Para la exploración clínica de cabeza y
cuello se utilizan las 4 técnicas
básicas de la exploración: inspección,
palpación, percusión y auscultación. La
inspección y la palpación son las más
utilizadas es esta región; la percusión y la
auscultación se utilizan en el sentido que existen
casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos
métodos no
son de utilidad
diagnóstica.
Instrumentos: estetoscopio (para auscultar),
oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz y oído
externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y
faringe), baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar
sensibilidad vibratoria –para todo examen
neurológico de cualquier parte del cuerpo-; en cabeza y
cuello se necesitan para hacer las Pruebas de
Weber y Rinne,
explorando así la intensidad de huesos del
cráneo, de la cara y oído y la capacidad
auditiva).
Ubicación: Derecha del paciente
(Todos los métodos exploratorios son a la derecha
del paciente, excepto en ciertas áreas)
Todo examen físico debe de ser ordenado, para no
dejar escapar una región sin examinar. En general, el
examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia
abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería
iniciar primero cierto procedimiento. En
cabeza y cuello se desarrolla en este orden:
- Cráneo, en donde se inspecciona, palpa,
percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando
el aspecto general y facies; ojos; párpados,
pestañas y cejas, en dónde se observan elementos
clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer
de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un
diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y
transluminan los senos; boca, encías, dientes paladar,
amígdalas; faringe; el cuello en general y luego
cada una de las regiones, las arterias carótidas,
yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. Cada
uno de los elementos mencionados debe describirse
detalladamente.
Cráneo:
Inspección y Palpación
- Tamaño: normal, microcefalia (menor a
lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es
de importancia pediátrica, para conocer el
tamaño del cráneo en proporción a la edad.
Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que
la de un niño, y a su vez, más grande que la de
un adulto. Adulto = 1/9 volumen total
del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%. - Simetría: que se define como la
igualdad
entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En
medicina se
describe simetría se utiliza en los órganos
únicos, cuando se comparan la parte derecha del
órgano con la izquierda (e.g.= la cabeza es
simétrica). A veces, se menciona simetría para
órganos pares, en donde se compara un lado de los lados
de uno de los órganos con el otro lado del mismo (e.g.=
la mama derecha es simetría, que significa que el lado
derecho de la mama derecha es igual al lado izquierdo de la
mama derecha). Puede tomarse también entre los dos
órganos pares (e.g.= las mamas son
simétricas, es decir la mama izquierda y la derecha son
iguales). Así, un órgano puede ser
simétrico o asimétrico. Cuando la
asimetría es de uno de los órganos tenemos que
especificar que la produce. Causas de asimetría pueden
ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que
un órgano es asimétrico debe considerarse su
causa y describirla. e.g. = el cráneo es
asimétrico por prominencia de temporal derecho
(hemangioma o quiste). - Forma: normal o patológica. Si es
patológico se describe el tipo de anomalía que se
observa. E.g. oxicefalia, dolicocefalia o
turricefalia - Anomalías: prominencias o depresiones.
Craneóstosis. Se describen las regiones
anatómicas como las conocemos: en el cráneo las
regiones se describen según el hueso subyacente
(región frontal, parietal, temporal, etc.), en el
abdomen son cuadrantes (fosa ilíaca, hipogastrio
derecho, etc.). Se debe describir la región especifica
de la anomalía
Cuero Cabelludo
En el cuero cabelludo el método
exploratorio más importante es la
palpación.
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el
cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones,
escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc.,
mencionando su localización y tamaño
(lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El
tamaño es importante describirlo en masas, quistes,
nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con
el objetivo de
conocer su evolución. En general, los procesos
malignos son de crecimiento rápido, mientras que los
procesos benignos son de crecimiento lento.
Lo segundo, se debe describir la presencia o no de
seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o
abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona
su negación. Las patologías se deben de describir
en el examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo
"no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no
sabemos si es que el paciente no tiene o no se
buscó.
Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de
ectoparásitos o se niega su presencia. También se
describe cantidades (escasas o abundantes).
Cabello
Las características del cabello nos permiten
muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una
enfermedad. Se describe:
- Color: negro, castaño, rojo, rubio,
etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a
menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o
mechones blancos son característicos del Síndrome
de Wallenburg. - Consistencia: fino, grueso o normal. La
consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las
características del cabello, puede ser áspera por
tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe
el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es
grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser
sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia,
somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y
fácilmente desprendible, puede ser indicativo de
hipertiroidismo. - Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el
cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al
paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede
indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la
pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce
con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe
describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada
como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y
vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en
donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados
del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente),
hereditaria y secundaria a un defecto androgénico
hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en donde se
forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios
lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa
escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la
sífilis secundaria como una mordida en la
coronilla. - Carácter: liso, ondulado o rizado,
natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco
preguntar si recientemente se ha lavado el cabello. - Implantación: normal o
fácilmente desprendible, y el nivel de
implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay
condiciones, sobretodo congénitas, en las que la
implantación del cabello en la nuca es muy baja y puede
sugerir a un dgx.
Orejas
- Forma: no todas las orejas son normales. Hay
una gran cantidad de patologías congénitas,
genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad
en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en
forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de
las orejas, lóbulos o tragos), disfunción.
Describir ambos lados - Tamaño: normal, agenesia,
hipoplasia - Nivel de inserción: es importante.
Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada
del conducto auditivo está a la altura de ángulo
del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en
el Síndrome de
Down. - Patologías: lesiones, quistes, tofos,
cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la
localización y el tamaño. E.g. tamaño de
cicatriz, tofo, etc. - Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En
la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no
hay dolor. Especialmente es importante la palpación de
los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el
otro lado después), porque el dolor en los tragos puede
indicar otitis externa. Con mucha más razón se
busca dolor en los tragos si hay historia de
fiebre.
Tímpanos
Con el otoscopío se observan ambos
tímpanos. Debemos describir la integridad o
discontinuidad, prominencia, color, brillantez
u opaca, cono de luz. Se exploran
y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los
órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir
tímpanos en la historia: tímpanos con
integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de
luz normales.
Conducto Auditivo Externo (CAE)
Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y
afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana
timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se
describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia,
rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser
ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes.
También se describen con estos métodos los
hallazgos en el fondo de ojo y mamas. Las secreciones deben de
ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y
características (serosa, purulenta, sanguinolenta,
sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La
cantidad de vello y cerumen es igualmente importante,
especialmente si llama la atención.
Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la
mano del examinador izquierda a la altura del occipital (apoyando
la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado
y luego del otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan
edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.
Cráneo:
Percusión y Auscultación.
La percusión y auscultación no se hace en
todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber
sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a
neoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al
haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la
percusión, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la
presencia de inflamación. En casos especiales como en el
Hidrocéfalo la percución se escucha como en
"chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada
por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como
"melón de agua", por la cambio en la
densidad de
los huesos producido por la hormona paratiroidea.
La auscultación en el cráneo no es un
examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de obviar.
En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo
o un soplo que se localiza en o dentro del cráneo puede
deberse a placas ateroscleroticas, fístulas
arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales,
meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor
sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo
en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor
cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces
se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso (siempre
que se escuche un soplo o un murmullo palpen el pulso para ver si
son sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse al
comprimir la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado)
o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se permite
que todo el flujo pase por el lado enfermo).
Lo que más sirve es una arteriografía
cerebral.
Cara
En la cara debemos describir si es simétrica, si
los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías
en la piel y a
qué nivel como edema angioneurótico o edema facial,
rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el
Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe
describirse.
Glándulas Parótidas
Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando
hipertrofia o dolor a la palpación.
Cejas y Pestañas
Observar si son completas, si están pobladas o si
son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones,
quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos,
como todos los órganos largos, se mencionan
anomalías en tercios: tercio externo, medio o
interno.
Ojos: Pupilas
- Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis
(diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro
pupilar disminuido). - Forma de la pupila: Isocóricas, o si
hay anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en
qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila
derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha
esté miótica y la izquierda midriática,
también pueden ser isocóricas las dos pero
mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila
circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro
aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con
la luz y visión cercana. - Se deben examinar los reflejos de
acomodación, el reflejo de la luz y el
reflejo consensual.
Cuello
La descripción del cuello tiene ser detallada y
completa. Primero se mencionan las las características
generales como: si es simétrico o
asimétrico, en el caso de ser asimétrico
explicar por qué (masa o una lesión); si los
movimientos son normales o no, y si no son normales en
qué consiste; si hay tortícolis; la
configuración del cuello, normal o muy corto, por
ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de
las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto,
casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo,
por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne". Hay
que observar la piel del cuello si es intacta o si hay
lesiones como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras
etc., describiendo la región y el
tamaño.
Arterias Carótidas
En el caso de carótidas hay que inspeccionar,
palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si
estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la
palpación notamos las pulsaciones y cómo son
(normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultación se
verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad
(suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su
configuración elongación, tortuosidad, aneurismas,
cuello de ganso, y si hay Thrill a la
palpación.
Venas Yugulares
Mencionar si están distendidas en forma
permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente
en la posición acostada y luego sentarlo para describir si
las yugulares se vacían a 90º.
Tráquea
Indicar su posición, si esta desplazada hacia un
lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede
desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona
que no está desplazada. Describir si hay protusiones o
pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay
tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no
hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos
índice y pulgar para determinar su consistencia y para
detectar pulsaciones que se pudieran dar.
Ganglios Linfáticos.
Cuando los ganglios del cuello son patológicos,
entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de
los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni
palpables ni mucho menos visibles, pues son muy
pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios
linfáticos patológicos, y se debe detallar: el
número (si son muchos se mencionan "múltiples"
–más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si
están aislados o confluentes. La confluencia es importante
porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de
Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como
pelota.
Otras características a observar son: movilidad
(móviles o adheridos a piel o planos profundos),
consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia
renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga
llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica
localización de líquido-), localización en
los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la
palpación). También al explorar los ganglios del
cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del
cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e
inguinales.
La exploración requiere de un método
sistemático. La palpación de los ganglios se debe
efectuar siguiendo el presente orden:
- Ganglios preauriculares.
- Ganglios retroauriculares.
- Ganglios occipitales.
- Ganglios submentonianos.
- Ganglios submaxilares.
- Ganglios cervicales anteriores.
- Ganglios cervicales posteriores.
- Cadena cervical profunda.
- Ganglios supraclaviculares.
Glándula Tiroides.
La glándula tiroides ocupa la región
anterior del cuello, estando situada por delante de la
tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior
del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales
(derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de
espesor, son irregulares y de forma cónica. La
porción lateral de cada lóbulo está cubierta
por el músculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploración se debe mencionar si
es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no
visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides
normal", porque no se sabe, puede que no la tenga
–resección quirúrgica, atrofia,
agenesia-.
La técnica para explorar la tiroides es la
siguiente:
- Tener al paciente sentado frente al paciente en una
posición cómoda, palpar
con los dedos índice y pulgar a un lado y al
otro. - Luego de pie detrás del paciente, utilizando
los dedos medio y anular en la línea media de los dos
lados. - La tiroides se explora (mira y palpa) estática
y durante la deglución. - La inspección y palpación digital se
efectúa desde delante con los dedos índice y
pulgar. - Colocar la cabeza en
hiperextensión. - Girar la cabeza a ambos lados
- Palpación bimanual desde atrás,
colocando la punta de los dedos en la línea media para
palpar sus lóbulos.
Nota: personas sin práctica confunden la
glándula tiroides con los tendones del
esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se
llama bocio.
Las características a observar en la
inspección de la tiroides son:
- Crecimiento: este puede ser nodular o difuso,
uninodular y multinodular. ¿predominio de algún
lóbulo? ¿del istmo? - Tamaño: pequeño (se palpa no
visible), moderado (se mira), grande, gigante. La
glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño
en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio
simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es
localizado, y así se observa en el bocio nodular y en
otros tumores de la glándula. - Consistencia: puede ser blanda, firme, dura,
pétrea o renitente. - Movimiento: fija, móvil, desplaza con
la deglución. - Superficie: lisa, rugosa.
- Sensibilidad: dolorosa a la palpación,
calor,
eritema local.
En la auscultación se puede escuchar
thrill o soplos, sobretodo es sospecha de
hipertiroidismo.
Responsables:
Karol Cruz y Carlos Nolasco –siempre
avanti-
Para t.a.m.e. de t.a.c.e.
- Oxicefalia= malformación
congénita del cráneo en la que el cierre
prematuro de las suturas coronal y sagital da lugar a un
crecimiento acelerado de la cabeza hacia arriba, lo que le
confiere una apariencia alargada y estrecha, con el extremo
superior en forma puntiaguda o cónica. Índice
cefálico mayor a 75. - Dolicocefalia= Llamada también
escafocefalia o mesocefalia. Malformación
congénita del cráneo en la que el cierre
prematuro de la sutura sagital da lugar a restricción
del crecimiento lateral de la cabeza, produciendo una
apariencia anormalmente larga y estrecha de la misma, con un
índice cefálico de 75 o menos. Suele asociarse a
retraso mental. - Turricefalia = oxicefalia
- Craneóstosis= osificación
prematura de las suturas craneanas que se asocia con frecuencia
a otras alteraciones esqueléticas. Las suturas se
cierran antes o poco después del nacimiento. Si no se
realiza una corrección quirúrgica el crecimiento
del cráneo es deficiente, la cabeza se deforma y suelen
lesionarse los ojos y el encéfalo. Llamada
también craneosinóstosis. - Isocoria= Igualdad del diámetro de las
dos pupilas - Anisocoria= Desigualdad pupilar.
- Tortículis= situación anormal en
la inclinación de la cabeza hacia un lado debido a
contractura muscular del cuello. Puede ser congénita o
adquirida. El tratamiento pude ir desde la aplicación de
calor local a la cirugía, dependiendo de la gravedad y
causa. Es este caso se produce una desviación
característica de la cabeza hacia el lado afectado,
ocasionado por contractura o fibrosis en el músculo
estemocleidomastoideo. - Síndrome de Klippel-Feil o del cuello corto
congénito= malformación congénita de
la columna cervical, cuyas vértebras están
fundidas, generalmente dos a dos, constituyendo una masa
ósea que dificulta los movimientos del cuello que,
además, es anormalmente corto; a veces hay
afectación neurológica. El signo más
común es la extrema cortedad del cuello, cuyos
movimientos se limitan a la inclinación lateral y la
rotación. - Thrill= vibración fina o
estremecimiento en el lugar de asiento de un aneurisma o en la
región precordial, indicativo de la presencia de un
soplo orgánico de grado cuatro o más.
Carlos Ernesto Nolasco Morales