Rol de la Somatotropina en la acumulación grasa de la Mujer Menopáusica (página 3)

El otro tema importante es la terapia de reemplazo
hormonal (TRH). Su indicación depende de la
situación individual de la mujer y como veremos mas
adelante de una evaluación
pormenorizada del riesgo-beneficio de dicha terapia.

El tratamiento crónico con estrógenos
induce grandes tumores hipofisarios (DES-T) en ratas de la cepa
Fischer 344. Los DES-T están constituídos por
lactotropos proliferantes que secretan grandes cantidades de
prolactina. Previamente demostramos que los progestínicos
antagonizan el efecto de los estrógenos actuando a dos
niveles: sobre la hipófisis disminuyen el peso
hipofisario, los receptores estrogénicos y la prolactina
sérica, mientras que a nivel hipotalámico aumentan
la expresión disminuída por estrógenos de
tirosina hidroxilasa, incrementando la síntesis de
dopamina, el principal factor inhibidor de prolactina. Por otra
parte, en el proceso de proliferación celular y aumento de
la secreción de prolactina ejerce un rol importante el
neuropéptido galanina, cuya síntesis en
hipófisis se incrementa por
estrogenización.,

A veces una dieta rica en fitoestrógenos colabora
a minimizar los síntomas de dicho estado haciendo poco
necesario el reemplazo hormonal; la existencia de factores de
riesgo, síntomas somáticos y/o psíquicos
hormono-dependientes, indicaría la evaluación de un
tratamiento de reemplazo. Se han desarrollado protocolos para
hiperlipidemias, antecedentes de coronariopatía,
osteoporosis, historia familiar de
enfermedad de Alzheimer, etc.

Es importante subrayar que la TRH no aumenta de peso;
por el contrario, puede disminuir la grasa
intrabdominal.

Ahora bien que encontramos en relación a la
hormona que nos convoca:

5)b)Terapia con hormona de crecimiento

Se reconoce generalmente que la somatotrofina tiene
efectos mayores sobre la composición corporal en los
hombres adultos. De hecho, la mejoría o hasta la normalización de la composición
corporal es uno de los mayores objetivos de
la terapia con STH en adultos, pues se considera que esto mejora
la performance física y,
posiblemente, la calidad de
vida.

Análisis de la
composición corporal

Aunque los análisis de la composición corporal
del tejido blando mediante la absorciometría de RX de
doble fotón comienza a hacerse más popular en los
países desarrollados, debería recordarse que esta
fina técnica no ha sido validada en sujetos con
deficiencia en STH.

La observación de que el tratamiento con STH se
asocia con una disminución del 10-15% en la
atenuación de rayos X por el
tejido graso sugiere que la precisión de las mediciones
con DEXA en estos pacientes puede ser menos que la asumida
generalmente.

La evidencia disponible hoy indica que la somatotrofina
afecta a muchos compartimentos corporales. No siempre se
comprende que la aparición en el tiempo de los cambios
inducidos por la STH es marcadamente distinta para cada
compartimiento.

El primer cambio es un incremento en el agua
extracelular, lo que ocurre a los pocos días de comenzar
el tratamiento. Al comienzo, el aumento de agua extracelular se
debe principalmente a un aumento de agua intersticial.

Al prolongarse el tratamiento el volumen
plasmático también aumentará la fase de
rehidratación se completa después de cuatro
semanas, aproximadamente los efectos lipolíticos de la STH
ocurren con mucha menos rapidez.

Una disminución menor en la grasa
subcutánea puede observarse luego de un mes. Sin embargo,
se requiere generalmente de seis a nueve meses antes de lograr el
máximo efecto lipolítico. Al presente no se conoce
si la lipólisis de la grasa visceral ocurre a la misma
tasa de la subcutánea. la acción anabólica
de la STH sobre el tejido muscular continúa al menos por
uno, pero probablemente por dos años..

Los efectos de la STH sobre el hueso son más
complejos que sobre otros tejidos, los primeros meses de
tratamiento se caracterizan por una disminución de la
masa ósea, esto se debe a una activación de los
osteoclastos que resulta en una expansión del espacio de
remodelación. Después predomina la
formación ósea .

Los datos actuales indican que se necesitan al menos 12
a 18 meses de tratamiento para detectar un aumento neo en la
intensidad mineral ósea.

La interpretación de los estudios de
composición corporal en los adultos insuficientes tratados con STH
se facilitará grandemente si existe un consenso sobre los
análisis preferibles de composición corporal en
estos pacientes. Una propuesta de abordaje en la
figura.

Dada la complejidad de las acciones de la STH sobre la
composición corporal, es esencial estudiar cada uno de los
cinco compartimientos en forma separada, con técnicas
que calculen en forma directa el tamaño de los
compartimentos. Como se muestra en la
figura, esto puede lograrse mediante una combinación de
técnicas que están disponibles habitualmente y son
relativamente fáciles de realizar.

Se reducen los errores de interpretación a un
mínimo si los análisis de los datos se basan
exclusivamente en las mediciones del momento. Los procedimientos de
cálculo
usados para estimar el tamaño de los compartimentos que no
hacen las mediciones directamente deberían evitarse, pues
la mayoría de ellos implican suposiciones que o son
inválidas o no fueron validadas para los sujetos con
deficiencia en somatotrofina.

Efectos del tratamiento con STH sobre la
composición corporal.

(síntesis)

La masa grasa disminuye, en mayor proporción la
central que la periférica, y la grasa remanente se
moviliza de los depósitos centrales a una
distribución más amplia.

La masa magra y el agua corporal total
aumentan.

En general, el peso corporal total no cambia durante los
tratamientos.

La composición corporal suele normalizarse a los
seis meses de tratamiento y se mantiene aún un año
después. Jorgensen 25 encontró que el
volúmen muscular del muslo aumentó
significativamente durante un tratamiento de dieciseis meses y
permaneció en esos niveles aún veintidós
meses después. Los cambios se detectan con rangos de dosis
de 0,5 a 3,6 UI/m2/día. Los cambios mayores en la masa
magra y grasa ocurren durante el primer mes de tratamiento
26.

Algunos estudios de largo plazo indican que la parte de
la grasa perdida en los primeros meses puede retornar luego de
tratamientos prolongados 27. La masa grasa muestra estabilizarse
en un nuevo nivel ligeramente mayor que el mínimo
alcanzado durante la iniciación de la terapia, pero
aún significativamente menor que el nivel de
pre-tratamiento, y fue sugerido que esto resulta de una
reducción de la tasa metabólica a un nivel nuevo
algo menor.

Según las conclusiones de Hans de Boer, en su
"Reemplazo hormonal con hormona del crecimiento en adultos –
Consideraciones generales y perspectivas futuras": en los
primeros seis años de la década se ha expandido
rápidamente el
conocimiento sobre las consecuencias de la insuficiencia de
la hormona de crecimiento en adultos y los efectos de su
reemplazo. Se han reportado muchos efectos excitantes y
promisorios del reemplazo de STH. Todos ellos sostienen que la
STH continúa teniendo varias acciones importantes luego
del cese del crecimiento esquelético. Algunos aspectos,
sin embargo, requieren más
investigación.

Consideraciones:

En el curso de los trabajos comentados emergen por lo
menos cuatro aspectos para destacar, útiles no solo para
el especialista sino también para el clínico
general:

El comportamiento
hormonal en la menopausia favorecería la acción de
las hormonas lipogénicas sobre algunas pertenecientes al
pool de las hormonas de acción lipolítica, entre
ellas la STH.

Asimismo, disminuirían los niveles de las
hormonas sexuales que serían las responsables de la
redistribución central del tejido adiposo. La ganancia de
grasa abdominal conlleva al aumento de la resistencia a la
insulina.

Como corolario, tenemos que durante el climaterio
aumentaría el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedades
cardiovasculares.

El uso de la terapia hormonal se ha intensificado en los
países occidentales desde hace más de una
década. Se estima que más de 20 millones de mujeres
se han sometido al tratamiento hormonal en este periodo de
tiempo.

Cerca de un tercio de las mujeres británicas con
más de 50 años se someten a tratamiento hormonal
durante un periodo de cinco años y la proporción es
similar en el resto de los países europeos.

El impacto en la salud que tiene la terapia hormonal
tradicional ha sido ampliamente debatido. Se ha sugerido que
puede elevar ciertos tipos de cáncer, sobre todo el de
mama, mientras que también se ha mostrado que puede tener
un efecto protector frente a la osteoporosis y la enfermedad
cardiovascular.

Valerie Beral, de la Unidad de Epidemiología del
Instituto de Investigación del Cáncer, en Oxford,
Inglaterra, ha
analizado y valorado los datos de la terapia hormonal sustitutiva
en siete condiciones distintas de cuatro estudios randomizados:
uno con tratamiento sólo con estrógenos y los otros
de terapias combinadas de estrógenos y
progestágenos, lo que ofrece un análisis de datos
de los efectos del tratamiento a largo plazo de la terapia
hormonal sustitutiva.

La valoración de cuatro de los estudios, que
incluían un total de 20.000 mujeres controladas durante
más de cinco años, mostró que las mujeres
bajo tratamiento hormonal presentaban un aumento del riesgo
relativo de cáncer de
mama, embolismo pulmonar e ictus, cuando se comparaban con
las mujeres del grupo placebo. No obstante, se ha visto que la
terapia hormonal sustitutiva tiene un efecto protector frente al
cáncer de colon y la fractura de cadera.

No existían diferencias significativas en el
riesgo de cáncer endometrial o enfermedad coronaria y no
se dispone de los datos necesarios para valorar la
relación entre la terapia hormonal sustitutiva y la
aparición de enfermedades poco comunes, como el cáncer
de ovario.

Teniendo en cuenta estos datos, Beral ha indicado que
cada mujer debe sopesar los beneficios y los riesgos del
tratamiento. (Lancet 2002; 360: 942-942).

En pasado mes de julio, "The Journal of the American
Medical Association" J.A.M.A., publicó varios
estudios que cuestionaban la eficacia de la terapia hormonal
sustitutiva en mujeres postmenopáusicas . De hecho, el
estudio WIH, Iniciativa de Salud de las Mujeres, concluyo a
finales de mayo pasado después de un periodo de
seguimiento de 5,2 años. Los datos de dicho trabajo
indican que la tasa de mujeres que sufrió algún
evento coronario se elevó un 29 por ciento entre las que
tomaban estrógenos y progestágenos en
comparación con el grupo placebo, y el riesgo de ictus fue
un 41 por ciento mayor. Asimismo, el cáncer de mama
aumentó un 26 por ciento y el de enfermedad cardiovascular
en un 22 por ciento.

Estos resultados concuerdan con la paralización
el pasado mes de agosto de un gran ensayo en el
que se apuntaba que los riesgos de la THS eran mayores que los
beneficios en la mayoría de mujeres
posmenopáusicas.46

En este nuevo metaanálisis se dice que
otras variables habrán dado lugar a los resultados
beneficiosos de la terapias sustitutivas instauradas en el
pasado, por ejemplo, el status socioeconómico de las
mujeres estudiadas.

Los investigadores del Veterans Affair Medical Center de
Portland (Estados Unidos) incluyeron 20 estudios observacionales
en los que se relacionaba esta terapia con la patología
cardiaca y arterial. Todos estos estudios recogían datos
sobre la edad de la mujer, tabaquismo,
ejercicio físico, niveles de colesterol, historia familiar
de patología cardiaca, status socioeconómico,
presión arterial y presencia de diabetes.

Con lo cual indican que la terapia hormonal sustitutiva
(THS) no reduciría el riesgo de desarrollar
patología cardiaca en mujeres posmenopáusicas, las
pautas de este estudio en el que se han revisado ensayos
clínicos de los últimos 30 años fueron
publicadas recientemente46

CONCLUSIONES

Existe una relación directa entre el aumento de
la masa grasa de la mujer menopáusica y la
disminución de la hormona STH.

La deficiencia de STH en el adulto se asocia con un
aumento significativo de la grasa subcutánea y, más
importante, CON UN CONTENIDO GRASO INTRAABDOMINAL ANORMALMENTE
ALTO.

Y, ante el tema que nos convoca, la evidencia
sería mayor en la mujer menopáusica, cuyos cambios
hormonales implican un aumento de este índice
antropométrico, con las consiguientes
comorbilidades.

(¿Se justificaría el uso
terapéutico de STH en prevención de la
relación de riesgo cardiovascular-aumento de
circunferencia de cintura?).

Diversos autores ( Rezzonico J, Fideleff H., Ghione
Pelayo A. y col), están de acuerdo en que adultos con
deficiencia severa de STH y comorbilidades ( masa grasa
subcutánea intrabdominal aumentada, masa muscular y
densidad ósea anormalmente bajas, pacientes con aumento de
colesterol LDL ), se benefician con terapia de reemplazo con
STH.

Nuestra propuesta desde el campo
clínico-nutricional es aportar terapéuticas
alternativas, que enfoquen puntualmente al paciente que padece
sobrepeso y sus comorbilidades.

Entendemos además que, siguiendo al primer
abordaje diagnóstico de menopausia y sobrepeso, debe
sumarse la valoración particular de antecedentes
familiares, situación social, económica y
psicológica.

La inclusión de las distintas variables
posibilitará una intervención terapéutica
más precisa e incisiva.

Evaluando el grupo poblacional de riesgo que nos
atañe, (el cuidado de la mujer menopáusica con
sobrepeso), cuya circunferencia de cintura esta aumentada y en
riesgo de padecer comorbilidades, implica una relación
costo-beneficio
que no ha podido estandarizarse, por lo que deberá
evaluarse con criterio individualmente, caso por caso.

Una revisión de diferentes estudios sobre los
riesgos y beneficios de la terapia hormonal sustitutiva que se
publicó en el último número de "The Lancet"
reafirma los datos que sugieren que dichos tratamientos se
asocian a aumento del riesgo de diversas
patologías

Nosotros concluimos que la mujer menopáusica debe
ser considerada y tratada en forma personalizada juzgando los
beneficios y los riesgos que conllevan las distintas
hormonoterapias sustitutivas y sus combinaciones.

Las terapias hormonales sustitutivas
constituirían una posibilidad de tratamiento a corto plazo
de aquellos síntomas de transición
menopáusica que estén relacionados con los cambios
hormonales, pero no como modelo de profilaxis a largo plazo o de
prevención de los factores de riesgo en la
mujer.

Con estas conclusiones tratamos de hacer llegar a los
colegas mas jóvenes el mensaje de no dejarse llevar por el
furor de las terapias de moda, que
muchas veces detrás de campañas publicitarias, de
empresas
farmacéuticas, tratan de generar falsas expectativas, con
específicos, que utilizados ética y
científicamente, aportan interesantes propuestas para
aliviar los síntomas de un estado fisiológico de la
mujer.

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Autor:

Dr. Alejandro N. Rivera Capital
Federal ARGENTINA

Colaboradores:

Dra. Silvia B. Candela

Dra. Silvana D. Dato