SUEROS E INMUNOGLOBULINAS

1. Sueros e
   inmunoglobulinas
2. Vacunas
3. Técnicas de
   administración de las vacunas
4. Consideraciones generales,
   seguridad, precauciones y contraindicaciones de las
   vacunas
5. Vacunaciones
   sistemáticas
6. Vacunaciones no
   sistemáticas
7. Calendarios
   vacunales

SUEROS E INMUNOGLOBULINAS

La denominación de sueros incluye los preparados
biológicos que contienen anticuerpos y cuya administración por vía parenteral
produce una inmunidad adquirida pasiva frente a determinadas
enfermedades
infecciones. Se obtienen a partir del hombre o de un
animal que ha adquirido la inmunidad, ya espontáneamente
por infecciones (clínicas o inaparentes) o artificialmente
por inmunización. La
administración de sueros se caracteriza en que, a
diferencia de la vacunación, la inmunidad provocada es de
aparición inmediata, pero menos intensa y poco duradera.
Por estas características, los sueros se emplean en
la prevención a corto plazo y, además, en el
tratamiento de las enfermedades infecciosas,
especialmente en situaciones de urgencia cuando no hay tiempo suficiente
para producir una inmunización activa. Se pueden dividir
en sueros de origen animal o heterologos y sueros de origen
humano o homólogos: las inmunoglobulinas son las
más importantes. Los sueros a su vez pueden asociarse con
las vacunas, lo
cual constituye, lo cual constituye la serovacunacion.

SUEROS HETEROLOGOS: Son los sueros
preparados por inmunización activa de animales
jóvenes de gran talla, generalmente caballos, con
antígenos específicos asociados con adyuvantes y
siguiendo pautas determinadas para obtener un elevado titulo de
anticuerpos (hiperinmunizacion). Según se obtengan por
inmunización frente a microorganismos o sus exotoxinas se
dividen en sueros antimicrobianos y
antitóxicos.

SUEROS ANTIMICROBIANOS: Son sueros de
animales
inmunizados frente a bacterias o
virus por
la
administración de vacunas
atenuadas, inactivas o antígenos purificados. Aparte del
suero antirrábico para la profilaxis de las mordeduras
graves, estos sueros ya no se emplean.

SUEROS ANTITOXICOS: Son sueros de animales
inmunizados frente a exotoxinas por inoculación del
toxoide correspondiente. Los más importantes son el suero
antidifterico, antitetánico, antibotulinico
antigangrenoso. Su actividad depende de la cantidad o titulo de
antitoxinas por unidad de volumen y,
además, de su calidad, en
especial de la rapidez y firmeza de la combinación con la
toxina (avidez). Se aplican en la profilaxis de las infecciones
hipertoxicas en individuos no vacunados de elevado riesgo y
también en el tratamiento de la enfermedad ya declarada.
Los sueros Antiponzoñosos o antiofidio están en
este grupo,
preparados frente a los venenos de serpientes, escorpiones y
arañas por procedimientos
semejantes. Son numerosos y difieren según la zona. Los
sueros nativos o crudos contienen, además de los
anticuerpos, diversas proteínas
heterologas de caballo, con especificidad de especie, que son las
responsables de la corta duración de la inmunidad y,
además, pueden ocasionar accidentes de
hipersensibilidad inmediata. La duración de la inmunidad
depende de la rapidez de absorción del suero, que es
máxima por vía intravenosa (5 horas), algo menor
por vía intramuscular (10 hs) y mas lenta por vía
subcutanea (24 hs), y del tiempo que se
tarda en ser eliminado por el organismo en relacion con la
rapidez de formacion de anticuerpos especificos frente a las
proteínas del suero heterologo, que es de a
1 a 2 semanas para la primera semana y mucho mas corto para las
dosis posteriores. Los sueros antitoxicos como consecuencia de la
aparicion de los antibioticos y de las inmunoglobulinas han visto
reducido su empleo.

SUEROS HOMOLOGOS E INMUNOGLOBULINAS: Son
sueros humanos o sus fracciones, obtenidos de personas cuyo suero
contiene anticuerpos por inmunizacion o por haber sufrido la
infeccion clinica o inaparente. Presentan la ventaja de no
producir reacciones de hipersensibilidad y conferir una inmunidad
pasiva de mayor duración, pues se administran
proteínas de la misma especie. Los sueros totales de
personas inmunizadas o de convalecientes ya no se utiliza en la
actualidad, pero, en cambio, han
adquirido importancia lo preparados de inmunoglobulina o gamma
globulina, que son concentrados de las fracciones del suero que
contienen los anticuerpos y presentan, además, la ventaja
de su administracion en peque#o volumen. Las
inmunoglobulinas se pueden preparar a partir de una mezcla de
sueros de diversos individuos o de sangre
placentaria, que se extraen por el metodo de Cohn, por
fraccionamiento con alcohol en
frio, que permite asegurar la ausencia del virus de la
hepatitis B y
obtener preparados de inmunoglobulinas 25 veces mas concentrados
que en el suero. Están compuestos casi exclusivamente por
IgG, no continen IgM y solo un uno o dos porciento de IgA. La
vida media de las inmunoglobulinas es de 24 dias y se deben
administrar por vía intramuscular, pues en la mayoria de
preparados se forman agregados o polimeros que
pueden dar lugar a reacciones febriles y cardiovasculares graves
si se administran por vía intravenosa. Se aconseja limitar
su empleo a los
casos bien indicados, pues su administracion frecuente en
personas normales puede producir en ciertos casos fenomenos de
sensibilizacion y reacciones de tipo alergico. Se conocen dos
tipos de inmunoglobulinas:

INMUNOGLOBULINA NORMAL, O NO ESPECIFICA: Se
obtiene a partir de una mezcla de sueros no seleccionados de
adultos normales y contiene los anticuerpos procedentes de la
experiencia inmunitaria de los donantes. Esta indicada en los
casos de agammaglobulinemia e hipogammaglobulinemia, y para
evitar o atenuar aquellas enfermedades infecciosas infantiles, en
que por su difusion se encuentran anticuerpos en el suero de la
mayoria, de adultos, sarampion y hepatitis
A.

INMUNOGLOBULINAS ESPECIFICAS: Se obtienen del
suero de donantes hiperinmunizados por vía activa, a veces
del suero de donantes con titulos elevados de anticuerpos o del
suero de convalescientes, y contienen casi exclusivamente dichos
anticuerpos a titulo elevado. Las mas importantes son la
inmunoglobulina antitetanica y antirrabica. Existen
inmunoglobulinas no infecciosas como la Rho(D), que se emplea en
la prevencion de la
enfermedad hemolitica del recien nacido por incompatibilidad Rh,
y la inmunoglobulina antialergica en el tratamiento de personas
afectadas por procesos
alergicos, que actuaria por un mecanismo no bien determinado. Las
inmuno globulinas especificas poseen un elevado contenido de
anticuerpos que sustituyen con ventaja los sueros heterologos,
por cuanto no provocan fenomenos de hipersensibilidad y la
inmunidad pasiva que confieren es de mayor
duración.

VACUNAS

La vacuna es un preparado de
procedentes de microorganismos
patógenos (microbios muertos de cepas virulentas o
vivos de cepas atenuadas), cuya finalidad es la creación
de anticuerpos
que reconozcan y ataquen a la infección y, por lo
tanto, produzcan la inmunidad del organismo inoculado.
Véase
La vacuna suele consistir en dosis muy pequeñas del propio
agente (forma inactiva o atenuada) que origina la enfermedad, por
lo que provoca la creación de anticuerpos que permanecen
en el organismo y lo protegen en el caso de futuros contagios. La
técnica de administración depende del tipo de vacuna;
la más común es la inoculación, pero en
algunos casos es la ingestión o el spray nasal.
La primera vacuna fue descubierta por el médico inglés Edward
Jenner en 1798, cuando observó que los
humanos quedaban inmunizados frente al virus de la
viruela
humana si se les inoculaba con un preparado del virus de
la viruela
vacuna. El término vacuna procede del
latín vacca, y Jenner denominó al proceso
descrito vacunación.

CLASIFICACION

Las dos grandes propiedades que deben reunir las vacunas
son la eficacia y la
inocuidad. La eficacia depende
de que la vacuna contenga los antigenos responsables del poder
inmunogeno, que son aquellos que inducen una buena respuesta
inmune. Las bacterias y
los virus están compuestos por numerosos antigenos, que
pueden ser constitutivos o estructurales, contenidos en
determinadas estructuras de
la bacteria (flagelos, fimbrias, capsla, pared celular, membrana
citoplasmica, ribosomas) o secretados, de los cuales solo algunos
pueden considerarse antigenos protectores o inmunizantes. La
inocuidad supone que la vacuna esta desprovista de poder
patogeno, y debe lograrse este objetivo sin
que se modifiquen los antigenos responsables del poder
inmunogeno. Las vacunas se clasifican en dos grandes grupos: vacunas
vivas o atenuadas y muertas o inactivas. y cada una, a su vez, en
vacunas bacterianas y viricas. Las vacunas inactivadas pueden
dividirse en vacunas con vacterias o virus totales y vacunas con
antigenos purificados. Estas ultimas pueden prepararse a partir
de antigenos secretados modificados, como las anatoxinas o
toxoides (vaunas antitoxicas), o de antigenos constitutivos de
las bacterias.

VACUNAS ATENUADAS

En las vacunas vivas, el principal problema que se
plantea es el de su inocuidad, es decir, que la vacuna no de
lugar a una enfermedad en los vacunados, y el ideal es la
produccion de una infeccion inaparente. Se consigue mediante la
seleccion de mutantes atenuadas que sean estables, presenten una
capacidad de transmision reducida y no esten
contaminadas.

CONTAMINACION DE LA VACUNA POR
VIRUS

En las vacunas viricas existe la posibilidad de la
presncia de virus oncogenos animales, procedentes de los cultivos
celulares utilizados para el desarrollo del
virus de la vacuna. Tecnicas de deteccion de virus contaminante y
metodos de seleccion de celulas no contaminadas hacen que en la
actualidad estos problemas no
se presenten.

VACUNAS MUERTAS O INACTIVADAS

Se preparan inactivando suspensiones de bacterias o de
virus virulentos por metodos fisicos o quimicos. El principal
problema que plantean es su eficacia, pues proporcionan una
inmunidad de menor intensidad y duración que las vacunas
vivas, que se circunscribe por lo general a la respuesta
humoral.

VACUNAS CON BACTERIAS O VIRUS
TOTALES

Por lo general se utilizan cuando los antigenos
inmunizantes no se conocen o no se han podido aislar y purificar
en cantidad. Su eficacia depende de diversos factores: Seleccion
de la cepa. Debe contener os antigenos inmunizantes y
conservarlos en las distintas fases de preparacion de la vacuna.
Composicion. La vacuna debe contener todos los serotipos que
intervienen en la accion patogena, ya que por lo general la
inmunidad es tipoespecifica. Inactivacion de la suspencion. Se
puede efectuar por metodos fisicos, como el calor y menos
veces por rayos ultravioletas o quimicos como el formol. Se deben
practicar los oportunos controles de esterilidad para tener la
seguridad de que
la vacuna es inocua y no contiene bacterias o virus residuales
virulentos.

CONCENTRACION DE LA VACUNA

Debe ser la adecuada para producir un estimulo
antigenico suficiente y, a ser posible, optimo, con un minimo de
reacciones secundarias. Esta condicion es especialmente
importante para las vacunas viricas, dado el tama#o del virion y
la dificultad de obtener suspensiones concentradas y purificadas
que no contengan componentes de medio.

VACUNAS ANTITOXICAS

Se emplean para la inmunizacion frente a las ifecciones
hipertoxicas por bacterias productoras de exotoxinas. La vacuna
se prepara con toxinas modificadas desprovistas de toxicidad o
toxoides, que producen una respuesta inmune de tipo humoral
(antitoxinas). Son vacunas inocuas que inducen una inmunidad
solidad de varios a#os de duración. Seleccion de una cepa
toxigenica. Debe producir una gran cantidad de toxina. Cultivo en
un medio apropiado. El medio de cultivo debe tener una
composicion y caracteristicas fisicas adecuadas para una optima
produccion de toxina.

CONVERSION DE TOXOIDE. Por accion del formol y del
calor, la
toxina pierde gradualmente su toxicidad y conserva su poder
inmunogenico.

VACUNAS CON ANTIGENOS
PURIFICADOS

Teniendo en cuenta que las bacterias y virus contienen
numerosos antigenos constitutivos, de los cuales solo algunos
están relacionados con los fenomenos de inmunidad
adquirida, es evidente que la vacuna ideal seria la preparada
exclusivamente con los antigenos inmunizantes, eliminando los
demas antigenos y sustancias que no solo no intervienen en la
inmunizacion, sino que, además, pueden interferir y ser
causa de acciones
secundarias. Los avances logrados en el ultimo decenio en el
campo de la inmunoquimica han permitido obtener los antigenos
inmunizantes de algunas especies baterianas con un elevado grado
de pureza lo que ha hecho posible la preparacion de nuevas
vacunas.

LOCALIZACION DE LA INFECCION

La posibilidad de inducir una inmunidad, a ser posible
intensa y duradera, esta en relacion con la localizacion de la
infeccion. En las infecciones generalizadas, como el agente se
multiplica primero en la puerta de entrada y posteriormente
difunde por vía sanguinea antes de alcanzar los tejidos u organos
sensibles, basta la
administracion de una vacuna que induzca la aparicion de
anticuerpos sericos. Por el contrario, en las infecciones
localizadas en las mucosas (respiratoria y degestiva), la
inmunidad se encuentra ligada a la produccion de anticuerpos
locales en la superficie de la mucosa, que neutralizan las
bacterias o virus en la puerta de entrada evitando la fijacion y
la infeccion. En estos casos es mas dificil obtener una buena
vacuna, pues las vacunas inactivadas cuando se administran por
vía parenteral producen una inmunidad local poco intensa y
de corta duración. Una mejor inmunizacion se puede
conseguir por la
administracion local de vacunas inactivadas y sobre todo de
vacunas vivas.

PERSPECTIVAS FUTURAS

Los avances realizados en biologia molecular han
permitido explotar la posibidad de obtener antenos purificados en
gran cantidad por sintesis
peptidica o por la metodologia del ADN recombinante
(ingenieria
genetica). La sintesis
peptidica se basa en identificar, en la proteina que constituye
el antigeno protector, el fragmento o epitope que se combina
especificamente con los anticuerpos neutralizantes, con el fin de
determinar su secuencia peptidica y proceder a la sintesis de
dicho peptido, que conjugado con un portador sintetico
constituira el antigeno. En el segundo metodo, una vez conocido
el fragmento de ADN que codifica
el antigeno protector, se puede incorporar a un plasmido que,
introducido a su vez en una bacteria (E.coli), levadura
(Sacharomyces) o celulas de linea continua (mono, raton, etc.) lo
sintetizara en gran cantidad en el curso de su desarrollo.
Por este mecanismo se ha podido obtener el antigeno de superficie
del virus de la hepatitis B, la hemaglutinina del virus de la
gripe, la glicoproteina de superficie del virus rabico,
etc.

COMPOSICION DE LAS VACUNAS

Atendiendo a su composicion, las vacunas se pueden
dividir en: Vacunas monovalentes: Cuando la especie presenta una
composicion antigena homogenea (especies monotipicas), la vacuna
se prepara a partir de una sola cepa de la especie, como las
vacunas del sarampion, rubeola, parotiditis y fiebre tifoidea.
Vacunas polivalentes: Cuando la especie es heterogenea y esta
compuesta por diversos tipos antigenicos que no presentan
inmunidad cruzada, la vacuna debe contener todos los serotipos o
la mayoria de ellos, que intervienen en la produccion de la
enfermedad. Vacunas combinadas: Asocian en un mismo preparado
productos
inmunizantes de diversas especies.

1. Suspenciones bacterianas totales (vacuna TAB, poco
   utilizada y compuesta por suspensiones inactivadas de S. Typhi.
   S. paratyphi A y S. paratyphi B) o viricas (vacuna triple
   virica compuesta por virus atenuados del sarampion, rubeola y
   parotiditis).
3. Toxoides, como la vacuna DT infantil que contiene
   toxoide difterico y tetanico o la vacuna Td tipo adulto cuando
   la dosis de toxoide difterico es menor para reducir las
   reacciones en los adultos.
4. Toxoides con suspensiones bacterianas totales, como
   la vacuna triple bacteriana o DTP, compuesta por toxoide
   difterico, tetanico y una suspension inactivada de B.
   pertussis. La asociacion de diversos antigenos en una vacuna no
   permite predecir su resultado, sino que deben estudiarse en
   cada caso, para evitar los fenomenos de interferencia o de
   competicion antigenica. Por otra parte, atendiendo a su
   estado
   fisico, las vacunas se pueden dividir en: Vacunas de base
   acuosa o liquidas, como las vacunas de la poliomielitis, fiebre
   tifoidea y gripe. Vacunas precipitadas, generalmente por la
   adicion de hidroxido de aluminio,
   que incrementan el estimiulo antigenico (toxoide tetanico y
   difterico, vacuna de la tos ferina). Vacunas liofilizadas que
   alargan el plazo de validez y facilitan su transporte y
   conservacion en condiciones de viabilidad, como en las vacunas
   viricas atenuadas (sarampion, rubeola, parotiditis, viruela,
   fiebre amarilla) y la vacuna bacteriana BCG.

CONSERVACION, TRANSPORTE Y
PERIODO DE VALIDEZ

La eficacia de la vacunacion depende no solo de la
calidad de la
vacuna, sino, además, de que se conserve y trasporte en
condiciones adecuadas y se administre durante el periodo de
validez. En general, todas las vacunas deben conservarse en el
frigorifico (2-10 grados centigrados) y pueden transportarse a
temperatura
ambiente
(menor a 22 grados centigrados) durante corto tiempo. Las vacunas
atenuadas deben conservarse en condciones mas estrictas y el
periodo de validez es corto.

CONTROLES

Las vacunas deben someterse a un control de
calidad que asegure el cumplimiento de los estandares
internacionales en cuanto a eficacia y seguridad, ya que
una vacuna poco segura o mal tolerada es un peligro y una vacuna
poco eficaz, una molestia.

EDAD

La edad para iniciar la vacunacion depende
fundamentalmente del momento a partir del cual el ni#o es
susceptible a las distintas enfermedades infecciosas (periodo de
receptividad) y es capaz de desarrollar una buena respuesta
inmune, lo que a su vez esta en relacion con la maduracion del
sistema inmuno y
la persistencia de anticuerpos pasivos de origen materno.
También hay que tener en cuenta la epoca en que se
presentan complicaciones con menor frecuencia. Los anticuerpos
maternos pueden interferir en la respuesta o disminuirla cuando
se administran vacunas. Sin embargo, hay que tener en cuenta, que
aun en aquellos casos en que debido al titulo de anticuerpos
maternos se inhibe la respuesta humoral, la administracion
posterior de una segunda dosis de vacuna produce una clara
respuesta secundaria. En consecuencia se aconseja vacunar lo mas
precozmente posible, durante el tercer mes de vida frente a la
difteria, tetanos, tos ferin y poliomielitis y a partir de los 12
meses frente al sarampion, rubeola y parotiditis. Para la
prevencion de
la tuberculosis y
viruela, que dependen de factores de inmunidad celular, se puede
practicar la vacunacion a partir del nacimiento.

EFICACIA DE LA VACUNACION

Las vacunas producen una inmunidad adquirida activa,
que, a diferecia de la inmunidad pasiva por administracion de
sueros, se instaura despues de un periodo de latencia y es mas
intensa y duradera. Su eficacia varia según el tipo de
vacuna, su composicion y la localizacion de la infeccion que se
quiere prevenir.

TIPO DE VACUNA

Hay que tener en cuanta que las vacunas atenuadas
estimulan tanto la inmunidad de tipo humoral como celular,
mientras que las vacunas inactivadas inducen fundamentalmente una
respuesta humoral.

VACUNAS ATENUADAS

Como las bacterias o virus se multiplican en el
individuo vacunado, se produce un aumento progresivo y
exponencial de la masa antigenica que induce una respuesta inmune
optima, primaria y secundaria, y tanto de tipo humoral, por
anticuerpos sericos (IgG) y locales (IgA secretora), como de tipo
celular, que deja una inmunidad intensa y de larga
duración, semejante, aunque algo inferior, a la infeccion
natural. En consecuencia, las vacunas atenuadas son eficaces para
la prevencion de la mayoria de infecciones, pero especialmente de
aquellas en que predominan los factores celulares, como en las
infecciones bacterianas subagudas y cronicas (brucelosis,
tuberculosis)
y algunas virosis (varicela, herpes, sarampion)

VACUNAS INACTIVADAS

En las vacunas inactivadas con antigenos proteicos, como
las vacunas totales y con toxoides, la respuestaes
fundamentalmente de tipo humoral (IgG), y como el antigeno no se
multiplica en los tejidos,
requieren la admiistracion de varias dosis en la primovacunacion
ara producir una intensa repsuesta secundaria. Las vacunas
inactivadas se emplean cuando la inmunidad depende
fundamentalmente de factores humorales, como ocurre en muchas
infecciones agudas extracelulares.

COMPOSICION DE LA VACUNA

Esta en relacion con la estructura
antigenica de la especie.

ESPECIE HOMOGENEA: Cuando la especie es
homogenea y presenta un solo tipo antigenico (especies
monotipicas).

ESPECIE HETEROGENEA: Cuando la especie es
heterogenea y esta compuesta por diversos tipos antigenicos que
no presentan inmunidad cruzada o solo parcial, deben incluirse en
la vacuna todos los serotipos (vacuna de la poliomielitis) o al
menos los responsables del poder patogeno (vacuna de la tos
ferina, neumococica, meningococica) o los que se encuentran en
circulacion.

TÉCNICAS DE
ADMINISTRACIÓN

DE LAS VACUNAS

Necesidades requeridas para
proceder a la vacunación

Personal

En todos los centros de vacunación debe haber una
persona
designada como responsable de la vacunación y personal
sanitario debidamente cualificado y entrenado en los que son las
técnicas de, conservación,
manipulación y administración de
vacunas.

• El personal
  sanitario que vaya a vacunar debe tomar todas las precauciones
  necesarias para evitar riesgos de
  transmisión o adquisición de infecciones
  así como accidentes
  evitables en el acto de la vacunación. Es obligado
  lavarse las manos antes y después de
  vacunar.
• No es necesario el uso de guantes, excepto si tienen
  lesione abiertas en las manos o vayan a tener con sangre o
  fluidos corporales potencialmente infecciosos de los niños
  a los que van a vacunar.
• Deben ser conscientes de importancia que tiene
  conseguir unas coberturas vacunales elevadas. Para ello es
  imprescindible no desaprovechar las oportunidades de
  vacunar.
• Explicar a los padres de forma clara y concisa las
  ventajas que tiene la vacunación y las características de la enfermedad que se
  va a prevenir. Se les informará sobre la vacuna que se
  va a administrar, sus posibles efectos adversos y cómo
  actuar y dónde acudir en caso de una reacción
  vacunal.

Material

Antes de proceder a la vacunación, diariamente se
comprobará y revisará que el material necesario
esté disponible y en buen estado.

• Jeringas y agujas estériles de un solo
  uso.
• Agua estéril y algodón.
• Productos biológicos (vacunas e
  inmunoglobulinas ).
• Dos ampollas de adrenalina a 1: 1.000.
• Contenedor de plástico
  rígido para desechar las agujas utilizadas.
• Producto desinfectante para inactivar las vacunas y
  el material utilizado, en caso que sea necesario,
• Equipo de reanimación
  cardiopulmonar.

Fase preparatoria de la
vacunación: normas
generales

• Comprobar, antes de empezar a vacunar, la temperatura
  que existía en el interior del frigorífico,
  revisando los termómetros de máximos y
  mínimos y las hojas de registro por si
  se ha producido alguna incidencia que halla podido afectar al
  estado de las vacunas.
• Todas las vacunas tienen que conservarse refrigeradas
  en la nevera, no congeladas. Las vacunas SRP y antitifoidea
  oral además se conservarán protegidas de la
  luz.
• Comprobar las características del producto que
  se va a administrar:
• • Modo de conservación, y si se ha respetado
    las indicaciones prescriptas.
  • Forma de administración; oral,
    parenteral.
  • Vía de administración:
    subcutánea, intramuscular,
    intradérmica.
  • Lugar de administración: deltoides, vasto
    externo, glúteo.
  • Fecha de caducidad. La vacuna es válida
    hasta el último día del mes en el que el
    producto
    caduca.
  • Comprobar el aspecto físico de la vacuna
    por si presenta turbidez, cambios de color o
    floculación (aparición de partículas
    blanquecinas en suspensión que no desaparecen al
    agitarlas, que indican que una vacuna absorbida ha sufrido
    temperaturas de congelación. Por lo que se podido
    inactivar y debe ser desechada.
  • Algunos productos biológicos liofilizados
    tienen, tras su reconstitución, una validez limitada
    y son vulnerables a la luz y al
    calor. Es imprescindible seguir las recomendaciones del
    fabricante respecto al modo y tiempo de
    utilización.
• En las vacunas que se presentan liofilizadas siempre
  hay que mezclar el principio activo (liofilizado) con el
  disolvente.
• Agitar enérgicamente las vacunas hasta
  conseguir la homogeneización del producto tanto si ha
  precisado reconstitución o no.
• Elegir la aguja adecuada según la vía
  de administración, la edad del paciente, el lugar
  anatómico y el tipo de vacuna.
• Utilizar jeringas y agujas estériles de un
  solo uso desechándolas, tras su utilización, en
  contenedores rígidos para evitar accidentes-
• No mezclar varias vacunas en las mismas jeringas.
  Podrá hacerse, exclusivamente, en determinadas vacunas
  en als que lo indica el laboratorio
  fabricante.
• Para la limpieza de la piel se
  utilizará agua
  destilada. Suero fisiológico antiséptico,
  evitando el alcohol
  porque puede inactivar las vacunas de virus vivos.
• En un mismo acto vacunal sólo se
  administrará una inyección por miembro,
  independientemente de la forma de administración. El
  motivo es evitar que la reacción local puede producir
  cada una de las vacunas se potencie con las otras, modificando
  de forma imprevisible su absorción.

DOSIS Y PAUTAS DE
ADMINISTRACION

Para las vacunas atenuadas, que se multiplican en el
organismo en principio basta la administracion de una sola dosis
para producir una intensa respuesta inmune, parecida a la
infeccion natural (BCG, sarampion, rubeola, parotiditis, fiebre
amarilla), salvo en aquellos casos de administracion por una
vía natural en que la vacuna puede no prender por
fenomenos de interferencia, como puede ocurrir en la mucosa
intestinal entre la vacuna de la poliomielitis oral y otros
enterovirus, que obligan a administrar varias dosis para evitar
estos fenomenos. Por el contrario para las vacunas inactivadas se
deben administrar varias dosis separadas por intervalos adecuados
para que se produza una buena respuesta secundaria. Es necesario
mantener e incrementar dicha inmunidad por medio de dosis de
refuerzo (generalmente al cabo de un a#o) y las oportunas dosis
de recuerdo o revacunaciones, a diferentes intervalos que
dependen del tipo de vacuna y de las carateristicas
epidemiologicas de la enfermedad que se desea
prevenir.

VACUNACIONES SIMULTANEAS

La administracion simultanea de dos o mas vacunas no
modifica en general la eficacia ni la reactividad de las vacunas,
lo que representa una extraordinaria ventaja, pues permite
simplificar al maximo los programas de
vacunacion sistematica de la infancia, con
motivo de viajes
internacionales y aun en casos de riesgo inminente.
Las vacunas inactivadas pueden administrarse simultaneamente en
lugares distintos del organismo. Para las vacunas con virus
atenuados, debe existir un intervalo de 1 mes para que no se
interfiera la respuesta inmune ni se produzcan reacciones mas
intensas, cuando no es posible, las vacunas pueden administrarse
simultaneamente en lugares distintos del organismo. Pueden
administrarse a la vez vacunas vivas y muertas. Pero la
administracion de vacunas viricas atenuadas con vacunas
bacterianas inactivadas que contengan endotoxinas puede inhibir
la respuesta debido a que las endotoxinas inducen rapidamente a
la produccion de interferon, aunque estos fenomenos no se
producen cuando se administran dos vacunas atenuadas, porque la
produccion de interferon es mas tardia, lo que permite la
replicacion de los virus de la vacuna.

VIA DE ADMINISTRACION

Las vacunas atenuadas pueden adminitrarse por una
vía natural como la vía oral, pero también
por escarificacion (viruela), vía intradermica (BCG) o
subcutanea (fiebre amarilla, sarampion, parotiditis o rubeola).
Las vacunas inactivadas o con antigenos purificados se
administran por vía subcutanea o también
intramuscular para evitar reacciones secundarias (toxoides,
vacuna de la gripe y de la fiebre tifoidea, vacuna con
polisacaridos purificados). Cuando las circunstancias
epidemiologicas lo requieran, puede efectuarse la vacunacion en
masa de la poblacion, mediante el inyector a presion o jet
injector, dispositivo que facilita el aso de la vacuna por
presion a travez de la piel y permite
vacunar con gran rapidez (500 personas por hora).

Vía oral

• Es la vía utilizada para administrar algunas
  vacunas: VPO, antitífica Ty2 la, cólera oral y
  retrovirus. No deben mantenerse a temperatura ambiente, lo
  que disminuye su eficiencia. Se
  extraerán del frigorífico en el momento de ser
  administradas.
• Se administrarán directamente en la boca si se
  utilizan viales monodosis. Si se utilizan envases multidosis se
  dará la dosis correspondiente en una cucharilla de un
  solo uso.
• Tras la vacunación, vigilar la
  aparición de efectos secundarios durante 15 a 30
  minutos, anotándolos en la cartilla de vacunación
  del niño si así ocurriera.

Vía intramuscular

Se utiliza esta vía para la administración
en la masa muscular profunda de un producto biológico
(inmunoglobulinas o vacunas). Esta vía está
contraindicada en pacientes con diátesis
hemorrágica.

Material necesario:

• Jeringas y agujas estériles de un
  sólo uso. El diámetro y longitud de las agujas
  dependen de de la edad del niño y del lugar
  anatómico donde se va a pinchar.
• Producto biológico:
• Algodón y agua
  estéril, antisépticos o suero
  fisioñógico para limpieza de la
  piel.
• Procedimiento:

Es importante, cuando va a aplicarse una vacuna u otro
producto biológico, realizar de forma adecuada el procedimiento,
observando cuidadosamente las siguientes indicaciones:

• Lavarse las manos.
• Tener preparado todo el material necesario.
  Comprobar entes de administrar la vacuna si e sla que
  corresponde, la dosis indicada, su vía de
  administración, si está en buenas condiciones y
  la fecha de caducidad.
• Elegir el lugar donde se va a realizar la
  inyección. Asegúrese que se i8nyecte sobre la
  piel intacta. No inyectar donde existía
  inflamación local, zonas de dolor o anestesia o vasos
  sanguíneos invisibles.
• Limpiar la piel y dejar secar.
• Coger firmemente entre los dedos índices y
  pulgar la masa muscular sobre la que se va a pinchar. Con un
  movimiento
  rápido y seguro clavar
  la aguja en un ángulo de 90º. Relajar la piel,
  aspirar ligeramente y si no sale sangre inyectar lentamente;
  si sale sangre, sacar la aguja y repetir la inyección
  en otro lugar. Terminada la inyección retirar
  rápidamente la aguja, comprimir con un algodón
  el lugar de la inyección. No masajear la zona de
  inyección.
• Desechar el material utilizad, no volver a
  encapuchar la aguja utilizada, tampoco doblarla ni romperla
  por el riesgo de pinchazos accidentales.
• Lavarse las manos tras concluir el procedimiento.
• Vigilar en los próximos 15 minutos si
  aparece alguna reacción local o sistemática
  secundaria a la inyección.

Vía subcutanea o
hipodermica.

Es la introduccion en el interior del tejido conjuntivo,
debajo de la piel, de un producto biologico. Se utiliza para la
administracion de ciertas vacunas y medicasmentos
(adrenalina).

• Material necesario:

– Jeringa esteril de un solo uso.

– Aguja esteril.

• Producto biologico:

– Algodón y agua esteril.

• Procedimientos:

– Lavarse las mano.

– Preparacion del producto biologico, comprobar la dosis
a administrar, si esta bien conservada y la fecha de
caducidad.

– Elegir el lugar de inyeccion, comprobando que tanto
los tejido superficiales como los profundos estan sanos y la piel
integra. Se suele utilizar la region deltoidea o la anterolateral
del muslo.

Via intradermica.

Es la introduccion de la dermis de una cantidad minima
(0,01 mL a 0,1 mL) de un producto biologico que sera absorbido de
forma lenta y local. Se utiliza esta via para la administracion
de ciertas vacunas (BCG), hacer test diagnosticos
(Mantoux) y para comprobar la sencibilidad del paciente frente a
determinados antigenos.

• Material necesario:

– Jeringa esteril de tuberculina de un solo uso
.

– Aguja esteril.

– Producto biologico algodón y agua
esteril.

• Procedimiento:

– Elegir el lugar de inyeccion en una zona de piel y
tejidos sanos. Se utiliza generalemente, para el test de
Mantoux, la cara anterior de antebrazo, y para la BCG, el
tercio superior del brazo izquierdo (region
deltoidea).

• Comprobar el producto a administrar, sus dosis, via
  de administracion, estado y fecha de caducidad.

REACCIONES SECUNDARIAS

En el curso de la vacunacion pueden producirse
reacciones locales o generales, casi siempre benignas, debidas de
ordinario a la toxicidad de los antigenos (vacunas del colera,
fiebre tifoidea y gripe), y complicaciones, algunas de cierta
gravedad debidas a la vacuna o a factores de riesgo existentes en
el huesped, que se pueden evitar si se respetan las
contraindicaciones.

CONSIDERACIONES GENERALES, SEGURIDAD, PRECAUCIONES
Y CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS

Las vacunas actuales son eficacesy seguras, a pesar de
ello pueden aparecer reacciones secundarias a su administracion.
Los profesionales sanitarios que las manejas deben conocer sus
indicaciones, precauciones y contraindicaciones asi como el tipo
de reacciones secundarias que pueden originar e informar a los
usuarios. Estos deben tambien ser informados de que las grandes
ventajas de la inmunizacion superan, con mucho, el riesgo de
reacciones asociadas a las vacunas y las alteracines debidas a la
infeccion natural.

Se comentan los aspectos mas relevantes en relacion con
la seguridad, precauciones, y contraindicaciones de las
vacunas.

Consideraciones
generales

• En general, todas las vacunas deben retrasarse si el
  niño tiene una enfermedad febril aguda, especialmente si
  es respiratoria, hasta que este asintomatico. Infecciones
  menores sin fiebres no son motivos para retrasar las
  vacunas.
• No es necesario repetir una primoinmunizaciopn cuando
  esta no se ha completado. Independientemente del tiempo
  transcurrido desde la ultima dosis d la vascuna administrada,
  se continuaran la inmunizacion según el calendario,
  partiendo del momento en el que se suspendio la
  vacunacion.
• Siempre que sea posible se administrara una sola
  vacunainmunizante por miembro.
• No inmunizar en zonas donde se observen signos
  locales de inflamacion.
• Respetar el intervalo minimo entre 2 dosis de una
  misma vacuna o entre dos productos biologicos distintos. La
  administracion simultanea de vacunas y el intervalo entre
  elllas sera considerado individualmente para cada
  vacuna.
• Siempre administrar las dosis correctas de
  vacunas.
• Las vacunas reconstituidas, si no se utilizan, deben
  desecharse, ya que su actividaduna vez reconstituidas es de una
  hora.
• Los niños
  prematuros sera vacunados según el calendario vigente,
  teniendo en cuenta su edad actual y no su fecha de nacimiento
  prevista, excepto para la vacuna frente a la hepatitis B en los
  niños menores de 2.000 g.
• Los niños con alteraciones neurologicas
  diagnosticadas, estables, no evolutivas, deben ser vacunados
  porque los beneficios superan los riesgos de
  la vacunacion. En las enfermedades neurologicas evolutivas
  estan contraindicadas las vacunas que pueden producir, como
  reacciones adversas, cuadros neurologicos (vacunas contra la
  tosferinay fiebre amarilla)

Contraindicaciones y precauciones
en la inmunizacion

Contraindicaciones

Debido a la eficacia y seguridad de las vacunas que se
utilizan en la actualidad, son muy pocas las contraindicaciones
absolutas de vacunacion. Es importante evitar las falsas
creencias respecto a la vacunacion, y ser muy restrictivos a la
hora de considerar cualquier circunstancia como una
contraindicacion absoluta para la aplicación de las
vacunas.

Precaucaciones

Se considerara como precauciones para la inmunizacion
aquellas circunstancias en las que no esta contraindicada
determinada vacuna, pero las que debera considerarse
cuidadosamente la utilizacion de la misma. Si los beneficios
obtenidos tras la inmunizacion superan el riesgo de los posibles
efectos adversos de la misma (por ejemplo, en caso de epidemia o
de viaje a una zona endemica), se procedera a la
vacunacion.

Contraindicaciones absolutas generales para todas
las vacunas

1. Reaccion anafilactica a dosis previas de la
   vacuna.
2. Reaccion anafilactica previa a alguno de los
   componentes de la vacuna.
3. Enfermedad aguda, moderada o grave con o sin
   fiebre.

VACUNACIONES SISTEMATICAS

Son aquellas que se encuentran incluidas en el
calendario vacunal de la comunidad y se
aplican universalmente a todos los niños según una
cronología determinada.

En Latinoamérica, las vacunaciones
sistemáticas incluyen las vacunas del PAI (Programa Ampliado
de Inmunizaciones): DTP, VPO, BCG, antisarampionosa o triple
virica en algunos países, y recientemente incorporada a
algunos calendarios la vacuna contra la Haemophilus influenzae b
y anti hepatitis B.

Otras vacunas son las de la Tuberculosis y la
Antipoliomielitica Oral (OPV) que detallaremos a
continuación:

VACUNACION CONTRA LA
TUBERCULOSIS

La vacuna BCG fue preparada por Calmette y Guerin en el
Instituto Pasteur de París, a partir de una cepa virulenta
de Mycobactetium Bovis, la cual fue atenuada mediante 231
subcultivos que empezaron en 1908 y culminaron 13 años
después, obteniéndose la cepa madre, de la cual
derivan todas las vacunas BCG actuales. Su empleo en humanos
empezó en 1991, constituyendo en la actualidad en la
vacuna mas usada en el mundo, pues es empleada en 172
países con un promedio de coberturas que van desde 62% en
Africa a 92% en
Asia para el
año de 1993.

La vacuna BCG tiene algunas ventajas a considerar: puede
ser administrada luego del nacimiento o en cualquier edad, es
segura, relativamente estable, de bajo costo, su
aplicación produce una cicatriz que permite identificar a
las personas que han sido vacunadas (lo que sirve de ayuda
epidemiológica) y en estudios recientes se han encontrado
que da protección cruzada contra la lepra. Existen varias
cepas de BCG que son empleadas en los diferentes países
que aplican BCG, siendo cuatro las mas empleada y que son
abastecidas por la OMS. Todas las cepas actuales derivan de la
cepa original, pero como son producidas por laboratorios
diferentes difieren en algunas características como; tasa
de crecimiento, morfología, expresión antigenica y
viabilidad.

Si bien estudio en laboratorios con animales y algunas
observaciones en humanos han mostrado que algunas cepas son
más potentes y otras son más débiles, sin
embargo, estudios comparativos en humanos no han sido
realizados.

VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA ORAL (OPV), llamada
tradicionalmente vacuna Sabin

La vacuna OPV es una vacuna a virus vivos atenuados que
combinan los tres tipos de poliovirus tipo 1, 2 y 3 causantes de
la patología.

Estas cepas carecen de neurovirulencia, pero siguen
siendo inmunizantes, como ha sido demostrado en experiencias con
monos inoculados intramuscularmente. En ocasiones puede causar
parálisis cuando se inoculan en forma intraespinal, en
animales de experimentación, particularmente
primates.

Los serotipos 1 y 2 de la vacuna son
genéticamente estables, aunque en ocasiones se observa un
ligero incremento en la neurovirulencia por pasajes sucesivos en
cultivos de células
diploides humanas. En cambio, el
tipo 3 es mucho menos estable y en algunas ocasiones revierte al
estado salvaje; por ello este es el serotipo que ha dado brote en
países desarrollados, incluso en casos excepcionales ha
provocado formas paralíticas en contactos
susceptibles.

Estas mutaciones de los virus vacunales aparecen en
forma precoz y no pueden predecirse y estas se observan durante
la replicacion del agente viral inmunizante en el tracto
digestivo.

VACUNACIONES NO SISTEMATICAS

Se entiende por vacunaciones no sistemáticas
aquellas que no se encuentran incluidas en el calendario vacunal
sistemático de una comunidad.
Existen disponibles una gran variedad de vacunas no
sistemáticas, de las cuales se hace referencia a
continuación las de contra la gripe y la
antirrábica.

VACUNAS CONTRA LA GRIPE
(INFLUENZA)

Todas las vacunas disponibles son altamente purificadas
y se obtienen a partir de cultivos en huevo. La
composición de la vacuna es recomendada anualmente, en el
mes de febrero para el hemisferio Norte y en el mes de septiembre
para el Sur, por la OMS, basándose en la prevalencia de
aislamientos recibidos en todo el mundo por los laboratorios de
referencia.

Eficacia e inmunogenicidad: todas las vacunas
presentan una eficacia del 70 al 80% en la prevención de
la enfermedad en adultos jóvenes sanos. En los ancianos,
aunque la protección de la enfermedad es menor, si resulta
eficaz al conseguir disminuir la tasa de complicaciones, con una
importante reducción en la incidencia de
bronconeumonía, hospitalizaciones y mortalidad.

VACUNAS CONTRA LA RABIA

La primera vacuna antirrábica utilizada fue
preparada por Louis Pasteur en 1885, utilizando una cepa viral
atenuada "virus fijo" tras sucesivos pasajes intercraneanos en
animales de laboratorios (conejos) y obtenida de medula espinal
de conejos. Aunque todas las vacunas actualmente utilizadas son
inactivas, esta primera vacuna permitió los primeros
éxitos en la lucha del hombre frente
a la rabia, aunque con efectos adversos y riesgos
elevados.

La segunda generación de vacunas
antirrábicas surgieron en el primer cuarto del presente
siglo y fueron las de tipo Fermi, Semple o Hempt (grupalmente
conocidas como vacunas tipo Semple). Este tipo de vacunas
antirrábicas se obtienen de cerebro de
animales adultos, utilizando como métodos de
inactivacion viral al fenol. El esquema de inmunización
postexposicion con vacunas tipo Semple requiere la
utilización de 14 a 21 dosis vacunales, administradas
diariamente con 2 dosis de refuerzo. La utilización de
esta generación de vacunas se acompaña de
complicaciones neurológicas en una incidencia que varia
entre uno por quinientos a uno por cinco mil tratamientos,
debidas principalmente a la presencia de residuos de mielina en
los productos vacunales que generan en el huésped una
respuesta inmune que puede producir una enfermedad
desmielinizante. A pesar de sus efectos colaterales, por su bajo
costo de producción, las vacunas tipo Semple se
siguen utilizando en amplias áreas geográficas del
mundo. Sin embargo, en Latinoamérica estas vacunas ya se han
desechado.

En el ser humano no deberán emplearse vacunas
antirrábicas atenuadas. El Comité de Expertos de la
OMS ha reiterado que se deben abandonar las de tejido cerebral
por su poder encefalitogeno.

CALENDARIOS VACUNALES

Definición

Se entiende por calendario vacuanal la secuencia
cronológica de vacunas que se administran
sistemáticamente en un país o área
geográfica y cuyo fin es el de obtener una
inmunización adecuada en la población frente a las enfermedades para
las que se dispone de una vacuna eficaz.

Características

El calendario vacunal debe reunir las siguientes
características:

1. Ser eficaz, es decir, que proteja frente a
   enfermedades infecciosas que abarca.
2. Sencillo, simplificando al máximo las
   dosis y las visitas medicas que precisa y que permita dictar
   recomendaciones claras y concisas.
3. Aceptado ampliamente por los médicos y
   la sociedad.
4. Adaptado a las necesidades de la población y a sus características
   epidemiológicas, demográficas y
   socioeconómicas.
5. Unificado para el área
   geográfica en donde se aplica.
6. Actualizado permanentemente en base de
   desarrollo de nuevas vacunas, apareciendo nuevas
   patologías, recrudescencia o desaparición de
   otras ya existentes, etc.

Calendarios vacunales en
Latinoamérica

Las principales diferencias existentes entre los
calendarios de los diferentes países de
Latinoamérica están relacionados con la
cronología de la aplicación de las vacunas del
calendario, el numero de dosis administradas y la
inclusión por parte de algunos países de las
vacunas triple viral, anti H. influenzae b y anti hepatitis
B

CINSODA