8. Monitorizacion del paciente
semi-ahogado
La consulta por casi-ahogamiento obliga a vigilar, por
lo menos en la sala de urgencias y mínimo durante 8 horas,
la posibilidad de una progresión de compromiso
respiratorio, ya que se ha reportado síndrome de
insuficiencia respiratoria progresiva en pacientes casi-ahogados
horas después del accidente. La inconciencia o estupor y
la necesidad de altas concentraciones de oxígeno
(>0.5%) es indicación de intubación e ingreso en
sala de cuidados intensivos Al abordar al paciente con accidente
de casi-ahogamiento no debemos olvidar la importancia del drenaje
del contenido gástrico.
En los pacientes que respiran espontáneamente hay
que realizar exámenes seriados del sistema
respiratorio para detectar disnea, taquipnea,
disminución de sonidos respiratorios, estertores o
cianosis, síntomas estos que pueden indicar una inminente
insuficiencia respiratoria.
La
administración de oxígeno
es mandatoria en el paciente con casi-ahogamiento ya que el
pulmón es el primer órgano afectado por trastornos
de la relación ventilación/perfusión. Dicha
administración debe mantenerse mientras no
se demuestre que sea innecesaria
Determinaciones seriadas de gases en
sangre
arterial o de pulso para detectar la hipoxemia, controlar la
PaCO2 y mantener el equilibrio
acidobásico dentro de límites
deseados. La monitorización de los gases
sanguíneos es facilitada por la presencia de un
catéter arterial permanente.
Las radiografías de tórax pueden revelar edema
pulmonar e imagen de
atectasias. Nuevos infiltrados o persistencia de la imagen inicial
indicarán infección pulmonar.
Las secreciones de las vías respiratorias inferiores deben
mandarse al laboratorio
para tinción de Gram y cultivo si se sospecha
infección pulmonar.
La frecuencia cardíaca y el ECG deben
monitorizarse en todos los pacientes graves que requieran ingreso
en la Unidad de Cuidados Intensivos.
La estimación de la adecuación del gasto
cardíaco debe hacerse en todos los pacientes que
necesitaron reanimación cardiopulmonar o que se
están recuperando de hipotermia. La colocación de
un catéter en arteria pulmonar para realizar mediciones
continuas de la saturación de oxígeno de sangre venosa
mixta o las determinaciones seriadas de gasto cardíaco por
termodilución están indicadas en los pacientes con
lesiones graves en quienes hay que realizar una
terapéutica enérgica. La colocación de
catéteres en arteria pulmonar debe retrasarse hasta que se
corrija la hipotermia, a fin de evitar el desencadenamiento de
arritmias ventriculares.
En los pacientes con menor gravedad es suficiente el examen
atento y sistemático del color de la
piel, de la
temperatura
cutánea, de los pulsos periféricos y llenado capilar.
Al tiempo se
procurará tener acceso a una vía venosa para
la
administración de soluciones,
orientada de acuerdo con el informe de
laboratorio,
hasta la administración de expansores de volumen (coloides
o plasma) en pacientes en estado de
choque
Debe realizarse un examen neurológico completo y
exacto lo antes posible, a su llegada al hospital. Se
realizará antes de la administración de relajantes,
barbitúricos o sedantes y, después, a intervalos
regulares frecuentes.
Debe incluir el nivel de conciencia,
reflejos oculares y respuesta motora a estímulos nocivos.
Se usará para este fin la escala de coma de
Glasgow.
El estado
neurológico es un factor tan predictivo del
pronóstico como cualquier otro factor o prueba
Virtualmente todos los pacientes no comatosos, (categoría
A y B) sobrevivirán neurologicamente intactos. Los
pacientes comatosos con respuestas motrices flexoras a
estímulos dolorosos (C1 y C2),
tienen un 50% de probabilidades de supervivencia intacta; el
resto sobrevive con secuelas moderadas a graves. La gran
mayoría de pacientes que están en la
categoría C3 (coma fláccido),
morirán o sobrevivirán en estado
vegetativo.
La temperatura
corporal inferior a 34ºC puede causar cambios en el examen
neurológico, por lo tanto no puede predecirse el resultado
hasta que la temperatura del paciente este próxima a la
normal.
La monitorización de la presión
intracraneal es discutible. En numerosos estudios clínicos
se ha demostrado que la hipertensión intracraneal (HIC)
está asociada a un mal desenlace: muerte o
secuelas neurológicas. Aunque se observa presión
intracraneal (PIC) normal en casi todos los supervivientes
intactos, la ausencia de HIC no predice un buen desenlace. En
series publicadas, muchas de las muertes y la mayoría de
los supervivientes vegetativos eran pacientes con PIC normal y
presión de perfusión cerebral normal, por eso no se
recomienda la monitorización sistemática de la
PIC.
Se trata de cuadros clínicos asociados al
ahogamiento y semiahogamiento, como las convulsiones, la
ingestión de alcohol o
drogas y los
TCE y lesiones de columna cervical. Los pacientes con
antecedentes de esta clase deben ser explorados teniendo en
cuenta intoxicaciones tratables y lesiones significativas de
cabeza y médula espinal.
La sumersión en medios
insólitos, como soluciones de
limpieza contenidas en cubos o aljibes, origina toxicidad
sistémica por los hidrocarburos
o disolventes usados.
La temperatura corporal se debe controlar de forma eficaz, porque
tanto la hipotermia como la hipertermia pueden ser
perjudiciales.
Debe monitorizarse la adecuación de la función
renal por medición de la diuresis y de la densidad, la
proteinuria y la hematuria, la urea y la creatinina en
sangre.
Así mismo se monitorizará la función
cardíaca, mediante las enzimas
hepáticas y la coagulación.
El pronóstico a corto y largo plazo del paciente
casi-ahogado depende de una reanimación adecuada e
inmediata en el sitio del accidente o lo más cerca posible
por un médico o paramédico idóneamente
entrenado. Las lesiones anatomopatológicas de los
pacientes ahogados se relacionan en forma directa con la
duración del período de asfixia y de allí la
importancia de la reanimación inmediata para evitar
lesiones principalmente al nivel de cerebro y
corazón(6).
Los factores clave que afectan a la probabilidad de
sobrevivir a una sumersión sin lesión permanente
están relacionadas como las anteriores, son la
duración de la sumersión, la temperatura del
agua, la edad
de la víctima (el reflejo de buceo es más activo en
niños)
y la rapidez de la reanimación. La supervivencia depende
más de la corrección temprana de la hipoxemia y la
acidosis (debidas a insuficiencia ventilatoria) que de la
corrección del desequilibrio electrolítico. El
objetivo es
prevenir el edema pulmonar y cerebral debidos a la hipoxia.
82
Existen circunstancias del accidente por inmersión que
hacen prever, hasta cierto punto, el
pronóstico.
- Mejor
pronóstico - El accidente sucede en agua
fría. - El primer movimiento
respiratorio se produce entre 15 y 30 minutos: en este caso
menos del 10% de los supervivientes presentan alteraciones
neurológicas.; entre los 60 y 120 minutos o más
tarde, del 50 al 80% de los supervivientes tendrán
secuelas neurológicas. - Reanimación cardiopulmonar por persona
entrenada. - Pupilas isocóricas y
reactivas. - pH > 7,2
- Temperatura central menor de
34ºC. - Recuperación rápida de la conciencia.
- Presión intracraneal normal.
- Estabilidad hemodinámica.
- No hay signos de aspiración.
- Peor
pronóstico. - Sumersión prolongada.
- Retardo en las maniobras de RCP.
- Asistolia a la llegada la hospital.
- Puntuación baja en la escala de
Glasgow. - Dilatación pupilar fija.
- Requerimiento de maniobras de reanimación de
más de 25 minutos. - Convulsiones.
- Primer movimiento
respiratorio entre 60 y 120 minutos. - PH < de 7,1
La prevención de la circunstancias que llevan a
este devastador accidente debería tomarse como una
política
de salud
pública, una prioridad de la profesión
médica y un compromiso de la comunidad en
general.
En un estudio reciente realizado entre miembros de la Academia
Americana de Pediatría se evidenció la falta de
entrenamiento
y compromiso en la solución de esta delicada
problemática
A las autoridades encargadas de la seguridad que
debe observarse en las playas y otros balnearios se les
recomienda
- Implementar un servicio
articulado de seguridad
acuática con personal
debidamente entrenado, integrado a la red de urgencias
regional. - Establecer un servicio
de información a la comunidad
sobre el grado de seguridad de los distintos balnearios
públicos. - Colocar avisos indicativos del estado de seguridad
de las playas. - Mantener teléfonos o medios de
comunicación de urgencias cerca de los cuerpos de
agua, incluyendo piscinas. - Vigilar más estrechamente el cumplimiento de
las medidas de seguridad de los sitios de baño,
públicos y privados, tales como la construcción de barreras afectivas que
eviten el acceso de los niños a los cuerpos de
agua. - Tener presente que toda zanja puede convertirse en
un depósito de agua potencial sitio de accidente por
inmersión, lo cual obliga a construir barreras de
protección a su alrededor. - Promover la realización de cursos de
reanimación cardiopulmonar para adultos y de
supervivencia en el agua
para niños en las escuelas
públicas.
Las recomendaciones básicas para los padres
incluyen
- Supervisar estrechamente a todos los niños
mientras se encuentran en o cerca del agua. Mantenerlos siempre
en su campo visual. No olvidar que los accidentes
suelen ocurrir durante cortos períodos de no
vigilancia. - No confiar a los niños mayores al cuidado de
los más pequeños. - No delegar en los implementos de flotación ni
las clases de natación
la protección de los niños. - No permitir el baño de niños en
áreas donde no hay salvavidas. - Preguntar al salvavidas sobre las condiciones de
seguridad de la playa antes de permitir a los niños
entrar en el
agua. - Respetar todos los signos y símbolos de
seguridad de la playa. - Establecer barreras efectivas entre los niños
y los cuerpos de agua. - Si un niño está perdido, buscarlo
inmediatamente en el cuerpo de agua más cercano. Un
niño puede ahogarse en cualquier depósito de
agua. - Procurar que los padres o adultos responsables
realicen un entrenamiento
en reanimación cardiopulmonar si habitan, frecuentan o
laboran en sitios que cuentan con piscinas u otros cuerpos de
agua. Recordar que una reanimación inmediata en el sitio
del accidente es un factor de buen pronóstico para la
supervivencia y recuperación.
A la población en genera
- No se debe ingerir una comida copiosa antes de una
zambullida, ya que aumenta el riesgo de
vómitos,
aspiración y obstrucción de la vía
aérea. - El consumo de
alcohol es
un factor de riesgo
principal de ahogamiento en adolescentes y adultos, por lo que se debe
evitar. - Los niños siempre deben estar vigilados en
playas, piscinas y lagos. - Todos los nadadores deben estar acompañados
de otro nadador experto o nadar únicamente en
áreas vigiladas. - Se recomienda usar dispositivos salvavidas en todas
las embarcaciones para todas las personas y es obligatorio
para niños pequeños y personas que no saben
nadar, que deben usarlos también cuando están
jugando cerca del agua. - Se debe enseñar a nadar a los niños
tan pronto como sea posible, y los niños mayores de 12
años y adultos deben conocer los principios de
la reanimación. - Todas las piscinas deben estar valladas
adecuadamente (altura de 1,2 m). - Los lactantes, los niños, las personas
debilitadas y los ancianos no deben permanecer solos en las
bañeras. - Cuando se nada o se navega, las personas con
antecedentes de epilepsia u otra enfermedad deben ponerlo en
conocimiento de los acompañantes y
deben recibir información sobre las precauciones
apropiadas.
La aspiración de líquido y de
partículas de materia puede
producir neumonitis química, que lesiona
las células
del revestimiento alveolar, y puede alterar la secreción
alveolar de surfactante, produciendo atelectasias dispersas. La
perfusión de las zonas no ventiladas del pulmón
produce una derivación de sangre intrapulmonar, que
empeora la hipoxemia. Al aspirar más líquido,
aumenta la pérdida de surfactante y empeoran las
atelectasias y la hipoxemia. El aumento de las áreas de
atelectasia puede producir unos pulmones no distensibles e
insuficiencia respiratoria . Puede aparecer acidosis respiratoria
con hipercapnia, así como una acidosis metabólica
por la hipoxia tisular. La hipoxia alveolar y tisular puede
provocar un edema pulmonar y cerebral. Se cree que el edema
pulmonar por sumersión es el resultado directo de la
hipoxia alveolar, de forma similar al edema pulmonar de altura,
ya que no es de origen cardiogénico. Pueden coexistir el
edema y las atelectasias pulmonares.
La asfixia es el primer determinante de la mortalidad tanto
temprana como tardía. Por tanto, el primer objetivo en la
resucitación es corregir la hipoxemia y establecer la
circulación ya en el lugar del accidente.
Es preciso establecer respiración asistida, con aporte de
oxígeno; se instaurará una perfusión de
soluciones bicarbonatadas
que combatirán la acidosis y permitirán mantener la
función renal. Deben vigilarse los riesgos de
hiperpotasemia, de trastornos de la coagulación, de
arritmia supraventricular y de fibrilación ventricular. Se
prevendrán las posibles infecciones respiratorias
tardías.
Los factores clave que afectan a la probabilidad de
sobrevivir a una sumersión sin lesión permanente
son la duración de la sumersión, la temperatura del
agua, la edad de la víctima (el reflejo de buceo es
más activo en niños) y la rapidez de la
reanimación. La supervivencia depende más de la
corrección temprana de la hipoxemia y la acidosis (debidas
a insuficiencia ventilatoria) que de la corrección del
desequilibrio electrolítico. El objetivo es prevenir el
edema pulmonar y cerebral debidos a la hipoxia.
Se debe hospitalizar a todas las víctimas. La
reanimación debe continuar durante el transporte,
con independencia
del estado del paciente, porque se puede producir una
lesión pulmonar con hipoxia varias horas después de
la sumersión. El estado
alerta de la conciencia no es sinónimo de
recuperación.
En una discusión realizada, al material
bibliográfico consultados, en ninguna hay evidencia
certera de que la administración de diuréticos,
corticoides o antibióticos en los pacientes con
casi-ahogamiento sea útil en su tratamiento o para la
prevención de complicaciones, considerándose en
cambio, por
consenso, que su uso puede ser perjudicial. A pesar de ello, en
los casos revisados, un importante porcentaje fue tratado con
este tipo de fármacos, lo que demuestra
desinformación en cuanto a las recomendaciones más
comúnmente aceptadas y aquí referenciadas. El
abordaje terapéutico y el diligenciamiento de las
historias clínicas no fueron homogéneos ni acordes
con lo establecido en la literatura mundial, por lo
que recomendamos el desarrollo de
protocolos de
atención clínica basados en los
conocimientos actuales de la patología.
Sólo puede darse de alta a un preahogado y/o ahogado tras
la normalización y estabilización de
los electrólitos, junto a las funciones
cardíaca, respiratoria y renal. Asimismo, debe tenerse la
seguridad de que no quedan secuelas neurológicas,
centrales o periféricas, debidas a la gran sensibilidad de
las neuronas frente a la hipoxia.
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Copyright: 1999, Merck & Co., Inc.10ª edición en
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Copyright, 1999 Ediciones Harcourt, S.A. División
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Autor:
Tommy A. Velásquez
Estudiante de la Escuela de
Medicina
Miembro Activo de la Brigada de Rescate Barcelona
Barcelona- Edo. Anzoátegui- Venezuela
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