- La entrevista
psiquiátrica - Tipos de
entrevista - Partes y curso de la
entrevista - Curso de la
entrevista - Elementos de la
entrevista - Situaciones
especiales - La historia clínica
psiquiátrica - Estructuración de la
historia clínica psiquiátrica - Consideraciones para
elaborar la historia clínica
LA ENTREVISTA
PSIQUIÁTRICA
La entrevista
psiquiátrica sigue siendo nuestra principal arma en el
quehacer psiquiátrico, a la hora de llegar a la
comprensión y conocimiento
de la persona que
precisa nuestra intervención. El grado en que el paciente
y el médico desarrollan un sentimiento de
comprensión mútua es lo que indica el éxito
de la entrevista.
La función
principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente,
con objeto de poder
ayudarle. Por otra parte, el establecimiento de una buena
relación médico-paciente es un primer paso
indispensable para conseguir una eficacia en el
tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento
psicoterapéutico, como si se decide el uso de
fármacos, y ésto solo se consigue mediante un buen
contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer
encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como
principal "prueba" la entrevista
psiquiátrica. Cuantos más conocimientos se tengan
de las enfermedades
psiquiátricas, más datos relevantes
pueden obtenerse de utilidad
diagnóstica y terapéutica.
Es fundamental durante la entrevista no atender
únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino
también tener en cuenta toda la transmisión a
través de la conducta no
verbal, por lo que es imprescindible una observación detallada de los movimientos,
la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones
emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas,
etc.
Resumiendo, se podría decir que los principales
objetivos de
la entrevista psiquiátrica son:
Obtener información sobre el padecimiento del
paciente: Sintomatología actual, antecedentes del episodio
actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos
biográficos, etc.
- Estudiar las actitudes y
los sentimientos del paciente ante su enfermedad. - Observar la conducta no
verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y la naturaleza de
los problemas. - Observar el tipo de relaciones
interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de
qué forma se han alterado debido al actual
trastorno.
No directiva
El objetivo es
conseguir una mínima contaminación por parte del médico,
para lo que se realizan el menor número de preguntas
posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa
el hilo de la conversación). Al paciente se le ofrece un
espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos.
Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la
personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de
urgencia o cuando no se va a seguir un vínculo
profesional, sino que el paciente solo consulta por algún
problema concreto.
Estructurada o
semiestructurada
Se trata de realizar una evaluación
estandarizada de la psicopatología del paciente. Su
objetivo
primordial es ofrecer uniformidad en la recopilación
global de los datos psicopatológicos (al estandarizar la
evaluación, todos los clínicos
podrán utilizar los mismos métodos y
sabrán que sus evaluaciones serán idénticas
a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de
realizar un estudio de investigación, donde medir de forma
uniforme y estandarizada es la única vía de hacer
los datos comparables. En la clínica, este tipo de
entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de
identificar los síntomas más importantes y realizar
un diagnóstico sindromático,
útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la
medicación. Sin embargo, no obvian la necesidad de un buen
juicio clínico a la hora de su interpretación; es
necesaria una evaluación individualizada basada en una
descripción narrativa del paciente y su
conducta.
En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que
no se excluyen, sino que se complementan mutuamente. Una
entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de
espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más en los
conocimientos científicos del médico que en la
realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado
libre, puede conducir a que "el médico pierda el control de la
misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente
ofrece". En cualquier caso, el médico debe mantener
siempre el control de la
entrevista; si en algún momento lo pierde, debe saber
reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas
superficiales.
PARTES Y
CURSO DE LA ENTREVISTA
CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA
ENTREVISTA
Modo de acceso
El paciente puede venir espontáneamente a la
consulta porque cree que necesita ayuda, puede ser remitido por
otro médico que solicita una opinión sobre la
posible naturaleza
psicológica de sus síntomas, o puede ser llevado de
una forma más o menos forzado (por familiares, fuerza
pública…), por falta de una correcta conciencia de su
enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya
que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo
la entrevista.
Lugar de la entrevista
Lo importante es que médico y paciente se
encuentren cómodos, asegurando en cualquier caso (consulta
privada, institución, etc.) que quede garantizada la
confidencialidad. Algunos profesionales sugieren que los asientos
queden a una misma altura, de manera que ninguno de los dos quede
más bajo que el otro, además algunos prefieren que
no hayan muebles entre el entrevistante y el paciente, de todas
las formas se debe guardar la seguridad del
médico en caso de un paciente agresivo o peligroso,
facilitando que pueda salir fácilmente de la
habitación o que pida ayuda.
Duración
Variable, según se trate de una primera
entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a emplear
depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del
paciente, etc. Es así que conviene tener en cuenta que en
psiquiatría no puede aceptarse que una consulta primera
haya de tener una duración mayor que una de
revisión, ya que muchas veces en estas segundas, la
profundización en la relación
médico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De
ahí que el estándar medio para todas sea más
menos de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable
planificar la duración de la entrevista y transmitir al
paciente una idea del tiempo de que se
dispone.
Se debe tener en cuenta que la actitud del
paciente en relación a la puntualidad en la consulta suele
revelar aspectos importantes de su personalidad y
de afrontamiento de situaciones.
Fase inicial
La entrevista comienza indicándole al paciente
nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la
petición de la familia de
presentarse como un amigo o un médico de otra
especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente,
se solicita información (verbal o escrita) sobre
quién lo ha remitido y el motivo por el cual consulta. Es
importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente
nos cuenta es estrictamente confidencial. A continuación
se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la
consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos
posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar
algún punto del relato.
Fase intermedia
Una vez que tenemos una idea general del paciente y su
problema, se pasa a realizar una historia clínica y un
examen completo del paciente, a través de nuestra
intervención mediante preguntas concretas, evitando
interrogar directamente, y dando la impresión con las
preguntas de un interés
sincero por conocer su situación. Es fundamental la
actitud del
médico, ya que "la muestra de
interés
estimula al paciente a hablar, mientras que si éste se
muestra
indiferente, el paciente no tendrá suficiente confianza
para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el médico
habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su
mente". Se evaluará, junto a los síntomas actuales,
el contexto familiar y personal del
paciente, datos biográficos de interés, seguidos de
un examen psicopatológico, asimismo se evaluará la
necesidad de realizar otros tests psicológicos o
biológicos.
Fase final
En esta última fase, en la que el médico
ya tiene datos para formular una hipótesis de diagnóstico, así
como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará
una opinión acerca de su situación, y se
realizará un plan
terapéutico. Este debe ser comunicado al paciente,
dándole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y
asegurándose de que el paciente (y/o la familia) lo ha
entendido correctamente. Asimismo se le ofrecerá la
oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en
relación a su caso.
El instrumento principal de la entrevista es el
médico; cada médico aporta a la entrevista
antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de
carácter, sus valores, su
sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: Acrítico,
interesado, preocupado y amable. Pero no siempre es posible que
el médico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en
algún momento puede participar de la problemática
del paciente; es importante aprender a detectarlo y
controlarlo.
El paciente puede tener múltiples fuentes de
ansiedad; está ansioso por su enfermedad, por la
reacción del médico hacia él y por los
problemas que
pueda conllevar el tratamiento psiquiátrico. A lo largo de
la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos como
tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, alegría…,
que deberán ser abordados por el médico, indagando
sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello
aporta datos muy importantes para la comprensión del
paciente y sus problemas.
Entrevista a familiares: Es fundamental la
información aportada por los familiares, tanto más,
cuanto más grave y aguda sea la condición del
paciente. Podemos recoger datos sobre el padecimiento del
paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede
contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar
siempre que sea posible con el paciente, ya que puede conducir a
una ruptura de la relación médico-paciente.
También es importante estudiar las actitudes de
la familia
ante el paciente y su enfermedad, y, en función de
sus propios conflictos, el
grado de distorsión con que nos aportan los
datos.
El paciente suicida: Se debe preguntar
sobre el suicidio a
cualquier paciente deprimido, a pacientes que den la
impresión de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos
que mejoran súbitamente. Hay que tener presente que el
hecho de preguntar por el suicidio, no le
da idea de suicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio.
La mejor forma de abordar el tema es comenzando por preguntas
generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a
otras más concretas sobre la ideación de
autoeliminación y la elaboración y la
realización de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar,
y luego adoptar una decisión de tratamiento.
La entrevista en urgencias: Presenta unas
características especiales:
- Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe
dirigir la entrevista hacia los temas de interés, sin
dejar que el paciente divague. - Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos
o intentos suicidas u homicidas por parte del
paciente. - Tras la evaluación se deben dar pautas claras
sobre las recomendaciones terapéuticas (tratamiento
farmacológico, derivación del paciente a servicios
ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que
abandonen la sala de urgencias.
La entrevista telefónica: Siempre es
preferible una entrevista personal, por lo
que aquélla sólo se plantea, generalmente, en
situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama solicitando
ayuda. En estos casos, los objetivos
mínimos a alcanzar son:
- Obtener datos identificativos del sujeto.
- Identificar el problema fundamental, con especial
atención al posible potencial auto o
heteroagresivo del paciente. - Establecer un plan
terapéutico, movilizando los recursos del
sujeto y de su entorno para resolver la
situación.
El paciente delirante: El tema del delirio no se
debe abordar de entrada, sino que se hará tras una
valoración completa del paciente Se le debe ofrecer
sensación de que se comprende que él cree en el
delirio, pero que no lo compartimos.
El paciente violento: No se debe acceder nunca a
realizar la entrevista en presencia de armas, debiendo
solicitar colaboración al servicio de
seguridad para
que se haga cargo del tema. La actitud del médico debe ser
serena, pero poniendo en todo momento límites al
paciente. Si la situación del paciente lo permite, se debe
establecer una relación comunicativa, pero si el paciente
está alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro
psicótico agudo o en una intoxicación), se
procederá a la
administración de medicación sedante y a la
contención mecánica en caso de que sea
necesario.
El paciente mutista: El mutismo del
paciente puede deberse a un estado de
ansiedad intensa, a una alteración de la atención por fijación en ideas
delirantes o alucinaciones, un estado
catatónico, un estado disociativo o una alteración
del nivel de conciencia.
Cuando no es posible la
comunicación verbal, el único recurso de la
observación cuidadosa de la actitud del
paciente y su psicomotricidad: Posición del cuerpo, la
expresión fisonómica, los movimientos del rostro y
las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del
enfermo, hemos de intentar la provocación de una serie de
reacciones psicomotrices y observar la reacción a los
estímulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a
sus deseos de salir del hospital, o a la formulación de
preguntas absurdas.
En definitiva, toda la entrevista
psiquiátrica va destinada a: La elaboración de la
historia
clínica, la realización del examen mental, la
formulación de hipótesis de
diagnóstico y el planteamiento de una estrategia
terapéutica.
LA HISTORIA
CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
La historia clínica psiquiátrica
podríamos definirla como el registro completo
realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente
psiquiátrico que atendemos por primera vez; en donde
establecemos un diálogo de
tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo,
generando así una relación médico-paciente
de considerable valor
terapéutico.
Jaspers transportó a la psiquiatría el
movimiento
fenomenológico con lo que puso en relieve la
necesidad de recoger en las historias clínicas
psiquiátricas una transcripción literal de las
expresiones del enfermo y una fiel descripción de su comportamiento, dejando de un lado los
síntomas y las interpretaciones de los mismos, para
obtener un completo registro del modo
que tenía el enfermo de experimentar los síntomas
de su mundo interior.
En otras ocasiones se realizaban las historias
clínicas científico-naturales centradas en la
descripción de rasgos externos y objetivos de la
enfermedad, lo que resultaba insuficiente; desde entonces hasta
la actualidad se han efectuado múltiples cambios en su
conformación.
Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos
que debemos efectuar, se han confeccionado las historias
protocolizadas, cuya ventaja supondría la uniformidad de
criterios y posterior facilidad a la hora de elaborar el
diagnóstico. Como ejemplo de este tipo de historias
Vallejo Ruiloba nos menciona las siguientes:
- "El PSE: Examen del estado actual
(Wing, Birley, Cooper, Graham e Isaacs, 1967), utilizado para
valorar el estado
mental de pacientes adultos afectados de psicosis o
neurosis
funcionales". - "El SADS: Para evaluar la esquizofrenia y
trastornos afectivos (Endicott y Spitzer, 1978)". - "El NIMHI-DIS: Es una entrevista
diagnóstica altamente estructurada del Instituto
Nacional de Salud Mental
de EE.UU. diseñada para realizar diagnósticos en
base a los tres sistemas
diagnósticos como son el DSM-III, RDC y los del grupo de San
Luis".
Ya en 1979 Seva y cols. valoraron la importancia de los
sistemas-cuestionarios debidamente estandarizados
para obtener homogeneidad en los protocolos
clínicos y evitar las posibles omisiones de determinados
aspectos de la historia clínica, me refiero a la automatización de las historias
clínicas por ordenador. Para subsanar el inconveniente de
la escasa elasticidad en
las respuestas, elaboraron un cuestionario
donde se fusionaban la rigidez y ordenación necesarias
para su tratamiento con el ordenador y la espontaneidad y
libertad
inherentes en la comunicación personal
médico-paciente. El resultado fue la Historia
Clínica Psiquiátrica Automatizada Zaragoza, donde
añadieron a la información codificada, un apartado
denominado "Hoja de comentarios" para que el psiquiatra la
rellenara libremente con lenguaje
telegráfico, logrando personalizar y humanizar la
información de cada uno de los 14 bloques
codificados.
En líneas generales, la historia clínica
junto a la anamnesis familiar y la psicobiografía
condicionan la vida del paciente. La enfermedad actual es resumen
y consecuencia de lo anterior. Todo ello unido a los diferentes
tipos de exploraciones, psicopatológica y somática,
a las pruebas
complementarias, diagnóstico y adecuado tratamiento,
conformarán los principales apartados de una completa
historia de nuestro enfermo psiquiátrico. Sin olvidar la
importancia de los antecedentes (somáticos,
psicosomáticos y psiquiátricos) sean o no
patológicos.
El orden en que se analicen estas áreas
dependerá de la demanda del
paciente, de su actitud y de las propias preferencias del
psiquiatra.
ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA
PSIQUIATRICA
1) Anamnesis
Es donde se recogen datos de filiación, motivo de
consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la
enfermedad actual. Sin embargo, este esquema varía de
acuerdo con las diferentes instituciones
psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del
terapeuta según sea conductista, psicoanalista o
biologista.
Datos de filiación e identificación del
paciente
Nombre, edad, sexo, estado
civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados,
profesión, situación laboral y
socioeconómica, religión,
previsión. (Importante consignar la fecha de la
entrevista).
Motivo de consulta
Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya
acudido a nuestro servicio. Si
se rellena con las palabras del propio paciente sabremos
cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede
considerar el problema de forma diferente. También deben
valorarse las circunstancias del envío, quiénes han
sido los personajes implicados: El propio paciente
voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, etc.,
y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este
último caso es evidente que el enfermo no estará en
condiciones de ofrecernos información por lo que deben
transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional
correspondiente suele remitir en una interconsulta.
Enfermedad actual
Desde el momento en que aparecieron los primeros
síntomas actuales, especificando la tipología,
duración e intensidad de los mismos y cómo han
evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con
mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia
psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento
psicofarmacológico (anotar el tipo de
psicofármacos) y el efecto producido (tanto
terapéutico como secundarios o indeseables).
Hay que intentar precisar cuándo fue la
última vez que el paciente se sintió medianamente
estable y duración aproximada de este periodo
asintomático.
También debe indagarse sobre la
personalidad previa a la aparición de la enfermedad,
de qué forma se han visto afectadas sus actividades
cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si
ha habido o no ruptura en su psicobiografía.
En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar
si fueron o no similares al actual.
Antecedentes personales
Además de estudiar la enfermedad actual del
paciente y su situación vital actual, es necesario conocer
lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia
personal se suele dividir en tres grandes partes: Período
del desarrollo,
infancia
tardía y vida adulta.
Período del desarrollo
- Historia prenatal y perinatal: Se analiza la
situación familiar en que nació el paciente, si
el embarazo fue
deseado y planeado, el estado
emocional de la madre durante el embarazo, si
hubo patología materna o fetal durante la
gestación, tipo de parto,
condición del niño al nacer (si se puede,
consignar el APGAR). - Primera infancia (desde el nacimiento hasta
los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la
interacción madre-hijo durante el desarrollo
psicomotor del niño (durante el aprendizaje
del comer, control de esfínteres, etc.), y la existencia
de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el
entorno familiar del infante, condiciones
socioeconómicas, relación con sus padres y
hermanos, etc. La personalidad
emergente del niño es de crucial importancia, deben
recopilarse datos además de su capacidad de
concentración, de tolerancia a la
frustración o de posponer gratificaciones, etc. En
resumen, deben explorarse fundamentalmente las áreas de:
Hábitos de alimentación,
desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil,
fantasías o sueños primeros o
recurrentes. - Infancia media (de 3 a 11 años): Se
deben evaluar factores tan importantes como
identificación del sexo, los
castigos habituales en casa y las personas que ejercían
la disciplina e
influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se
deben consignar las primeras experiencias escolares,
cómo le afectó la separación con la madre.
Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales.
Dentro de la relación escolar se deben describir los
patrones tempranos de asertividad,
impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta
antisocial. También es importante la historia del
aprendizaje
de la lectura y
del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras.
Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas, fobias,
enuresis, masturbaciuón excesiva.
Infancia Tardía
En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la
independencia
de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben
establecer los valores de
los grupos
sociales del paciente y determinar si los padres eran o no
figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del
paciente, su participación en actividades de grupo,
relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse
por hobbies, áreas de interés, etc. También
es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de
la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto
las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia
escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas
físicos y emocionales y
sexualidad.
Edad adulta
Debe consignarse la historia ocupacional del paciente,
la formación y prácticas requeridas, los conflictos
relacionados con el trabajo, y
las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los
sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las
relaciones con compañeros, jefes o empleados, y describir
la historia laboral
(número y duración de los trabajos que ha
tenido).
También es importante preguntarle por las
relaciones de pareja, su historia marital, la religión que posee,
sus actividades sociales, su situación vital actual, la
historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus
proyecciones futuras en todos los ámbitos, sus
sueños y fantasías.
Antecedentes mórbidos
personales
Se reflejarán las enfermedades médicas
y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del
paciente.
El conocimiento
de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y
su relación con la edad y los posibles síntomas es
importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse
solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología
clásica que los clasifique como auténtica
enfermedad psiquiátrica.
Los episodios previos, en especial los relacionados con
acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente
de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de
forma más directiva debido a que difícilmente nos
los relatará de forma espontánea; la frecuencia y
duración de estos episodios, la edad a la que el paciente
fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia
(urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor
entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o
sin tratamiento, nos ayudarán para la posterior
elaboración del diagnóstico y
tratamiento.
Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades
físicas, intervenciones quirúrgicas, accidentes, o
bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra
causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales
desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos
adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones,
etc).
Hábitos:
Se deben dejar consignado claramente los medicamentos
que consume el paciente, hallan sido prescritos o no por
algún facultativo y su forma de administración, por su posible
repercusión en la sintomatología
psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos,
etc.).
También es de vital importancia interrogar sobre
el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y
drogas de toda
índole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que
le producen.
Antecedentes familiares
Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen
familiar y núcleo familiar actual. Así mismo, es de
considerable importancia indagar sobre historia de suicidios
anteriores, motivo y consumación o no de los mismos, y la
posible existencia de trastornos psiquiátricos
(alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos
extraños, etc.) en alguno de los miembros de la
familia.
Se debe tener en cuenta que reconocer el padecimiento de
una enfermedad psiquiátrica o el suicidio de algún
familiar supone una carga emocional intensa para el paciente e
incluso para la propia familia que pueden motivar encubrir el
evento y expresarse de formas similares a las siguientes: "no
sabemos bien como fue", "murió en circunstancias
extrañas", con el objetivo de eludir la
respuesta.
Antecedentes mórbidos
familiares
Se debe constatar las patologías mórbidas
y psiquiátricas de familiares cercanos y además si
ha habido historia de ingresos o
institucionalización de alguno de ellos.
Se debe preguntar sobre existencia de
problemática alcohólica o de consumo de
otras substancias tóxicas en el ámbito
familiar.
2.- Exploración
psicopatológica
También conocida como examen mental, es la parte
de la valoración clónica que describe la suma total
de observaciones e impresiones del médico acerca del
paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe
considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un
momento a otro.
Se debe describir el estado mental del paciente, y para
ello es importante tener un esquema ordenado, que se ajusta de
acuerdo a las condiciones de la entrevista, pero que de todas
formas debe ser completo.
A continuación, un esquema modelo para el
examen del estado mental:
I.- Descripción general
- Aspecto: Se debe describir el aspecto general
del paciente y la impresión física general,
postura, porte, vestimenta y aseo. - Conducta explícita y actividad
psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como
cualitativos de la conducta motora, así como los signos
físicos de ansiedad. - Actitud: La actitud del paciente hacia el
examinador se describe en términos de: Cooperador,
amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo
que pueda ser útil. Se debe consignar el nivel de
contacto que se consigue establecer.
II.- Humor y afectividad
- Humor: Se define como la emoción
persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del
paciente - Afecto: Es la respuesta emocional del paciente
en el momento presente, incluida la cantidad y el rango de
conducta expresiva. - Grado de adecuación al afecto: Es el
grado de adecuación de las respuestas emocionales del
paciente en el contexto del tema que se está
comentando.
III.- Características del lenguaje
Se describen las características
físicas del lenguaje, en
cuanto a cantidad, tasa de producción y cualidad.
IV.- Percepción
Se debe consignar cualquier alteración
sensoperceptiva, describiendo cuál es el sentido afectado
y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria.
También son importantes las circunstancias que ocurren en
la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que
ocurren.
V.- Contenido del pensamiento y
tendencias mentales
- Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del
pensar, puede mostrar sobreabundancia como pobreza de
ideas, deben consignarse las asociaciones de ideas y la
continuidad de ellas. - Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar
alteraciones de contenido, como delirios, obsesiones, fobias,
planes, intenciones, ideas recurrentes, etc. - Control del pensamiento.
VI.- Sensorio y cognición
Busca valorar la función orgánica
cerebral del paciente.
- Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse
cuenta de sí mismo y del entorno. Es muy importante su
exploración porque influye considerablemente en el resto
del examen mental. - Orientación y memoria: Se
debe explorar la orientación temporal, espacial, la
orientación auto y alopsíquica. Se debe
investigar sobre la memoria
remota, reciente, de fijación y sus
alteraciones. - Concentración y atención: Se
refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de
la experiencia y la concentración. - Lectura y escritura
- Capacidad visuoespacial
- Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar
conceptos, se utilizan test de
similitudes, diferencias y refranes. - Información e inteligencia: Se utiliza test como el
Mini Mental para objetivar este punto.
VII.- Impulsividad
Se evalúa el control de los impulsos, para
asegurarse de que reconoce las conductas sociales
básicas.
VIII.- Juicio e introspección
El juicio se refiere a la capacidad del paciente de
medir las consecuencias de sus actos y la introspección es
el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre
el hecho de sentirse enfermo.
IX.- Fiabilidad
El médico debe consignar su impresión
sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la
entrevista.
Con la valoración del estado mental obtenemos
entonces una imagen precisa
del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del
paciente.
3.- Exploración física y
neurológico
Es muy importante para descartar posibles causas
orgánicas enmascaradas por síntomas
psiquiátricos o concomitantes, en ningún caso
debería omitirse.
4.- Pruebas complementarias
Físicas y psicométricas: Test
psicológicos, neurológicos o de laboratorio
según estén indicadas: Electroencefalograma,
imagen de
tomografía computada, resonancia magnética, test
para establecer o descartar otras enfermedades, test de escritura y de
comprensión de la lectura, test
de afasia, test de proyección psicológica, test de
supresión de dexametasona, análisis de orina por probable
intoxicación, etc.
5.- Impresión
diagnóstica
Una vez recogida y ordenada la exahustiva
información aportada por la anamnesis, las pruebas
psicológicas y somáticas y por la
exploración psicopatológica, debemos "comprender,
explicar, analizar e interpretar" para establecer un
diagnóstico inicial; de ahí que no seamos
concluyentes, puesto que dependiendo de la evolución posterior del paciente se
podrá modificar para encaminarnos a la elaboración
de un diagnóstico definitivo.
Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de
realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres
orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la
sintomatología, que se confirmarán con el paso del
tiempo y las posteriores revisiones.
En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas,
no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico
inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio
actual para evaluar si se trata o no de la misma
sintomatología o bien corresponde a un nuevo
diagnóstico al que debemos realizar una
modificación en su tratamiento de base.
6.- Tratamiento y
evolución
Se reflejará el tratamiento administrado al
paciente y el consecuente proceso
evolutivo. En las sucesivas entrevistas
debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o
no, si precisa sustitución de fármacos, si aparecen
o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los
mismos.
7.- Pronóstico
No en todas las historias clínicas se hace
alusión a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo.
En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el
paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión, lo conocemos a fondo, ya que
dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo
socio-familiar que dispone el paciente.
8.- Epicrisis
Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea
dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria, o bien deba
derivarse a otro Centro de Salud Mental, se debe
realizar una valoración general de la evolución del
caso, donde se anotará de forma resumida y concreta los
aspectos más importantes de su historia clínica,
las disquisiciones diagnósticas, el pronóstico, los
diferentes tratamientos empleados, así como las
conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional que
atienda al paciente tendrá una visión objetiva,
general y concisa del proceso
patológico.
CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA
CLINICA
En cuanto a la forma de realizar la historia, el
paciente no debe sentir que se encuentra frente a un
interrogatorio al que debe contestar de la forma más
satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado,
sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese
libremente; en cambio en
otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de
interés.
Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no
debe caer en la "camaradería", sino que debe fusionarse la
cordialidad y compresión con cierto matiz de
distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente; de
este modo unas veces adoptaremos una posición directiva,
ordenando la información de acuerdo a nuestros
conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles;
no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes
complementarias.
El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos
entienda, olvidándonos de los tecnicismos que pueden
confundir al paciente. Por ejemplo, a la hora de establecer el
diagnóstico, que es cuando se utilizan términos
académicos, se debe explicar la denominación de su
enfermedad, en qué consisten los síntomas y su
posible evolución, para que el paciente no lo vivencie
como acusación, principalmente en aquéllas
situaciones en que es difícil que tomen conciencia de
enfermedad.
En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o
involuntariamente la información que recogemos en su
historia, omitir sucesos importantes, alterar la
cronología de los mismos, etc., para ello es fundamental
contrastar con algún familiar o cónyuge los datos
obtenidos.
Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que
Alonso Fernández describe son los peritajes penales, donde
es habitual que los parientes del procesado aleguen que
éste ya padecía trastornos psíquicos cuando
se produjo la conducta punible, con el objeto de evadir la
responsabilidad penal.
En algunas de estas situaciones no conseguiremos una
reproducción absolutamente fidedigna de los
acontecimientos que realmente han sucedido, por lo que se debe
recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un
análisis objetivo de los hechos y de la
exploración psicopatológica incluida en nuestra
historia.
Para averiguar las auténticas vivencias del
paciente, inicialmente hay que reflejarlas cómo las
siente, no sólo cómo supone la familia o
cómo interpretamos nosotros que sucedieron. Alonso
Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa
del trastorno psíquico puede ser consecuencia
biológica o psicológica del mismo, así como
los ensayos de
psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones
psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en
ocasiones poco certeras. Así podremos establecer una
diferencia entre lo que el paciente dice, la familia añade
y nosotros pensamos, registrándolo por separado e
indicando claramente la procedencia de la fuente informante.
De todas formas el sentido crítico médico
debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el
material realmente importante de la historia clínica. Con
esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht
asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica
corta que sea buena". Esto se refiere a que no debemos
extendernos innecesariamente en sus límites
sino que debemos ser adecuadamente concisos en su
elaboración.
Patricia Rubí González