Enseñanza de la gestión de enfermería

INTRODUCCIÓN

El simposio en Gestión centra su discusión en los aspectos relevantes en la educación en esta área en los niveles de pregrado y postgrado, con un enfoque multidisciplinario y en el contexto social de la salud.

Con la participación de profesionales de enfermería de ocho (8) países entre los cuales se encuentran: Bolivia, Brasil, Salvador, México, Perú, Uruguay, Venezuela y Colombia que representaban doce (12) facultades, escuelas e institutos de enfermería y otras organizaciones de salud, se abre el simposio de Enseñanza de la Gestión en Enfermería.

Como consecuencia de la globalización de los procesos de cambio que viven los sistemas de Salud, y centrando la discusión en las necesidades de la población en su contexto cultural social, y económico, el énfasis del proceso de enseñanza aprendizaje debe basarse en la formación de líderes flexibles y adaptables para la transformación de las realidades.

La organización del simposio parte de una reflexión general de la gestión de los servicios de salud, enmarcada en las funciones desde los niveles macro, la cual involucra aspectos relacionados con definición, negociación e implementación de las políticas en salud, así como la regulación, financiación de recursos y ampliación de coberturas. El nivel intermedio (mezo) tiene relación con el acceso a la seguridad en salud y planificación de la salud pública y de los servicios de salud. En el nivel micro, se comprende la gestión de los servicios y la gestión del cuidado.

En este sentido se resalta como áreas problemáticas que deben ser resueltas desde la Gestión, el análisis complejo del Recurso Humano en salud, y la gestión del cuidado desde las dimensiones interpersonales, la búsqueda de la calidad tecnológica y la aplicación del conocimiento en un marco ético.

Otra de las áreas problemáticas es la gestión de la salud pública que requiere un abordaje teórico y metodológico transdisciplinar en la resolución de enigmas de la vida, la muerte la salud y la enfermedad.

Como propuesta de reflexión de la enseñanza de la Gestión en enfermería, se rescata la formación para el liderazgo, para la búsqueda de la identidad disciplinar y la autonomía profesional como ejes fundamentales de un cuidado con calidad.

Dentro del Simposio en Gestión, se presentaron cuatro experiencias relacionadas con el proceso de enseñanza – aprendizaje de la gestión en enfermería. Se contó con la presencia de cuatro países de la región a saber: México, Brasil, Colombia y Uruguay.

En los trabajos se señala la importancia de la inserción de la gestión como proceso transversal en los currículos del pregrado y la profundización de los conocimientos, habilidades y aptitudes en los niveles de postgrado que resuelvan problemas fundamentales de la práctica del cuidado. Otro aspecto en la formación, es la construcción de un metalenguaje propio de la disciplina de la enfermería, que trascienda los servicios de salud. Se identifica en las propuestas la urgente necesidad de nuevas propuestas pedagógicas para la formación en gestión, más que la continuación de las deliberaciones alrededor de los contenidos.

Las experiencias investigativas presentadas en el simposio, dan cuenta de la relevancia de Gestión del recurso humano desde los niveles de desempeño y las formas de relación que se tejen al interior de las organizaciones, las cuales ameritan una permanente retroalimentación para garantizar una gestión con calidad.

La dinámica del simposio generó la constitución de tres grupos de discusión orientados a la reflexión alrededor de: El liderazgo, la Gestión del Cuidado y la Gestión del Servicio.

1. FORMACIÓN EN LIDERAZGO

Se partió de la significación de liderazgo como la capacidad de ir más allá de los procesos meramente administrativos, para hacer propuestas innovadoras y transformadoras de la realidad existente.

Comprende además una propuesta transformadora del proceso educativo en los niveles de pregrado y postgrado, orientando la formación de líderes desde los primeros semestres y a todo lo largo de la carrera de manera transversal.

Deberá comprender una enseñanza de la administración como disciplina científica que fundamente nuestra propia disciplina, la cual deberá enfatizar en la investigación como insumo de los diferentes niveles de atención.

Es prioritaria la vinculación de los estudiantes a proyectos participativos en instituciones como la universidad, la empresa y el estado, para la construcción colectiva de proyectos en salud que redimensionen la práctica del cuidado.

Los estudiantes deberán tener un profundo conocimiento científico y una comprensión de las vivencias de los sujetos implicados en el cuidado. Para lograr lo anterior es necesario el conocimiento de los entornos de aplicabilidad de la práctica, así como de las situaciones de salud, situaciones de la profesión y de las instituciones de servicios de salud.

La propuesta de formación de líderes contempla el desarrollo de las habilidades comunicacionales, desde la comprensión de la lingüística como dimensión del desarrollo humano, esencial para las relaciones y el (re)conocimiento del otro, de mi mismo y de mi medio ambiente.

La propuesta incluye una visualización de los valores esenciales en la formación de un líder compasivo, humilde científicamente, sensible socialmente, y comprometido con la transformación de la realidad. La transformación del docente a sujeto líder, es un paso fundamental en la formación del estudiante y la generación de un cuestionamiento permanente alrededor de su función como sujeto individual y social y su responsabilidad en el desarrollo de las naciones y de la calidad de vida de los seres vivientes.

2. GESTIÓN DEL CUIDADO

La discusión de la gestión del cuidado gira alrededor del saber enfermero y del proceso de enfermería como método para dar visibilidad e identidad a la profesión.

Gestionar el cuidado implica la construcción permanente de un lenguaje enfermero y su posicionamiento en las organizaciones sociales y de salud. Esto requiere de una conceptualización de la categoría proceso vital humano y la integración que desde la gestión se da el proceso de la vida, la salud, la enfermedad y la muerte.

Implica además, el cuidado como un acto comunicativo que requiere de conocimientos científicos, tecnológicos y del contexto cultural donde viven, se recrean y enferman los sujetos del cuidado.

La gestión debe dar cuenta del impacto y resultados del cuidado en los individuos y los colectivos; debe monitorear permanentemente la percepción de estos como elementos fundamentales para garantizar la calidad humana, científica y técnica.

Desde la gestión del cuidado se debe trascender a otros escenarios que requieren la presencia y legitimidad del profesional en enfermería.

Se debe constituir el proceso de enfermería como método para la gestión que permite el seguimiento y monitoreo de los cuidados a individuos y la búsqueda de modelos transdisciplinario para el cuidado de colectivos. El desarrollo de sistemas de información en enfermería, permiten y facilitan la evaluación de los procesos de cuidado a través del análisis de los indicadores de gestión de calidad.

3. GESTIÓN DE LOS SERVICIOS

La formación para la gestión de servicios, debe estar fundamentada en la investigación y el análisis de experiencias positivas en la mejora de la calidad de la atención.

Es necesario el desarrollo de programas de educación continua que permitan la integración de la gestión de los servicios y del cuidado. Así mismo es necesario el diseño de indicadores de gestión y calidad que evidencien el valor agregado de los cuidados de enfermería.

Las instituciones formadoras de enfermeros, deben liderar proyectos de práctica académica que permitan una experiencia coherente y vinculante con la realidad del sector salud. Es necesario promover la documentación e investigación de la gestión de los servicios para retroalimentar la práctica y la formación del estudiante de enfermería.

• I. ANTECEDENTES GENERALES

La "Gestión del Cuidado de enfermería" entendida como el ejercicio profesional de la enfermera sustentada en su disciplina, la ciencia del cuidar, se define como la aplicación de un juicio profesional en la planificación, organización, motivación y control de la provisión de cuidados, oportunos, seguros, integrales, que aseguren la continuidad de la atención y se sustenten en las políticas y lineamientos estratégicos de la institución[1]

Es uno de los componentes básicos que contribuyen al desarrollo de la Gestión Clínica Hospitalaria, entendida como el más adecuado uso de los recursos profesionales, humanos, tecnológicos y organizativos para el mejor cuidado de las personas.

Por lo tanto, su fin último es ofrecer a los usuarios los mejores resultados posibles en la práctica diaria, acorde con la información científica disponible que haya demostrado su capacidad para cambiar de forma favorable el curso clínico de la enfermedad y que considere la mejor administración de los recursos, los menores inconvenientes y costos para el usuario y para la sociedad en su conjunto.

En consecuencia, la Gestión Clínica se sustenta en dos pilares fundamentales que requieren aplicar conocimientos tanto del ámbito clínico como gerencial, a saber: la gestión médica "de curar "y la gestión de enfermería "de cuidar", dichos ejes o pilares de la atención sanitaria son además enriquecidos con la participación de otras disciplinas que ofrecen respuestas a los problemas de salud de la población, dándoles el carácter multidisciplinario al proceso de atención de salud de acuerdo a las necesidades del individuo, familia y/o comunidad.

• II. PROPÓSITO

El presente documento tiene como propósito establecer las normas generales para operacionalizar el "Modelo de Gestión del Cuidado de Enfermería" en los Establecimientos Hospitalarios de Alta y Mediana complejidad, en adelante los Establecimientos, e implementar los procedimientos técnicos y administrativos que aseguren los mejores resultados en la atención de los usuarios. Esta norma responde a la definición del artículo 113 del Código Sanitario[2]y al nuevo ordenamiento orgánico funcional para el modelo de atención en salud, establecido en los artículos 31, 35, 36, 45 y 46 del D.F.L. N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N° 2.763, de 1979, y de las leyes Nº 18.933 y N° 18.469, y en el Decreto Supremo Nº 140 / 2005, Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud.

OBJETIVO

Implementar el "Modelo de Gestión del Cuidado de Enfermería" en los establecimientos de Alta y Mediana complejidad de la atención cerrada en el Sistema Nacional de Servicios de Salud , para asegurar la continuidad y favorecer la articulación de los cuidados de enfermería, estableciendo los niveles de responsabilidad y ámbito en esta materia, de acuerdo a las políticas y normas del Ministerio de Salud de Chile.

IV. DE LA CONSTITUCIÓN:

• 1. La Dirección del establecimiento debe asegurar la continuidad y calidad de los cuidados, definiendo responsabilidades, atribuciones y adecuados recursos, humanos y materiales, que permitan el funcionamiento y administración de la "Gestión del Cuidado de Enfermería". En este sentido, la función de "Gestión del Cuidado de Enfermería" se realizará mediante la encomendación de funciones directivas,

• 2. El modelo de gestión de cuidados debe ser transversal a todos aquellos Centros de Responsabilidad en que se realice gestión del cuidado de enfermería, permitiendo a ese nivel la movilización de recursos, en función de los requerimientos de atención de los usuarios.

• 3. La "Gestión del Cuidado de Enfermería" debe estar representada en el nivel directivo del establecimiento, a través de un responsable con dependencia directa del Director(a), con facultades y atribuciones en la gestión de los recursos inherentes a la implementación del modelo de "Gestión del Cuidado de Enfermería", incluyendo lo relacionado con la dependencia técnica del personal de enfermería, contemplando las funciones de gestión y administración del personal asignado a las unidades clínicas, de acuerdo a lo señalado en el punto 1.

• 4. La Gestión del Cuidado debe estar a cargo de un profesional Enfermera(o), con formación y competencias técnicas y de gestión, en el área de la Gestión del Cuidado. Esta función deberá ejercerse en jornada completa, y su remuneración será acorde con la relevancia y carácter estratégico que tenga para la gestión del respectivo Servicio.

• 5. La Dirección del establecimiento deberá proveer la disponibilidad de cargo o de contratación para el desarrollo de esta función.

V. DE LAS FUNCIONES Y ATRIBUCIONES

Contará con atribuciones para organizar, supervisar, evaluar y promover el mejoramiento de la calidad de los cuidados de enfermería, a fin de otorgar una atención segura, oportuna, continua, con pertinencia cultural y en concordancia con las políticas y normas establecidas por el Ministerio de Salud.

En el marco de las políticas, normas, planes y programas establecidos por el Ministerio de Salud y las instrucciones emanadas de la Subsecretaría de Redes Asistenciales y de la Dirección del Servicio o Establecimiento, entre sus tareas se pueden destacar las siguientes:

• 1. Participar en la definición de las políticas y lineamientos estratégicos de la institución, en todo lo relacionado con las necesidades de dotación de personal, recursos materiales, físicos y financieros del cuidado de enfermería y la gestión de los servicios hospitalarios.

• 2. Participar en la formulación y administración presupuestaria asignada por centros de responsabilidad, en todos aquellos aspectos relacionados con la provisión continua y permanente de los cuidados de enfermería.

• 3. Promover los principios éticos y legales que guían el ejercicio profesional.

• 4. Contribuir a gestionar el Modelo de Atención por Cuidados Progresivos, en el ámbito de su competencia y como parte de un equipo multidisciplinario.

• 5. Programar, organizar, dirigir y evaluar los procesos asistenciales en el ámbito de la gestión del cuidado de enfermería del establecimiento.

• 6. Ejercer y promover un liderazgo efectivo en la gestión de los equipos de trabajo de su dependencia, en los procesos de selección, desarrollo de competencias, evaluación de desempeño, educación continua y satisfacción laboral.

• 7. Incentivar y comprometer a que los equipos de trabajo den cumplimiento a políticas, procedimientos, estándares de cuidado, tratamientos y servicios requeridos por el paciente, definidos en el plan de desarrollo institucional.

• 8. Diseñar y mantener actualizada la Cartera de servicios de la "Gestión del Cuidado" .

• 9. Proponer programas de evaluación y mejoramiento continuo del cuidado de enfermería a través de la instalación de sistemas de vigilancia de calidad y riesgos hospitalarios y el monitoreo de indicadores de calidad y seguridad.

• 10. Velar por la integración docente asistencial e incentivar la investigación en el ámbito de la gestión del cuidado de enfermería.

• 11. Participar en la definición de un conjunto mínimo básico de datos (CMBD) que permita monitorear indicadores y facilite la toma de decisiones.

• 12. Participar en el desarrollo e implementación de nuevas herramientas tecnológicas que faciliten el control de la gestión.

• 13. Promover la comunicación eficaz entre las diferentes dependencias del establecimiento, a fin de potenciar la sinergia de los equipos de trabajo.

• VI. DE LA ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO

• 1. La implementación de la gestión del Cuidado, se concretará organizando al menos una Unidad funcional, que planifique, ejecute, supervise y evalúe la programación de actividades de la "Gestión del Cuidado de enfermería". Esta unidad funcional debe estar respaldada por Resolución Exenta del Director del establecimiento. La Unidad de Gestión del Cuidado reemplazará a las denominadas coordinaciones de enfermería, existentes en los establecimientos.

• 2. Contará para su funcionamiento, con el equipo técnico y administrativo necesario para la ejecución de las responsabilidades definidas por esta norma técnica, y ejecutar las tareas descritas en el párrafo V, del presente documento.

• 3. Esta Norma General Técnico Administrativa de "Gestión del Cuidado de enfermería" debe ser implementada simultáneamente con la obtención de la calidad de Establecimiento Autogestionado en Red , o en su defecto los establecimientos que no cuentan con dicha condición, la deben implementar en el transcurso del periodo 2007 – 2008.

Leyes, Teorías, Tendencias y Modelos.

Objetivos:

• Definir y diferenciar los conceptos de marco, ley, teoría, tendencia y modelo.

• Clasificar y delimitar el campo profesional.

• Conocer las tendencias, modelos y teorías de enfermería.

Contenidos:

• Introducción.

• Marco conceptual.

• Leyes, teorías y modelos.

Método

Se trata de estudio de tipo transversal, realizado en el Hospital de Emergencia (HPS) de la Región Sur. La población estudiada fue compuesta por los trabajadores de enfermería (enfermeros, técnicos y auxiliares) que integran el Servicio de Enfermería de la referida Institución, totalizando 606 trabajadores. La población objeto fue convidada a participar voluntariamente, por medio de carteles divulgados en las áreas asistenciales y por comunicaciones en reuniones específicas de cada área.

Fueron excluidos del estudio los trabajadores con contratación temporal, los con tiempo de trabajo en la Institución inferior a un año, los ausentes del trabajo en función de algún tipo de licencia (Salud, gestación, interés personal, etc.), los con cargo formal de jefatura y los asignados en áreas de asistencia indirecta a los pacientes, totalizando 185 trabajadores. De los 421 trabajadores que llenaron los criterios de inclusión, 33 (7,8%) no aceptaron participar del estudio. De esta forma, la muestra fue constituida por 388 (92,2%) trabajadores de enfermería, caracterizándose como una muestra no probabilística de conveniencia.

La recolección de los datos fue realizada por medio de entrevista y llenado de cuestionario, en el período de febrero a junio de 2010. Para evaluación del estrés en el trabajo, se utilizó la versión resumida(9) del instrumento de investigación del Modelo Demanda-Control, la Job Stress Scale, traducida y validada para uso en Brasil(10). Esta versión cuenta con 17 preguntas, cinco para evaluar la demanda psicológica del trabajo (varia de 5 a 20 puntos), seis para evaluar control sobre el trabajo (variación de 6 a 24 puntos) y seis para evaluar el apoyo social (varia de 6 a 24 puntos) (8-10).

Los cuadrantes demanda-control fueron definidos a partir del análisis de las dimensiones demanda psicológica y control sobre el trabajo. Cada dimensión generó un puntaje por medio de la suma de los puntos atribuidos a cada una de las preguntas y fue dicotomizada en "baja" y "alta", después de la confirmación de distribución normal, por el promedio. Los grados baja demanda (=15 puntos) o alta demanda (=16 puntos) fueron definidos por el promedio de 14,64 (±2,4). Para la dimensión control los grados bajo control (=17 puntos) o alto control (=18 puntos) fueron definidos por el promedio de 16,88 (±2,3).

A partir de las dimensiones de la demanda (alta y baja) y del control (alto y bajo), se definieron los cuadrantes del Modelo Demanda-Control en alto desgaste en el trabajo (alta demanda psicológica y bajo control); trabajo activo (alta demanda psicológica y alto control); trabajo pasivo (baja demanda psicológica y bajo control) y bajo desgaste (baja demanda psicológica y alto control)(8-10).

La evaluación de la confiabilidad fue realizada por medio de la estimativa de la consistencia interna de la escala global y de sus respectivas dimensiones, por medio del coeficiente Alpha de Cronbach, alcanzando, para la dimensión de la demanda psicológica, 0,649 y para la dimensión del control, 0,523. En la evaluación de los sub-ítems de la dimensión control, el alpha de Cronbach presentó mayor consistencia para la "autoridad para la toma de decisiones" (0,627).

Otras variables fueron consideradas, según dos grupos: las sociodemográficas referidas (etnia, edad, escolaridad, renta, situación conyugal y número de hijos) y las laborales referidas (cargo, carga horaria semanal, tiempo en el cargo actual, sector de trabajo, apoyo social). Los puntajes del apoyo social fueron definidos por el promedio y desviación estándar (18,16±3,0) y dicotomizados en bajo apoyo social (=18 puntos) o alto apoyo social (=19 puntos).

El análisis de los resultados fue hecho con estadística descriptiva, por medio de las medidas de tendencia central (promedio o mediana) y de variabilidad (desviación estándar o amplitud intercuartiles), así como, la distribución absoluta y relativa (n-%). La simetría de las distribuciones continuas fue evaluada por la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de proporciones entre las categorías de una misma variable (Análisis Univariado) fue utilizada la prueba Chi-cuadrado, llevando en consideración la distribución teórica de homogeneidad entre las categorías comparadas. En las tablas de contingencia en que por lo menos 25% de los valores de la células (casillas) presentaron una frecuencia esperada menor que 5, fue utilizada la prueba exacta de Fisher, siendo que, en las situaciones en que por lo menos una variable tuvo característica politómica, fue utilizada la simulación de Monte Carlo.

Para identificar los factores relacionados, de forma relevante a los cuadrantes demanda-control, fue utilizado el modelo de Regresión Logística Multinomial y evaluado el Odds Ratio, con el objetivo de estimar directamente la probabilidad de ocurrencia de un evento (cuadrantes demanda-control)(12). Por la regresión logística no ajustada, fueron consideradas todas las variables con nivel mínimo de significancia inferior a 0,250. En la selección de las variables que fueron incluidas en el modelo inicial se tomó, como base la prueba de la razón de verosimilitud (-2 log likelihood), obtenida por medio del Chi-cuadrado, sobre las comparaciones de las variables explicativas y la variable dependiente (cuadrantes demanda-control).

Para la regresión logística, el cuadrante baja demanda fue considerado como grupo de referencia (menor riesgo para el enfermedad), según el modelo propuesto por Karasek y Theörell(9). Los datos recibieron tratamiento estadístico con el programa SPSS± versión 17.0 (Statistical Package for Social Sciences for Windows – Chicago, IL, USA), siendo que, para criterios de decisión fue adoptado el nivel de significancia (a) de 5%. Cuando esta probabilidad se situó entre 0,05 y 0,10, el nivel de significancia fue considerado como limítrofe.

El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación  de la PUCRS (Protocolo nº OF.CEP-997/09) y por la Secretaría Municipal de Salud (Registro CEP 399 Protocolo Nº 001.044987.09.9); siendo que cada participante firmó el Término de Consentimiento Libre e Informado.

Resultados:

La muestra de este estudio (n=388) fue evaluada, inicialmente, en cuanto a aspectos sociodemográficos y laborales. Se evidenció que los participantes presentaron promedio de edad de 48,3 años (±7,2), con edad mínima de 29 años y máxima de 68 años y eran predominantemente del intervalo de edad de 49 a 59 años (41,8%). 81,2% era del sexo femenino, 58% con escolaridad en nivel de enseñanza media y la mayoría era casada o vivía en unión estable (56,4%). La renta mensual no fue informada en los cuestionarios por 29 (7,4%) profesionales. De los 359 profesionales que respondieron acerca de esta variable 50,6% (n=180) presentaron renta per capita de hasta R$1.200,00 y 50% de los profesionales concentraron el número de componentes familiares entre 2,0 y 4,0 personas.

En cuanto a las características laborales, los sectores que más concentraron trabajadores fueron las Unidades de Tratamiento Intensivo (UTI), 39,4% (n=153), seguidas por el Centro Quirúrgico, con 14,4% (n=56), por las Unidades de Internación con 23,5% (n=91) y Unidades de Emergencia, con 22,7% (n=88). Más de la mitad de los profesionales, 51,5% (n=200) declararon trabajar en el turno de la noche y gran parte se caracterizaron por la carga horaria de 12 horas por turno, 75,3% (n=292).

En relación al cargo, 14,9% (n=58) eran enfermeros y 85,1% (n=330) eran técnicos/auxiliares de enfermería. Sobre el tiempo que ejercían actividades en el cargo, la amplitud de variación estuvo entre 1,0 y 37,0 años, con promedio de 15,9 años (±6,7), siendo que 54,6% de los investigados presentaron 16 o más años en el cargo. 82,9% (n=322) de los trabajadores no poseían otro empleo. En cuanto a las informaciones relativas al apoyo social, 53,9% (n=209) de los profesionales fueron clasificados como presentando bajo apoyo social.

En lo que se refiere a la demanda psicológica, la puntuación de las preguntas presentó un promedio de 14,6 puntos (±2,4), con una amplitud de variación entre 7 y 19 puntos, siendo que predominaron, de forma significativa (p0,05).

La aplicación de la regresión logística no ajustada y ajustada se presenta en las Tablas 4 y 5. La Tabla 5 presenta las variables que representan con mayor confianza  la asociación con los cuadrantes demanda-control. De estas, y considerando el cuadrante baja demanda como de referencia, permanecieron con asociación positiva, el cargo de técnico/auxiliar de enfermería, el tiempo en el cargo con más de 15 años y el bajo apoyo social, todos con chances mayores para el cuadrante alto desgaste. La categoría técnico/auxiliar también presenta mayor chance de pertenecer al cuadrante trabajo pasivo. Los trabajadores con más de 15 años también presentan mayor riesgo de trabajo activo, en cuanto los trabajadores de Unidades de Internación o Intensiva tenían menor riesgo de trabajo activo.

En la aplicación de la regresión logística bruta el Pseudo-R2 fue de 0,249, con valor de "-2 log Likelihood " de 605,149. En el modelo ajustado, la nueva regresión presentó una estimativa de Pseudo-R2 de 0,328, o sea, el modelo final explicó cerca de 32,8% de las variaciones registradas por la variable cuadrantes demanda-control. La adecuación se mostró relevante con valor de"-2 log Likelihood " de 380,009, indicando un modelo más eficiente. Sin embargo, con este valor de Pseudo-R2 el modelo no discrimina de forma completa, restando, todavía, 67,2% de variaciones explicadas por el modelo, lo que puede indicar que existen otros factores no abordados en este estudio.

Discusión:

En el presente estudio fue evaluado el estrés en el área de enfermería en el Hospital de Emergencia, verificándose que ser técnico/auxiliar de enfermería, estar con más de 15 años en el cargo y tener bajo apoyo social provoca mayor chance de tener alto desgaste. Ser técnico/auxiliar también resulta en mayor chance de pertenecer al cuadrante trabajo pasivo. Estos cuadrantes son los de mayor riesgo para enfermedad.

En la evaluación de las dimensiones demanda psicológica y control sobre el trabajo, el grupo estudiado presentó mayor frecuencia en el cuadrante trabajo pasivo (35,6%). Este resultado sugiere observación y acompañamiento, ya que de acuerdo con el modelo en estudio, puede indicar pérdida de habilidades y de interés relacionado al trabajo(8-9). Adicionándose a estos, los trabajadores del cuadrante alto desgaste (21,4%), se tendrá una concentración de los trabajadores (57%) en cuadrantes de riesgo para la salud.

En los cuatro estudios siguientes, realizados en Brasil, fue utilizado el Modelo Demanda-Control en investigaciones con trabajadores de enfermería, en ambiente hospitalario.

En un hospital de Bahia(1), los porcentajes fueron inferiores, para el trabajo pasivo, y superiores, para el alto desgaste (28,4% y 27,8%, respectivamente), pero similares si comparados a la suma de los dos cuadrantes, con 56,2%. En otro estudio con trabajadores de enfermería de unidades críticas de un hospital de Rio Grande del Sur(13), se encontró porcentaje más bajo, para el trabajo pasivo, y más elevado para alto desgaste (19,7% y 44,1%, respectivamente), totalizando 63,8% de los trabajadores en estos cuadrantes.

En estudio con trabajadores de enfermería de un hospital universitario público de la Región Centro Oeste de RS(6) fue encontrado resultado más bajo, para el trabajo pasivo, y similar, para alto desgaste (29,9% y 21,2%, respectivamente), concentrando 51,1% de los trabajadores en cuadrantes de riesgo. Ya en estudio junto a trabajadores de enfermería de un Hospital Municipal de Rio de Janeiro(2), fueron revelados datos contrarios a este, con menor frecuencia de trabajadores en los grupos trabajo pasivo y alto desgaste (16,6% y 17,9%, respectivamente) totalizando apenas 34,5% de los trabajadores en los cuadrantes de riesgo a la salud.

Dos estudios, realizados fuera del país con profesionales de enfermería también revelaron resultados importantes. Uno, realizado en un Hospital Coreano, encontró porcentaje más bajo para el trabajo pasivo y más elevado para alto desgaste (26,1% y 29,2%, respectivamente), totalizando 55,3% de los trabajadores en estos cuadrantes(14); en otro estudio, se encontró mayor concentración de las enfermeras en los cuadrantes trabajo pasivo y alto desgaste (32,1% y 25,8%, respectivamente)(15).

En el presente estudio fue identificada la baja demanda psicológica de los integrantes del equipo de enfermería, de forma similar a la encontrada en técnicos/auxiliares de enfermería en otro estudio(6). Estos resultados sorprenden, ya que el panorama general del trabajo de la enfermería impone un ritmo intenso de trabajo(16), muchas veces generado por la demanda excesiva de pacientes internados(17). La baja demanda psicológica de los trabajadores en estudio permite constatar que hay condiciones psicológicas, en términos de tiempo para realización de las tareas, existiendo pocas situaciones de urgencia o necesidad de reorganización para el trabajo. Este hecho puede suceder en función aspectos como la continuidad de trabajo (presencia de la enfermería en las 24 horas) y el trabajo en equipo (46,1% de los profesionales refirieron alto suporte social).

En relación al control ocurrió concentración en el bajo control, probablemente en función de que apenas 14,9% de los trabajadores son enfermeros. Estudio realizado, que evaluó la dimensión control conforme el cargo ejercido, reveló que 75,3% de los enfermeros poseían alto control sobre el trabajo y 62,3% de los técnicos/auxiliares de enfermería, con bajo control(6). El bajo control en el trabajo es altamente preocupante por caracterizar un proceso de trabajo altamente repetitivo, con baja autonomía y pocas oportunidades de nuevos aprendizajes. Este aspecto puede generar desmotivación y baja autoestima del trabajador, lo que, según los autores del Modelo Demanda-Control, son altamente nocivos a la salud del trabajador.

Las características sociodemográficas, cuando comparadas a los cuadrantes demanda-control no se mostraron estadísticamente asociadas, con excepción del grado de instrucción. En cuanto los profesionales graduados están significativamente asociados con los cuadrantes trabajo activo y bajo desgaste, los no graduados están significativamente asociados con el trabajo pasivo y con el alto desgaste. El cargo de enfermero también estuvo asociado a los cuadrantes de bajo riesgo, lo que puede tener relación con el grado de instrucción citado encima, ya que este cargo exige formación universitaria.

Otros estudios encontraron asociación positiva entre el grado de instrucción y los cuadrantes, siendo que profesionales de enfermería que se encontraban en el cuadrante trabajo pasivo y alto desgaste eran principalmente no graduados(1,18).

Las características laborales que se mostraron estadísticamente asociadas a los cuadrantes demanda-control fueron el sector de trabajo (ésta no confirmada en la regresión logística), el cargo, el tiempo en el cargo y el apoyo social. En cuanto al sector, el cuadrante alto desgaste concentró con mayor frecuencia profesionales del sector de internación y emergencia. La Unidad de Internación sorprendió ya que son las Unidades Intensivas y de Emergencia los sectores generalmente asociados con estrés laboral(19-20). En otro estudio se encontró representatividad de los datos en la Unidad de Internación en los cuadrantes de alto desgaste (53,0%) y trabajo pasivo (51,8%)(1).

En el hospital en cuestión, hay que investigar cuales son las características relacionadas al trabajo que colocan las Unidades de Internación en el mismo cuadrante de una Unidad Intensiva. Se puede considerar que el número de pacientes asumidos por cada profesional de la Unidad de Internación es, generalmente, superior al de Unidades Intensivas, que poseen legislación propia en cuanto al número máximo de pacientes por enfermero y por técnico/auxiliar de enfermería.

Los hallazgos relacionados al cargo corroboran la organización del trabajo de la enfermería, en la cual la distribución de las acciones sucede de forma jerarquizada y por complejidad de cuidado, siendo el enfermero responsable por la planificación, control y evaluación del proceso de trabajo y actividades manuales de mayor complejidad y el técnico/auxiliar de enfermería, por actividades manuales de menor complejidad y las delegadas por el enfermero(21). Este hecho podría explicar la concentración de los enfermeros en cuadrantes de prevención de agravios a la salud (bajo desgaste y trabajo activo) y de los técnicos/auxiliares en cuadrantes de alto riesgo para agravios a la salud (alto desgaste y trabajo pasivo). Estos datos también fueron encontrados en otros estudios(1,6).

El tiempo en el cargo por más de 15 años presentó asociación con el cuadrante alto desgaste, con chances de 2,25 veces mayores si comparados al cuadrante bajo desgaste. Este hecho es altamente relevante ya que la permanencia de los profesionales en el trabajo, hasta el término de sus actividades profesionales, en Instituciones Públicas, es alta, y, a pesar de este estudio no haber evidenciado asociación de la edad con los cuadrantes demanda-control, otros asocian la faja etaria elevada a los procesos de enfermedad. En otro estudio fue encontrada asociación de los profesionales de tiempo =12 años en el cargo con el cuadrante trabajo pasivo(22). También fue encontrado mayor riesgo de trabajo activo en los profesionales hace más de 15 años en el cargo, en cuanto en relación al sector de trabajo, los sectores de menor riesgo para trabajo activo fueron la internación y el intensivo.

El bajo apoyo social presentó asociación estadística significativa con el cuadrante alto desgaste (con 4,80 más chances que para el cuadrante bajo desgaste) en este estudio, lo que puede indicar que personas con bajos niveles de interacción social, con compañeros y jefes, pueden ser propensas a desarrollar agravios a la salud, conforme referido en el Modelo Demanda-Control(10). Estos resultados también fueron encontrados en otro estudio, en el cual profesionales en el cuadrante alto desgaste refirieron bajo apoyo social(1).

Las relaciones de trabajo caracterizan aspecto altamente vulnerable en el contexto del trabajo de la enfermería. Relaciones de subordinación (técnico/auxiliar de enfermería con el enfermero) establecen, muchas veces, interacciones difíciles y de conflicto, ya que el conocimiento del proceso de trabajo es fácilmente desarrollado en la práctica, pero, en la formalización de los cargos, las atribuciones son rígidamente definidas.

Conclusiones

En el presente estudio se encontró asociación del estrés, basado en la JSS con los aspectos laborales, en trabajadores de enfermería del hospital en estudio. Estas informaciones acerca del estrés del trabajador relacionado al cargo, tiempo en el cargo y apoyo social pueden ser usadas en la búsqueda de acciones proactivas con el objetivo de minimizar el estrés en el trabajo y el impacto sobre la salud del trabajador. Este trabajo indica factores de riesgo a la salud de los trabajadores y puede servir como base teórica en la búsqueda de actitudes preventivas.

A pesar del modelo no explicar todas las variaciones y aspectos relacionados al objeto de este estudio, el artículo presenta contribuciones relevantes para la enfermería, ya que las características laborales tuvieron mayor relevancia en la asociación con el estrés del trabajador, demostrando que aspectos relacionados al ambiente de trabajo deben ser acompañadas por las Instituciones de Salud y Órganos competentes, con el objetivo de invertir en la calidad de vida en el trabajo de la enfermería.

Futuros estudios, con delineamientos de acompañamiento, son necesarios para validar la relación entre las dimensiones demanda psicológica y control sobre el trabajo con aspectos laborales y de salud de los trabajadores, ya que este estudio, por ser del tipo transversal, limitó las proposiciones de riesgo efectivo de agravios a la salud de los trabajadores en cuestión.

Agradecimientos:

Agradecemos a los gestores y profesionales de enfermería del Hospital de Emergencia por el apoyo y posibilidad de llevar a cabo el estudio, a Tania S. Bosi de Souza Magnago por la atención y esclarecimientos, y a Cátia Daiane Souza Silveira por la contribución en la recolección de los datos.

BIBLIOGRAFIA: Este articulo fue escrito por Janete de Souza Urbanetto; Priscila Costa da Silva; Eveline Hoffmeister; Bianca Souza de Negri; Bartira Ercília Pinheiro da Costa; Carlos Eduardo Poli de Figueiredo," "Estrés en el trabajo de enfermería en hospital de emergencia (análisis usando la job stress scale)", publicado en Revista latino-americana de enfermagem, Artículo parte de Tesis de Doctorado "Estresse no trabalho e hipertensão arterial em trabalhadores de enfermagem de um hospital de pronto socorro", presentada en la Faculdade de Enfermagem Fisioterapia e Nutrição, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

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