El cáncer bucal

El cáncer es un factor importante de la carga mundial de morbilidad, en los países menos industrializados, es el quinto tumor más frecuente en el hombre y el séptimo en la mujer y en Cuba alcanzó el 2,3 % de todos los cánceres. Con el objetivo de profundizar en los avances en el conocimiento, prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades bucales, sobre todo, en relación con las lesiones y estados premalignos y las neoplasias malignas de localización bucal y la presencia de nuevos factores de riesgo como el Virus del Papiloma Humano y el hábito dietético se realizó una revisión bibliográfica mediante la consulta de bases de datos de los sistemas referativos, como MEDLINE y PubMed con la utilización de descriptores como "oral cancer" OR "oral cancer prevention" OR "oral cancer programme" OR "oral cancer early detection" y estas mismas palabras clave en español y otras fuentes. Concluimos que a nivel mundial, el cáncer oral, la tasa anual de incidencia sobrepasa los 3.000.000 de nuevos casos al año. La probabilidad de desarrollar estos cánceres antes de los 75 años es uno de cada 46 hombres y de una de cada 333 mujeres. Los factores de riesgo identificados son: el consumo de tabaco y de alcohol. El cáncer de las vías aerodigestivas superiores en un 65% de los casos se diagnostican en etapas avanzadas; en estas condiciones su tratamiento con frecuencia se traduce en un importante deterioro en la calidad de vida, el cual impide una vida social y laboralmente activa, además de reducir la eficacia de los programas nacionales de lucha contra esta dolencia.

Introducción

El cáncer oral (incluyendo el cáncer de cavidad oral y orofaringe) es un problema creciente de salud pública que afecta a muchos países del mundo independientemente del grado de industrialización.

A nivel mundial, el cáncer oral y faríngeo representa el 7% de todos los tumores, con 270.000 nuevos casos por año en el hombre y 143.000 en la mujer (1). En los países menos industrializados, es el quinto tumor más frecuente en el hombre y el séptimo en la mujer. En el sudeste asiático, el cáncer orofaríngeo es el tumor más frecuente en el hombre. Respecto a la mortalidad, el panorama es muy parecido, aunque las diferencias en la supervivencia hacen que las tasas de mortalidad entre los países desarrollados y menos desarrollados y entre diferentes grupos étnicos sean incluso más dispares (2).

Se han identificado varios factores de riesgo importantes como el tabaco (3,5), el consumo de alcohol (4), el mascar betel (5) y las dietas pobres en frutas y verduras frescas (6,7). Estos factores parecen estar involucrados en la etiología de una proporción importante de casos. Sin embargo, estos factores de riesgo son muy comunes en la población, como ocurre en la mayoría de tumores, pero solo un número relativamente pequeño de personas desarrolla la enfermedad.

La identificación de factores pronósticos en el cáncer oral se ha centrado mucho en el papel del estadío del tumor y la localización del mismo, como en tumores de otras localizaciones. De todos modos, es obligado el estudio de otros posibles factores pronósticos para poder llegar a entender la biología y el comportamiento de estos tumores, puesto que muchos tumores que son inicialmente etiquetados de buen pronóstico llegan a acabar con la vida de los pacientes.

La revisión de los estudios realizados de cáncer oral, nos ha indicado que las características de los pacientes de habla hispana difieren mucho de las otras series publicadas por la mayoría de autores anglosajones. Estas diferencias las vemos sobretodo con respecto a la incidencia de hábitos tóxicos, y especialmente en los estadíos clínicos en el momento del diagnóstico.

El estudio poblacional de los pacientes españoles afectos de cáncer de cavidad oral y orofaringe, ofrece datos demográficos y de factores de riesgo muy homogéneos, siendo individuos que comparten muchas características respecto a los hábitos tóxicos y a las conductas sociales. Se deduce por lo tanto, que otras exposiciones no determinadas o características del huésped desconocidas son necesarias para iniciar o promover la evolución del cáncer. Es importante pues, identificar otros factores más sensibles a la intervención, para poder llevar a cabo elecciones preventivas o terapéuticas más acertadas. Por ello nos planteamos el estudio de nuevas variables como posibles factores pronósticos al alcance del clínico que puedan dar mayor información respecto al pronóstico de la enfermedad.

Dentro de los objetivos que nos trazamos en el estudio pretendemos abordar los factores de riesgo conocidos (tabaco y alcohol) y la presencia de nuevos factores de riesgo como el Virus del Papiloma Humano y el hábito dietético y la valoración de diversos factores pronósticos conocidos o con comportamiento incierto (como el estadiotumoral, persistencia de hábito tabáquico, enólico y el Virus del Papiloma Humano) y la inclusión de la dieta como un nuevo factor pronóstico.

Recogida de información

Se realizó una revisión bibliográfica mediante la consulta de bases de datos de los sistemas referativos, como MEDLINE y PubMed con la utilización de descriptores como "oral cancer" OR "oral cancer prevention" OR "oral cancer programme" OR "oral cancer early detection" y estas mismas palabras clave en español y otras fuentes.

Análisis de los resultados

El cáncer es un factor importante de la carga mundial de morbilidad, y lo será cada vez más en los decenios venideros. El aumento global del número de casos de cáncer bucal y la factibilidad de realizar acciones de salud específicas. Con relación a la mortalidad por cáncer bucal en el mundo, las cifras absolutas son relativamente bajas, sin embargo, son muy importantes por la alta letalidad entre los afectados y por las graves secuelas estéticas y funcionales derivadas del tratamiento, además de ser un indicador básico para evaluar el impacto y la tendencia de este conjunto de enfermedades en la población. La mortalidad ha sido considerada la medida directa más importante del impacto del cáncer en la comunidad.

De los tumores de cabeza y cuello, el cáncer oral (en el que se incluye labio, glándulas salivares, boca, mejilla y lengua) es el más frecuente, con 212.000 nuevos casos en todo el mundo (2,6% del total), seguido por otros cánceres faríngeos con 94.000 casos (1,2%) y los cánceres de nasofaringe con 57.000 casos (0,7%). Todos ellos son mucho más frecuentes en hombres que en mujeres: la razón por sexo (H:M) es 2.0 para el cáncer de boca, 4,4 para el cáncer de faringe y 2,2 para el cáncer de nasofaringe[1]

Las figura 1 muestra la distribución de la mortalidad por cáncer bucal en hombres según la región geográfica de pertenencia, puede apreciarse una diferencia marcada con las mayores tasas (color rojo) en la ex URSS, la India y África.

Por otro lado la figura 2 concentra su información sobre la mortalidad por cáncer bucal en las mujeres donde se puede contactar una marcada diferencia en el patrón de comportamiento con respecto a los hombres, concentrándose en África e India las mayores tasas de mortalidad por cáncer bucal, esta información introduce elementos de juicio que nos permiten sugerir que existe una tendencia a mostrar un patrón geoecológico el comportamiento de la mortalidad por esta afección. La combinación de factores de riesgo contribuye a explicar la distribución geográfica en el mundo.

Compartimos el criterio de1 quien reconoce que las exposiciones a factores de riesgo están aumentando a medida que nos incorporamos a los estilos de vida occidentales, y el impacto social del cáncer que se observa en otros países será el nuestro en un futuro no muy lejano; por lo tanto, hay que evitar cualquier conclusión optimista que se pueda deducir de la posición intermedia en el contexto internacional

Mientras que la figura 3, nos permite analizar la incidencia mundial por cáncer oral, según género y grupo de edad para el año 2000, es obvio el incremento en el riesgo de contraer esta enfermedad en la misma medida que el individuo envejece con ventaja evidente para las mujeres quienes muestran un 20 % menor en la tasa de incidencia y 8 % en la mortalidad a los 65 años de edad.

El cáncer se convirtió en 2009 en la primera causa de muerte en Cuba, desplazando del primer puesto a los accidentes cardiovasculares. Igualmente resulta curioso que en Cuba, a diferencia del mundo, el cáncer bucal se haya situado entre los diez primeros de mayor incidencia. Según datos divulgados más de 21 mil 200 cubanos perdieron la vida el año pasado a consecuencia del cáncer. Los especialistas cubanos aseguran que esto se debe al incremento de los factores de riesgo, y a la existencia cada vez de mejores medios de diagnóstico, alternativas que permiten actualmente clasificar como cáncer a enfermedades que anteriormente no se registraban como tal[2]

Las tasas de supervivencia son los indicadores más directos de la gravedad del cáncer y del impacto del tratamiento. La supervivencia es uno de los métodos más importantes para conocer el impacto del cáncer en una comunidad, pero está influida por diversos factores que a menudo actúan en direcciones contrapuestas (12).

La supervivencia en el cáncer de cavidad oral y faringe es del 32% para los hombres, Estas cifras son similares a las europeas (31% en global). Los mejores resultados se observan en Holanda, Finlandia y el Reino Unido (40%, 39% y 37% respectivamente). Los peores se encuentran en Polonia, Estonia e Italia (21%, 25% y 27% respectivamente). Los factores pronósticos descritos son el estado general del enfermo en el momento del diagnóstico, la extensión tumoral y la sublocalización concreta del cáncer1.

En sus palabras introductorias al Programa Integral para el control del cáncer en Cuba, la doctora Lea Guido López, representante de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en nuestro país, reconocía que aproximadamente el 72 por ciento de las defunciones por cáncer ocurridas en 2007, se registraron en países de ingresos bajos y medianos, mientras que se prevé un aumento del número de defunciones anuales mundiales por cáncer, las cuales llegarán a unos 12 millones en 2030. Lo más importante es que, según un estudio realizado en 2005 por colaboradores internacionales de la OMS en la esfera de la oncología, es posible prevenir aproximadamente el 30 por ciento de los casos de cáncer mediante la modificación o la prevención de los principales factores de riesgo; incluso, esa cifra podría ser aún mayor. Algo más preocupante es que hasta el pasado año el cáncer se considera como la segunda causa de muerte, pero como la razón de mayor impacto en la esperanza de vida al nacer.

La siguiente figura muestra los territorios donde el cáncer se ha convertido en la primera causa de muerte. Mientras que la tabla 1 resume la incidencia de cáncer en mayores de 15 años y sus principales localizaciones según sexo. Los tumores malignos en los pulmones, la próstata, y cánceres de laringe, colon, vejiga y cavidad bucal, fueron en ese orden las principales causas de muerte por la enfermedad entre los hombres cubanos en los años 2001-2003. En el caso de las mujeres, las afecciones de mamas, cuello de útero pulmón, ocuparon los primeros lugares en las estadísticas de fallecidas.

La realidad es que este padecimiento mundial, que engloba bajo el término cáncer a más de 220 patologías, cada una con sus propias especificidades, ha aumentado vertiginosamente en los últimos años en todo el planeta, y Cuba no es la excepción[3]

Tabla 1. Incidencia de cáncer en mayores de 15 años. Principales localizaciones según grupos de edad y sexo. Cuba 2001-2003.

Las malignidades ubicadas en la cabeza y el cuello representan el 17.6% de la totalidad (108,064) de las neoplasias malignas reportadas al Registro Histopatológico de las Neoplasias en México (RHNM) en el año 2002 (1). De estas neoplasias, el grupo más importante por su frecuencia lo constituyen los carcinomas no melanocíticos con el 62% de los tumores malignos de esta región. El siguiente grupo está constituido por las neoplasias malignas de las vías aero-digestivas superiores, que representan el 12% de las lesiones malignas en cabeza y cuello. Los sitios específicos se distribuyen de la siguiente forma: cáncer laríngeo, 42%; cáncer bucal, 37%; cáncer de fosas nasales y senos paranasales, 9%; cáncer de la bucofaringe, 6%; cáncer de la nasofaringe, 3%, y el cáncer de hipofaringe también con un 3%.

Un factor de riesgo puede definirse como aquel que está significativamente asociado con el desarrollo de la enfermedad; éstos están idealmente identificados mediante estudios epidemiológicos. Puede ocurrir que algunos factores de riesgo ejerzan un efecto sinérgico o multiplicativo1.

Varios factores de riesgo han sido descritos para el cáncer oral, tales como el alcohol, sífilis, limpieza y estado orodental, déficits alimentarios, tabaco, candidiasis crónica, virus, factores genéticos, factores socioculturales y prácticas culturales1

La primera y más importante causa de cáncer de las vías aerodigestivas superiores es el habito tabáquico. Se estima que entre 85 y 90% de los casos con cáncer de las vías aerodigestivas superiores son explicados por la exposición al tabaco y el riesgo es proporcional a la intensidad de la exposición; así los fumadores intensos tienen un riesgo superior respecto a los fumadores ocasionales (6-8). Desafortunadamente, se prevé un incremento en la incidencia de estas neoplasias, ya que recientemente se ha registrado un importante incremento en la frecuencia de tabaquismo, principalmente entre los individuos jóvenes.

Por otra parte, según el área de residencia, la proporción de adolescentes que viven en zona urbana y que han fumado, fumadores y ex fumadores (17.2%) es mayor a la de quienes habitan en áreas rurales (13.1%). Por género, entre adolescentes existe un mayor porcentaje de hombres (15.4%) y mujeres (4.8%) en áreas urbanas que fuman, comparado con quienes viven en localidades rurales (11.3% de varones y 1% de mujeres).

En el caso de fumadores pasivos, la mayoría (78.5%) tiene residencia urbana, el resto se localiza en zonas rurales. Cabe agregar que uno de cada cinco varones ya había consumido tabaco (fumadores y ex fumadores) al término de los 17 años de edad.

El consumo de alcohol es otro de los factores más importantes asociado al cáncer en seres humanos, después del tabaquismo, las infecciones crónicas y posiblemente la obesidad, aumenta rápidamente en muchos lugares del mundo, como el este de Asia, a pesar de la importancia en la carcinogénesis humana, la investigación del alcohol y cáncer permanece limitada en aspectos clínicos, epidemiológicos y experimentales (9).

La ingesta de alcohol tiene un efecto sinérgico con el tabaquismo. Un fumador que no bebe incrementa su riesgo en relación directa a la cantidad de tabaco que fuma. Un bebedor que no fuma incrementa su riesgo con relación a la cantidad de bebidas alcohólicas que ingiere; en cambio, beber y fumar tiene un efecto multiplicador más que aditivo. Así, un fumador de dos paquetes al día y que bebe dos a cuatro bebidas tiene un riesgo 35 veces mayor que los controles (7). Herity (10) reportó asociación entre la cantidad de alcohol consumido y el riesgo para cáncer de lengua. Varias teorías de los mecanismos de esta relación invocan los efectos solventes del alcohol en las membranas mucosas, los efectos negativos en los procesos hepáticos de detoxificación y las deficiencias nutricionales comunes en los alcohólicos (11).

El cáncer en la nasofaringe no parece estar asociado al tabaco y al alcohol. En este sitio, el virus de Epstein-Barr (EBV) es detectado consistentemente en los carcinomas de regiones con alta y baja prevalencia, lo que sugiere que la infección y sus efectos son un importante factor epidemiológico (12). Fenómeno semejante ocurre con relación a las fosas nasales y senos paranasales, donde se señala que la exposición a ciertos metales, como el aluminio, el níquel y el cromo; exposición a cloro fenoles y fibras orgánicas, propios de las industrias mobiliarias, textil y peletera, podrían tener un papel importante en la génesis de estos tumores (13).

La fracción de cánceres humanos atribuible a infecciones no ha dejado de crecer, y las estimaciones más recientes indican que hasta un 15% de todos los cánceres humanos (13% en hombres y 17% en mujeres) están relacionados con infecciones previas. Estas proporciones son variables; más altas en los países del tercer mundo (19%) que en los países industrializados (9%).

Recientes estudios han centrado la atención sobre los virus como agentes etiológicos sobre el cáncer de vías aéreo-digestivas superiores. El Herpes Simple tipo 1 (VHS-1) ha sido considerado un agente etiológico desde hace tiempo. De todos modos la difícil identificación de las proteínas del VHS-1 en el cáncer de cavidad oral, ha puesto en duda esta posible etiología. Otras investigaciones han identificado el Virus Papiloma Humano (VPH) en los cánceres de cabeza y cuello, especialmente los subtipos1. Cuando se insertan los factores transcriptivos del papiloma en el ADN humano pueden alterar el mecanismo de control replicativo de los genes.

Con excepción de las aflatoxinas (9), ningún factor dietético se asocia a tan fuerte evidencia de carcinogenicidad. En Europa Central y Europa Occidental, la carga de cáncer y otras enfermedades asociadas al alcohol es substancial.

Se han señalado otros factores en la génesis de los tumores en las vías aerodigestivas superiores. Fuerte evidencia epidemiológica y molecular apoya la conclusión de que el VPH es el responsable en un grupo de pacientes con cáncer de células escamosas. La infección sexualmente adquirida podría alterar la epidemiología y demografía del cáncer de las vías aerodigestivas. Actualmente, el diagnóstico de cáncer de células escamosas positivo a VPH podría ser clínicamente relevante con fines de pronóstico; además, el diagnóstico de una malignidad asociada a VPH podría tener futuras implicaciones diagnósticas y terapéuticas, así como implicaciones en la prevención y escrutinio (14-17). Además, los virus del herpes simple (18), factores nutricionales (19), higiene bucal (20) y predisposición genética (20-25), han sido señalados, pero la evidencia con relación a sus efectos son mucho menos sólidos.

Diversos grupos de expertos han coincidido en que algunos factores de carácter ambiental, y por lo tanto teóricamente controlables, son responsables de la mayoría de los cánceres más comunes. Para algún tipo de cáncer, la expresión clínica de la enfermedad está relacionada con una mayor susceptibilidad a los carcinógenos, adquirida por el individuo, o bien heredada de sus familias[4]En la tabla 2 podemos ver la proporción de muertes atribuibles a diversos factores de riesgo.

La dieta ha sido incluida entre los factores de riesgo de cáncer de cavidad oral. La condición nutricional más importante asociada al cáncer oral en los países occidentales es la disfagia ferropénica. Otro subtipo de ferropenia sin disfagia se ha encontrado entre los pacientes con cáncer oral sin hábito tabáquico ni enólico. Incluso en estadíos intermedios de déficit de hierro se encuentra una atrofia de la mucosa, que asociada a otros factores de riesgo puede incrementar la actividad mitótica y disminuir la capacidad de reparación del epitelio (15).

Pacientes con déficit de vitamina A han sido considerados de alto riesgo de transformación maligna de la mucosa de cavidad oral (15,24) .El papel fisiológico de la vitamina A es controlar la diferenciación celular. El déficit de esta vitamina puede desencadenar alteraciones celulares similares a aquellas inducidas por carcinógenos químicos. De todos modos no hay una evidencia firme de que el déficit de vitamina A actúe en la patogénesis del cáncer oral (15). Además de la vitamina A, la C y algunos elementos como el Zinc, han sido estudiados en la patogénesis del cáncer oral tanto en hombres como en animales señala el mismo autor.

Tabla 2. Proporción de muertes atribuibles a diversos factores3.

Los riesgos relativos de desarrollar cáncer oral fueron para los pacientes con elevada ingesta de verdura de RR: 0,54 (95% IC= 0,34-0,87), y para aquellos con elevada ingesta de fruta de RR: 0,52 (95% IC= 0,34-0,79). El papel de otras comidas ha sido menos estudiado. El consumo de pollo y pescado se ha reportado como de efecto protector, mientras que la carne especialmente la curada, los huevos, las féculas, los dulces y las legumbres, han mostrado un incremento del riesgo de cáncer oral y faríngeo resume1.

A pesar de la existencia de múltiples estudios, el papel de la dieta en el orígen del cáncer humano es todavía ambiguo y las recomendaciones de carácter preventivo permanecen muy generales en torno a cuatro hipótesis básicas: 1) el riesgo asociado al consumo de grasas animales; 2) el efecto protector de la fibra; 3) el efecto protector de los vegetales y la fruta fresca, y 4) el incremento de riesgo por algún cáncer causado por la obesidad (12).

Habitualmente los pacientes con cáncer oral visitan con poca frecuencia al dentista. Existe una relación inversa entre el tiempo transcurrido entre la última visita al dentista y el estadío de la enfermedad. Moreno-López y col. citados por1, encontraron que el cepillado dental diario tenía un efecto protector en el desarrollo del cáncer oral (Odds Ratio 0.41).

Mucho podría obtenerse en el caso de la prevención de las neoplasias malignas de las vías aerodigestivas superiores con la supresión del tabaquismo, sin embargo, grandes intereses limitan la consecución de este objetivo. Lo que sucede es que este tipo de enfermedad es de avance lento. Los estudios indican que pueden transcurrir entre 20 años o más hasta su aparición en un fumador empedernido, y eso conspira contra las campañas educativas. Pero lo cierto es que los números no mienten, y las afecciones cancerígenas encabezan la lista de defunciones a nivel mundial y en Cuba.

Las lesiones precancerosas (eritroplasia y la leucoplasia) definidas como un tejido morfológicamente alterado en el cual es más probable el desarrollo del cáncer que en el tejido normal. El término precanceroso se define como un estado asociado a un incremento significativo del riesgo de cáncer. La sífilis, la disfagia ferropénica y la fibrosis oral submucosa se engloban también en esta categoría. El liquen plano oral es vigilado como un posible agente precanceroso. Tal como ocurre en el cáncer oral, las lesiones precancerosas orales también se asocian al consumo de tabaco (15).

Todos los tipos de cáncer de una manera u otra están relacionados con distintos factores de riesgo, como el ya mencionado tabaquismo, o los malos hábitos alimenticios, caracterizados por un alto consumo de grasas, de nitritos y nitratos —que se encuentran tanto en los preservantes de muchos productos como en los aceites y grasas refritos una y otra vez—, la poca presencia de frutas y vegetales, así como no consumir alimentos ricos en fibras dietéticas, o la alta ingestión de sales y carnes de abundante colesterol. Impacta también negativamente la obesidad, los hábitos alcohólicos o la exposición a enfermedades de transmisión sexual, como el Virus del Papiloma Humano (HPV) producto del cambio frecuente de pareja.

Conclusiones

A nivel mundial, el cáncer oral y faríngeo representa el 7% de todos los tumores, con 270.000 nuevos casos por año en el hombre y 143.000 en la mujer y en Cuba alcanzó el 2,3 % en el 2003. A pesar de la relativa rareza de las neoplasias de cabeza y cuello, estas representan un capítulo muy importante de la oncología, ya que la letalidad alcanza el 24% en el caso del cáncer de tiroides y hasta 78% entre las neoplasias de las vías aerodigestivas superiores, además, las secuelas estéticas y funcionales son muy importantes, especialmente si consideramos el cáncer de las vías aerodigestivas superiores que en un 65% de los casos se diagnostican en etapas avanzadas; en estas condiciones su tratamiento con frecuencia se traduce en un importante deterioro en la calidad de vida, el cual impide una vida social y laboralmente activa, además reduce la eficacia de los programas nacionales de lucha contra la dolencia.

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Autor:

Msc Adalis Labrada Espinosa.

Especialista en Defectología. Msc en Postgrado en Ciencias
de Educación Superior. Especialidad en Medicina Natural y Bioenergética
.Aspirante a Doctor en Ciencias Pedagógicas.

Ministerio de Salud Pública

Bayamo-; Granma

2016

[1] Sandoval M. Papel pron?stico de los factores cl?nicos y epidemiol?gicos en una cohorte de pacientes con c?ncer de cavidad oral y orofar?ngea [tesis doctoral]. Barcelona: Universidad de Barcelona; 2003.

[2] TV Avila.icrt.cu. http://www.tvavila.icrt.cu/noticia.php?id=4316&clas=Salud

[3] Cutido O, Del Valle AE .C?ncer, la noticia m?s temida. Rev. Cuba Ahora. http://www.cubahora.cu/index.php?tpl=principal/ver-noticias/ver-not_ptda.tpl.html&newsid_obj_id=1033023

[4] Borr?s J.M., Borr?s J., Viladiu P., Bosch F.X. Epidemiolog?a y prevenci?n del c?ncer en
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