Rabia: ¿Realidad o ficción…?
PANDEMONIUM.- Término derivado del griego pan (todos) y daimónion
(demonio), con el que se designa la capital del infierno descrita por el poeta
inglés John Milton (1608-1674) en su obra "El paraíso perdido".
Christian Märtens, en su novela PANDEMONIUM.
1- Objetivo
El siguiente estudio epidemiológico pretende demostrar la impor- tancia que tienen los controles, seguimientos y sistemas de vigilancia sobre las enfermedades que se han declarado erradicadas en Argentina. Centraremos por este motivo nuestro estudio, en los efectos del virus de la rabia en el ser humano. Para ello, nos valdremos de las cifras pre-erradicación y los posibles efectos en el tiempo, en el caso de no mantenerse, valga la redundancia, controles y seguimientos de la enfermedad. Abarcaremos el período desde 1970 hasta 2015.
Marco teórico
¿Qué sabemos sobre el virus de la rabia?
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• Aspectos generales
La rabia es una enfermedad infecciosa virial de distribución mundial producida por el Rabies virus, de la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Ataca tanto a mamíferos domésticos como salvajes, incluido el hombre. Los reservorios más comunes son ciertas especies como perros, gatos, zorros y murciélagos hematófagos.
Se calcula que cada año la rabia causa la muerte a más de 50.000 humanos en el mundo, siendo Asia y África dos de los puntos calientes (de hecho, son áreas donde la enfermedad es endémica) y el perro su principal transmisor.
• Bioquímica y estructura
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El virus de la rabia tiene forma de bala y mide 180 nm de largo por 75 nm de ancho.
Posee una mulécula monocatenaria de ARN que constituye su genoma y que codifica cinco proteínas: G, L, N, M, NS. La glicoproteína G tiene forma de espícula y se encuentra en la envoltura del virus, siendo la responsable de la adsorción del virus a su receptor en la superficie celular como su carácter antigénico.
Por su parte, la proteína N se encuentra asociada al ARN viral y a la proteína NS. Cumple la función de regular la transcripción del ARN y lo protege del ataque enzimático teniendo además, carácter antigénico.
En cuanto a la proteína NS, protege al virus de otras cepas de Lyssavirus competidoras y al igual que las dos proteínas anteriores, posee carácter antigénico.
La proteína M no está aún del todo clara. Sin embargo, según el modelo más aceptado, actuaría de unión entre la NC y la envoltura viral.
Por último, la proteína L que posee varias funciones enzimáticas, entre las que cabe destacar, como ARN- polimerasa.
• Contagio
En humanos, la vía más común es la inoculación del virus contenido en la saliva de un animal infectado (a través de mordedura y con menor frecuencia, de arañazos o lameduras de mucosas) en los músculos y tejidos subcutáneos. El contagio humano-humano es posible a través de la saliva, a través del aire en cuevas que albergan murciélagos y en laboratorios, aunque en la mayoría de los casos fue producto de un transplante de córnea de una persona muerta con rabia no diagnosticada.
Una vez dentro, la proteína G parece ser la clave para la unión a los fibroblastos. Por otro lado, el receptor nicotínico de acetilcolina está implicado en su adhesión a células musculares.
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• Ciclo
Se ha demostrado que el virus de la rabia está presente en la zona de la mordida y alrededores durante la mayor parte del período de incubación.
El virus codifica y transporta su propia ARN- polimerasa ARN dependiente (proteína L), ya que las células hospedadoras no las poseen (proteína L). Así, el ciclo comienza con la transcripción del genoma en varias cadenas positivas se ARNm. Éstas cadenas son utilizadas para sintetizar las proteínas virales en los polisomas y se produce la asociación de las proteínas N, NS y L para formar la proteína NC. Ésta se asocia y es estabilizada por la proteína M para luego adherirse a fragmentos de proteína G insertos en la membrana citoplasmática. Ésta asociación aparentemente a la gemación de una partícula viral a partir de la membrana citoplasmática.
El virus se disloca para el sistema nervioso central (SNC) dentro de axones motores y axones sensoriales por medio del transporte axonal retrógrado rápido. El receptor específico a neuronas aún no se conoce y desgraciadamente, una vez que el virus infectó el SNC, estamos ante una sentencia de muerte segura ya que los efectores inmunológicos no pueden atravesar la barrera hematoencefálica
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En cuanto al diagnóstico clínico, se ha clasificado según las manifestaciones en dos formas, furiosa y paralítica. Aproximadamente el 30% de los casos de rabia humana adoptan la forma paralítica. La única forma de sospechar la enfermedad y hacer el diagnóstico, a menos que sean evidentes los síntomas de hidrofobia o aerofobia, es el antecedente de contacto o mordedura. Desgraciadamente, no se dispone de pruebas para diagnosticar la infección en humanos antes de la aparición de los síntomas clínicos.
En cuanto al diagnóstico ante- mortem y en base a lo anteriormente expuesto, las pruebas de laboratorio deben hacerse a partir de la fase neurológica. Éstas pruebas son: Determinación de anticuerpos específicos en el líquido cefalorraquídeo (ELISA), determinación de antígenos virales en saliva o detección de anticuerpos fluorescentes (IFD) dirigidos principalmente contra antígeno de la nucleocápside (Proteína G) en biopsia de piel y nuca.
Finalmente, el diagnóstico post – mortem consiste en repetir las pruebas para el diagnóstico ante- mortem en todos los casos sospechosos y confirmados.
• Síntomas
El período de incubación en los seres humanos (el tiempo entre la exposición y el inicio de síntomas) es variable, pero es normalmente de 3 a 8 semanas. En los perros, el período de la incubación es normalmente entre 21 y 80 días, pero puede ser más corto o más de largo.
Los síntomas tempranos en los seres humanos incluyen irritabilidad, la depresión inexplicable, el dolor de cabeza, la fiebre, y a veces la comezón o el dolor en el sitio de la exposición. La enfermedad progresa eventualmente a la parálisis, a los espasmos de los músculos de la garganta (Lo que ocasiona la salivación), a la hidrofobia, a la aerofobia, a las convulsiones, al delirium y a la muerte por inflamación del cerebro y la médula espinal. Es importante observar que una vez que aparecen los síntomas, la rabia no puede ser tratada con éxito.
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¿Cómo se trata?
• Tratamiento posexposición
Medidas profilácticas según nivel de exposición con el animal infectado:
-Tipo I implica tocar o alimentar animales o lamedura sobre piel intacta. No se necesitan medidas salvo que el mamífero agresor sea reservorio o vector de la rabia, tenga mal aspecto, no esté vacunado o haya mordido sin ser provocado.
-TipoII implica mordisco en piel expuesta, arañazo leve, sin sangrado. Las medidas profilácticas implican vacunación y tratamiento de la herida de inmediato lo que incluye lavado de dicha herida con agua y jabón, Iodo povidona y/o detergente.
-Tipo III implica mordeduras o arañazos transdérmicos,
lameduras en piel lesio- nada o contaminación de mucosas con saliva por
lamedura. Las medidas profilácticas incluyen rápida vacunación
y administración de inmunoglobulina antirrábica y tratamiento
de la herida.
• Acciones preventivas
Vacunación de animales, especialmente perros. Esto constituye además, un beneficio económico ya que es más rentable que el tratamiento posexposición. Otro factor clave para la prevención es la participación, educación y sensibilización de las comunidades.
Epidemiología
En la República Argentina, el último caso de rabia humana
trasmitida por perro se registró en el 2008. En el año 1997 se
notificó un caso por la variante murciélago (Desmodus rotundus)
en la provincia de Chaco y en la provincia de Corrientes en el año 2001
se registró un caso humano debido a un accidente por mordedura de murciélago
(Desmodus rotundus). Éstos fueron los últimos tres casos registrados.
Del 2008 hasta la actualidad y corroborado por el doctor Fede- rico Guri Domen
del hospital de enfermedades zoonóticas Luis Pasteur, se registra una
prevalencia de cero. Esto se logró gracias a los sistemas de vigilancia
y acciones preventivas efectuadas para paliar la enfermedad. Como veremos a
continuación, la prevalencia ha disminuído progresivamente a partir
de 1976, año del último brote de rabia en el país donde
los casos totales fueron 19, siendo 15 de ellos en buenos aires.
• Incidencia (I) y prevalencia (P) – total país
> Año 1976: Se registraron 19 casos de rabia humana sobre una población de 27.924. 642 habitantes, con lo cual tenemos:
Es decir, uno de cada 1.469.723 habitantes sufre el evento.
Por otro lado, tenemos una incidencia de:
> Año 2015: Gracias a la vigilancia mediante programas de vacunación en humanos y vectores de la rabia en conjunto con la concientización y educación de la sociedad se ha logrado erradicar la rabia en humanos. Hemos alcanzado pues, una prevalencia de cero.
Como podemos ver, mucho tardaría en duplicarse. La contracara és África, donde la rabia es endémica y se producen hasta 5000 casos al año, cambiando drásticamente la prevalencia. Así tenemos, en el 2014:
Como podemos ver, uno de cada 222.199 habitantes en África sufre la infección y es significativamente mayor a la cifra en nuestro país.
Veamos ahora el T2:
El tiempo para duplicarse es menor pero, lo que es peor, sucede en pleno 2015.
Pero vayamos a la comparación más significativa, la India. En éste país asiático, las muertes anuales por rabia pueden alcanzar hasta 30.000 personas. La prevalencia sería:
• Sistema de vigilancia
> Vigilancia en población humana:
Investigar de inmediato a los pacientes con antecedentes de contacto con animales a través de mordedura, arañazo o contacto infectante considerándolos de suma urgencia. Si el caso es sospechoso, deberá notificarse inmediatamente y los datos deberán enviarse periódicamente a los sistemas de vigilancia centrales.
Caso probable se considera a todo enfermo que presente un cuadro clínico neurológico con antecedentes de exposición a infección (mordedura, arañazo,etc.)
por el virus rábico.
Caso confirmado es aquel caso probable en el que se demostró virus rábico a través de estudios de laboratorio.
> Vigilancia animal:
Porcentualmente los mayores causantes de la exposición humana, deben mantenerse en observación por lo menos 10 días, contados a partir del momento de la mordedura o contacto infectante. Recordar que los únicos animales factibles de una observación antirrábica seria (avalada por estudios científicos) son los perros y gatos.
En caso de muerte o eutanasia del animal sospechoso, siempre se debe estudiar en forma inmediata muestras de cerebro para el diagnóstico de laboratorio, y en especial en los casos de exposición humana. La mejor práctica, de ser posible, es dejar al animal problema alojado en canil de observación de la institución oficial obrante hasta su muerte, asegurando así un mejor diagnóstico de laboratorio y una menor exposición de los operadores. Es importante remitirse a las normas técnicas de retiro y manejo de las muestras.
Debe intensificarse la búsqueda del virus en las muestras de cerebro de los animales muertos sin diagnóstico confirmado y de aquellos animales que hayan muerto luego de haber cursado cuadros de encefalitis sospechosos de rabia o haber sufrido accidentes en la vía pública.
Conclusiones individuales
• Conclusión Federico Märtens:
La idea de establecer cierto paralelismo entre la realidad y la ficción fue, en un principio, darle al estudio un ingrediente llamativo… diferente. Sin embargo, sal-
vando las distancias, gran parte
de las teorías, investigaciones, descubrimientos e ideas en general nacen de la imaginación y pueden ser encasilladas dentro de lo que denominamos ficción. Y es que, ésta no es solo el concepto clásico de "algo que no existe", sino de algo que no existe pero que podría existir. Así pues, conociendo la capacidad de mutación que tienen los virus, ¿por qué no puede aparecer en cierto momento, no solo en el virus de la rabia, alguna que nos lleve a una pandemia catastrófica a nivel mundial? Citemos el caso de la peste negra, que diezmó a Europa de su dos terceras partes de la población. ¿Había algún control? No, solo un accionar precario sumado al desconocimiento y la visión social, cosas que siguen existiendo a diferente nivel en el mundo.
Concluyendo, los sistemas de vigilancia y control, así como el compromiso social, la culturización y la comunicación son pilares fundamentales para evitar …o al menos reducir, la probabilidad de grandes catástrofes sanitarias.
• Conclusión Mercurio Ezequiel: Durante la realización del estudio epidemiológico, conforme pasaban los días, íbamos recabando información mediante la búsqueda tanto en Internet como visitando lugares en los cuales podían brindarnos información certera en lo que a nuestro objetivo respecta (Instituto de zoonosis Luis Pasteur y el Hospital Carlos G. Durand), llegué a la conclusión de que dicho objetivo, que se basa primordialmente en el control de una enfermedad erradicada, es de suma importancia. Si bien en nuestro país la rabia hace al menos 10 años se encuentra controlada, hubo que intensificar los controles ya que desde el último brote en el 76 hasta el último año que se evidenció un caso (2008). El punto de partida en cuanto a controles más rigurosos comienza luego del brote del 76 (Donde la cantidad de casos fueron 19, siendo 15 de ellos en la provincia de Buenos Aires). Transcurrieron 32 años hasta la evidencia del último caso positivo hasta alcanzar una prevalencia de 0, que perdura hasta la actualidad. La comparación con otras regiones nos muestra la importancia que debe tener la continuidad en el control, conocer los factores de riesgo asociados y acompañado del estudio constante del virus.
Conclusión final
Queda claro que los controles y sistemas de vigilancia son fundamentales a
la hora de combatir una enfermedad. Tal como se puede deducir, la India no posee
un plan integral para el control de la rabia. Sin embargo, no podemos nunca
creer que un plan de vigilancia erradica "por arte de magia" una enfermedad
pues para ello, las acciones de dicho plan han de mantenerse y no ser solo una
mera acción legal que se pierde en el tiempo. Es decir, se debe seguir
con seriedad. Y aquí debemos, obligatoriamente, tener en cuenta los factores
de riesgo que pueden condicionar el desarrollo de una pandemia y son fundamentales
a la hora de elaborar un sistema de vigilancia. Tal es así que, la pobreza,
la ignorancia, la seriedad de las autoridades, la sociedad, el marco económico,
el clima, la geografía, etc., son el fiel reflejo de los números
que hemos mostrado. Podemos decir, en definitiva, que las enfermedades no solo
se combaten con fármacos y vacunas, sino con un profundo compromiso social…
Fuentes de información
http://www.madridsalud.es/temas/dia_mundial_rabia.php
http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/publicaciones%20virtuales/cdmanualRabia/introduccion.html
http://new.paho.org/arg/publicaciones/publicaciones%20virtuales/cdmanualRabia/situacion.html
http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/inmunizaciones/alerta-rabia-1-agosto-2014.pdf
http://www.merial.com.ar/pet_owners/Pages/rab1.aspx
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/es/
http://www.losmicrobios.com.ar/microbios/Rabia.html
http://www.fmvz.unam.mx/fmvz/cienciavet/revistas/CVvol7/CVv7c12.pdf
–Fotos de portada: www.radiojesusmaria.com.ar
www.ahorainfo.com.ar
www.ruedadeveterinarios.com.ar
www.taringa.net
– Instituto de enfermedades infecciosas Luis Pasteur
– Hospital Durand
– "Actualización sobre la patogénesis de la rabia"
de Alan C. Jackson.
– "Estructura antigénica y mecanismos de infección del virus de la rabia" de Juan Antonio Montano Hirose y Adriana Mata Villegas.
Tiempo y duración del estudio: Tres meses
Carrera: Técnico superior en análisis clínicos. TSAC
Éste trabajo va dedicado a George Romero y Danny Boyle, cuyas obras maestras trascienden las fronteras de lo banal para mostrarnos la verdadera esencia humana…
Autor:
Federico M?rtens