HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1963 De Rosende-Alves
Emplea injertos para shunt mesocava.
1967 Warren
Emplea derivaciones selectivas , usando protesis esplenorrenal distal y portocava de pequeño tamaño.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1970 Maillard
Primera arterialización de hígado y shunt portocava.
1975 Bailey
Redescubre la escleroterapia y reincorporación de la técnica al uso terapeutico actual.
1977 Sugiura y Futagawa
Introducen la desvascularización esofagogástrica modificada, usando corte esofágico y esplenectomia.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1985 Millikan
Efectua derivaciones esplenorenal central.
1986 Orloff
Implanta la derivación portocava terminolateral como manejo de urgencia.
1989 Soutter
Apoya en manejo de urgencia de las várices esofágicas.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
90´s
Inicia la era de uso de TIPS .
HIPERTENSION PORTALANATOMIA v.Porta
Se forma por detrás del cuello de páncreas
Unión de la mesentérica superior y de la esplénica.
Mide 5 cm.
Drenaje sanguineo desde el esófago hasta la parte superior del canal anal.
HIPERTENSION PORTALANATOMIA
HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepáticos
HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepáticos
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
9a causa de muerte en México.
4a causa de muerte en individuos de 25 a 45 años.
STDA e HP se presentan en el 15% de pacientes con cirrosis.
30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia.
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
STDA e HP
Se presentan en el 15% de pacientes con cirrosis.
30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia.
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
STDA e HP
El 25% fallece por hemorragia dentro del primer año.
30% del total de pacientes con HP son candidatos a tratamiento quirurgico.
*Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTALANATOMIA
HIPERTENSION PORTALANATOMIA
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
HEMODINAMICA
Presion en cuña suprahepáticas normal
Presion en cuña suprahepáticas elevada
CRONOLOGICA
Aguda
Crónica
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995
FISIOPATOLOGICAS
Aumento de resisitencia vascular
Aumento en el flujo sanguineo
EPIDEMIOLOGICA
Frecuentes
Esporádicas.
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
HISTOLOGICAS
Presinusoidal
Sinusoidal
Post-sinusoidal
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL
1a.- Extrahepática
1b.- Intrahepática
2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL*
3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
3a..- Intrahepática
3b.- Extrahepática
3c.- Cardiacas
4.- Hiperreflujo
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACION
1a.-
1b.-
2.-
3a.-
3b.-
HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
Neonatales
Onfalitis neonatal
Atresia congénita
Sec. a estasis
Secundaria a cirrosis
Secundaria a deshidratación grave
HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
Hipercoagulabilidad
Policitemia
Trombocitosis
Anticonceptivos orales
Obstrucción mecánica
Tumores
Adenopatias periportales
Adenopatías pancreatitis.
HIPERTENSION PORTAL (1)
1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA.
Fibrosis hepática congénita
Cirrosis biliar primaria
Infecciosas
Esquistosomiasis
Sarcoidosis
HIPERTENSION PORTAL (2)
1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA.
Esclerosis hepatoportal
(HP-primaria)
Padecimientos mieloproliferativos:
Enf. Hodgkin
Leucemia mieloide
Toxicidad por arsénico
HIPERTENSION PORTAL
2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL
Cirrosis
Degeneración grasa
Hepatitis tóxica
Enfermedad de Wilson
HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (1).
Cirrosis:
Nutricional
Posnecrótica
Biliar secundaria.
HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (2).
Hemocromatosis
Hepatitis
Viral
Alcoholica
HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (3).
Sindrome de Budd Chiari
Intrahepático con enfermedad venoclusiva
Estados de hipercoagulabilidad
HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (1)
Tabiques congénitos suprahepáticos de la cava
Sx Budd Chiari extrahepático
Traumatismos
HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (2)
Neoplasias
Hepáticas
Renales y suprarrenales
Sepsis
HIPERTENSION PORTAL
3c.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA
CAUSAS CARDIACAS
Pericarditis constrictiva
Insuficiencia cardíaca congestiva
HIPERTENSION PORTAL
4.- Hipertensión portal por hiperaflujo
Fistula arteriovenosa entre arteria hepática y:
Vena porta
Esplénica
Mesentérica
Esplenomegalia masiva
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
Impedimento para la llegada del flujo de la sangre esplácnica al corazón derecho
HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA
La diferenciación diagnóstica entre bloqueos presinusoidales , sinusoidales y postsinusoidales depende de la medición de dos variables fisiológicas:
Presión venosa portal (de 9 a 12 mm Hg)
Presión suprahepática enclavada.
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
Dilatación importante y comunicación hacia la circulación esplacnica.
V. gastrica izq.
V. gastricas cortas
V. esofágicas
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
Dilatación importante y comunicación hacia la circulación venosa en general
V. Intercostales
V, diafragmáticas
Comunicación con sistema ácigos.
HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA
Reapertura de colaterales hacia la circulación sistémica
Comunicación con venas paraumbilicales.
HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO
Historia clinica
Exámen físico
Pruebas de laboratorio
Gabinete
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
GENERALMENTE CURSA SILENTE
Ascitis
Hiperesplenismo
Várices esofágicas
Encefalopatía hepática
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
ASCITIS
Obstrucción postsinusoidal
Hipoalbuminemia
Disminución de la presión osmótica.
HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICO
HIPERESPLENISMO
Esplenomegalia
Leucopenia menor de 4000/ml
Trombocitopenia ? 100-000/ml
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
VARICES ESOFAGICAS:
Presión porta arriba de 12 mm Hg
Erosión de mucosa esofágica
? Espesor de la pared y de la mucosa que cubre la várice.
HIPERTENSION PORTAL
HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICO
ENCEFALOPATIA
Hiperamonemia por la alteración de la función hepatocelular con:
Somnolencia (sin alteración de la conciencia)
Hipertonicidad
Confusión
Delirio
Coma
HIPERTENSION PORTAL GABINETE
USG Y DOPPLER DUPLEX
Biopsia de Hígado*
Estudios c/medio de contraste
Angiografía
TAC
Gamagrafia de hígado y bazo
HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA
CPRE
LABORATORIO
Estimación indirecta de HP: análisis de ascitis*
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO
MEDICO
QUIRURUGICO
ELECTIVO
URGENCIA
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS
Reposo
Restricción
sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs
líquidos 1000 ml/24 hr
Diuréticos
Espironolactona 100mg/24 hrs
Con hidroclortiazida 100mg/ 24 hrs.
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Reducción del ingreso de proteínas
Limpieza intestinal para reducir la circulación enterohepática de urea y substancias aminogénicas
Tratar parámetros reversibles
*Dependerá del estadio de la encefalopatía.
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QX
Paracentesis
Infusión de liq. ascitico autógeno
Derivación peritoneo-venosa
HIPERTENSION PORTALVARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)
Reemplazo de volúmen y control liquidos
Escleroterapia
Sonda de Sengstaken – Blakemore
Lavado con soluciones frias ???
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)
Medicamentos
Propanolol 20 a 40 mg/24 h
Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min
Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc sol. Gluc
CONTINUAR infusión 0.4 a 0.9 u / min
Somatostatina
Prevención de encefalopatía (enemas)
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
Ligadura de las várices
Sección del esófago
Vigilar causas gástricas de sangrado.
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)
Derivaciones Portosistémicas de urgencia:
Shunt portocava termino-lateral
Latero-lateral
Mesocava con injerto en H.
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO
DERIVACIONES SELECTIVAS
DERIVACIONES SISTEMICAS
PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION.
HIPERTENSION PORTAL
CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRURUGICO
Clasificación de Child
Estimación del flujo portal
Determinación enzimatica
HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SISTEMICAS
Shunt portocava término – lateral
Shunt portocava látero – lateral
Shunt mesocava en H
HIPERTENSION PORTAL
PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
Transtorácicas
Ligadura de várices
Transección esofágica simple
Transección esofágica con devasc. esofago-gástrica. (SUGIURA) cardiectomia.
HIPERTENSION PORTAL
PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
Transabdominales
Devascularización esofago-gástrica, (Tanner)
Cardiectomía y ligadura de las venas coronarias.
HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SELECTIVAS
Shunt espleno-renal distal (Warren)
Shunt espleno-cava
HIPERTENSION PORTAL
INDICACIONES PARA WARREN
Paciente no alcoholico
Función hepática relativamente satisfactoria
Estado general adecuado
Hemorragia moderada
HIPERTENSION PORTAL
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO DE SUGIURA
Pacientes que no se puede realizar derivación por trombosis de venas porta, mesentérica y esplénica.
Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca
Pacientes con función hepática razonablemente satisfactoria.
HIPERTENSION PORTAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA
Presencia de hepatitis alcohólica aguda
Coagulopatía que no cede con plasma fresco congelado y factores de coagulación
HIPERTENSION PORTAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA
Patologías relacionadas de manera indirecta con la hepatopatía:
IRA
Sepsis
Cardiopaatia intensa
Enf. respiratoria grave
HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICO
GABINETE
Medición directa del gradiente de presión portal:
Presión de vena porta intrahepática
Presión cuneiforme capilar de vena hepática
Presión intraesplénica
Catéter de vena umbilical
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