La clorhexidina en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio (página 3)

Un paso, por último, fundamental es pincelar siempre con adhesivo la superficie del poste, sea del tipo que sea, ya que con frecuencia la mayor viscosidad del cemento impedirá que éste penetre en las microporosidades creadas en la superficie de los postes. Sólo de esta manera será posible conseguir la máxima retención (184).

2.2.10 FALLA DE LA INTERFASE ADHESIVA EN EL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE.

Las investigaciones clínicas, revelaron que las fallas en la adhesión
ocurren después de transcurrido el tiempo, los investigadores han enfocado
sus investigaciones a los fenómenos químicos que ocurren durante
el envejecimiento (185).

Debido a que la capa híbrida es una mezcla compleja de colágeno
y monómeros adhesivos, ambos componentes pueden ser afectados por el
envejecimiento (185). De hecho, dos patrones de degradación fueron
morfológicamente descritos dentro del espesor de la capa híbrida
después de su almacenamiento en agua por un año:

(1) hidrólisis de la resina de los espacios interfibrilares y
(2) desorganización de las fibrillas colágenas (186).

Esos fenómenos, debilitan claramente la fuerza de adhesión
adhesivo-dentina llevando a la filtración, pigmentación marginal
y finalmente a la falla de la interfase adhesiva (186).

• LA DEGRADACIÓN HIDROLÍTICA DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS RESINOSOS
  EN LA DENTINA INTRARRADICULAR.

La composición química de los sistemas adhesivos resinosos ha cobrado gran notoriedad en la última década, esto debido a los estudios que han demostrado la naturaleza anfibólica de los mismos y su relación con la captación de agua en la capa híbrida (187, 188).

Debido a que la degradación del adhesivo está relacionado con la captación de agua dentro de la capa híbrida por la mayor prevalencia de monómeros hidrófilos, se ha sugerido el empleo de sustancias resinosas híbridas caracterizadas por su

baja absorción de agua, lo cual resulta en la formación de uniones adhesivas que son más estables, en comparación a cuando sólo se emplean sistemas adhesivos hidrófilos, los cuales son promotores de la captación de agua (187).

Además, como la degradación hidrolítica de los monómeros resinosos ocurre por la presencia de agua en los adhesivos simplificados (más hidrófilos), la absorción de agua y la subsecuente degradación hidrolítica están correlacionadas (189).

Esto ha guiado a los investigadores a plantear que los adhesivos simplificados (adhesivos de grabado y lavado de dos pasos y autograbantes de un paso, que se caracterizan por la presencia tanto del componente hidrófilo como hidrófugo dentro de un frasco mal llamado adhesivo) son menos estables que los sistemas adhesivos no simplificados (grabado y lavado de tres pasos y autograbante de dos pasos) los cuales se caracterizan por presentar ambos componentes separados, la falta de características hidrófugas que exhiben los adhesivos simplificados han revelado también evidencias morfológicas de que sus capas híbridas actúan como una membrana semipermeable después de la polimerización, permitiendo movimientos de agua a lo largo de la interfase (190,191,192).

Estudios recientes, han correlacionado la permeabilidad del adhesivo con la cinética de su polimerización (193). Es interesante como todos los adhesivos simplificados mostraron polimerización subóptima, la cual fue correlacionada con su alta permeabilidad por el movimiento de fluidos debido a la presencia de altas concentraciones de monómeros hidrófilos, mientras que los adhesivos no simplificados mostraron una buena polimerización en toda su extensión que fue correlacionada con la menor permeabilidad de agua (194).

La principal hipótesis del contacto de agua a lo largo de la interfase de la dentina intrarradicular/ sistema adhesivo resinoso está basada en los estudios de Chersoni y colaboradores, pues demostraron que la permeabilidad de los adhesivos simplificados resultó del movimiento de agua a través de la interface adhesiva de la dentina intrarradicular (195).

Sin embargo, más recientemente, un protocolo similar fue repetido demostrando que bajo condiciones in vivo, el agua no estuvo en contacto directo con la articulación adhesivo/cemento/poste, estos hallazgos fueron confirmados posteriormente por otros estudios clínicos y de laboratorio (196).

Es así que, se puede decir que la presencia de burbujas de agua detectadas por Chersoni y colaboradores puede ser atribuida a los procedimientos experimentales o a la incompleta evaporación del solvente de los adhesivos evaluados en lugar de la presencia de agua (196).

Si se considera que el proceso de envejecimiento que ocurre en la articulación adhesiva dentina intrarradicular/sistema adhesivo/agente cementante y poste no está claramente establecido y que son pocos los estudios que se han realizado en dentina intrarradicular bajo condiciones simuladas en el laboratorio, no existen datos precisos del proceso de envejecimiento que afecta la adhesión intrarradicular. Debido a que la vitalidad del diente determina el movimiento de fluidos a través de los túbulos dentinarios por la presencia del fluido pulpar, el envejecimiento de la interfase adhesiva en la dentina intrarradicular no puede estar asociada sólo a un fenómeno mediado por presencia de agua, es por esta razón que otra hipótesis más acorde con la realidad histológica, fisiológica y clínica del diente tratado endodónticamente cobra mayor vigencia, la de la degradación de la interfase adhesiva por la presencia de actividad colagenolítica y gelatinolítica de enzimas endógenas llamadas Metaloproteinasas (MMP) (197).

De hecho, una restauración colocada sobre dentina coronal tiene una interfase adhesiva expuesta directamente al medio oral y por lo tanto sugeriría "un proceso de detrimento relacionado al agua", mientras la interfase adhesiva creada dentro del canal radicular no tiene ese contacto directo con agua salvo una pequeña cantidad de dentina intrínseca que está formada por agua. Por otra parte, se ha reportado recientemente que bajo condiciones in vivo (después de cinco años de función clínica) la superficie de los postes que queda expuesta al medio oral muestra sólo un pequeña cantidad de desgaste debido a la oclusión, mas no ocurre su degradación por captación de agua (198, 199).

• LA BIODEGRADACIÓN DE LA INTERFACE ADHESIVA EN LA DENTINA INTRARRADICULAR.

Al igual que los monómeros resinosos, las fibrillas colágenas constituyen la capa híbrida y pueden ser también degradadas con el tiempo contribuyendo al debilitamiento estructural de la capa híbrida (197).

De hecho, el mecanismo de degradación extrínseca de la interfase adhesivo- dentina, que se origina por encima de la capa híbrida, a nivel del adhesivo va de la mano con mecanismos de degradación intrínseca que se origina debajo de la capa híbrida desde la dentina (200).

Los reportes actuales de actividad colagenolítica y gelatinolítica de matrices colágenas parcialmente desmineralizadas, son una prueba indirecta de la existencia de metaloproteinasas de la matriz (MMP) en dentina humana (201).

Las metaloproteinasas de la matriz, también llamas matrixins son una clase de enzimas proteolíticas endopeptidasas zinc y calcio dependientes que están inmersas dentro de la matriz de la dentina mineralizada desde el desarrollo dental (202, 203).

Generalmente, las MMPs están compuestas de un prodominio, un dominio catalítico con un sitio de enlaces a Zinc muy bien conservado, una región articular y un dominio hemopexin. (204)

El dominio catalítico contiene enlaces ricos en cisteína, que es necesaria para sus actividades de ligación y degradación (205).

Son más de 20 enzimas que han sido involucradas en procesos de degradación del colágeno, proteoglicanos, fibronectina y proteínas de matrices extracelulares en general (203).

Todas estas enzimas, se han agrupado en 4 grandes grupos, las colagenasas intersticiales, secretadas tanto por fibroblastos (MMP – 1) como por leucocitos polimorfonucleares (MMP – 8), degradadoras específicas de colágeno intersticial tipos, I,II y III. Las colagenasas tipo IV (MMP – 2, 72 KDa y MMP – 9 KDa) degradan colágeno tipo I,II ,III y IV, y específicamente colágeno tipo IV durante el desarrollo del diente. El tercer grupo está formada por estromelisinas 1,2 y 3 las cuales degradan varias proteínas de la matriz extracelular, tales como, proteoglicanos, lamininas fibronectinas y colágeno tipo IV, V, IX Y X. Las MMPs del tipo membrana (MT – MMP) forman el cuarto grupo. Los miembros de las MT- MMP frecuentemente rodean la membrana celular en asociación con la MMP – 2 (206).

Los fibroblastos, osteoblastos, odontoblastos, y varias otras células producen MMPs, incluidas células de defensa como los leucocitos (polimorfonucleares y macrófagos); estas metaloproteinasas se expresan generalmente en diversos procesos biológicos , como desarrollo y remodelado de tejidos normales, y son también mediadores químicos (por ejemplo, regulando la función de moléculas bioactivas como las citoquinas y quimioquinas) y diversas proteínas inhiben o detienen su accionar, siendo su metabolismo altamente relacionado al pH (207).

Se cree que la liberación y activación de estas enzimas endógenas durante los procedimientos adhesivos, son los responsables para la manifestación in-vitro del adelgazamiento y desaparición de fibrillas colágenas con el pasar del tiempo, debido a la existencia de fibrillas colágenas infiltradas de manera parcial dentro de capa híbrida (208).

La degradación del colágeno en la parte inferior de la capa híbrida ha sido posteriormente confirmada en vivo tanto en estudios con primates como en humanos (209).

Presumiblemente, la desmineralización con ácido fosfórico activaría las MMPs, las cuales se encuentran inmersas dentro de la dentina mineralizada, mostrándose la existencia de actividad colagenolítica y gelatinolítica dentro de la dentina hibridizada (210).

Sin embargo, usando ensayos de detección de colágeno con fluoresceína, se ha encontrado que el tratamiento de la dentina mineralizada con ácido fosfórico gel al 37% por 15 segundos reduce la actividad colagenolitica inherente de la dentina mineralizada, probablemente debido a su elevada acidez (pH 0.7) que desnaturaliza parcialmente las MMPs, causando confusión de cómo pueden ser degradadas las capas híbridas a través del tiempo (211).

Mazzoni y colabores, revelaron el papel potencial de los adhesivos en la actividad proteolítica de la dentina usando un abordaje en el cual la actividad proteolítica relacionada, derivada de la actividad de la dentina fue cuantificada antes y después de la aplicación secuencial de grabado con ácido fosfórico en la aplicación de un adhesivo de grabado y lavado. Dentro de las limitaciones del estudio, este concluyó que los adhesivos simplificados de grabado y lavado pueden activar nuevas enzimas endógenas presentes en la dentina que contrarrestan las MMPs

previamente inactivadas por el grabado con ácido fosfórico, brindando una explicación razonable para las observaciones de degradación de fibras colágenas dentinarias tanto in – vivo como in – vitro dentro de la capa híbrida (211).

De igual forma, también las versiones menos agresivas (menos acídicas) como los adhesivos autograbantes fueron evaluados, destacándose el mismo efecto de activación de las MMPs endógenas presentes en la dentina coronal (211,212).

Con el incremento de la popularidad de la adhesión a los canales radiculares, no se sabía si la dentina intrarradicular poseía los mismos mecanismos de degradación intrínseca que pudieran afectar gravemente la longevidad de la adhesión resina-dentina. Es por ello que, Tay y Santos, demostraron la existencia de MMPs en la dentina intraradicular, además de que esta posee actividad colagenolítica latente, la cual puede ser activada por adhesivos autograbantes de penetración intermedia (213, 214).

Según Santos, una posibilidad para controlar la actividad de las MMP endógenas podría ser la incorporación de inhibidores sintéticos de las MMPs dentro de los procedimientos adhesivos (214).

Un candidato potencial para este fin, es la clorhexidina la cual en estudios de adhesión en dentina coronal ha demostrado ser un eficaz inhibidor de MMP – 2, MMP – 8 y MMP – 9 (214).

La aplicación in vitro e in vivo de clorhexidina al 2% en preparaciones cavitarias después del acondicionamiento ácido y antes de la hibridización con monómeros adhesivos previene la pérdida de fuerza adhesiva con el tiempo y preserva la integridad de la capa híbrida. Además, en la dentina intrarradicular un uso adicional de la clorhexidina sería el de irrigante endodóntico debido a sus propiedades antibacterianas y a la sustantividad de esta sustancia, adicionalmente puede inhibir la activación de MMPs relacionadas a bacterias (214).

• LA CLORHEXIDINA Y SU EFECTO INHIBIDOR SOBRE LAS MMPS.

La clorhexidina es un agente antimicrobiano de amplio espectro, usado
ampliamente en el tratamiento de enfermedades bucales. Su eficacia antibacterial
es comparable a la del hipoclorito de sodio (215).

Mediante estudios de adhesión a dentina coronal, se ha determinado
que la clorhexidina posee propiedades inhibitorias sobre las MMP, esto está
relacionado con su propiedad quelante del catión Zn 2+ (216).

En cuanto a la concentración a emplear, se ha demostrado que la
aplicación de clorhexidina al 2% antes del grabado ácido de la
dentina es la mejor, puesto que, no interfiere en la obtención de valores
adecuados de adhesión a dentina (217).

La aplicación clínica de clorhexidina al 2% por 1 minuto
después del acondicionamiento ácido y antes de la aplicación
de los sistemas adhesivos resinosos, es capaz de detener significativamente
la degradación de la interfase adhesiva por la acción de las MMPs
por al menos 14 meses, de acuerdo a estudios realizados tanto in vivo como in
vitro (218,219).

La clorhexidina al 2% aplicada después del lavado del agente acondicionador
ácido con agua y del secado de la dentina sólo hasta dejarla húmeda
es el método más difundido clínicamente, además
de ser fácil y ampliamente adoptado para el caso de las restauraciones
a nivel de dentina coronal (220, 221,222).

2.2.11 DIENTES DE BOVINO COMO SUSTRATO ALTERNATIVO PARA EL ESTUDIO DE LA
ADHESIÓN INTRARRADICULAR.

La posibilidad de utilizar la dentina intrarradicular en los procedimientos
adhesivos ha motivado una serie de estudios con el objetivo de evaluar la adhesión
en este sustrato (223).

El problema más importante relacionado al estudio de la adhesión
intrarradicular, involucra la obtención de dientes para la realización
de los ensayos mecánicos necesarios para validar estas investigaciones,
en comparación con los estudios que evalúan la adhesión
a dentina coronal, que disponen de una mayor facilidad para la adquisición
de las muestras que requieren (premolares y terceras molares extraídos
por razones ortodónticas), y que además utiliza dientes normalmente
sanos y vitales en el momento de la extracción y obtenidos de pacientes
en un rango etáreo sin grandes variaciones, mientras que la obtención
de dientes para los estudios de adhesión intrarradicular es una tarea
más difícil (223).

Para la evaluación de la adhesión de los postes de fibra,
son necesarios dientes unirradiculares, con un formato anatómico más
o menos circular, lo que sólo es posible en los dientes anteriores superiores
y en una cantidad pequeña de premolares. Además, los dientes anteriores
superiores raramente son indicados para extracción y si es que fuesen
a extraerse, ya presentan una gran pérdida de tejido e incluso lesión
periodontal, además de la posibilidad de haber necrosis, presentado así
mayores variaciones estructurales (223).

Es debido a esta dificultad de conseguir las piezas dentales requeridas
y de padronizarlas de acuerdo a ciertos criterios como edad, condición
pulpar, al tiempo de ocurrencia de una posible necrosis y consecuentemente al
estado de las fibras colágenas de la dentina, que los dientes bovinos
se presentan como un sustrato alternativo adecuado para los estudios de adhesión
intrarradicular por presentar características morfológicas e histológicas
similares a los dientes humanos (224).

Adicionalmente, por ser dientes de mayor tamaño, hacen que su
manipulación sea más fácil, estas piezas dentales son más
fáciles de conseguir pues a diario se sacrifican estos animales, presentan
ausencia de caries por el tipo de dieta, la cantidad de saliva y la cantidad
de movimientos efectuados por la lengua sobre la superficie de los dientes y
por último posee una gran similitud tanto macroscópica como microscópica
con los dientes de humanos. (225)

• DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

• Adhesión.- Según la Real Academia Española, es la unión de dos estructuras, dícese también de la unión interatómica de dos superficies. Según el libro de materiales dentales de Graig, define la adhesión en odontología como la unión de dos superficies de distinta naturaleza estructural mediado por una interface, donde una de ellas es un sólido (cualquiera de las estructuras sólidas del diente) y la otra un líquido.

• Dentina.- Estructura dental subyacente al esmalte, cuya composición química consiste en 61% de contenido inorgánico, 25% de contenido orgánico, cuyo 90% de este está representada por fibras colágenas tipo I y un 14% de agua, que es el principal responsable de la hidrólisis de la capa híbrida de los sistemas adhesivos.

Estructuralmente está mayormente representada por unas formaciones tubulares e irregulares denominadas túbulos dentinarios, también conocida como dentina tubular pero circunscritas a esta existe otras formaciones como dentina peritubular y dentina intertubular, todas ellas constituyen la parte inorgánica que reviste a la parte orgánica constituido fundamentalmente por fibras colágenas de tipo I, las cuales cobran capital importancia en el proceso de adhesión.

• Hidrófugo.- Se le denomina con este término a cualquier materia que sea repelente a los fluidos, este término fue mal empleado por mucho tiempo ya que se le asignaba el nombre de hidrófobo, que hace relación a parte de la sintomatología de la rabia más no explica esta repelencia a los fluidos.

• Hidrófilo.- Se denomina así a cualquier materia que tenga afinidad por los fluidos. En el caso de odontología existen sustancias que tienden a ser hidrófilas ya que captan agua en su composición.

• Sistema adhesivo o adhesivo dental.- Material ampliamente usado en odontología para realizar procedimientos restauradores, su formulación está basada en una familia de unidades funcionales plásticas o monómeros, dentro de las cuales podemos hallar, el 2 Hidroxi Etil Meta Acrilato (HEMA), el Uretano de Dimeta Acrilato (UDMA) y el Bisfenol Glicidil Meta Acrilato (Bis- G-MA).

• Acondicionamiento o grabado ácido.- Término extraído de la pintura que hace referencia al agrietamiento de la superficie de un cuadro a ser pintada con óleo para que así la tela del cuadro pueda retener el material. En odontología este término fue introducido por Michael Buonocuore en 1955 y hace referencia al empleo de ácidos para acondicionar o pre tatar las superficies de la estructuras dentales generando agrietamientos y también un efecto desinfectante, el ácido más usado en restauraciones con sistemas adhesivos en dentina y esmalte para su posterior restauración con Resinas Compuestas es el ácido fosfórico en un promedio del 30 al 40% como concentraciones ideales.

El acondicionamiento de la dentina fue llevada a cabo por primera vez por el Dr. Takao Fusayama.

• Interface o interfaz.- En términos generales se refiere a un espacio virtual, en el caso de odontología suele aplicarse esta definición para denominar áreas pluripotenciales de unión de dos estructuras, por ejemplo, la Capa Híbrida.

• Ácido grabador o acondicionador.- Para el caso de los sistemas adhesivos este agente acondicionador genera patrones de grabado o agrietamientos que permiten la infiltración posterior del adhesivo, el agente ácido por excelencia es los adhesivos poliméricos es un ácido fuerte, el ácido fosfórico en concentraciones estándares e ideales de entre 30 a 40 %, concentraciones menores a estas no generan un patrón de grabado y mayores a ellas pueden producir irritación pulpar.

Su empleo está sometido a tiempos específicos, para el caso de la dentina el tiempo estipulado por todos los fabricantes es de un mínimo de 5 segundos y un máximo de 15.

• Primer o Acondicionador.- Sustancia fluida constituida principalmente por monómeros hidrófilos bifuncionales como el HEMA que se adhiere en su extremo inferior al colágeno dentinario a través del agua presente en dentina y en su porción exterior se incorpora al monómero hidrófugo del adhesivo.

• Adhesivo o Bonding.- Sustancia fluida constituida de monómeros hidrófugos principalmente el Bis-G-MA que se acoplan al crosslinking o monómero bifuncional en este caso el HEMA y concretan así el proceso de adhesión, sobre este bonding irá la restauración de Resina Compuesta, que será fácilmente adherida ya que ella también posee el Bis-G-MA que permite una correcta integración entre ambas.

• Capa Híbrida.- Es el principal mecanismo de la adhesión a dentina con sistemas adhesivos resinosos, consiste básicamente en una delgada capa de aproximadamente entre 5 a 7 um de espesor formada por el colágeno expuesto de la dentina previo al acondicionamiento de la misma con ácido fosfórico al 37% y el infiltrado del adhesivo dental, generando una traba micromecánica in situ.

Fue inicialmente descrita por el Dr. Nobuo Nakabayashi y estudiada posteriormente por los doctores Bramstron y Boyde.

Existe una variación de la misma que presentan los adhesivos autograbantes denominada ¨capa de integración ¨, descrita por Nakabayashi y Watanabe.

• Resin Tags.- Son prolongaciones del adhesivo de la capa híbrida que penetran dentro del túbulo dentinario en una profundidad media de 1 a 3 um, antiguamente se le atribuían las mayores fuerzas de adhesión y la razón del trabamiento micromecánico pero hoy en día se sabe por los estudios que la mayor fuerza adhesiva y traba micromecánica se halla en la dentina intertubular.

• HIPÓTESIS.

• HIPÓTESIS NULA (H0)

El uso de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo no incrementará
la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio debido a la conservación
a través del tiempo de la interfase adhesiva dentina intrarradicular
– adhesivo.

• HIPÓTESIS ALTERNA (H1)

El uso de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo incrementará
la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio debido a la conservación
a través del tiempo de la interfase adhesiva dentina intrarradicular
– adhesivo.

• VARIABLES.

• VARIABLE DEPENDIENTE.

Descementado de postes de fibra de vidrio.

• VARIABLE INDEPENDIENTE.

Aplicación de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.

2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

CAPÍTULO III

Diseño metodológico

• MÉTODO.

El estudio es de tipo experimental por que se observaron los resultados previos a una experimentación o manipulación de las variables.

• DISEÑO.

ESQUEMA DE DISEÑO

– Experimental propiamente dicho.- Es de tipo experimental, porque hay un adecuado control de las variables extrañas que afectan a la validez interna y externa.

Diseño con grupo de control sólo después o post test.- Cuyo esquema es el siguiente.

Grupo Experimental A X O1

Grupo Control A O2

Donde: X= Representa la variable independiente a aplicar

al GE. O1,O2= Representa la medición a la variable dependiente, en ambos grupos, después de la aplicación de X. A=Representa a los dos grupos totalmente aleatorizados.

• TIPO DE INVESTIGACIÓN. SEGÚN EL PROPÓSITO:

– Aplicada .- Es aplicada porque este trabajo busca dar una solución práctica a un problema planteado en base a referencias teóricas ya establecidas, esto además permite contribuir con la adquisición de nuevos conocimientos.

SEGÚN LA OCURRENCIA CRONOLÓGICA:

• Prospectivo .- Es prospectivo ya que se indagan los hechos
  de acuerdo a como van ocurriendo, a medida que se van haciendo los estudios.

SEGÚN EL PERIODO DE TIEMPO:

– Transversal .- Es de tipo transversal puesto que el estudio
de las variables se realiza en un sólo periodo de tiempo.

POR EL ESTUDIO DE LAS VARIABLES:

• Experimental .- Es de tipo experimental porque se va a manipular
  la variable independiente o causal (en este caso aplicación de clorhexidina
  al 2% en el protocolo adhesivo), a fin de determinar el efecto que vendría
  a ser el descementado de postes de fibra de vidrio.

• NIVEL DE ESTUDIO.

– Experimental.- Es experimental, pues se manipula la variable
causal en condiciones rigurosamente controladas para evitar ser afectado por
variables intervinientes que alteren los resultados de la investigación.

• ÁREA DE ESTUDIO.

El presente estudio experimental in vitro se realizó en la ciudad
de Lima, en los laboratorios de prueba de materiales de la Facultad de Ingeniería
Mecánica de la Universidad Nacional de Ingeniería del Perú.

• POBLACIÓN Y MUESTRA.

• POBLACIÓN.

La población estuvo constituida por 120 incisivos inferiores
de bovinos.

• MUESTRA.

TIPO DE MUESTREO: Es de tipo no probabilístico e intencional,
ya que, el trabajo fue direccionado en base a criterios intencionados para enfocar
los resultados hacia los objetivos predeterminados.

TAMAÑO DE LA MUESTRA: Se seleccionaron 38 incisivos
laterales inferiores de bovino.

UNIDAD DE MUESTRA: Incisivos inferiores de bovinos.
Los criterios de inclusión abarcaron: estar aparentemente libres de caries,
pertenecer a un grupo etáreo de más de 1 y menos de 5 años,
guardar una forma y tamaño dentro de los parámetros de normalidad,
peso homogéneo y poseer el conducto radicular menor o igual a 2mm.

UNIDAD DE ANÁLISIS: Especímenes (estructuras
radiculares de 14 mm de longitud a partir de la porción apical de cada
raíz) compuestos por el conducto radicular bovino, sistema adhesivo resinoso
, agente cementante resinoso y poste de fibra de vidrio.

• MATERIALES Y MÉTODOS.

• MATERIALES.

Los materiales utilizados en este estudio serán mostrados en la tabla I.

Tabla I: Material, composición y fabricante.

• MÉTODOS.

La metodología empleada para este estudio se basó en las normas técnicas ISO/TS 11405 de ¨Materiales Dentales – evaluación de la adhesión a las estructuras dentales¨ y en los trabajos realizados por: Rodrigues da Silva, Lopes Marques, Sánchez – Ayala, Galé y Darvell.

• DE LOS DIENTES.

Para el desarrollo de este estudio, se utilizaron 38 incisivos laterales inferiores bovinos con una edad promedio de 36 meses recientemente extraídos del camal regional de Auray en Huancayo, con raíces rectas, forma y tamaños semejantes (226).

Los dientes fueron limpiados, raspados con curetas periodontales y una hoja de bisturí N° 15 para remover todos los restos del ligamento periodontal, lavados en agua corriente y examinados con lupas con un aumento de 3X para el descarte de los dientes que presenten grietas o fracturas (226).

Inmediatamente después, todas las piezas fueron sumergidas en agua destilada a temperatura ambiente durante 24 horas (226).

Posteriormente, los especímenes fueron almacenados en Glutaraldehido al 2% por 48 días para su desinfección y preservación (226).

Finalmente, fueron lavados en agua corriente y conservados en agua destilada hasta el momento de la experimentación, haciéndose recambios del agua destilada cada 24 horas (226).

• CONFECCIÓN DE LOS CUERPOS DE PRUEBA DE TRABAJO. Para la confección de los cuerpos de prueba se empleó un patrón de resina acrílica de 16 x 10 x 10 mm, al cual se le tomó una impresión con silicona de condensación (Speedex, Coltene Whaledent – USA) usando la masa pesada para luego utilizar el negativo obtenido después de la polimerización de la silicona como matriz para la confección de los cuerpos de prueba de trabajo (226).

Luego, las raíces de los dientes fueron medidas de apical a cervical
a una longitud estándar de 14mm empleando un calibrador
y se demarcó el perímetro radicular de cada pieza a la longitud
establecida con un lápiz portaminas. A continuación, se procedió
a barnizar todas las raíces con esmalte de uñas transparente para
evitar la infiltración de monómeros acrílicos al incluirlos
en resina acrílica y se dejaron secar durante 1 minuto (226).

El primer paso para la confección de los cuerpos de prueba consistió en el Embutimiento de los especímenes, para esto se preparó resina acrílica de activación química transparente con una consistencia fluida y se vació en la matriz de silicona, de forma simultánea se procedió a la inclusión de cada diente dentro de la matriz rellenada con resina acrílica, ubicando las raíces en el centro mismo de la matriz, verificando que la penetración de cada espécimen fuera de manera tal de que la marca realizada previamente quedara a nivel de la superficie externa de la matriz de silicona y que el extremo apical del diente quedará a 2 mm por encima de la superficie interna de la matriz. Cuando la resina acrílica transparente empezaba la fase de reacción exotérmica, el conjunto matriz/ resina acrílica/ diente era llevado a un recipiente con agua corriente hasta la completa polimerización de la resina acrílica, este paso se realizó para evitar el efecto adverso del incremento de la temperatura sobre el diente, pues dicha alza de la temperatura podía generar deshidratación y desnaturalización de la dentina (226).

El segundo paso que se realizó fue el Seccionamiento de los especímenes, se procedió al corte de la porción coronal de todos los especímenes empleando un motor eléctrico de baja rotación con pieza de mano recta (Mercedes 2000, Lina – China) y un disco de diamante biactivo (Jota AG – Suiza) bajo refrigeración a 0,5 mm por encima del nivel del bloque de resina acrílica de 14 mm de longitud (14, 5 mm al momento del corte) (226).

El corte que se realizó dejó expuesta la entrada del conducto radicular con el contenido pulpar de cada espécimen, sobre los mismos se colocó un material de obturación temporal libre de eugenol (Coltosol, Coltene Whaledent – USA) para sumergir después todos los especímenes en agua destilada para evitar su deshidratación (226).

Se eligió el Coltosol como material de obturación temporal principalmente porque empieza su reacción de fraguado al contacto inmediato con los líquidos, en este caso con el agua destilada, de esta manera se evitó la sobre hidratación de la dentina intrarradicular de los especímenes vía la entrada del conducto radicular al almacenarlos en agua destilada (226).

El tercer paso realizado fue el Lijado de los especímenes, con la finalidad de crear una superfície plana, nivelada y sin rugosidades en la porción externa del tercio coronal de las raíces que correspondía a la porción más superficial de cada especimen. Este procedimiento se ejecutó manualmente empleando lijas de agua de granulación decreciente (60, 120, 180, 220, 320, 400, 600, 800, 100 y 1500) bajo refrigeración y con movimientos rotatorios, horarios y anti horarios, para desgastar los especímenes hasta la longitud deseada de 14 mm, la cual era verificada con el calibrador cuando se utilizaba las lijas de desgaste de grano más grueso para proceder al pulido inicial con las lijas más finas (226).

El último paso que se realizó fue el Pulido de los especímenes, con el objetivo de crear una superfície lisa, sin irregularidades y reflectiva en la superficie externa de cada especimen, para lo cual se utilizó un disco de fieltro acoplado al motor eléctrico de baja rotación con pieza de mano recta y una pasta de pulido con partículas diamantadas abrasivas de grano fino (Diamond Excel, FGM – Brazil), durante el pulido se realizaron movimientos intermitentes para evitar el recalentamiento de la dentina intrarradicular (226).

• DIVISIÓN DE LA MUESTRA Y TRATAMIENTO ENDODÓNTICO. Posteriormente se dividió la muestra aleatoriamente, se colocaron los 38 especímenes y se eligieron los 19 primeros para el grupo control y los otros 19 para el grupo experimental, procediéndose luego al grabado de los cuerpos de prueba con una fresa redonda mediana para pieza de alta velocidad asignándose números del 1 al 19 y las letras a para el grupo control y b para el grupo experimental barnizándose las superficies grabadas con esmalte para uñas de color negro para el grupo control y anaranjado para el grupo experimental (226).

Para iniciar el tratamiento endodóntico, se procedió a remover el material de obturación temporal ubicado en la entrada del conducto con la ayuda de una cureta de dentina, después las raíces fueron instrumentadas hasta a 1 mm del ápice (longitud de trabajo 13mm), se eliminó el contenido pulpar con limas para proceder luego a la instrumentación rotatoria con fresas Gates Glidden (Mailefer – Dentsply, Brazil) números 1,2 y 3 respectivamente, la fresa N°1 preparo el tercio apical a la longitud de trabajo determinada, la fresa N°2 preparó el tercio medio y la fresa N°3 preparó el tercio coronal, durante la preparación se irrigó todos los conductos con hipoclorito de sodio al 1% (Zonident, Proquident – Colombia), EDTA al 17% (EDTA Trisódico, Biodinámica – Brazil) y agua destilada, además se secaron los conductos con conos de papel (227).

Los conductos fueron obturados con conos de gutapercha y cemento de hidróxido de calcio (Apexit Plus, Ivoclar Vivadent – Liechtenstein) empleando la técnica de condensación lateral, los excesos de gutapercha fueron recortados con instrumento de corte previamente calentado y luego se procedió a la condensación del material, finalmente se obturó la entrada del conducto radicular con el Coltosol para almacenar las piezas en agua destilada para esperar durante 48 horas el fraguado total del cemento de hidróxido de calcio (227, 228).

• PREPARACIÓN DEL ESPACIO PARA EL POSTE.

El espacio para el poste fue realizado después de 48 horas de
finalizado el tratamiento endodóntico de todos los especímenes,
se inició la preparación de los lechos para los postes eliminando
el Coltosol de la entrada de los conductos con una cureta, luego se usó
una fresa Peeso (Mailefer – Dentsply, Brazil) N°2 a una longitud de trabajo
de 9mm (se dejó 4mm de material de obturación) bajo irrigación
para no calentar la dentina limitado con un tope de silicona luego se usó
la fresa calibrada del sistema de postes de fibra de vidrio (White Post DC2,
FGM – Brazil, lote 24031) a la misma longitud y bajo irrigación (227,
228).

Como último paso se procedió a eliminar los
detritus del conducto producidos por la instrumentación rotatoria, acoplando
una jeringa de tuberculina de 1ml con una aguja N°22 (Qualimaxx,China) a
la jeringa triple y se lavó los conductos de los especímenes por
30 segundos cada uno y se secaron con conos de papel (227, 228).

• TRATAMIENTO SUPERFICIAL DE LOS POSTES.

Los postes de fibra de vidrio White Post (FGM, Brazil) están compuestos
por fibra de vidrio, resina epoxi, carga inorgánica y promotores de la
polimerización. Poseen 20 mm de longitud, formato de doble conicidad
y superficie lisa.

Se utilizó el poste DC N° 2 (White Post DC2, FGM – Brazil,
lote 24031) de este sistema (226,228).

Después de la preparación de los conductos, los postes
fueron probados en sus lechos receptores para verificar la íntima adaptación
(226,228).

Posteriormente los postes se limpiaron sumergiéndolos en alcohol
al 70% durante 20 segundos para eliminar residuos contaminantes de los postes
de acuerdo con las instrucciones del fabricante, luego se volatilizó
el alcohol con el aire de la jeringa triple (226, 227, 228). .

Se aplicó una capa de agente de enlace silano (Prosil, FGM – Brazil,
lote130411) con un pincel, esperándose 1 minuto para el secado del mismo
para enseguida aplicar una capa de adhesivo (Excite, Ivoclar Vivadent – Liechtenstein,
loteM66605) que se aireo por 10 segundos y se fotopolimerizó por 20 segundos
(226, 227, 228)..

• CEMENTACIÓN ADHESIVA.

Los conductos fueron acondicionados con ácido fosfórico al 37% (Condac 37, FGM

– Brazil, lote 140111) por 15 segundos empleando una aguja hipodérmica N°22 (Qualimaxx,China) colocando la punta de la misma en la porción más apical de los lechos para asegurar el correcto grabado de los conductos, luego se irrigó los conductos con agua a través de una jeringa hipodérmica con una aguja N° 22 por 30 segundos para la remoción completa del ácido residual y de los productos del acondicionamiento. El secado de los conductos se realizó con conos de papel absorbente para evitar la deshidratación dentinaria excesiva por desecamiento (228).

En los especímenes del grupo experimental se aplicó en el interior de los conductos la solución de clorhexidina al 2 % (Clorhexidina S, FGM – Brazil, lote 160311) por 1 minuto, después de transcurrido el tiempo mencionado no se lavó el conducto sólo se retiró el exceso de humedad con conos de papel (228).

Posteriormente se aplicó el sistema adhesivo (Excite, Ivoclar Vivadent –

Liechtenstein, loteM66605) al interior de los conductos, este adhesivo se presenta en forma de dosis individuales o mono dosis con aplicadores especiales. Al presionarse este aplicador, los iniciadores entraron en contacto con el líquido adhesivo posibilitando la reacción (228).

Se aplicó la capa de adhesivo friccionando contra las paredes de la dentina intrarradicular por 15 segundos después se evaporó el solvente del adhesivo mediante aireado del mismo con el aire de la jeringa triple por 10 segundos y los excesos de adhesivo fueron removidos con conos de papel, finalmente se fotopolimerizó por 40 segundos (228).

Luego se procedió al dispensado y mezclado manual del agente cementante resinoso dual (All Cem Translúcido, FGM – Brazil, lote 261110) de acuerdo a las instrucciones del fabricante y se llevó el cemento a los postes y con estos se alojó el cemento en el conducto, asentando simultáneamente el poste al conducto con una presión constante, se verificó con una regla que de los 20mm de longitud de los postes, 9mm estuvieran cementados y 11mm estuvieran por fuera de las raíces (228)..

Con un micropincel seco (Microbrush Fine, Coltene Whaledent – Suiza) se removió el exceso de agente cementante resinoso, se dejó que el cemento llevara a cabo su reacción química por 2 minutos y después se fotopolimerizó cada espécimen por cada una de sus caras por 30 segundos haciendo un total de 120 segundos (228).

Para culminar, se eliminó los excedentes de la superficie externa de los cuerpos de prueba empleando discos para pulido (Soft Lex, 3MESPE – USA) de forma secuencial y decreciente con un micromotor y contraángulo a baja velocidad hasta dejar la superficie pulida, de esta manera se aseguró que la adhesión de los postes solo fuera a nivel de conducto radicular, después de este paso se barnizó la superficie externa de los cuerpos de prueba y el extremo saliente de postes, se aireo por 1 minuto y se almacenó en agua destilada por 24 horas (228).

• TERMOCICLADO (SIMULACIÓN DE FATIGA TÉRMICA). Después del procedimiento restaurador adhesivo las piezas fueron almacenadas por 24 horas en agua destilada a temperatura ambiente, tiempo después del cual fueron sometidas a termociclaje para simular el envejecimiento de las piezas como si estuviesen en boca en función por un periodo de tiempo de 1 año (229).

Las 38 piezas correspondientes a la muestra fueron embaladas en una redecilla para cabello, ambos grupos se termociclaron manualmente a 10000 ciclos constantes (8 días) en baños de agua con variación de temperatura extrema de 5°C 2°C a 55° C 2°C de 30 segundos en cada temperatura, sin que transcurriera más de 10 segundos en la transferencia entre recipientes (230).

La finalidad del termociclado fue fatigar la interfase adhesiva, los 10000 ciclos corresponden a 1 año de funcionamiento in vivo, los recursos empleados para este termociclado manual fueron un calentador eléctrico con regulador de temperatura, un recipiente metálico contenido en un recipiente mayor de plástico con hielos y termómetros de cocina para controlar las temperaturas deseadas (229,230).

• CONFECCIÓN DE LOS CUERPOS DE PRUEBA DE EXPERIMENTACIÓN.

Debido a que la máquina de ensayos universales Amsler no está
diseñada para recibir muestras de tamaño pequeño, tuvo
que alargarse más las bases de los cuerpos de prueba para esto se empleó
la matriz de silicona utilizada con anterioridad para la confección de
los cuerpos de prueba de trabajo y resina acrílica activada químicamente
transparente, también se cubrió los remanentes de los postes de
fibra de vidrio con resina acrílica para evitar que se desgarraran al
ejercer presión con las pinzas de la máquina (228).

Durante este paso se colocó dos láminas de cera entre el
1er cuerpo de prueba inferior y el 2do cuerpo de prueba correspondiente al poste
para evitar su unión, las mismas láminas fueron posteriormente
removidas con una espátula para cera (228). Finalmente, se almacenaron
los especímenes en agua destilada por 24 horas a temperatura ambiente
antes del ensayo de tracción (226,228).

• ENSAYO DE TRACCIÓN.

Los cuerpos de prueba fueron colocados en la máquina de ensayo
universal Amsler (Marca Mitutoyo) las pinzas inferiores sostuvieron el cuerpo
de prueba inferior correspondiente al conjunto poste/raíz y las pinzas
superiores sostuvieron el cuerpo de prueba superior que contenía el remanente
del poste (226,228).

Las condiciones del ensayo fueron de medio ambiente, a través
de una célula de carga de 500 Kg, con una unidad de lectura mínima
de 1 Kg, a cada muestra se le sometió a una carga de tracción,
a una velocidad de 1mm /minuto, hasta el dislocamiento del poste de fibra de
vidrio del canal radicular (226,228).

Los resultados fueron asignados en un gráfico acoplado al sistema
y se registraron en Kgf y sometidos al análisis estadístico (226,228).

• Plan de recolección de datos

• NICA

La técnica de recolección de información fue la
Observación de Campo, ya que se observó directamente los especímenes,
para determinar si el protocolo adhesivo modificado permite incrementar la resistencia
a la tracción de los postes de fibra de vidrio cementados con agente
cementante resinoso.

• UMENTOS

Guía de observación o libreta de campo.

• Plan de tabulación y análisis de datos

Los datos obtenidos fueron procesados mediante métodos estadísticos con el programa SPSS 19.0.

Se utilizó la prueba de T – STUDENT para realizar cálculos de media X, desviación estándar, tolerancia y grados de libertad para determinar si hay una variación estadísticamente significativa entre las medidas iniciales y finales de resistencia a la tracción, tanto para el grupo control como para el grupo de protocolo adhesivo modificado.

Para determinar si hay una diferencia estadísticamente significativa en la resistencia a la tracción de los dos grupos sometidos a estudio, se utilizó la prueba del P valor.

CAPÍTULO IV

Resultados

PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

A continuación se presentan los resultados correspondientes al procesamiento estadístico de los datos.

PRUEBA DE HIPÓTESIS

Hipótesis estadística

Ho: El uso de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo no incrementará
la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio debido a la conservación
a través del tiempo de la interfase adhesiva dentina intrarradicular
– adhesivo.

H1: El uso de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo incrementará
la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio debido a la conservación
a través del tiempo de la interfase adhesiva dentina intrarradicular
– adhesivo.

Tabla Nº2

Determinación de la influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio.

Nota: *p-valor<0.05 "Significativo"

Prueba T-student para muestras independientes.

Interpretación:

En el presente cuadro se presenta la influencia de la aplicación
de Clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado
de postes de fibra de vidrio.

Se encontró que el valor de la prueba T-student Tc=-3.64
es menor que T?

=-2.03, dando como resultado que existe evidencia estadística
suficiente para rechazar la hipótesis nula (H0).

Por lo tanto, existirá influencia de la aplicación de Clorhexidina
al 2% en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes
de fibra de vidrio, al 95% de confianza.

Gráfico Nº 1

Determinación de la influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio.

Existen diferencias estadísticas significativas.

ANÁLISIS DESCRIPTIVO:

Tabla Nº 3

Cuantificar la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.

Nota: n= 19

INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO:

En el presente cuadro se muestra la resistencia a la tracción
para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina
al 2% en el protocolo adhesivo.

Se encontró que el valor promedio de resistencia a la tracción
para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina
al 2% en el protocolo adhesivo fue de 35.47 kg-f, asimismo, se halló
que el 50% de los datos referidos a la resistencia a la tracción es menor
igual a 38 kg-f, el valor más frecuente fue de 38 kg-f.

Por otro lado, se halló que la desviación típica
con respecto a la resistencia a la tracción para la descementación
de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo
adhesivo fue de 4.96 kg-f

Gráfico Nº 2

Fuente: Elaboración propia.

Interpretación:

En el gráfico de cajas se observa que el 50% de los datos referidos
a la resistencia a la tracción es menor igual a 38 kg-f, asimismo, existe
poca variabilidad en los datos, una distribución asimétrica negativa
y presencia de datos atípicos.

Tabla Nº 4

Determinación de la resistencia a la tracción máxima y mínima para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.

Nota: n= 19

INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO:

En el presente cuadro se muestra la resistencia a la tracción
máxima y mínima para la descementación de los postes de
fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.

Se encontró que el valor mínimo de resistencia a la tracción
para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina
al 2% en el protocolo adhesivo fue de 24.00 kg-f.

Se encontró que el valor máximo de la resistencia a la
tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio
al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 44.00 kg-f.

Gráfico Nº3

Fuente: Elaboración propia.

Tabla Nº 5

Cuantificar la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.

Nota: n= 19

INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO:

En el presente cuadro se muestra la resistencia a la tracción
para la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar
clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.

Se encontró que el valor promedio de la resistencia a la tracción
para la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar
clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 29.53 kg-f, asimismo, se
halló que el 50% de los datos referidos a la resistencia a la tracción
es menor igual a 30 kg-f, el valor más frecuente fue de 30 kg-f.

Por otro lado, se halló que la desviación típica
con respecto a la resistencia a la tracción para la descementación
de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo
adhesivo fue de 5.12 kg-f

Gráfico Nº4

Fuente: Elaboración propia.

Interpretación:

En el gráfico de cajas se observa que el 50% de los datos referidos
a la resistencia a la tracción es menor igual a 30 kg-f, asimismo, existe
poca variabilidad en los datos, una distribución ligeramente simétrica.

Tabla Nº 6

Determinación de la resistencia a la tracción máxima y mínima para la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.

Nota: n= 19

INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO:

En el presente cuadro se muestra la resistencia a la tracción
máxima y mínima para la descementación de los postes de
fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.

Se encontró que el valor mínimo de resistencia a la tracción
para la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar
clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 20.00 kg-f.

Se encontró que el valor máximo de la resistencia a la
tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio
al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 40.00 kg-f.

Gráfico Nº 5

Fuente: Elaboración propia

Tabla Nº 7.

Comparación de la resistencia a la tracción
para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar y
al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.

Nota: n= 19

INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO:

En el presente cuadro comparativo se muestra la resistencia a la tracción
para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar y
al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.

.

Se encontró que el valor promedio de la resistencia a la tracción
para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina
al 2% en el protocolo adhesivo fue de 35.47 kg-f siendo mayor que en el grupo
control, asimismo, se halló que el valor mediano en el grupo con aplicación
de clorhexidina al 2% fue de 38.00 Kg-f siendo mayor que lo hallado en el grupo
control.

Por otro lado, se halló que la desviación típica
con respecto a la resistencia a la tracción para la descementación
de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo
adhesivo fue de 4.96 kg-f siendo menor que lo hallado en el grupo control.

Gráfico Nº 6.

Fuente: Elaboración propia

Interpretación:

En el gráfico de cajas se observa que en promedio el grupo experimental presenta mayor resistencia a la tracción que el grupo control, asimismo, existe menor variabilidad en los datos en comparación con el grupo control.

CAPÍTULO V

Discusión

La incorporación de clorhexidina al 2% dentro del protocolo de aplicación de adhesivos convencionales en la dentina intrarradicular es un recurso clínico válido con la intención de retardar la degradación de las fibras colágenas de la capa híbrida aumentando así la longevidad de la articulación adhesiva poste – cemento

• adhesivo -dentina.

La eficacia de la clorhexidina al 2% para contrarrestar la actividad colagenolítica de las Metalo Proteinasas de la Matriz Extracelular (MMP) sobre el colágeno denudado constituyente de la capa híbrida ha sido reportada en múltiples estudios de dentina coronal.

De manera contraria, es poco lo que se sabe del efecto de esta sustancia en el canal radicular, pues la literatura reporta muy pocos estudios, prioritariamente de tipo in vitro y se asume más una tendencia de extrapolación de los resultados obtenidos en dentina coronal sobre la dentina intrarradicular, sabiéndose que poseen un origen embrionario y hasta un contenido de enzimas proteolíticas diferente.

En el presente estudio, fueron encontradas diferencias significativas en la resistencia al descementado entre el grupo control y el grupo experimental donde la dentina intrarradicular fue rehumidificada con clorhexidina al 2% después del grabado con ácido fosfórico y del lavado del mismo y antes de la aplicación del sistema adhesivo para conservar la interfase adhesiva a largo plazo.

Erdemir y col (2004) y Manickaraj (2005), evaluaron el efecto de varias sustancias usadas como medicación e irrigantes sobre la fuerza de adhesión a la dentina intrarradicular mediante pruebas de microtracción y de cizallamiento por desalojo, dentro de ellas la clorhexidina al 0.2%.

Los resultados que obtuvieron, indicaron que el tratamiento con otras sustancias como hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno , la combinación de los mismos, hidróxido de calcio y formocresol, decrecieron de forma importante la fuerza adhesiva a la dentina radicular, mientras que los dientes tratados con la solución de clorhexidina por 60 segundos mostraron los valores de fuerza adhesiva más altos, concluyendo que la clorhexidina es una solución irrigante apropiada para el tratamiento del canal radicular antes de la aplicación de postes adhesivos.

Cabe resaltar que los datos que obtuvieron son muy parecidos a los que se obtuvieron en este estudio, la diferencia sustancial radica en la concentración que emplearon que fue de 0.2%, pero que pudo ser igualmente efectiva que la clorhexidina al 2% por el efecto de sustantividad que posee este material.

Da Silva y col (2005), evaluaron la fuerza de adhesión de un cemento resinoso usado para cementar postes de fibra de carbono, cuando se usaron para la preparación del espacio para el poste diferentes sustancias irrigantes.

Para estudio emplearon solución salina, clorhexidina en gel al 2%, EDTA/NaOCl y xileno.

Basado en los resultados que obtuvieron llegaron a la conclusión de que el xileno y el gel de clorhexidina son sustancias adecuadas para la preparación del espacio para los postes, pero el segundo tiene la ventaja de la actividad antimicrobiana y baja toxicidad.

Ciertamente este trabajo difiere con el presente estudio por el tipo de poste y la presentación de la clorhexidina usados, además los resultados que se obtuvieron versus las otras sustancias empleadas pueden ser predecibles pues eran sustancias con algún grado de oxidación excepto el xileno y la solución salina que tuvieron más un efecto neutral.

Los estudios de Lindblad y colaboradores realizados en los años 2008 y 2010 fueron los más concordantes con este estudio desde el punto de vista no sólo de resultados sino también de metodología clínica, pues ellos evaluaron el efecto de la clorhexidina líquida al 2% sobre la retención de postes en base a compuestos reforzados por fibra (CRF) a dentina adheridos con agentes cementantes resinosos.

Basados en los resultados obtenidos concluyeron que la clorhexidina no afectó de forma adversa la fuerza adhesiva de los postes cementados con ningún cemento resinoso/adhesivo evaluado, pero si pudo mejorar la adhesión. La clorhexidina al 2% puede ser recomendada como irrigante final antes de la cementación de postes.

La diferencia a considerar entre nuestro estudio y los de Lindblad, fue el tipo de fuerza empleada en los ensayos de laboratorio para medir la fuerza adhesiva, ellos emplearon la fuerza de cizallamiento por desalojo (push -out) y en este estudio se empleó la fuerza de tracción, además las pruebas que efectuaron las realizaron inmediatamente después de restaurados los especímenes sin ningún tipo de detrimento o fatiga de la interfase adhesiva comparativamente con el nuestro en el que si realizamos lo antes mencionado a través del termociclado.

Pese a los efectos positivos de la clorhexidina sobre la fuerza adhesiva otros investigadores como Roesch y col (2007), evaluaron la influencia de la clorhexidina al 2% sobre la retención de postes prefabricados de fibra de vidrio.

Los datos que obtuvieron concluyeron que el uso de clorhexidina al 2% como irrigante del espacio radicular para la colocación de un poste no afecta la resistencia a la tracción de postes de fibra de vidrio cementados con resina dual, el factor discordante con esta investigación es que nuevamente no se efectuó ninguna fatiga de la interfase adhesiva y ni si quiera se conservaron las muestras a largo a plazo antes del estudio, el ensayo de resistencia a la tracción se llevó a acabo inmediatamente después de terminar el proceso restaurador, lo cual no mostraría ninguna diferencia a nuestro parecer pues ambos grupos tanto el control como el experimental con clorhexidina al 2% se encuentran en la misma situación inicial de fuerzas adhesivas, pues el reporte de la literatura es claro en asentar que la clorhexidina no incrementa la fuerza adhesiva, lo que logra es mantener la estabilidad de la interfase adhesiva a largo plazo por lo que los estudios realizados con esta sustancia en dentina coronal muestran valores comparativamente altos de fuerza adhesiva en periodos de tiempo prolongados no inmediatos.

Otras investigaciones como la realizada por Pelegrine y col (2010) concuerdan con lo hallado por Roesch, en su estudio evaluaron la influencia de irrigantes endodónticos sobre la fuerza de adhesión de sistemas adhesivos utilizados para cementar postes de fibra de vidrio a dentina sometidos a fuerzas de tracción, dentro de estas sustancias irrigantes emplearon clorhexidina en gel al 2%.

La conclusión que obtuvieron fue que las diferentes soluciones irrigantes no afectaron la fuerza adhesiva del sistema de fijación usado para cementar los postes de fibra de vidrio a la dentina radicular.

En un plano comparativo con este estudio y apoyados por la literatura, el empleo de clorhexidina en gel requiere la remoción completa con agua del mismo después de su aplicación en promedio por 1 minuto, además su alta viscosidad impediría parcialmente su ingreso en los túbulos dentinarios, sumándose las dos consideraciones no existiría ningún factor beneficioso de sustantividad ni de acción moduladora de enzimas proteolíticas a diferencia de la clorhexidina líquida.

Leitune y col (2010) tampoco encontraron ninguna influencia al aplicar clorhexidina tanto al 0.2 % ni al 2% sobre la fuerza adhesiva en las pruebas de los especímenes sometidos a fuerzas de desalojo (push – out), incluso en su estudio longitudinal los valores de fuerza adhesiva decrecieron de 24 horas a 6 meses, cabe destacar que antes de este trabajo de investigación este era el único estudió donde se evaluó la conservación de la fuerza adhesiva a largo plazo , la diferencia sustancial se dio al fatigar la interfase adhesiva que es un tópico importante para evaluar alteraciones de la interfase adhesiva. En nuestro estudio si se fatigó la interfase adhesiva por medio de la fatiga térmica del termociclado en una cantidad de ciclos importantes que simularon 1 año de función, es decir el doble de tiempo planteado por el estudio de Leitune, la cual podría ser la razón de las diferencias observadas en nuestro estudio con respecto al de Leitune.

Conclusiones

De los resultados que obtuvimos, tabulamos y procesamos se presentan las siguientes conclusiones:

• El grupo experimental obtuvo un valor promedio de resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio de 35.47 kg-f en comparación con el grupo control que obtuvo un valor promedio de resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio de 29.53 kg-f.

• Sí se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio entre el grupo control y experimental.

• Bajo las condiciones experimentales de este estudio in vitro, se determinó que la aplicación de clorhexidina líquida al 2% para rehumidificar la dentina intrarradicular después del grabado con ácido fosfórico al 37% y lavado del mismo antes de la aplicación del sistema adhesivo mantuvo la estabilidad de la interfase adhesiva a largo plazo y por tanto incrementó los valores de resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio en comparación al grupo que no recibió el mencionado tratamiento (p<0.05).

Recomendaciones

• Realizar estudios clínicos in vivo basados en los datos obtenidos de los estudios in vitro para realizar cementaciones de postes de fibra de vidrio en dentina intrarradicular con un protocolo adhesivo que incluya la clorhexidina al 2% como agente rehumectante después del grabado ácido y antes de la aplicación del sistema adhesivo, para proveer un mejor servicio a los pacientes, que sea predecible y que incremente la longevidad de las fijaciones adhesivas intrarradiculares.

• Realizar estudios in vitro con clorhexidina en diferentes presentaciones y concentraciones y evaluar que resultados se obtienen.

• Observar el desempeño clínico de los postes de fibra de vidrio cementados siguiendo esta metodología frente a las condiciones normales del medio oral.

• Evaluar la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio con la inclusión de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo en diferentes periodos de tiempos sugiriéndose los lapsos de 24 horas, 1 semana, 1 mes, 6 meses y el año, basados en los plazos estudiados en dentina coronal.

• Realizar estudios in vitro con diferentes protocolos de empleo de postes como postes anatomizados, postes principales cementados en conjunto con postes accesorios y postes de fibra de vidrio indirectos, con la metodología adhesiva propuesta en este estudio, con el objetivo de determinar si se obtienen resultados similares y protocolizar la actividad clínica de tratamiento de la dentina intrarradicular con clorhexidina al 2%.

• Emplear otros métodos de laboratorio como el estudio de fuerza adhesiva bajo fuerzas de desalojo tipo push – out o pull – out y determinar si se obtienen resultados similares in vitro.

• Se deben realizar estudios concluyentes de nanofiltración con microscopía electrónica de barrido para determinar exactamente si existe de forma objetiva conservación de la interfase adhesiva mediante la aposición de nitrato de plata amoniacal en la capa híbrida como sucede en los estudios de la misma índole en dentina coronal.

• En la medida de lo posible realizar estudios más profundos a nivel molecular como el estudio de zimografía para poder determinar que tipo de MMP actúan en dentina intrarradicular durante el procedimiento adhesivo y sobre que tipo de ellas actúa la clorhexidina al 2% .

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