La clorhexidina en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio (página 2)

La deformación se define como la alteración de la forma y de la dimensión que ocurre internamente en un cuerpo cuando este es sometido a una fuerza externa (fuerzas, momentos y variación de temperatura). Los dientes están sujetos a deformación elástica internamente durante el proceso masticatorio, tanto en función de carga oclusal como por la variación térmica ocasionada por el consumo de alimentos y bebidas. En general, las deformaciones de un cuerpo no son uniformes a lo largo de su volumen. Una parte del cuerpo puede alargarse y la otra contraerse. Si el cuerpo es sometido a una fuerza y este retorna a su forma y longitud original después de remover la carga actuante sobre él, es decir que no fue alterada la integridad ultraestructural del cuerpo, él posee un comportamiento elástico. Si ocurre una situación contraria a la descrita, se dice que ocurren deformaciones plásticas o permanentes (47).

De forma general, no es deseable que haya deformación plástica de los materiales restauradores después de la polimerización y/o cementación de estos, pues eso representa que el mismo está más cerca del punto de fractura o ruptura de su integridad ultraestructural, lo que significa fracaso desde el punto de vista clínico. Cabe resaltar que la deformación de la estructura dental en alta intensidad y constancia tiene como resultado la formación y propagación de grietas que pueden inducir a la ruptura del diente. La reducción de tejidos dentales a causa de lesiones cariosas, preparaciones cavitarias y principalmente cuando se hace el acceso endodóntico, hace que los niveles de deformación de las cúspides y la concentración de tensiones aumenten, reduciendo considerablemente la resistencia mecánica del diente (47).

• CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE. Un diente que es sometido al tratamiento de endodoncia, se ve afectado por los procedimientos endodónticos y restauradores (48).

Mucho más importante que los posibles cambios en la estructura y naturaleza de la dentina de un diente despulpado, es la pérdida de la estructura dental interna y externa debido a los procedimientos restauradores (48).

Profundizando en la parte histológica, durante muchos años se aceptó como valedera la teoría que afirmaba que el diente endodonciado era muy susceptible a la fractura debido a la pérdida de su rigidez, por la disminución cuantitativa de agua en la dentina (48).

Rosen describió en 1961 a la dentina de un diente desvitalizado como ¨desecada e inelástica¨ (49), Jhonson y colaboradores afirmaban que la elasticidad de la dentina de un diente con tratamiento de conductos disminuía con el tiempo (50). Helfer y colaboradores describieron que la dentina de dientes despulpados de perros tenía hasta 9% menos de contenido acuoso (51).

Fue este último estudio, junto a la observación clínica de una mayor frecuencia de fracturas en los dientes con tratamiento endodóntico lo que dio lugar a tomar como cierta esta teoría (52).

Sorensen y Martinoff probaron que la susceptibilidad a la fractura se debe a la pérdida estructural integral de la corona y a la falta de un tratamiento restaurador adecuado y oportuno (53).

Se demostró también que las cavidades oclusales debilitan significativamente los dientes y que un itsmo cavitario amplio es el principal responsable en la disminución de la resistencia a la fractura (54). Además para disminuir lo menos posible la resistencia a la fractura en un procedimiento restaurador, es importante mantener la integridad de la cresta marginal y hacer un itsmo delgado (55).

Dentro de los trabajos que cambiaron los conceptos que se tenían sobre el manejo del diente tratado endodónticamente los más resaltantes son el de Reeh, Messer y Douglas, que encontraron que los procedimientos endodónticos no debilitan tanto al diente como los procedimiento restauradores y concluyeron que la mayor disminución de la resistencia a la fractura de un diente extensamente restaurado se da en el momento de la restauración y no en el acceso, instrumentación u obturación del conducto (56).

El segundo trabajo a destacar por su importancia es el de Robbins y colaboradores, que afirman que un diente tratado endodónticamente, con acceso moderado y rebordes marginales intactos no requiere de un poste (57).

Basados en estos estudios algunos autores establecieron que el procedimiento endodóntico, representa un 14% de pérdida en relación al 63% que se produce por la pérdida de las crestas marginales (cavidades MOD) (58,59).

De acuerdo con los resultados obtenidos, se concluyó que es la reducción de la integridad estructural y no un cambio histológico de la dentina, el motivo de las fracturas dentarias en los dientes endodónticamente tratados (60).

Retomando la parte histológica, el diente vital a diferencia del despulpado es una estructura hueca, laminada y pretrensada. Laminada porque las cargas fluyen ¨ por todos lados por igual, sin necesidad de ¨nervios ¨ concentradores, y pretrensada porque después de deformarse vuelve a su posición original sin ¨ vencerse ¨, con capacidad de deformación tridimensional ante las cargas masticatorias acortándose en sentido ocluso – apical y abombándose en sentido mesio – distal. Además, las cúpulas se separan para luego recuperarse elásticamente y volver a su posición original (61).

Cualquier preparación cavitaria destruye el estado ¨ laminado pretrensado ¨, liberando las tensiones. Como consecuencia, las cúspides se separan más, produciéndose deflexión (61).

Adicionalmente, existen alteraciones del colágeno en estas piezas. Las fibras colágenas, parte fundamental del componente orgánico del diente, tienen como función otorgar resistencia y flexibilidad ante las cargas que el recibe.

Al perder su metabolismo es de esperar alguna degradación, que las vuelve más rígidas y menos flexibles pero sin llegar a manifestar una diferencia clínica notoria en relación a un diente vital (62).

Otro punto que interviene en la susceptibilidad a las fracturas es la disminución de la sensibilidad a la presión. Sabemos que el complejo procedimiento de la sensibilidad, está designada al ligamento periodontal y a la pulpa, esto dado básicamente por la capacidad de defensa que ofrecen frente a las fuerzas excesivas, mediado por la existencia de mecanoreceptores, la eliminación de los mecanoreceptores pulpares supone una disminución en la eficacia de este mecanismo de defensa. Como consecuencia, deberemos someter al diente a cargas de hasta dos veces que a un diente vital para que responda por igual (63).

• BASES PARA LA RESTAURACIÓN DE UNA PIEZA DENTARIA TRATADA ENDODÓNTICAMENTE.

Existen cinco criterios básicos a considerar al momento de planear
y ejecutar la rehabilitación de una pieza dentaria despulpada: la cantidad
del remanente dental presente, el ¨efecto zuncho o férula¨, la ubicación
de la pieza dentaria, la eventual necesidad de recubrimientos oclusales totales
y el control de la función oclusal inmediatamente después de realizar
la restauración y a distancia, con mantenimientos periódicos (64,65).

• REMANENTE DENTAL.

El remanente dental es un factor de análisis importante para decidir
sobre la necesidad de retención intrarradicular, además de ser
fundamental en la selección del material a usar para la rehabilitación
de los dientes tratados endodónticamente (64).

Para simplificar más este concepto se ha subdividido el remanente
dental en porción radicular (grosor de las paredes del canal radicular)
y porción coronaria (altura del remanente de dentina después de
la preparación protética de la terminación cervical) (66).

• REMANENTE RADICULAR.

El remanente radicular está representado por el espesor de las
paredes dentinarias de la raíz. Cuanto más delgadas se encuentran
las paredes, mayores son los riesgos de fractura. En el caso de utilizar
un poste para la retención coronaria este debe transmitir las tensiones
hacia la raíz, el material de elección en casos de raíces
fragilizadas, debe presentar un módulo de elasticidad parecido al de
la dentina para reducir los riesgos de fracturas. En esos casos los postes de
fibra representan la mejor opción (66).

• REMANENTE CORONARIO.

El remanente coronario se expresa con la altura de la dentina coronaria
y es considerado en la literatura como parámetro para la indicación
y el pronóstico de los postes de fibra en la rehabilitación dental.
Su análisis debe ser exhaustivo, siendo recomendado que antes de la selección
del poste, se haga la preparación protética del diente para tener
una idea del remanente que puede ser utilizado (66). Con todo esto, cuando
por algún motivo eso no fuese posible, el profesional debe estar atento
para verificar cuanto de dentina será realmente aprovechada.

Cabe resaltar que la presencia de remanente coronario aumenta el área
disponible para la adhesión (66).

• EL EFECTO ZUNCHO O FÉRULA.

Es otro elemento a considerar e implica de alguna forma mantener la unión de paredes dentarias, que inevitablemente se pierde en el momento de eliminar el techo de la cámara para el acceso endodóntico (67).

El término ferrule effect o efecto férula que se ha popularizado en la literatura en inglés es similar al causado por los zunchos de lo barriles de vino y en nuestro campo implica la posibilidad de abrazar al menos 2 milímetros de estructura coronaria remanente con la restauración, o la realización de una abrazadera, banda o collar cervical metálico para el caso de que permanezca sólo la raíz, que ayudan a que se cumpla con el ¨efecto zuncho¨ de unión de paredes (67,68).

Restauraciones basadas en técnicas de odontología adhesiva también pueden contribuir a mantener las paredes unidas y reforzar así internamente las estructuras dentarias (68).

• UBICACIÓN DE LA PIEZA DENTARIA.

Las distintas piezas dentales disponen de una ubicación espacial
dentro de ambas arcadas (69).

La dirección de las fuerzas incidentes sobre los dientes también
merece resaltarse. Las fuerzas direccionadas al eje largo de las piezas son
bien absorbidas por los dientes y por las estructuras de soporte. En contraparte,
fuerzas con dirección oblicua generan una acción de palanca sobre
el poste y la estructura dental, siendo mayores las posibilidades de fracturas
y dislocamientos.

Básicamente la ubicación de las piezas dentarias se subdivide
en dientes anteriores y dientes posteriores (69, 70).

• DIENTES ANTERIORES.

Durante la función masticatoria los dientes antero superiores
son sometidos a fuerzas laterales u oblicuas (±45°) al eje dental, siendo
empujados hacia adelante por los dientes inferiores (71).

Desde el punto de vista mecánico los dientes antero superiores
son más exigidos por lo que son más susceptibles a fracturas y/o
dislocamientos de las restauraciones (71).

Aunado a este hecho, todos los dientes anteriores tienen un alto riesgo
de fracturas por presentar un volumen menor de estructura coronaria que los
dientes posteriores, principalmente, cuando hay una destrucción significativa
de tejido, volviéndose así más frecuente la necesidad de
restauraciones con retención intrarradicular (71).

De esta forma, cuando los dientes anteriores presentan una pérdida
de estructura superior a 50% y tratamiento endodóntico, se indica un
perno intrarradicular para favorecer la retención y estabilidad del tratamiento
restaurador (71).

• DIENTES POSTERIORES.

En el caso de los dientes posteriores la fuerza masticatoria es mucho
mayor que en la región anterior (71).

La mayoría de veces el vector resultante de la fuerza masticatoria
es direccionada hacia su eje largo reduciendo la posibilidad de fracturas, siendo
la excepción las premolares que participan en la desoclusión en
los casos de función de grupo y también los dientes expuestos
a esfuerzos parafuncionales.

En general, estos dientes poseen un mayor volumen de estructura coronaria
en comparación con los dientes anteriores, esto hecho permite que en
algunos casos en los que se conserva una cantidad aceptable de tejido se evite
la indicación de un poste (71).

La indicación de postes en los dientes posteriores está
relacionada a la pérdida de paredes y ausencia de esmalte en los bordes
de la preparación protética (71).

• RECUBRIMIENTO OCLUSAL.

Un número considerable de autores sugieren utilizar restauraciones con recubrimiento oclusal total al momento de definir la rehabilitación final para piezas dentarias posteriores tratadas endodónticamente (72).

Como se ha descrito, el volumen de estructura coronaria remanente y la unión entre esas paredes dentarias analizadas en relación con los factores funcionales extrínsecos son determinantes para decidir si se realizan o no restauraciones con recubrimientos oclusales totales. En cambio, no se ha podido comprobar que sea un factor de beneficio para la restauración de las piezas dentarias del sector anterior y por el contrario se ha justificado su prescindencia en esos casos (72).

• CONTROL DE LA FUNCIÓN OCLUSAL.

Este es un factor muchas veces relegado y al que no se le presta la debida
atención. El problema se magnifica en la rehabilitación de las
piezas dentarias despulpadas pues, como se ha dicho, estas tendrían alterada
su capacidad mecanosensitiva, lo cual las haría más propensas
a accidentes por traumatismos funcionales o parafuncionales (72).

Para algunos autores, la dirección de las cargas oclusales tendrían
un efecto más importante que el propio diseño y tamaño
de los postes, e idealmente en lo posible deberían evitarse las fuerzas
oclusales no axiales (72).

Es imprescindible entonces un control estricto de la oclusión
en estática y dinámica en el momento de la restauración
de una pieza dentaria con tratamiento endodóntico, pero tan importante
como ello son los controles periódicos a distancia, dado lo cambiante
de la función oclusal en el tiempo y con mayor razón en pacientes
con hábitos parafuncionales (72).

2.2.5 EL USO DE POSTES EN LA REHABILITACIÓN DEL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE.

Cuando gran parte de la corona clínica queda destruida, a menudo
no es posible lograr un anclaje suficiente basado sólo en el remanente
dental para colocar una restauración definitiva (73).

La idea de usar los conductos radiculares como forma de retención
no es nueva. Pero no fue hasta que los avances científicos en el área
de endodoncia en la década de los 50 mejoraron el pronóstico de
las restauraciones de estas piezas y con eso, dientes que generalmente estaban
indicados para extracción pasaron a tener una mayor previsibilidad de
éxito post operatorio (73,74).

El impulso que se dio a partir de la segunda mitad del siglo 20, hacia
la investigación constante de nuevos procedimientos restauradores permitió
replantear los criterios existentes sobre la rehabilitación del diente
tratado endodónticamente (75). Este hecho guió al desplazamiento
gradual del perno – muñón metálico colado por alternativas
más confiables, biocompatibles y respetuosas de los tejidos dentarios,
que permiten una estética más favorable y, fundamentalmente que,
desde el punto de vista mecánico, se comportan de forma más semejante
a los tejidos naturales (75,76).

Basados en esta filosofía restauradora más biológica,
se introdujeron en el mercado nuevos sistemas de pernos prefabricados para rehabilitar
estas piezas (77).

Los primeros en aparecer fueron los pernos prefabricados metálicos
de acero inoxidable y de titanio, que se convirtieron en una alternativa clínica
importante frente al perno – muñón metálico colado tradicional,
pero que igualmente no eran biocompatibles con las estructuras dentales (77).

A mitad de la década de los 80, se lanzaron al mercado los postes
de fibra. El primero en hacer su aparición fue el poste de fibra de carbono,
sucedido posteriormente por los postes de fibra de zirconio y finalmente por
los de fibra de vidrio, siendo este último el que presenta las mejores
características de biocompatibilidad, estética y de rendimiento
mecánico similar a las estructuras dentales (77).

• UNCIÓN DE LOS POSTES.

Comprender la función de los postes es fundamental para establecer su elección e indicación correcta, pues la presencia de este elemento en el canal radicular puede promover más efectos negativos que positivos, ya que puede generar un efecto de cuña sobre la raíz y provocar fracturas de tipo vertical en el remanente radicular (78,79).

Eso ocurre cuando se utilizan postes con alto módulo de elasticidad en dientes debilitados, especialmente cuando son sometidos a grandes esfuerzos oclusales con predominio de fuerzas oblicuas (80).

En casos de dientes ampliamente destruidos, cuando el remanente ya no es suficiente para retener y estabilizar la reconstrucción coronaria, hay necesidad de utilizar un poste como anclaje intrarradicular. Es importante destacar que el uso de un poste se limita a retener la corona protética (80).

Antiguamente se enseñaba que el poste reforzaba el remanente dental. Sobre esta posibilidad de refuerzo de la pieza con el uso de un poste no hay consenso (81).

Actualmente se concuerda que los postes no devuelven la misma resistencia a la fractura que el diente presentaba cuando era vital. Varios trabajos demuestran que la utilización de los mismos no resulta en la esperada ganancia de resistencia (82). La dentina removida durante la preparación para el poste determina una reducción en la resistencia de la raíz que no es recuperada con el posterior relleno del canal radicular con el respectivo retentor (83, 84).

• CLASIFICACIÓN DE LOS POSTES.

Los postes pueden ser clasificados: de acuerdo a la forma y superficie
que poseen, por el tipo de inserción que requiere, por la porción
coronaria que presentan o por el material que lo compone (85).

Por la forma que presentan pueden ser cilíndricos, cilíndricos
de dos pasos, cilindro cónico y cónico. Por su superficie pueden
roscados, lisos o estriados.

Por el tipo de inserción que presentan pueden ser pasivos o activos.
Por la porción coronaria que presenta puede ser con cabeza retentiva
o sin la misma.

De acuerdo con el material que los compone pueden ser metálicos
o no metálicos (86,87).

• POSTES DE FIBRA.

Este tipo de postes surgieron como respuesta a una demanda de elementos
retentores más biocompatibles con las estructuras dentales remanentes.

La primera referencia en cuanto a su empleo se remonta a 1983 por Lovell,
mientras que la primera sugerencia comercial concreta, fue la realizada por
Duret en 1988, presentando los postes de resina reforzados con fibras de carbono
(88,89).

La tecnología que se emplea en su confección se adoptó,
de la industria en general, para reforzar estructuras poliméricas con
distintos tipos de fibras para ser usadas en restauraciones diversas (89).

La mayor ventaja que poseen es su módulo de elasticidad, el cual
es similar al de la dentina, mientras que, los pernos confeccionados en aleaciones
metálicas coladas superan hasta en 10 veces el módulo de elasticidad
de la dentina (90).

Los postes de fibra de carbono fueron los primeros en utilizarse, siendo
reemplazados posteriormente por su falta de estética por los postes de
fibra de vidrio (91, 92 ,93).

Con los postes de fibra se propuso un nuevo concepto restaurador, en
el que los diferentes componentes de la reconstrucción (poste, cemento,
material de reconstrucción y dentina) constituyen un complejo homogéneo
desde los puntos de vista estructural y mecánico (monobloque). Las cargas
funcionales sobre la reconstrucción coronaria son absorbidas por la totalidad
del diente actuando como un monobloque. Por lo tanto, estos sistemas nuevos
son biológicamente más compatibles con el tejido dentario, además,
se pueden adherir a la dentina. En la actualidad son los postes de elección
(94).

• POSTES DE FIBRA DE VIDRIO.

El advenimiento del sistema de postes de fibra de vidrio dentro de la terapéutica del diente despulpado, fue concebido bajo una necesidad biológica y clínica de optimizar el tratamiento de este tipo de piezas.

Básicamente, un poste de fibra de vidrio es una estructura compuesta por un conjunto de fibras de vidrio (60%) dispuestas de manera paralela, una matriz de resina epóxica (40%) y un agente de acoplamiento (Silano) (95).

Estos postes surgieron, debido a la gran demanda por restauraciones altamente estéticas, pues sus antecesores, los postes de fibra de carbono pese a sus conocidas ventajas, presentaban un gran inconveniente su color oscuro que comprometía el resultado final, sobre todo en las prótesis del tipo libre de metal (96). Dentro de las grandes ventajas mecánicas que poseen los postes de fibra de vidrio, se halla su módulo de elasticidad próximo al de la dentina (18 a 20 Gpa), el cual oscila entre los 25 a 40 Gpa, comparativamente son mejores en este aspecto a los otros grupos de postes (zirconio, colados, acero inoxidable, etc). Que llegan incluso a sobrepasar los 200 Gpa (97).

Los postes de fibra de vidrio presentan un comportamiento mecánico anisótropo, puesto que, muestra diferentes propiedades físicas cuando es sometido a cargas de direcciones distintas (98). Es por esta característica que el poste tiene valores variables de su módulo de elasticidad en relación con la dirección de las cargas, dichas situaciones de cargas se asemejan a las situaciones de oclusión céntrica y a los contactos parafuncionales (99).

El módulo de elasticidad relativamente bajo, permite reducir la tendencia hacia las fracturas dado por el efecto cuña, puesto que el diferencial en cuanto al sustrato dentinario es escaso, además ayudan a una mejor distribución de las fuerzas a lo largo del remanente radicular en conjunto con el agente cementante resinoso, actuando como una estructura homogénea, sustituyendo mecánicamente a la dentina (100).

Profundizando en la parte clínica, los postes de fibra de vidrio se pueden confeccionar conjuntamente con su muñón a base de materiales resinosos en una sola cita, lo que significa un ahorro en tiempo clínico (101).

Además ofrecen la seguridad de que no exista una re infección de la pieza, ya que si se hiciera una impresión del conducto para un poste colado y un provisional, cabría la posibilidad de que el paciente no acuda a la cita planeada para la cementación del mismo en un tiempo prolongado lo que puede originar una microfíltración de la saliva a nivel cervical y la consiguiente re – infección de la pieza (102).

Adicionalmente, brindan la posibilidad de removerlos fácilmente si en caso hubiese una falla en el tratamiento endodóntico (103), no presentan detrimento estético como los pernos metálicos, sobre todo en el caso de los de aleaciones no nobles, puesto que en estos se produce un cambio de color en forma de un halo oscurecido en la encía marginal producto de la corrosión inherente a ellos (104).

Dentro de las desventajas de estos postes, se halla la falta de adaptación de los diseños o formatos disponibles (cilíndricos, cilíndricos de dos pasos, cilindro cónicos y cónicos) al conducto radicular (105).

Los postes prefabricados, no presentan una morfología similar a la anatomía interna de la pieza dentaria despulpada, siendo esta condición mucho más notoria en el sector anterior y en piezas jóvenes, puesto que la anatomía interna del conducto es de forma elíptica (105).

Esta condición ha sido mejorada con el desarrollo de técnicas que han permitido optimizar la adaptación del poste al conducto radicular como es el caso del poste anatómico, propuesto por los doctores Simone Grandini y Marco Ferrari, que consiste en rebasar un poste de fibra de vidrio con una resina compuesta de baja contracción, la misma que modela el interior del conducto radicular, generando la posterior adaptación franca entre el poste y el conducto (106).

Otra técnica reportada, describe el uso de postes accesorios o micropostes para rellenar lateralmente el conducto radicular, valiéndose de postes de fibra accesorios o micropostes (107).

Para dar solución a este problema, las empresas fabricantes de postes de fibra de vidrio han introducido postes con formato de doble conicidad los cuales aseguran una mejor adaptación, sobre todo a nivel cervical además de poseer una punta más delgada que conserva más dentina a nivel apical (108,109).

Todos estos procedimientos, buscan reducir la cantidad de agente cementante resinoso que se emplea para la cementación de estos postes, ya que, el espesor de película idóneo de los cementos resinosos varía entre 10 a 30 um, pero si se tiene postes con formas preestablecidas es imposible que este principio se cumpla (110,111).

La carencia de radiopacidad para ser identificados fácilmente en una radiografía es tal vez uno de los aspectos clínicos más negativos de estos postes, sobre todo por razones de control y fiscalización (112). Algunos fabricantes están ya mejorando esta propiedad en sus productos y otros desarrollando cementos adhesivos de alta radiopacidad (112).

• FABRICACIÓN DE LOS POSTES DE FIBRA DE VIDRIO.

Para fabricar un poste de fibra, el primer paso es producir barriles
cilíndricos que luego son procesados de múltiples formas y diámetros
(113).

El nombre de este proceso es Pultrusión, frecuentemente es un
proceso continuo y semi automático (113).

Las fibras impregnadas en resina son colocadas en una serie de moldes.
En el molde final se termocura la resina, así se produce un sección
de compuesto rígido (113).

La forma del poste va a ser dada a través de un molde de sección
transversal pudiendo ser redondeado, rectangular, cuadrado o una variedad de
otras formas. La sección producida puede también ser cortada en
diversas longitudes después de ser llevada a un sistema de tamboras de
almacenamiento para evitar ser dañadas (113).

La velocidad del pasaje a través del molde es determinado por
la viscosidad, grosor y curado de la resina. El proceso usa un modelo de metal
muy compacto y una máquina de Pultrusión (113).

Los beneficios de este proceso son incrementar la fuerza/ rigidez del
producto final, especialmente si se compara a los dos componentes por individual.
La alta presión y temperatura densifica el compuesto, impregna más
las fibras y eliminan las burbujas. Este proceso ofrece un alto rango de fibras
en la resina, lo cual se transfiere directamente en características de
mayor fuerza del material reforzado por fibras. Cualquier variación en
los valores de presión o temperatura pueden resultar en la alteración
de las propiedades mecánicas del material. Finalmente, un poste es un
elemento compuesto de fibras y relleno.

Las fibras deben ser pre tratadas con un agente de acople silano para
obtener la adhesión química entre las fibras y la resina (113).

Las fibras utilizadas son de vidrio, cuarzo y las de carbón. Es
un hecho que las fibras pueden ser tratadas solo después de su elaboración.
De otra manera sería imposible de trabajar ya que las fibras se hallan
en todas direcciones, sin ensamblarse. Se hallan pegajosas y no tienen suficiente
rigidez como para ser manipuladas (113).

Uno de los objetivos del tratamiento es permitir que las fibras sean
manipuladas y almacenadas por separado. La adición de silano durante
el proceso de Pultrusión da más estabilidad al sistema, y es el
factor clave para el éxito en su confección (113).

En general, la adición de una capa de silano acopla las fibras
a la matriz resinosa incrementando su módulo de elasticidad, fuerza tensional
y compresiva comparada con las fibras no tratadas (113).

Cuando el poste de fibra es elaborado, el ¨compuesto¨ que se forma es
anisotrópico, como consecuencia las propiedades mecánicas difieren
de acuerdo a la dirección de las fuerza (113).

• ESTRUCTURA Y PROPIEDADES MECÁNICAS DE LOS POSTES DE FIBRA.

Las fibras constituyen en promedio el 64% de volumen del poste. Un agente
de acople que es el silano, es usado para vincular las fibras a la matriz de
resina epoxi. (114)

• RESINA EPOXI.

La matriz de los compuestos reforzados con fibras presenta muchas funciones. En principio, esta es responsable de la unión de las fibras que componen el compuesto, actuando como el medio a través del cual las fuerzas externas son transmitidas y distribuidas hacia las fibras (115).

La matriz polimérica tiene también como función actuar en la protección de las fibras, así forma una capa entre las fibras y el medio exterior, protegiéndolas contra la abrasión, humedad, oxidación y agentes agresivos, de naturaleza química y biológica. Las propiedades químicas, térmicas y eléctricas de los compuestos son afectadas por la elección de la resina que irá a componer la matriz polimérica. Además , la matriz polimérica es responsable de mantener las fibras posicionadas correctamente (115).

Las matrices poliméricas termo rígidas más utilizadas en la impregnación de fibras son las resinas epoxi, fenólica y poliamida. También las matrices termoplásticas han sido consideradas en la obtención de compuestos con fibras de vidrio, carbono o aramida, tanto en la forma de tejidos como en la de cintas unidireccionales (115). La resina epoxi es un liquido orgánico de baja masa molar que contiene grupos funcionales epoxi, que son constituidos por una anillo entre dos átomos de carbono y un oxígeno (115).

El grupo epoxi es muy reactivo con varias sustancias, particularmente con los donadores protones, que son denominados agentes de cura o endurecedores. El endurecimiento puede ocurrir a temperatura ambiente con poliaminas alifáticas o poliamidas, o en temperatura elevada con anidridos y ácidos carboxílicos (115).

La resina epoxi presenta características muy interesantes, como la inercia química y biológica, buenas propiedades eléctricas así como estabilidad estructural y baja permeabilidad (115).

Presenta también, una gran variedad de temperaturas de polimerización, desde la temperatura ambiente hasta 178°C, no hay formación de elementos volátiles durante la polimerización, buenas propiedades adhesivas y formación de enlaces cruzados con varios materiales (115).

Las propiedades deseables de estas resinas normalmente aparecen después de la polimerización, ya que estas pueden modificarse como consecuencia del transporte, almacenamiento, y utilización de estos materiales. Las etapas de polimerización transforman los reactivos epoxidílicos de baja masa molar en un material altamente reticulado con estructura tridimensional, la cual involucra segmentos de resina y del agente de polimerización (o endurecedor) (115).

Dentro de sus desventajas, se tienen su poca estabilidad oxidativa (algunas resinas son sensibles a la humedad), una limitada estabilidad térmica (178 a 232 °C) y algunos tipos de resinas tienen elevado precio (115).

Las resinas epoxi son ampliamente utilizadas debido a la diversidad de propiedades que pueden presentar en virtud de la selección adecuada de los agentes y procesos de polimerización. Sus principales aplicaciones son en el área de los compuestos con fibra de carbono o de poliamida aromática para la industria aeronáutica, revestimiento de equipos eléctricos, adhesivos para metal, cerámica y vidrio, moldes y matrices para herramientas industriales y también en la industria odontológica (115).

• FIBRAS.

Las fibras pueden se definidas como un material filamentar, cuya relación
entre largo y diámetro es como mínimo igual a 100. Sin embrago
no hay restricciones en lo que se refiere a un diámetro mínimo,
pero el diámetro máximo no debe ser superior a 0,25mm (116).

Diversas fibras pueden ser usadas, incluyéndose las de vidrio,
carbono y boro, además de las fibras producidas a partir de polímeros
sintéticos (116).

Construir fibras involucra alinear las moléculas del material.
La alta resistencia a la tracción está asociada a la mejora de
la atracción intermolecular resultante de este alineamiento (117).

La introducción de fibras en una matriz polimérica se ha
vuelto una práctica cada vez más común, en vista de que
las mismas, tienen potencialmente la capacidad de alterar significativamente
las propiedades y comportamiento de los materiales bases, como: dureza, resistencia
mecánica, módulo de elasticidad, resistencia al impacto, precisión
dimensional, concomitante con una reducción del costo del producto final
(118).

Es reconocido el hecho de que una serie de factores asociados a la introducción
de fibras es importante en la definición de las propiedades finales del
compuesto, como el tipo de fibra, fracción volumétrica, proporción
fibra/ matriz, densidad, adhesión interfacial, etc. El tamaño
de las fibras (asociado directamente a la proporción fibra/matriz) está
especialmente vinculado con la ganancia de propiedades (118).

Fibras largas proporcionan en general mayor ganancia de propiedades mecánicas,
mientras que fibras cortas, presentan menor ganancia de estas, ya que las tensiones
– deformaciones de cizallamiento en la región interfacial fibra/matriz
son responsables de la transferencia de tensiones en los compuestos (118).

La eficiencia del refuerzo de las fibras discontinuas es menor que el
de las fibras continuas. A pesar de ser más eficientes, las fibras largas
requieren de procesamiento especial, mientras que las fibras cortas son más
fácilmente adaptables a los diferentes tipos de procesado del plástico,
como extrusión, inyección, etc. Varias fibras cortas son usadas
comercialmente hace décadas en combinación con plásticos,
como las fibras de vidrio y otros minerales de forma natural como la wollastonita,
fibras de lana de roca, etc. Sin embargo, tales fibras presentan algunas desventajas
como: son abrasivas, poseen densidad elevada en comparación con otras
fibras comerciales y son susceptibles a la degradación en ambientes húmedos
(119).

• RAS DE USO ODONTOLÓGICO.

En odontología se emplean muchas fibras asociadas con resina y
sistemas adhesivos. Los sistemas de fibras son utilizados en diferentes situaciones
clínicas asociadas a resinas epoxi, acrílicas o a resinas compuestas
(120).

Se ha observado una evolución relativamente rápida de las
fibras, sean estas cerámicas, de vidrio, de polietileno o materiales
infiltrados por Kevlar y el objetivo de su uso es realmente destacable: la sustitución
de las estructuras metálicas de los copings, puentes fijos y postes metálicos
(121,122).

• RAS DE VIDRIO.

Las fibras de vidrio constituyen uno de los principales materiales de refuerzo para matrices poliméricas por su bajo costo, peso, buena resistencia química y posibilidad de aumento de la resistencia mecánica a través de la manipulación de sus constituyentes. Estos materiales son empleados en la industria automovilística, aeronáutica, naval, biomédica entre otras. (123)

Las fibras de vidrio son silicatos con contenido de agentes modificadores (óxidos) que son usados para asegurar la reducción de las temperaturas necesarias para conseguir viscosidades altas o suficientes para producirse fibras. (123)

La producción de las fibras de vidrio involucra la fusión de los reactivos (fuente de borato – bórax, sílica volatilizada, caolín, dolomita, soda en polvo) que en general, están en forma de óxidos y carbonatos. Esta fusión ocurre a temperaturas entre 1200 y 1400 °C. La fusión es llevada a cabo en unidades de fraccionamiento llamadas espineretes (orificios con pequeño diámetro) y posteriormente se enrollan en filamentos y/o se cortan las fibras dependiendo de su aplicación en el mercado. Normalmente, las fibras son recubiertas por sustancias que las protegen de la abrasión y/o de otras fuentes de defectos superficiales que pueden ocurrir durante la fabricación. El recubrimiento, en conjunto con el material que constituye la matriz, promueve la formación de una barrera efectiva entre el ambiente y el agente de refuerzo. Además de eso, facilita la manipulación, el procesamiento de las fibras de refuerzo y promueve la adhesión interfacial otorgando resistencia, rigidez y durabilidad al compuesto final (123).

• SILANO.

Los organosilanos, son la única clase de silicón orgánico
compuesto que tienen un grupo funcional basado en el silicón hidrolíticamente
activo (124).

Ellos pueden reaccionar tanto con los sustratos orgánicos como
inorgánicos, así como también, con ellos mismos y otros
silanos, a través, de una reacción compleja de hidrólisis
– condensación para formar una variedad de estructuras híbridas
orgánicas – inorgánicas (124).

El silano permite activar las superficies del sustrato, promoviendo la
adhesión química o específica (124).

Uno de los principales retos que tienen los silanos es que pueden mantener
su configuración estéreo química en el tiempo, ya que ello
garantizará la longevidad del compuesto (124).

Los más utilizados entre estos agentes son los epoxi, vinil y
metil silanos (125).

El agente de acoplamiento silano más comúnmente usado para
aplicaciones dentales es un monofuncional prehidrolizado – 3 – metacriloiloxipropil
– trimetoxisilano (y-MPS) diluido en una solución etanol –
agua con un pH entre 4 y 5 (125).

Los organosilanos tienen la fórmula R´-Si-[OR]3 con un grupo funcional
orgánico (R´) y tres grupos alcoxi (R): la reacción química
empieza con la hidrólisis de los grupos alcóxidos (R) dentro de
los silanoles (SiOH) que pueden condensarse formando adhesiones de siloxanos
(125).

Muchos estudios recomiendan el uso de agentes de acoplamiento silanos
en aplicaciones de cobertura para promover la adhesión entre superficies
inorgánicas y moléculas poliméricas (125).

• LA ADHESIÓN AL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE.

Desde que en el año 1955 Michael Buonocuore, presentara su artículo,
¨ Un método simple de incrementar la adhesión de materiales restauradores
acrílicos a la superficie del esmalte ¨, la odontología tal cual
se conocía sufrió grandes cambios, ya que incursionó en
ella, la casi milagrosa e increíble hasta ese momento adhesion (126).

Con el desarrollo de los postes de fibra, los beneficios de la adhesión
fueron extendidos hacia el campo de la rehabilitación de los dientes
tratados endodónticamente, lo que promovió una significativa reducción
de fracturas radiculares, posibilitando un mejor aprovechamiento del remanente
dental y la conservación de los tejidos, además de favorecer buenos
resultados estéticos (127,128).

• EL SUSTRATO: LA DENTINA INTRARRADICULAR.

En la dentina intrarradicular, los odontoblastos que la forman se diferencian a partir de las células epiteliales de Hertwing, esto hace que la dentina intrarradicular sea distinta en estructura y composición a la dentina coronal, en la cual, los odontoblastos se diferencian a partir de las células ectomesenquimáticas de la papila. El análisis profundo de la porción radicular, permite identificar la presencia de tejido pulpar, predentina y dentina mineralizada rodeada por el cemento (129).

La predentina es una capa de matriz orgánica no mineralizada, que se encuentra en la parte más profunda de la porción radicular y puede variar significativamente de espesor pero permanece constante con el paso del tiempo, ya que, el proceso de calcificación que presenta es balanceado por la adición de nueva matriz orgánica secretada (130).

La síntesis de predentina empieza con la producción por parte de los odontoblastos de fibrillas colágenas de amplio diámetro (llamadas fibras de Von Korf), que consisten principalmente en fibrillas de colágeno tipo III (130).

La predentina y dentina están en contacto directo y dinámico con los odontoblastos que producen fibrillas de colágeno tipo I y proteoglicanos por la extensión de sus procesos dentro de la formación de la matriz extracelular empezando la dentinogénesis. Esas estructuras formadas de componente orgánico no mineralizado constituirán la matriz orgánica de la dentina la cual representa aproximadamente el 30% en volumen de la dentina mineralizada circundante (130). El resto de la dentina está compuesta de agua (20% aproximadamente) y minerales como la apatita (130).

Como la predentina es removida durante la instrumentación del tejido pulpar debido al tratamiento endodóntico (asociado a la irrigación con hipoclorito de sodio) seguido por el uso de fresas calibradas para la preparación del lecho para un poste, el sustrato para cualquier procedimiento adhesivo dentro de las raíces está representado por la dentina intrarradicular mineralizada (130). Muchos estudios investigaron la composición y estructura de la dentina intrarradicular, además se demostró las grandes diferencias que existen en cuanto a fuerza adhesiva entre la dentina coronal e intrarradicular y sólo fueron reportadas escasas diferencias en cuanto a morfología y bioquímica.

Al igual que la dentina coronal, la dentina intrarradicular es un tejido heterogéneo caracterizado por la presencia de túbulos que se extienden de la pulpa a la periferie del diente.

Por esta razón la dentina intraradicular puede ser clasificada en peritubular e intertubular dependiendo de la densidad y distribución de los túbulos (130).

La dentina peritubular se caracteriza por la presencia de un collar de tejido hipermineralizado y un bajo contenido de fibrillas colágenas tipo I; de manera contraria, la dentina intertubular está compuesta principalmente de fibrillas colágenas tipo I dentro de la matriz mineralizada (130).

Como el número de túbulos disminuye considerablemente hacia la región apical de la dentina intrarradicular, la proporción entre la dentina peritubular e intertubular varía ampliamente del tercio apical al coronal. Llegando al ápice, las modificaciones en el sustrato inducirán cambios en lo que respecta al patrón de impregnación de los sistemas adhesivos, debido a que existe una reducción de la dentina peritubular que puede ser infiltrada y formar así tags de resina, mientras que hay un incremento de la impregnación de la dentina intertubular (130).

• ADHESIÓN INTRARRADICULAR.

Durante mucho tiempo, los estudios de adhesión a dentina se enfocaron
a dentina coronal, dejándose de lado la adhesión a la dentina
intrarradicular, que ha sido la menos investigada (131).

La adhesión en el conducto radicular, busca conseguir la formación
de la capa híbrida así como también la penetración
de las prolongaciones del adhesivo (resin tags) en el interior de los túbulos.
Siempre se ha considerado que la mayor parte de la retención que aportan
los sistemas adhesivos resinosos es a expensas de la capa híbrida, aunque,
la que aportan los resin tags tiene un papel relevante (132, 133).

La distribución de los túbulos dentinarios a lo largo de
largo de la raíz es variable, disminuyendo de forma clara la densidad
de los túbulos al desplazarse hacia apical (134).

En tal sentido, se ha comprobado que después del grabado ácido,
la superficie disponible para la adhesión aumenta un 202% en el tercio
coronal, un 156% en el tercio medio y un 113% en el tercio apical del conducto
radicular (134).

En base a este hecho, se ha querido comprobar si la adhesión sigue
un patrón uniforme a lo largo de todo el conducto radicular, o si por
el contrario, también presenta diferencias regionales. En este sentido,
varios autores han hallado que la fuerza de adhesión obtenida en la porción
coronal del conducto es significativamente mayor que la obtenida en la porción
apical (135, 136,137).

Estos resultados son lógicos si se tiene en cuenta el menor grosor
de la capa híbrida y el menor número y longitud de resin tags
en la porción apical del conducto (138).

• FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA ADHESIÓN INTRARRADICULAR.

Existen múltiples factores que interfieren con la adhesión
intrarradicular dentro de las cuales se pueden considerar: características
regionales del sustrato, formación de barrillo dentinario, sustancias
y cementos endodónticos, sustancias irrigadoras utilizadas para la preparación
del poste, contracción de polimerización de los materiales resinosos
y el factor de configuración cavitaria del canal radicular (139).

• CARACTERÍSTICAS REGIONALES DEL SUSTRATO.

La posibilidad de utilizar la dentina intrarradicular en los procedimientos adhesivos ha motivado una serie de estudios con el objetivo de evaluar la adhesión a este sustrato (138). Las características que posee la dentina en general influyen directamente en el éxito de los procedimientos adhesivos sobre ella (139).

La adhesión a la dentina intrarradicular es más difícil de llevar a cabo en comparación con la dentina coronal, pues previamente a llevarse a cabo los procedimientos adhesivos pueden ocurrir alteraciones significativas en ella como la pérdida de la vitalidad pulpar, con el tratamiento endodóntico y con la preparación del canal radicular para el poste (140).

La dentina radicular está formada por túbulos con origen en la pulpa y que se distribuyen de forma radiada hasta la interface con el cemento.

En una pieza desvitalizada, la dentina radicular mantiene una gran humedad intrínseca, lo cual hace que requiera los mismos cuidados que un diente vital durante los procedimientos adhesivos (141).

Se han realizado estudios que analizaron las características morfológicas y posibilidades adhesivas tanto de la dentina coronal como la radicular que concluyeron que en lo referente al aspecto morfológico, los túbulos a nivel de la raíz son más rectos, menos divergentes y no son tan numerosos como en la corona. Esto influye directamente para que los valores más altos de retención se hallen en la dentina coronal (142, 143).

Además, los valores de adhesión varían significativamente dependiendo de que tercio de la de la dentina radicular se vea involucrado (142).

Básicamente, la dentina radicular del tercio apical presenta menos túbulos que pueden ser infiltrados por sistemas adhesivos resinosos en comparación con la dentina media y cervical (144).

A nivel del tercio cervical, la cantidad de túbulos dentinarios por mm2 oscila entre 36. 350 a 40.000, en el tercio medio se encuentra entre 28.130 a 36.100 y en el tercio apical se halla entre 14.400 a 19.600 (142, 144). Basados en estos datos, se concluye que el tercio cervical de la preparación para el poste presenta características estructurales más adecuadas para llevarse a cabo una mejor adhesión de este con el sustrato dentinario (145, 146).

Sumado a esto, hay una mejor visibilidad de la zona tratada y la fotopolimerización en la región cervical ocurre de una forma más favorable, por existir una menor distancia entre la unidad de fotopolimerización con el material a fotopolimerizar. Mientras que en dirección apical el menor número de túbulos además de la menor densidad y diámetro de los mismos, puede determinar la reducción significativa de la capa híbrida de cervical a apical (147).

• FORMACIÓN DE BARRILLO DENTINARIO.

El smear layer o barrillo dentinario, también llamada capa residual es una combinación de partículas orgánicas e inorgánicas, que aparece como una capa de masa amorfa e irregular bajo el microscopio electrónico de barrido. Esta capa de desecho fue descrita por primera vez por Mc Comb y Smith en 1975 (148,149). Esencialmente, esta capa se produce durante la preparación del conducto radicular, donde se acumulan residuos de dentina por la acción de corte que generan los instrumentos endodónticos, a los mismos que se incorporan restos de material orgánico (proteínas coaguladas, tejido pulpar vivo o necrótico, procesos odontoblásticos, células sanguíneas, saliva y microorganismos) y de las soluciones irrigadoras; formando así la capa de barrillo que se adhiere a las paredes del conducto (150).

El grosor, rugosidad, densidad y grado de unión a la estructura dentaria varía según la manera de preparación de la superficie del conducto y de los elementos abrasivos que se hayan empleado (151,152).

Esta capa presenta dos zonas: la primera, de 1 a 2 micras de espesor , está compuesta principalmente por materia orgánica y restos de dentina; y una segunda capa, que se introduce en el interior de los túbulos dentinarios hasta una profundidad de unas 40 micras y que está formada en gran parte por fragmentos residuales de dentina (153, 154).

El barrillo dentinario es poroso y tiene microcanales entre sus partículas, que permiten la difusión de toxinas microbianas y agentes nocivos hacia el exterior. Además, puede ser fácilmente hidrolizado por fluidos pulpares o por fluidos procedentes de la microfiltración marginal, facilitando su descomposición con el tiempo (155).

Desde el punto de vista adhesivo, es considerada un impedimento para la adhesión intrarradicular ya que aísla la dentina subyacente obliterando la luz de los túbulos dentinarios, dificultando la interacción directa de los sistemas adhesivos resinosos con este sustrato (156).

Finalmente, se ha llegado al consenso de que debe ser eliminada pues esta capa contiene microorganismos o fracciones celulares, además funciona como una barrera para la difusión y acción de soluciones antibacterianas, impidiendo su penetración en los túbulos dentinarios, también crea un medio adecuado para la proliferación de microorganismos, siendo un reservorio de potenciales elementos irritantes y constituye una barrera física para los materiales adhesivos que necesitan fluir al interior de los túbulos para concretar la adhesión (157, 158).

• SUSTANCIAS IRRIGADORAS Y CEMENTOS ENDODÓNTICOS. La dificultad para el acceso de los instrumentos endodónticos a las paredes de los canales radiculares y la presencia de bacterias vuelve imprescindible el empleo de sustancias químicas en la fase de preparación del canal radicular (159).

Esas sustancia van a facilitar el uso de los instrumentos, auxiliar en la desinfección y favorecer la remoción de la dentina cortada durante la preparación químico-mecánico del canal radicular, de manera que las limaduras de dentina no se depositen en las paredes del canal (160).

El hipoclorito de sodio ha sido elegido por la mayoría de los profesionales como la principal solución irrigadora para uso endodóntico, representando una sustancia adecuada para la disolución del material orgánico en los conductos radiculares. Además desnaturaliza proteínas; en el caso de la dentina, las fibrillas de colágeno- elemento fundamental para la formación de la capa híbrida, lo que puede modificar la superficie utilizada para la adhesión (160).

Además de la preparación químico-mecánico del canal radicular, la utilización de cementos endodónticos y gutapercha para la obturación del sistema de canales pueden interferir en la adhesión de los postes de fibras. Cabe resaltar que, independientemente del material obturador utilizado, su permanencia en las paredes del canal radicular después de la preparación para el poste reduce el área disponible para la adhesión (161).

Además, existen reportes en la literatura que sugieren problemas de adhesión al usarse materiales a base de Eugenol, el mismo que es el componente más usado en la elaboración de cementos de obturación endodóntica por su bajo costo y que también suele emplearse como material restaurador provisorio (162).

Ese compuesto fenólico es considerado un factor adverso al proceso de adhesión, interfiriendo en la polimerización de los sistemas adhesivos/agente cementante resinosos. A pesar de eso, algunos trabajos han presentado resultados en los que el Eugenol no interfiere en los valores de resistencia adhesiva, lo que puede ser atribuido a una posible remoción del compuesto fenólico por la propia instrumentación del canal radicular para la inserción del poste radicular (162).

Es importante establecer una diferencia entre los materiales temporarios a base de Eugenol y los cementos endodónticos a base de Eugenol. En lo que respecta a los cementos provisorios requieren una menor cantidad de Eugenol para su utilización, los cementos endodónticos deben ser fluidos para que puedan escurrir en el canal radicular, lo que determina un aumento en la cantidad de Eugenol durante su manipulación. Además de esto, los cementos provisorios a base de Eugenol tienen la limpieza facilitada por la visualización directa de los preparos coronarios, lo que no es posible dentro del canal radicular a menos que se use un microscopio operatorio (163).

Otro factor que parece complicar la adhesión intracanal es el tiempo de contacto del Eugenol con las paredes dentinarias. De esa forma, cuando más precozmente se realiza la desobturación del canal radicular para la cementación de los retentores intracanal, menor será la impregnación de la dentina, favoreciendo una adhesión mejor (163).

Teniendo presente estas dificultades, los cementos de obturación endodóntica a base de Eugenol no deben ser considerados la mejor opción para la obturación de canales radiculares donde se realizarán procedimientos adhesivos. Pero si el clínico opta por utilizarlos la desobturación inmediata para la cementación del poste puede reducir los perjuicios de su uso sobre los procedimientos adhesivos que serán realizados posteriormente (162, 163).

• SOLUCIONES IRRIGADORAS UTILIZADAS EN LA PREPARACIÓN DEL LECHO
  PARA EL POSTE.

La preparación del canal radicular para la cementación de postes de fibra involucra la utilización de instrumentos rotatorios como las fresas de Gates Glidden, fresas Peeso y de alargadores específicos de los diferentes kits de postes de fibra (164). La acción de los instrumentos sobre las paredes del conducto radicular promueven la formación de barrillo dentinario espeso y su empleo sin refrigeración tiende a elevar de forma peligrosa la temperatura en la raíz, lo que puede causar daño a los tejidos periodontales. En este contexto, se hace necesario el empleo de sustancias para evitar el aumento de la temperatura y al mismo tiempo auxiliar en la remoción de la dentina cortada (165).

Algunas sustancias químicas han sido propuestas para esta finalidad como el Etileno Diamino Tetra Acético (EDTA), el hipoclorito de sodio, el digluconato de clorhexidina al 2%, el alcohol y otras, sin embargo, hasta el momento pocos trabajos se han direccionado a la selección de la sustancia irrigadora ideal a usarse durante la preparación del canal radicular para colocar el poste (165).

Dentro de las opciones con las que se cuenta, la sustancia de mayor difusión ha sido el hipoclorito de sodio pero que al ser una solución oxidante, genera oxigeno residual que permanece después de la preparación del conducto radicular para el poste y puede comprometer la polimerización de los agentes adhesivos (165).

De esta manera, en la sesión para la preparación del poste se pueden utilizar alternativamente otras sustancias como el alcohol o el digluconato de clorhexidina al 2% (165).

El uso del alcohol posibilita la mejora en cuanto a valores de adhesión, este hecho puede estar relacionado a su capacidad de reducir los efectos del Eugenol ya que es soluble en él, mientras que, el empleo de Clorhexidina al 2 %, permite una obturación óptima debido a que no genera efectos dañinos en cuanto a microdureza y rugosidad superficial de la dentina del canal radicular (165).

La clorhexidina al 2%, ha presentado efectos positivos adicionales por lo que su uso se ha extendido ampliamente por ser una solución irrigante efectiva durante los procedimientos endodónticos; presenta valores elevados de fuerza adhesiva en comparación con otros irrigantes, más efecto antibacterial residual y menos toxicidad comparado el hipoclorito de sodio al 5% con el tiempo clínico similar que se requiere para eliminar todos los microorganismos (165).

Además la absorción de la clorhexidina por la dentina y la subsecuente liberación de la misma ocurre después de pasadas las 48 a 72 horas después de la instrumentación (165).

• PREPARACIÓN DEL LECHO PARA EL POSTE Y CAPA DE BARRILLO ¨SECUNDARIO¨.

Además de la ¨tradicional¨ capa de barrillo producida por la instrumentación
manual o rotatoria de las paredes del canal radicular durante el tratamiento
endodóntico, la posterior preparación del mismo para generar el
espacio necesario para colocar un poste usando fresas calibradas a cada sistema
resulta en una adicional e incluso más gruesa capa de barrillo, compuesta
de desechos y remanentes de sellador/gutapercha que influencian negativamente
sobre la adhesión de los postes de fibra. De hecho, la acción
de las fresas usadas para remover el material de obturación endodóntica
y que crean el espacio para introducir un poste, producen una nueva capa de
barrillo rica en sellador y remanentes de gutapercha que están plastificadas
por el calor friccional de las misma y que disminuyen la penetración
y acción química de los agentes usados para adherir los postes
de fibra a dentina. Además, solo una mínima irrigación
puede ser llevada a cabo dentro del canal radicular, es por ello que, la limpieza
de la superficie dentinaria mejora después de la preparación mecánica
del conducto radicular para el poste siendo un paso crítico para la óptima
retención del poste, en particular, cuando un cemento resinoso es usado
(166).

Ha sido reportado que el uso de ácido fosfórico después
de la preparación para el espacio del poste resulta en áreas discontinuas
de profunda desmineralización de la dentina intertubular alternando con
áreas caracterizada por túbulos abiertos y otras áreas
cubiertas por desechos, capa de barrillo y gutapercha y/o remanente de sellador,
dando como resultado una incompleta disolución química durante
el procedimiento de grabado, debido a la penetración del sellador dentro
de los túbulos dentinarios y del material plastificado durante el procedimiento
de condensación (166).

Para incrementar la retención cuando se usa un cemento resinoso,
algunos autores sugieren un pre-tratamiento con agentes quelantes e hipoclorito
de sodio antes de la cementación del poste con la intención de
remover eficazmente las áreas que no están disponibles para la
adhesión y cementación resinosa de postes de fibra. Otros autores
sugieren también el uso de instrumentación ultrasónica
en conjunto con el pre-tratamiento de EDTA antes del procedimiento adhesivo,
resultando en la disminución de desechos y túbulos abiertos, además
para mejorar la remoción de esta persistente y gruesa capa de barrillo
se ha sugerido combinar el EDTA con la instrumentación ultrasónica,
la efectividad en términos de fuerza de adhesión con el poste
está relacionada todavía a la estrategia adhesiva (166).

• CONTRACCIÓN DE POLIMERIZACIÓN DE LOS MATERIALES RESINOSOS
  Y EL FACTOR DE CONFIGURACIÓN CAVITARIA.

La contracción de polimerización representa uno de los principales problemas relacionados a la adhesión. Durante la polimerización de los materiales resinosos, ocurre una contracción volumétrica de estos en función de la aproximación de los monómeros resinosos resultantes de la formación de enlaces lineales y cruzados (167).

Esta contracción volumétrica conlleva a una tensión interna que es transferida hacia la interfase resina/dentina como un conjunto de fuerzas de tracción que pueden resultar en la formación de fallas en la interfase adhesiva, predisponiendo a la microfiltración, caries secundarias y hasta el mismo compromiso de la unión (167).

Al cementar postes intrarradiculares, debemos recordar que los cementos resinosos poseen mayor contracción de polimerización en comparación con las resinas compuestas pues estas tienen menos cantidad de carga inorgánica en su composición y mayor cantidad de diluyentes orgánicos para aumentar la fluidez.

Otro problema presentado por el canal radicular es su alto factor de configuración cavitaria (factor C) (168).

Conceptualmente, el Factor C se expresa a través de la relación existente entre el número de superficies adheridas y no adheridas de una cavidad (169). Durante la polimerización del compuesto, cuanto mayor es el número de superficies no adheridas, mayor es el escurrimiento del material, lo que promueve un alivio de la tensión asociada a la contracción de polimerización (170).

Sin embargo, durante la cementación de los postes intrarradiculares, no es posible controlar esta variable, pues la superficie no adherida es extremadamente reducida debido a los canales estrechos y largos. Así mismo, el alivio de la tensión por escurrimiento del material es insuficiente, pudiendo causar una pérdida de la integridad adhesiva en la interface de unión (168).

Al evaluar los posibles daños de la contracción de polimerización dentro del canal radicular, cabe recordar que el factor de configuración cavitaria en una preparación de clase I o II, que varía de 1 a 5, puede determinar sensibilidad post operatoria si se han empleado incrementos de resina compuestas que unas las paredes opuestas de la cavidad (167).

Sin embargo, el acceso directo durante las restauraciones oclusales permite una inserción incremental de resina compuesta, reduciendo la posibilidad de fallas adhesivas. Mientras que en el canal radicular, el Factor C va de 200 a 500 y no es posible realizar una inserción incremental del agente cementante resinoso (168).

Debido a esa dificultad, la mejor estrategia es reducir significativamente el volumen necesario del agente cementante resinoso, aumentando el contacto de los postes con las paredes del canal y consecuentemente su retención friccional. (168)

• SISTEMAS ADHESIVOS RESINOSOS Y AGENTES CEMENTANTES RESINOSOS.

Considerando la contracción de polimerización presente
en todos los agentes cementante resinosos, el factor de configuración
cavitaria extremadamente desfavorable del canal radicular y la imposibilidad
técnica de realizarse una inserción incremental del cemento, la
adaptación del poste debe ser uno de los objetivos iniciales a ser alcanzados
para mejorar su retención (171).

A pesar de la importancia de la selección adecuada del sistema
adhesivo a

emplearse en la cementación, los resultados no están relacionados
sólo a la calidad de los diferentes sistemas adhesivos resinosos disponibles
en el mercado, sino que la cantidad o el volumen necesario de agente cementante
juega un papel decisivo en el éxito de esa retención (171).

En general los sistemas adhesivos y agentes cementantes resinosos pueden
ser clasificados de acuerdo al tipo de polimerización y al tipo de tratamiento
que se realiza en la superficie dentinaria (171).

• ACTIVACIÓN DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS RESINOSOS Y AGENTES CEMENTANTES
  RESINOSOS.

Considerando la forma de polimerización de los sistemas adhesivos resinosos y de los agentes cementantes resinosos, estos pueden ser fotopolimerizables, químicamente activados y de polimerización dual. En la actualidad los agentes cementante resinosos generalmente presentan activación química o dual (172).

Los procedimientos adhesivos realizados dentro del canal radicular presentan como limitación la distancia del fotopolimerizador con respecto a las áreas más profundas del espacio preparado para el poste. De esa forma, no ocurre una efectiva llegada de la luz a los tercios medios y apical del canal radicular, reduciendo la cantidad de unión y contraindicando la indicación de sistemas adhesivos únicamente fotoactivados para la cementación de postes de fibra (172). El uso de postes de fibra translúcidos no vuelve la utilización de sistemas adhesivos únicamente fotopolimerizables una opción segura, en especial cuando una mayor cantidad de agente cementante resinosos fuese necesaria para cementar un retentor intracanal, pues para polimerizar efectivamente el adhesivo, la luz debe atravesar el cemento resinoso a lo largo de toda la extensión del poste de fibra. Por lo tanto, cuando toca escoger el sistema adhesivo, se sugiere utilizar los químicamente activados o los de activación dual (172).

Los sistemas adhesivos y los agentes cementantes resinosos químicamente activados posibilitan una adecuada polimerización pues funcionan sin la presencia de luz (172).

Sin embargo, los cementos químicamente activados presentan un tiempo de trabajo limitado, ya que su reacción de endurecimiento inicia al momento de contacto de la pasta activadora. Este tiempo de trabajo más limitado aumenta el riesgo de polimerización precoz del cemento resinoso, lo que puede impedir el correcto asentamiento del poste aún cuando el operador ejecute rápidamente el procedimiento (172).

La literatura muestra beneficios relacionados al uso de agentes cementantes resinosos de curado dual cuando son comparados con los agentes cementantes puramente químicos, en especial para la cementación de postes intrarradiculares (172).

En estos cementos, existen dos mecanismos de polimerización que posibilitan alcanzar un alto nivel de conversión polimérica: la polimerización química (reacción entre peróxido y amina primaria) y la polimerización fotoactivada (necesitando de postes translúcidos para conducir la radiación a través del canal). Así, los agentes cementante resinosos duales presenta la posibilidad de una activación por luz y la garantía de la completa polimerización en regiones donde la luz no puede alcanzar la línea de cemento (172).

Los agentes cementantes de curado dual presentan además como ventaja clínica permitir al profesional acelerar el proceso de cura o irradiar el cemento resinoso solamente después del posicionamiento del poste, evitando la polimerización previa indeseada de capaz espesas de material, lo que puede dificultar o imposibilitar el posicionamiento correcto del poste en el acto de la cementación (172).

Al contrario de los cementos químicos que debido a su reacción de endurecimiento requieren de cuidados en los periodos iniciales después de la cementación, los cementos duales son menos susceptibles a los efectos mecánicos de la masticación, pues con la fotopolimerización inicial ocurre una mejor estabilización de la articulación adhesiva (sistema adhesivo/cemento/poste), inmediatamente después de la restauración. El hecho de no tener que esperar el tiempo necesario para la estabilización del curado químico es clínicamente relevante para los dientes que necesitan de preparación protética inmediata seguido de la confección de una corona provisoria, pues el desgaste con las fresas podría causar el micromovimiento del poste, desadaptándolo u ocasionando fallas en la interfase sistema adhesivo/ cemento (172).

• TIPO DE TRATAMIENTO DENTINARIO PARA LA APLICACIÓN DEL SISTEMA
  ADHESIVO RESINOSO / AGENTE CEMENTANTE RESINOSO.

Es posible clasificar a los sistemas adhesivos y cementos resinosos de
acuerdo al tipo de tratamiento dentinario (173).

Los sistemas adhesivos pueden ser del tipo Etch & Rinse (acondicionamiento
y lavado) de dos pasos (acondicionamiento ácido seguido de la aplicación
de primer/adhesivo) o de tres pasos (acondicionamiento ácido seguido
de la aplicación de un primer y un adhesivo separadamente) o de tipo
autoacondicionante de dos pasos (aplicación de un primer acídico
seguido de un adhesivo) o de solo un paso (aplicación de primer acídico
y adhesivo juntos-all in one). Igualmente los agentes cementantes resinosos
pueden ser convencionales (requieren la aplicación de un sistema adhesivo
previo) o autoadhesivos (no requieren la aplicación de un sistema

adhesivo) (173).

• SISTEMAS ADHESIVOS CONVENCIONALES O DE TIPO ETCH & RINSE (ACONDICIONAMIENTO
  ÁCIDO+ PRIMER + ADHESIVO O ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO+ PRIMER/
  ADHESIVO).

En las técnicas adhesivas convencionales, el acondicionamiento
de la superficie interna del canal radicular es realizado con ácido fosfórico
en concentraciones que varían de 30 a 40%. Este procedimiento tiene la
función de remover el barrillo dentinario (smear layer), exponiendo los
túbulos dentinarios, además de crear zonas microretentivas a partir
de la desmineralización superficial del sustrato (172). Tanto
la luz de los túbulos como los espacios interfibrilares son llenados
por el sistema adhesivo (172).

Con los sistemas adhesivos convencionales la humedad residual del sustrato
dentinario tiene capital importancia para la penetración de los monómeros
resinosos (172).

La ausencia de esa humedad causará el colapso de la red de colágeno
expuesta, lo que dificulta la infiltración de los monómeros hidrófilos
por los espacios interfibrilares, comprometiendo la formación de la capa
híbrida y disminuyendo la resistencia de unión (173).

Por otro lado, el exceso de agua también puede afectar negativamente
la infiltración de los monómeros, actuando como una barrera física
que impide la penetración del adhesivo además de causar la dilución
y emulsión de los componentes de este, formando glóbulos de primer
que debilitan la unión resina-dentina, lo que resultara en el sellado
incompleto de los túbulos dentinario (173).

Clínicamente, la humedad adecuada es aquella representada por
una superficie de dentina brillante, sin estancamiento. En el caso de los canales
radiculares, donde la visualización y el acceso son difícles,
se sugiere el uso de conos de papel estéril para la remoción del
exceso de humedad, pero sin deshidratar demasiado la dentina (172).

A pesar de incluir una mayor cantidad de pasos operatorios y presentar
mayor sensibilidad a las condiciones de humedad, los sistemas adhesivos convencionales,
cuando presentan polimerización química dual, representan una
excelente opción para la cementación de postes de fibra. Ferrari
y colaboradores, concluyeron que el acondicionamiento ácido es fundamental
para la cementación de postes, pues observaron un aumento significativo
del área disponible para la adhesión de estos a las diferentes
regiones de la raíz, después de su realización (166).

Otros autores, compararon los sistemas adhesivos convencionales y los
autoacondicionantes, observando mayores valores de resistencia de unión
cuando se utilizan los sistemas adhesivos convencionales. Estos sistemas promueven
la formación de una capa híbrida uniforme y más espesa
a lo largo de todo el canal, con la formación de tags resinosos largos
y en mayor número que en los sistemas autoacondicionantes, siendo especulada
una mayor durabilidad de la resistencia de unión de los postes de fibra
a dentina (172).

• SISTEMAS ADHESIVOS AUTOACONDICIONANTES (PRIMER ACÍDICO + ADHESIVO
  O ÁCIDO, PRIMER Y ADHESIVO JUNTOS).

Con la finalidad de simplificar los procedimientos adhesivos y reducir la sensibilidad de la técnica operatoria, surgieron los sistemas adhesivos autoacondicionantes. Estos sistemas, al ser aplicados sobre la dentina, promueven la disolución parcial del smear layer, lo cual favorece la integración de ésta con los monómeros presentes en su composición (172).

Entre tanto, por ser productos más recientes, requieren mayor tiempo de acompañamiento clínico, a fin de verificarse su eficiencia a largo plazo en dentina intrarradicular (173).

Hasta el momento, los trabajos muestran que los sistemas autoacondicionantes de dos pasos presentan mejor comportamiento que los de paso único (173).

Estudios clínicos de longevidad indican que los adhesivos autocondicionantes de un solo paso presentan problemas en cuanto a la calidad de la interfase adhesiva la misma que se deteriora con el pasar del tiempo, esto está asociado a su carácter hidrófilo (173).

Tales interfaces se vuelven muy porosas al poco tiempo de formadas ya que se presentan como "membranas semipermeables" (172,173).

• AGENTES CEMENTANTES RESINOSOS CONVENCIONALES.

Los agentes cementantes resinosos poseen la composición bastante
similar al de las resinas convencionales, pero para permitir un mejor escurrimiento
presentan menos carga inorgánica y más diluyentes orgánicos
(174).

Ese hecho determina una menor resistencia mecánica de los cementos
resinosos cuando se comparan a las resinas compuestas y aumentan su contracción
durante la polimerización (174).

En relación a la forma de activación, los cementos resinosos
convencionales pueden presentar polimerización química o dual,
y dependen del sistema adhesivo para su unión a dentina (174).

La función de estos cementos es llenar los espacios entre el poste
y la dentina radicular (174).

• INCOMPATIBILIDAD ENTRE SISTEMAS ADHESIVOS Y AGENTES CEMENTANTES RESINOSOS.

Otro problema relacionado al uso de materiales resinosos para la cementación de postes es la incompatibilidad entre sistemas adhesivos y agentes cementantes resinosos (174).

Esa incompatibilidad ocurre por la alta acidez (pH) presentada por algunos sistemas adhesivos, especialmente los sistemas simplificados, que contienen en un mismo frasco el primer y el adhesivo (adhesivos de acondicionamiento total) o también el primer acídico y el adhesivo (autocondicionantes) (174).

Esta acidez del sistema adhesivo ya aplicado en un canal radicular puede interactuar negativamente con los activadores químicos de los cementos resinosos, ya que, al aplicarse el sistema adhesivo simplificado sobre la dentina y realizar la fotopolimerización, la capa superficial de adhesivo no se polimeriza pues está en contacto con oxígeno y los componentes acídicos de estos sistemas adhesivos simplificados entran en contacto con el agente cementante resinoso (químico o dual) al momento de la cementación (175).

Por otra parte, el agente cementante resinoso posee en su composición aminas terciarias básicas que tienen atracción molecular por elementos ácidos y que comúnmente reaccionan internamente con su propio peróxido, alterando la polimerización (sistema peróxido – amina). Cuando el cemento que fue aplicado en la superficie del poste y el adhesivo que fue aplicado en la dentina se encuentran, las aminas terciarias contenidas en el cemento reaccionan con los componentes

acídicos de la capa superficial del sistema adhesivo simplificado y de este modo, el agente cementante resinoso no polimeriza en aquella interfase. La acidez del adhesivo consume las aminas terciarias del cemento las cuales son las responsables de la polimerización efectiva del agente cementante resinoso (175). Por esta razón, los sistemas adhesivos simplificados deben ser evitados debido a su acidez (175).

Como regla, se debe considerar cual es el último paso de aplicación del adhesivo del sistema adhesivo. Si este paso involucra la aplicación de una capa de adhesivo puro (adhesivo separado del primer), no habrá ningún tipo de incompatibilidad entre el adhesivo y el agente cementante resinoso. Otra opción viable es utilizar adhesivos duales, que son compatibles con cementos de activación química o dual (175).

• ADHESIÓN DEL POSTE AL AGENTE CEMENTANTE RESINOSO. Antes de discutir la adhesión del poste al cemento, cabe resaltar que los trabajos que evalúan el tipo de falla que ocurre después del dislocamiento de los postes, sean estos estudios clínicos o ensayos de laboratorio, indican una mayor cantidad de fallas en la interfase sistema de cementación/dentina (176).

De esa forma, en la descementación de los postes de fibra, el principal problema parece no estar relacionado a la unión del poste con el cemento (177).

Los postes de fibra (carbono, cuarzo y vidrio) presentan una rugosidad superficial por el desgaste que se genera durante el proceso de conformación cuando se fabrican. Esa rugosidad será la que dote al poste de retención micromecánica (178). Un hecho a destacar es que el arenado de los postes de fibra también consigue mejorar de forma significativa la retención. La retención de los postes arenados aumenta más de un 70% en comparación a cuando se cementan tal y como se reciben de la fábrica. Es importante no acercar demasiado el poste a la arenadora (que esté a unos 3 cm), ni arenarlo demasiado tiempo, ya que de lo contrario se erosionan en exceso (178).

Es un error de concepto muy extendido el hecho de pensar que hay una unión química entre el cemento de resina y el poste que contiene resina epoxi. Se supone que la matriz epoxi se unirá a través de radicales libres al Bis – GMA de los cementos de resina (179). Esto no es así, ya que la resina epoxi presenta un alto grado de enlaces cruzados y no quedan grupos funcionales disponibles que puedan reaccionar con los grupos metacrilato de las resinas de los cementos o de los materiales de reconstrucción de muñones, lo que sí existe es un tipo de retención micromecánica entre el poste y el cemento o el poste y el material de reconstructor de muñón cuando estos se contraen después del proceso de polimerización (180). Por otro lado, en aquellos postes de fibra que contienen relleno de sílice o fibras de cuarzo podría ser planteable la utilización de silano para mejorar la unión con el cemento (181). En este sentido, han sido varios los autores que han comprobado como el hecho de pincelar con silano la superficie del poste no conseguía mejorar la fuerza de unión al cemento de resina. La causa de ello estaría en que las fibras se hallan recubiertas por la matriz de resina epoxi y la unión entre ésta y el silano es mala (182,183). Sólo si se consigue eliminar parcialmente esa matriz de resina epoxi más superficial (por ejemplo con peróxido de hidrógeno) quedarán expuestas las fibras pudiendo tener un papel más relevante la utilización de silano (184).