Tratamiento farmacológico de la depresión mayor en la atención primaria de salud

Resumen

La Organización Mundial de la Salud,
anunció que el cuadro de mortalidad y de enfermedad
sufrirá un cambio radical en las próximas 2
décadas. En efecto, de un quinto lugar en la actualidad,
la depresión saltará a ocupar el segundo lugar,
después de la enfermedad cardíaca coronaria.
Enfermedades que hoy son líderes, como las infecciones
respiratorias, perderán vigencia al ser dominadas. Sin
embargo, el lugar lo ocuparán las alteraciones mentales.
Los desórdenes neurológicos, que van desde la
depresión hasta la enfermedad de Alzheimer que hoy afligen
a 400 millones de seres humanos en el mundo, aumentarán de
manera notable. En el presente trabajo de revisión, se
exponen los aspectos fundamentales a tener en cuenta para un
manejo adecuado del paciente deprimido por parte del
Médico de Familia.

DeCS: DEPRESION/terapia; MEDICOS DE
FAMILIA.

La depresión es una enfermedad grave que presenta
una alta prevalencia en el ámbito de la atención
primaria, con un impacto social y sobre la funcionalidad
física, superior a la de enfermedades como la
hipertensión, la diabetes, entre otras, y que se asocia
con una elevada morbilidad y mortalidad por suicidio,
presentándose de forma crónica y recurrente.1 Las
personas que sufren alguna experiencia vital traumática
(divorcio, viudez, etc), o que carecen de apoyo social, son los
más proclives a padecer esta enfermedad.2 Los antecedentes
familiares de depresión constituyen un importante factor
de riesgo para padecerla en el futuro.3

Se considera que la depresión es una enfermedad
infradiagnóstica e infratratada, especialmente en
atención primaria,1,4,5 y es aquí donde
paradójicamente de forma inicial y más
frecuentemente son atendidos los pacientes que la padecen.5 Este
fenómeno está dado, en parte, porque
aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedades
psiquiátricas acuden al médico de atención
primaria y le manifiestan síntomas somáticos tales
como las alteraciones del sueño, la cefalea, las molestias
gastrointestinales, la fatiga o la pérdida de peso, en
lugar de depresión.1 También esto es
particularmente problemático entre los adultos
jóvenes, dado que existe una baja sospecha de que la
padezcan por lo que existe cierta tendencia a pasarla por alto.6
Son más proclives a identificarla en los ancianos, aunque
son reacios a tratarla por considerarla como una
característica normal, y por la complicación que
presupone utilizar fármacos en este grupo de edad en
cuanto a la dosificación y la posibilidad de
interacciones.6

En la actualidad se reconoce la atención primaria
como el medio en el que se debe diagnosticar y tratar la
depresión,7 a excepción de los casos complicados,
que deben ser referidos al psiquiatra, debido a la posibilidad de
suicidio. Por ello, es fundamental aportar información
sobre el tratamiento farmacológico de la depresión
para favorecer su aplicación en la práctica
diaria.

Desarrollo

Etiopatogenia

En su génesis participan factores
biológicos, que incluyen disfunción de los
circuitos de noradrenalina, serotonina y dopamina del sistema
nervioso central, junto con cambios profundos en el
funcionamiento del tallo cerebral, el hipotálamo y las
estructuras del sistema límbico.8-11 Hasta el momento, las
causas de dicha disfunción sináptica no han sido
develadas en su totalidad, pero parecen existir factores
genéticos y ambientales.

Según un modelo biológico reciente, la
respuesta del organismo ante agresiones ambientales consiste en
un aumento de la actividad noradrenérgica,
serotoninérgica y dopaminérgica, lo cual explica
los estados de nerviosismo e irritabilidad típicos de la
fase aguda. Sin embargo, con el paso del tiempo, los circuitos de
monoaminas sufren un proceso de agotamiento paulatino con
disminución de la disponibilidad de neurotransmisores y la
aparición de los estados depresivos.11 Otro de los
desencadenantes ambientales identificados son las situaciones de
tensión psíquica en etapas tempranas del
desarrollo, lo cual parece inducir cambios funcionales de estos
sistemas.11

Varios grupos de investigadores, han encontrado un
estado permanente de hipometabolismo en la corteza prefrontal de
pacientes deprimidos, en especial en el hemisferio izquierdo. De
la misma manera, algunos reportes recientes han mostrado
cómo la actividad de dicha zona, después de
tratamiento farmacológico o a través de
procedimientos de estimulación magnética
transcraneana, está asociada con menor intensidad a las
manifestaciones depresivas. Quizá los circuitos de
neurotransmisores tengan, como una de sus funciones, mantener
activada la corteza prefrontal, pero son necesarios estudios
experimentales y clínicos para confirmar dicha
hipótesis.11

Evidencia científica reciente sugiere que la
depresión está relacionada con procesos
neurodegenerativos y de plasticidad cerebral, que ocurren en
regiones circunscritas del SNC, siendo de especial interés
la corteza prefrontal, la amígdala cerebral y el
hipocampo.11 Así, la activación de receptores para
estos neurotransmisores, estimula la producción de
segundos mensajeros; por ejemplo, el adenosin monofosfato (AMP
cíclico), que actúa sobre factores de
transcripción específicos y favorece la
expresión de genes de supervivencia neuronal, como puede
ser el gen que codifica el factor neutrotrófico derivado
del cerebro (BDNF), cuyas concentraciones descienden en respuesta
al estrés y la depresión. La carencia de compuestos
tróficos desencadenan procesos de apoptosis (muerte
celular programada) y despoblamiento neuronal.11

Estrategias
terapéuticas

No todos los pacientes deprimidos requieren tratamiento
farmacológico. Se debe diferenciar la depresión
clínica, de la tristeza o la angustia, que forman parte
normal de la experiencia humana.5 De acuerdo con la intensidad de
los síntomas el médico debe decidir entre un manejo
ambulatorio u hospitalario. Cuando las manifestaciones son
severas, el riesgo suicida es alto o aparecen trastornos
psicóticos, por lo que es mejor internar al paciente.11 La
estrategia que mejores resultados aporta es la combinación
de la psicoterapia con la farmacoterapia, y hasta el 60 % de los
pacientes mejoran con el primer esquema terapéutico
instaurado.11

Es conveniente comenzar con la dosis efectiva
mínima, e ir haciendo los ajustes necesarios de acuerdo
con la respuesta terapéutica. Los primeros efectos
positivos tardan entre 1 y 4 semanas en ser evidentes, lo cual
debe ser advertido al paciente.1 Además, el manejo
farmacológico debe ser mantenido entre 4 y 6 meses, pues
la suspensión prematura del fármaco produce una
recaída rápida de los síntomas.1 Si la
respuesta farmacológica resultó satisfactoria y han
pasado por lo menos 4 meses de tratamiento, es factible
suspenderlo de forma gradual, 25 % de la dosis por semana, para
evitar el síndrome de retirada que generalmente se
resuelve en 24 h al restaurarse el tratamiento.12 No obstante, si
reaparecen los síntomas, es necesario retornar a las dosis
efectivas e intentar un nuevo esquema de suspensión en
unos meses.11

Los pacientes refractarios a dosis máxima de
antidepresivos, deben ser evaluados con el fin de identificar
otras condiciones médicas pasadas por alto en la
valoración inicial, y verificar la adherencia al
tratamiento. Si después que estas situaciones han sido
controladas, persiste la mala respuesta farmacológica, es
conveniente intentar otro medicamento con un mecanismo de
acción diferente, o adicionar un agente coadyuvante como
litio, tiroxina, buspirona o pindolol, aunque esto último
es competencia exclusiva del psiquiatra.11 Cuando se trata de un
segundo episodio, el tratamiento debe durar entre 4 y 5
años a dosis completa, y en un tercero, el tratamiento
sería por tiempo indefinido.1

Fármacos
antidepresivos

La función de los antidepresivos consiste en
aumentar la disponibilidad de neurotransmisores en las
sinapsis.9

Hasta el momento no se han podido correlacionar subtipos
de depresión con tratamientos específicos, sin
embargo, existen diferencias en el perfil de efectos adversos, lo
cual constituye uno de los principales criterios de
selección, pues el incumplimiento del tratamiento, a
menudo relacionado con la incomodidad debido a los efectos
adversos, es la principal causa de recaída.1-3,5,6,9,13 Es
frecuente encontrar diversas clasificaciones, todo lo cual indica
que no existe una óptima. No obstante, la tabla presenta
los fármacos antidepresivos, clasificados según lo
más frecuentemente encontrado en la literatura.

Tabla. Clasificación y dosificación de
fármacos antidepresivos

Efectos
adversos

La eficacia global de las distintas clases de
antidepresivos es similar.4,5,10,14-18 Asimismo el desarrollo de
nuevos antidepresivos se ha dirigido a la búsqueda de
agentes con mecanismos de acción más
específicos, seguros en casos de sobredosificación,
y con un mejor perfil de efectos adversos. Así, tenemos
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), que en la actualidad parece que son los más
utilizados como primera elección para tratar la
depresión en pacientes psiquiátricos, mientras que
los antidepresivos tricíclicos (ATC) son comúnmente
utilizados en atención primaria.6,14

Los efectos adversos están en relación con
las dosis administradas, algunos de ellos aparecen al inicio del
tratamiento, o tras aumentar la dosis, ya que los pacientes
experimentan tolerancia a los efectos de la
medicación.5

Los efectos adversos producidos por este grupo
farmacológico se relacionan a
continuación:

• Por inhibición en la recaptación de
  norepinefrina: taquicardia, temblor y ansiedad.19

• Por inhibición en la recaptación de
  serotonina: náuseas.19

• Por bloqueo de receptores colinérgicos:
  sequedad de la boca, constipación, retención
  urinaria, confusión y delirio.19

• Por bloqueo de receptores histaminérgicos:
  sedación y somnolencia.19

• Por bloqueo de receptores alfa 1
  adrenérgicos: hipotensión
  ortostática.19

Los ATC producen todos estos efectos, así como
también los trastornos del ritmo y la conducción
cardíaca. Además, en ciertos pacientes pueden
provocar incremento del peso.10,16 Los ATC de aminas secundarias,
por ejemplo la nortriptilina, presentan menos efectos adversos
que los de estructuras terciaria. Esto hace que se prefieran en
ancianos para evitar los efectos adversos, que por bloqueo
colinérgico son frecuentes con las aminas terciarias.5 La
amoxapina (amina secundaria) se ha asociado con la
aparición de pseudoparkinsonismo, por bloqueo de
receptores dopaminérgicos.

Dentro de los antidepresivos heterocíclicos (AHT)
tenemos a la maprotilina, que está contraindicada en
pacientes epilépticos, pues se ha asociado a una mayor
incidencia de convulsiones que los ATC.8

Los ISRS presentan un perfil de efectos adversos menos
conocidos que el de los ATC, y los más frecuentes son las
náuseas, los vómitos, la diarrea y la
constipación, dependiendo de las dosis. Además,
pueden aparecer alteraciones de la función sexual como
anorgasmia, impotencia, trastornos de la eyaculación,
entre otros.20-23 Una de las principales ventajas de los ISRS
frente a los ATC y los inhibidores de la enzima monoaminooxidasa
(IMAO), es que presentan un perfil más favorable de
efectos adversos,14 y son más seguros en sobredosis que
aquellos, los cuales se consideran potencialmente letales, lo que
hay que tener en cuenta por la posibilidad de ingestión
masiva como medio suicida.10,16,21 Algunos de los nuevos como la
fluoxetina, paroxetina y sertralina, son de elección en el
tratamiento a largo plazo, pues garantizan la adherencia al
tratamiento y tienen un menor perfil de efectos adversos. La
trazodona es otra alternativa.20

Los IMAO presentan un potencial elevado de interacciones
con otros fármacos y alimentos ricos en tiramina, por lo
que han quedado relegados para aquellos pacientes en los que los
anteriores no estén indicados, o no sean eficaces,
así como en la depresión atípica que no se
resuelva con fluoxetina que es más segura,5,8 o en la
depresión que se acompañe de ansiedad intensa o
fobias.

La capacidad de los IMAO clásicos de inhibir
irreversible y no selectivamente la MAO, favorece la
acumulación de aminas exógenas vasopresoras en el
organismo, dando lugar a las crisis hipertensivas.24 Este
fenómeno puede producirse hasta 2 semanas después
de haber suspendido el tratamiento. Por todo esto, algunos
autores consideran que estos deben utilizarse bajo la
supervisión del especialista.20

La moclobemida (IMAO selectivo y reversible de la forma
A de la MAO), al parecer no da lugar a interacciones
clínicamente significativas.9 La interacción con
alimentos ricos en tiramina, y con agentes
simpaticomiméticos y opiáceos se considera poco
probable,16 y no se ha encontrado aumento de las cifras de
tensión arterial en pacientes tratados con dicho
fármaco, y que ingirieron vino o queso durante una
semana.23 La venlafaxina puede causar un aumento de la
tensión arterial diastólica.8

Selección del tratamiento con antidepresivos
(Modificada de 25)

La selección del antidepresivo debe realizarse
individualmente para cada paciente, basándose en el perfil
de los efectos adversos, en la historia de respuesta familiar o
personal.8,10 El tratamiento óptimo es el aceptable para
el paciente, predeciblemente efectivo y con efectos adversos
mínimos. Si imaginamos diferentes situaciones, teniendo en
cuenta el perfil de eventos adversos de este grupo, tenemos
que:

Ante un paciente con infarto del miocardio, arritmias,
alteraciones de la conducción o insuficiencia cardiaca no
debemos emplear los ATC por la posibilidad de aparición de
arritmia ventricular, taquicardia y ortostatismo.

En pacientes con HTA no debemos usar venlafaxina, ya que
puede aumentar las cifras de tensión arterial, tampoco los
ATC, excepto la nortriptilina. Los IMAO y la trazodona pueden
favorecer la hipotensión ortostática,
fundamentalmente asociados a diuréticos.

En caso de accidentes cerebrovasculares no se deben
utilizar maprotilina y clomipramina por el riesgo de
convulsiones. Estudios recientes han demostrado que la
nortriptilina ha producido mejoría de los síntomas
en pacientes con depresión secundaria a accidentes
cerebrovasculares.26

En pacientes con demencia se ha comprobado que los ATC
aumentan la confusión y el riesgo de caídas, por
tanto, debemos evitar su uso.

En un paciente con enfermedad de parkinson, no debemos
usar amoxapina, pues bloquea los receptores de dopamina, por lo
que dificulta el mecanismo de acción de la levodopa. La
trianilcipromina asociada a la levodopa puede producir crisis
hipertensiva. Igualmente, en pacientes epilépticos, no
debemos usar maprotilina ni clomipramina por lo antes
referido.

En casos de asma bronquial y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, no es aconsejable emplear los IMAO
asociados a broncodilatadores, debido a que presentan riesgo de
crisis hipertensivas. Los ATC favorecen la sequedad de las
secreciones bronquiales.

Si se trata de diabetes y obesidad, hay que tener en
cuenta que los ATC producen aumento de peso e hiperglicemia. Los
IMAO pueden aumentar el peso y el efecto hipoglicemiante de los
hipoglicemiantes orales.

En los casos de infección por VIH, están
contraindicados los ATC, ya que inducen sequedad de las mucosas,
lo que predispone a padecer infecciones oportunistas. La
fluoxetina es una opción segura y efectiva en el manejo de
la depresión en los pacientes infectados por el virus de
inmunodeficiencia humana.27 En casos que cursen con insomnio y
ansiedad la trazodona es una buena alternativa.

En el caso de la úlcera péptica,
están indicados los ATC por su efecto
anticolinérgico, pues con ello disminuyen la
secreción gástrica. Los ISRS interfieren la
agregación plaquetaria,28,29 aumentando el riesgo de
sangrado a cualquier nivel, por lo que hay que tener especial
cuidado a la hora de prescribirlos en pacientes con
úlcera, por el riesgo de hemorragia digestiva. El uso
concomitante de antiinflamatorios no esteroideos, aumenta el
riesgo de sangrado a 15 veces.28,29

Cuando exista una contraindicación a los
antidepresivos y una necesidad de acción rápida se
puede indicar el alprazolam, aunque no se recomienda en casos de
depresión grave, ya que los estudios muestran una eficacia
reducida. Tampoco se justifica un tratamiento superior a las 12
semanas. Si el episodio recurre, la elección más
adecuada es el antidepresivo eficaz o bien tolerado en el
episodio previo.5

Podemos considera como fármacos de primera y
segunda elección los ATC de aminas secundarias, como por
ejemplo, la nortriptilina. Además, están los ISRS,
entre los que tenemos la fluoxetina, la paroxetina y la
sertralina; y otros como es el caso de la trazodona.

Asimismo debemos conocer que como agentes alternativos
tenemos los ATC de aminas terciarias, los IMAO y el
alprazolam.

Situaciones
especiales

Existen ciertas situaciones, que pueden afectar la
selección del tratamiento antidepresivo, tal es el caso
del embarazo, los pacientes pediátricos o los ancianos,
que precisan consideraciones específicas.

I. Embarazo y lactancia: Como principio general, se
prefiere apelar a tratameinto no farmacológico durante el
embarazo.8 Cuando sea necesario utilizar fármacos debe
considerarse el riesgo que puede representar para el feto.7,30 Se
ha observado síndrome de abstinencia en algunos
niños que estuvieron expuestos a los antidepresivos al
final del embarazo, así como bajo peso al nacer.31 Todos
los antidepresivos pasan a la leche materna,32 lo que
podría ocasionar problemas durante la lactancia, y es
válido aclarar que el número de estudios realizados
en este sentido es escaso.32 En estas circunstancias preferimos
el uso de fármacos como la fluoxetina, la paroxetina y la
sertralina.7,30

II. Pediatría: Los estudios muestran que la
eficacia de los antidepresivos en niños y adolescentes es
escasa; sin embargo, al no disponerse de otras alternativas,
tanto los ATC como los otros antidepresivos se usan en
niños y adolescentes.8 Resulta importante realizar un
electrocardiograma antes de iniciar un tratamiento con ATC, y
después que se han alcanzado los niveles
plasmáticos.8

III. Ancianos: Con frecuencia los ISRS se presentan como
agentes de primera elección en los ancianos, al no
presentar algunos de los efectos adversos más graves
asociados con los ATC, como los efectos sedantes, los
anticolinérgicos y los cardiovasculares. De forma similar,
se propone el uso de agentes como la nefazodona o la trazodona,
por su menor frecuencia en la aparición de efectos
adversos anticolinérgicos y cardiovasculares.8 Los IMAO no
se recomiendan en este grupo de edad, por la necesidad de
mantener restricciones dietéticas durante el tratamiento y
la tendencia a la hipotensión.8

De todo lo que hemos expuesto en la presente
revisión, se infiere el especial cuidado que debe existir
a la hora de orientar el uso de determinados
psicofármacos, así como no descuidar qué
tipo de paciente tenemos en cada momento.

Summary

The World Health Organization has announced that the
mortality and disease picture will dramatically change in the
next two decades. In fact, depression will jump from the fifth to
the second place behind the coronary heart disease. Some diseases
that are leaders today such as respiratory infections will lose
their predominance after being completely managed. However, their
places will be held by mental disturbances. Neurological
disorders ranging from depression to Alzheimer´s disease,
which affect 400 million people worldwide, will remarkably
increase. The present review paper sets forth the fundamental
aspects to be taken into account for an adequate management of
depressed patients by family physicians.

Subject headings:
DEPRESSION/therapy; PHYSICIANS, FAMILY .

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Autor:

Elio M. Rosete Gamboa 1

Mayurys Rivera Morell 2

• 1. Médico Especialista en
  1er grado en Farmacología. Profesor
  Asistente.

• 2. Médico Especialista en
  1er grado en Medicina General Integral. Profesor
  Asistente.