Prevalencia de tuberculosis pulmonar en los pacientes del Hospital Alejandro Cabral (Rep. Dom)

Resumen

La presente investigación tuvo como objetivo
general; Determina la prevalencia de tuberculosis pulmonar en los
pacientes que asisten al servicio de neumología en el
Hospital Regional Docente Doctor Alejandro Cabral, San Juan de la
Maguana, Republica Dominicana. 2013- 2014. Este estudio es
descriptivo, observacional, retrospectivo y de corte transversal
y se trabajó con 80 pacientes positivos para tuberculosis
que asistieron durante los años 2012 y 2013. En la misma
se concluyó que, el 57.5 por ciento de los pacientes es
del sexo femenino, el 52.5 por ciento es mayor de 35 años,
el 86 por ciento es de nacionalidad dominicana, siendo el 54 por
ciento de la zona urbana, en cuanto a la ocupación de los
pacientes objeto de estudio, el 32 por ciento es agricultor, Con
respecto a los signos y síntomas presentado por los
pacientes; el 94 por ciento presentó tos, el 89 por ciento
Catarro, el 77.5 por ciento pérdida de peso y malestar
general y el 69 por ciento fiebre. El 45 por ciento se ha
vacunado contra BCG. El 90 por ciento de los pacientes son nuevos
y se utilizó para el diagnóstico, la prueba de
baciloscopia en un 54 por ciento. La ruta de
identificación del mismo fue el internamiento, en un 64
por ciento. El 79 por ciento no se le ha registrado ningún
tipo de enfermedad de forma concomitante, sin embargo, un 20 por
ciento debutó con VIH–SIDA. En cuanto a los hábitos
tóxicos, un 3 por ciento fuma. En relación a si son
una población vulnerable, solo el 25 por ciento lo es. Por
otro lado, un 70 por ciento de los pacientes tiene tuberculosis
pulmonar, el 30 por ciento restante es extrapulmonar. De los
pacientes bajo estudio, un 26 por ciento falleció (11 por
ciento en el año 2013 y 15 por ciento en el 2014). El 74
por ciento están vivos. Con respecto al reporte de las
pruebas de baciloscopia, el 46 por ciento fue positivo a la
misma. Por último, en cuanto al nivel de infección
se observó que el 40 por ciento tenía una cruz,
seguido por el 36 por ciento que fue diagnosticado por otros
métodos diagnósticos.

Palabras claves: tuberculosis, baloscopia

Introducción

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y
contagiosa producida por un microbio que recibe el nombre de
Bacilo de Koch. La tuberculosis pulmonar es la forma más
frecuente, observándose en más del 69 por ciento de
los casos. Es la única forma de tuberculosis que puede ser
contagiosa. Esta puede afectar cualquier parte del cuerpo.
También existe la tuberculosis extrapulmonar, ésta
afecta otros órganos fuera de los pulmones, entre ellos:
riñones, ganglios linfáticos, columna vertebral,
articulaciones, huesos, cerebro y otros. Esta enfermedad es
infecciosa porque la bacteria que la causa afecta los
órganos en los que se aloja.[1]

La tuberculosis es la segunda causa mundial de
mortalidad, después del sida, causada por un agente
infeccioso. En 2013, 9 millones de personas enfermaron de
tuberculosis y 1,5 millones murieron por esta enfermedad.
Más del 95 por ciento de las muertes por tuberculosis
ocurrieron en países de bajos ingresos y medianos. Esta
enfermedad es una de las cinco causas principales de muerte en
las mujeres entre los 15 y los 44 años. En 2013, se estima
que 550 000 niños enfermaron de tuberculosis y 80 000
niños seronegativos murieron de la
misma.[2]

La tuberculosis es la causa principal de muerte de las
personas infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de
las defunciones en este grupo. Se calcula que 480 000 personas
desarrollaron tuberculosis multirresistente a nivel mundial en
2013. El número aproximado de personas que enferman de
tuberculosis cada año está disminuyendo aunque muy
despacio; esto quiere decir que el mundo está en camino de
cumplir el Objetivo del Desarrollo del Milenio. Consistente en
detener la propagación de esta enfermedad de aquí
al año 2015. La tasa de mortalidad por tuberculosis
disminuyó un 45 por ciento entre 1990 y 2013. Se calcula
que entre 2000 y 2013 se salvaron 37 millones de vidas mediante
el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis.
[3]

Antecedentes

Antecedentes Internacionales

Mozos (2009) en su investigación "Diagnostico
automático de tuberculosis" en la Universidad Carlos III
en España. Sostiene que la tuberculosis es una enfermedad
infecto-contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis,
conocido como el bacilo de Koch. La tuberculosis es,
posiblemente, la enfermedad contagiosa más prevalente en
el mundo.

Dair (2013) en su estudio "Control de calidad de los
contactos con pacientes con tuberculosis" en Cuba, afirmo que la
tuberculosis es considerada una enfermedad infecto-contagiosa de
evolución aguda, subaguda o crónica. Afecta
comúnmente al aparato respiratorio, específicamente
los pulmones que son los órganos diana por excelencia, en
el 90 por ciento, aunque también existen casos extra
pulmonares. Cada año casi 100 millones de personas se
infectan y dos millones mueren a causa de la enfermedad,
aportando una de cada cuatro muertes prevenibles en adultos. En
salud pública, las prioridades en tuberculosis se dirigen
a la prevención, diagnóstico precoz y al
tratamiento adecuado de los pacientes con esta patología,
con el propósito de disminuir su transmisión. Todo
esto implica altos costos económicos para su control y
costos indirectos en los que incurre el individuo y la
sociedad.[4]

Tello G y cols. (2012) en su investigación
titulada: Detección de tuberculosis en el servicio de
emergencia: utilidad de la segunda baciloscopía realizada
el mismo día. Se concluyó que la realización
de una baciloscopía el mismo día de la
atención del paciente es una estrategia que recientemente
ha sido adoptada por la Organización Mundial de la Salud.
La frecuencia de baciloscopías positivas fue del 18,5 por
ciento. El rendimiento diagnóstico adicional de la segunda
baciloscopía fue 20,9 por ciento. Considerando la alta
frecuencia de tuberculosis diagnosticada por baciloscopía,
se sugiere que esta prueba sea incluida de manera rutinaria en
las emergencias de los hospitales de Lima
Metropolitana.[5]

Antecedentes Nacionales

Según los Indicadores Básicos de Salud de
la República Dominicana, para el año 2013 hubo
3,334 casos de tuberculosis pulmonar, siendo esto una tasa de
33.00 (33 casos por cada 1,000
habitantes).[6]

Antecedentes Locales

En la tesis titulada: Valor diagnóstico de test
de Glutaraldehido en infecciones de las vías respiratorias
y tuberculosis en personas que asistieron a consulta de
neumología y salas de internamiento del hospital Dr.
Alejandro Cabral Agosto-Octubre 2010, realizada por Paulas y
cols, concluyeron que de una muestra de 156 pacientes, 55 (43.3%)
son individuos que padecen tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
y 6 personas negativas (20.6%) .

Justificación

La importancia de esta investigación parte de que
la tuberculosis pulmonar es una enfermedad de fácil
contagio, ya que puede ser adquirida por la inhalación de
gotitas de salivas proveniente de la tos, el estornudo, por la
inhalación del polvo desecado del esputo tuberculoso o por
el habla de una persona infectada. Sumado a esto existen personas
que viven en hacinamiento, con un alto grado de
desnutrición y otros con un sistema inmunológico
comprometido.

Cuando un paciente es diagnosticado por primera vez con
tuberculosis pulmonar tiene que iniciar un tratamiento que debe
seguir rigurosamente. Existen pacientes que interrumpen el
tratamiento, lo que hace que la infección sea mucho
más difícil de manejar, ya que las bacterias se
hacen resistentes al tratamiento que había
iniciado.

Consideramos esta, una investigación factible
debido a que es posible accesar tanto a los pacientes, como a los
resultados de las pruebas con una mínima inversión
económica. Este equipo de investigación está
altamente motivado a la realización, ya que es de gran
utilidad y aporte para; las ciencias médicas, Hospital
Regional Docente Doctor Alejandro Cabral y la Regional de Salud
VI, porque lograremos dar un aporte estadístico de la
prevalencia de tuberculosis en el Municipio de San Juan de la
Maguana. Esto dará la oportunidad de crear programas que
ayuden a la prevención y tratamiento a los pacientes y de
idear estrategias para concientizar la población sobre el
contagio y las consecuencias del abandono del
tratamiento.

Planteamiento del
problema

La tuberculosis (abreviada TBC o TB), llamada
antiguamente tisis (del griego f??s??, a través del
latín phisis), es una infección bacteriana
contagiosa que compromete principalmente a los pulmones, pero
puede propagarse a otros órganos. Es posiblemente la
enfermedad infecciosa más prevalente en el
mundo.[7] Es una enfermedad causada por
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.[8]
Otras micobacterias, como Mycobacterium bovis, Mycobacterium
africanum, Mycobacterium canetti y Mycobacterium microti pueden
causar también la tuberculosis, pero todas estas especies
no lo suelen hacer en el individuo sano.

Cuando un paciente con tuberculosis pulmonar no recibe
atención adecuada corre riesgo de contraer enfermedades
realmente peligrosas. No solo esto es un problema, sino
también está el inconveniente de que a veces los
centros de salud no tienen un registro o control de estos
pacientes con tuberculosis. El hecho de no tener un registro de
estos pacientes implica que los centros de salud no le
están suministrando a tiempo los medicamentos o no los
están orientando acerca de su enfermedad, y es posible que
existan otras deficiencias en la relación
médico-paciente.

Durante el internado se pudo observar el flujo constante
de pacientes que se realizan la prueba de baciloscopía en
el Hospital Regional Docente Doctor Alejandro Cabral,
además de la gran cantidad de muestras provenientes de las
diferentes secciones de la Provincia de San Juan, debido al
programa que tiene salud pública de la detección
oportuna de esta patología.

Por todo lo citado, nos planteamos la siguiente
pregunta;

¿Cuál es la prevalencia de tuberculosis en
los pacientes que asistieron al departamento de neumología
en el Hospital Regional Docente Doctor Alejandro Cabral, San Juan
de la Maguana, Republica Dominicana. 2013- 2014?

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo general

Determinar la prevalencia de tuberculosis en los
pacientes que asistieron al departamento de neumología en
el Hospital Regional Docente Doctor Alejandro Cabral, San Juan de
la Maguana, Republica Dominicana. 2013- 2014.

Objetivos específicos

• 1. Determinar la cantidad de pacientes con
  tuberculosis en el Hospital Regional docente Doctor Alejandro
  Cabral 2013-2014.

• 2. Describir las características
  sociodemográficas de los pacientes con tuberculosis
  (sexo, edad, procedencia, la nacionalidad, estado civil y
  ocupación).

• 3. Enumerar el porcentaje de pacientes que se
  vacunaron con BCG

• 4. Identificar la cantidad de pacientes con
  tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.

• 5. Establecer el método más
  utilizado en el diagnóstico de la
  tuberculosis.

• 6. Identificar los signos y síntomas
  más frecuentes en los pacientes con
  tuberculosis.

• 7. Establecer los hábitos tóxicos
  de los pacientes con tuberculosis.

CAPITULO II.

Marco contextual y
conceptual

Breve Reseña Histórica del Hospital
Regional Docente Doctor Alejandro Cabral

Fue construido en el año 1948 cuando
nuestra población contaba con 60,000 habitantes. Fue
bautizado inicialmente con el nombre de Hospital Santomé,
en honor a la batalla de Santomé. En el año 1953,
el hospital Santomé fue trasladado a la calle
Gastón F, de Deligne, hoy Pedro J. Heyaime, esquina Diego
de Velázquez, donde se encuentra ubicado actualmente,
siendo el director de este edificio construido por Trujillo, el
Dr., Gallart. El 22 diciembre de 1970 a instancia y
motivación del club Activo 20-30 de San Juan de la
Maguana, se le cambió el nombre por el que actualmente
lleva en honor a ese prestigioso médico sanjuanero que
laboró en dicho centro muchos años. Está
limitado de la siguiente manera:

Al norte: C/ Diego de Velázquez

Al sur: C/ 19 de abril

Al este: C/ Juan Pablo Pina

Al oeste: C/ Pedro J. Heyaime

Descripción del Laboratorio clínico del
Hospital Regional Docente Doctor Alejandro Cabral

El laboratorio de dicho hospital está ubicado en
el ala oeste del mismo en el segundo nivel. Ofrece los siguientes
servicios; serología, hematología,
uroanálisis, coprología, química
clínica, banco de sangre, bacteriología. Con un
horario de toma de muestra desde las 8:00 AM hasta las 10 AM. Una
vez finalisada la toma de muestra se separan y se llevan hacia
las diferentes áreas para la realización de sus
correspondientes analiticas hasta las 12 PM que es donde culmina
el proceso.

MARCO TEÓRICO

Prevalencia e incidencia

La incidencia y la prevalencia son dos medidas de
frecuencia de la enfermedad, es decir, miden la frecuencia (el
número de casos)  con que una enfermedad aparece en
un grupo de población. La prevalencia describe la
proporción de la población que padece la
enfermedad, que se quiere estudiar, en un momento determinado. La
incidencia va a contabilizar el número de casos
nuevos, de la enfermedad en estudio, que aparecen en un
período de tiempo previamente
determinado.[9]

La prevalencia depende de la incidencia y de la
duración de la enfermedad, es decir, que las variaciones
de la prevalencia pueden ser debidas a las modificaciones en la
incidencia o a cambios en la duración de la enfermedad y
la duración de la enfermedad depende, a su vez, de cambios
en el período de recuperación o en la esperanza de
vida de los pacientes. [10]

TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una infección granulomatosa
crónica producida por el Mycobacterium tuberculosis, que
se transmite a través de gotitas de saliva y afecta a los
pulmones y otros órganos (ganglios hiliares vecinos, a los
bronquios y a la pleura). Es la enfermedad infecciosa que se
caracteriza por la aparición de un pequeño
nódulo denominado tubérculo (formado de tejido
fibroso) .que puede presentarse de formas muy diferentes de
acuerdo al órgano afectado.[11]

Historia de la tuberculosis pulmonar

La tuberculosis pulmonar acompaña al hombre desde
la más remota antigüedad. Se han registrado sus
huellas en momias egipcias e incaicas en forma de caries
vertebrales características del llamado Mal de Pott, es
decir tuberculosis pulmonar de la columna. Más aun, se han
encontrado bacilos de Koch en el frotis de un abceso del psoas en
un niño inca, tan momificado como el bacilo mismo, lo que
ha sido confirmado con las modernas técnicas moleculares.
Las micobacterias son muy abundantes en la naturaleza y con
frecuencia afectan a los animales; con el correr de los siglos,
paulatinamente, una de ellas parece haberse especializado hasta
transformar al hombre en su comensal favorito.

Aunque ya el más antiguo código conocido,
el del rey Hammurabi de Babilonia, menciona una enfermedad
pulmonar crónica que probablemente era la tuberculosis,
esta afección sólo aparece claramente identificada
en tiempos de Hipócrates (460-370 a.C.), quien
acuñó el término de "tisis" o
consunción. En realidad, en muchos textos clásicos,
desde la más lejana antigüedad y en todas las
culturas, aparecen descripciones sugerentes de esta enfermedad y
en sus dibujos, esculturas y escritos, claras alusiones a ella.
Es significativo que estas señales predominen en
asentamientos urbanos, lo que explicaría que la
tuberculosis pulmonar apenas aparezca mencionada en la Biblia,
que transcurre en poblaciones predominantemente
rurales.

Cada vez existe un gran número de individuos que
se ven confinados a espacios reducidos, se acorta la distancia
boca a boca, lo que facilita la transmisión de la
infección. Al mismo tiempo, tienden a empeorar las
condiciones de vida, lo que favorece el paso de la
infección a enfermedad. Este fue el caso de las
civilizaciones egipcias, griegas, romanas e incaicas y el sino de
las grandes ciudades desde los inicios de la Revolución
Industrial. Se hacen así más comprensibles las
epidemias de tuberculosis pulmonar que se siguen produciendo en
la actualidad, con las migraciones desde regiones o países
de baja densidad de población, a ciudades donde el
contacto inter-individual es más intensivo y las
condiciones de vida frecuentemente mucho más
precarias.

La mayoría de los médicos antiguos
creía que la tuberculosis pulmonar era hereditaria, pero
ya Aristóteles (384-322 a.C.) y subsecuentemente Galeno
(131-201), Avicena (980-1037), Francastoro (1478-1553), Morgagni
(1682-1771) y muchos otros, pensaron que se trataba de una
enfermedad infecciosa y contagiosa. Pero, fue principalmente
Villemin (1834-1913) quien pudo demostrarlo en sus brillantes
experimentos, con la inoculación de material caseoso a
diferentes animales de experimentación. Sus hallazgos
causaron grandes controversias y se nombró una
comisión, la que después de analizar sus
experimentos, concluyó: "Estas ideas no se asientan sobre
bases firmes". No pasó mucho tiempo sin que sus hallazgos
se confirmaran y fueran aceptados por todos.

Sin embargo, hay que tener presente que el hombre
primitivo consideraba que todos los fenómenos que no
comprendía se regían por poderes sobrenaturales.
Así, la creencia que predominaba era que la tuberculosis,
al igual que otras enfermedades, era causada por los malos
espíritus y su tratamiento se basaba en rituales
mágicos, variables según las distintas culturas.
Los tuberculosos tampoco se libraron de los tratamientos
habituales de esas épocas: sangrías, sanguijuelas,
vomitivos y lavativas.

Parece ahora increíble que los más sesudos
científicos, a lo largo de más de veinte siglos,
hayan derrochado sus mejores energías en bizantinas
discusiones, cuando no en francas peleas, entre los partidarios
de las teorías "unicista" y "dualista" de la tuberculosis,
tan estériles como la controversia sobre cuántos
ángeles caben en la punta de un alfiler.

Dr. Robert Koch el 24 de marzo de 1882 anunció el
descubrimiento de Mycobacterium tuberculosis, la bacteria
causante de la tuberculosis pulmonar (TB, por sus siglas en
inglés). Durante esa época, la tuberculosis
pulmonar causaba la muerte de una de cada siete personas en los
Estados Unidos y Europa. El descubrimiento del Dr. Koch fue el
paso más importante que se tomó en la lucha para el
control y la eliminación de esta mortal
enfermedad.[12]

En 1982, un siglo después del anuncio del Dr.
Koch, se realizó el primer Día Mundial de la
tuberculosis pulmonar patrocinado por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional Contra
la tuberculosis pulmonar y las Enfermedades Respiratorias
(UICTER). El objetivo de este evento fue educar al público
sobre las devastadoras consecuencias económicas y de salud
que causa la tuberculosis, su efecto en los países en
desarrollo y su impacto continuo y trágico en la salud
global.

En la actualidad, el Día Mundial de la
tuberculosis pulmonar se celebra en todo el mundo y se llevan a
cabo actividades tan diversas como los sitios donde se conmemora.
Sin embargo, aún se puede hacer más para aumentar
la concientización sobre los efectos de la tuberculosis.
Entre las enfermedades infecciosas, la tuberculosis pulmonar
sigue siendo la segunda causa principal de muerte en los adultos
en el mundo con más de dos millones de muertes
relacionadas con la enfermedad anualmente.

Mientras no se logre controlar la tuberculosis, el
Día Mundial de la tuberculosis pulmonar no podrá
ser una celebración. Pero aun así, es una
oportunidad valiosa para educar al público sobre los
efectos devastadores de la tuberculosis pulmonar y la forma en
que se puede controlar.

Estado actual del problema de la
tuberculosis

A pesar de todos los conocimientos disponibles en la
actualidad, la tuberculosis pulmonar no está derrotada y
sigue siendo, actualmente, la enfermedad infecciosa más
importante de nuestra época.[13] La
reemergencia de la tuberculosis pulmonar ha tenido, sin embargo,
una virtud. Las grandes organizaciones internacionales han
decidido, por fin, intentar su eliminación a nivel
mundial, en abril de 1993, la Asamblea General de la OMS declaro
la tuberculosis pulmonar como una Emergencia Global. se han
estimulado toda clase de investigaciones y de nuevo miles de
cerebros están dedicados a encontrar nuevos métodos
de diagnóstico de la infección y de la enfermedad,
nuevos medicamentos y nuevas vacunas.

La conquista de la tuberculosis pulmonar no ha
terminado, pero ahora por lo menos sabemos que sólo
existen dos métodos para lograr su eliminación:
Uno, que sería el ideal, consiste en mejorar las
condiciones de vida de las poblaciones; pero, tenemos que
reconocer que este es un proceso lento y costoso, porque el gran
desafío de nuestra época, el combate de la pobreza
y la búsqueda de una mayor equidad entre los hombres, ha
demostrado ser bastante elusivo.

Por esto el mundo médico, aprovechando el gran
legado del siglo XX, especialmente el advenimiento de una
quimioterapia eficaz, ha elegido una segunda vía, sin duda
más eficiente y rápida, la de intentar localizar y
curar a todos los enfermos bacilíferos, con el objetivo
primordial de interrumpir la cadena de transmisión de la
enfermedad. El gran desafío del siglo XXI será el
de alcanzar la tan ansiada eliminación de la peste blanca
y esto sólo podrá lograrse con la aplicación
en amplia escala de los conocimientos tan laboriosamente
adquiridos en nuestros esfuerzos por lograr la conquista de la
tuberculosis.

Etiología

El causante de la tuberculosis pulmonar, como ya se
había mencionado es del género Mycobacterium,
dentro de la familia Mycobacteriaceae, comprende a bacterias
aeróbicas grampositivas débiles, ácido
alcohol resistentes, inmóviles, no esporuladas.
Está incluido en el orden de los Actinomycetales, con los
géneros Nocardia y Corynebacterium, entre otros, con los
que comparte algunas características, como son el tener un
alto contenido genómico de GC (guanina+citocina) en Acido
dexocirribunocleico (DNA) y el ser capaz de producir
ácidos micólicos como componentes principales de la
pared celular.

Existen varios micobacterium: M. tuberculosis, M.
africanum y M. canetti los cuales infectan exclusivamente a
humanos; por otra parte, M. bovis, M. marinum, M. microtii, M.
avium, M. kansaii, y otros, con un rango de hospederos más
amplio, también constituyen un riesgo para el ser humano,
pero se manifiestan como un cuadro de tuberculosis pulmonar o
lesiones de otro tipo, sobre todo a nivel de piel.

En el caso de la tuberculosis pulmonar humana causada
por M. bovis es una zoonosis considerada esporádica en
países desarrollados, pero sigue siendo un problema poco
estudiado en los países de bajos y medianos recursos. La
enfermedad en humanos se atribuye principalmente a consumo de
productos lácteos no pasteurizados. También se ha
reportado la transmisión debido a la exposición a
animales infectados, aunque la prevalencia de la infección
por tuberculosis pulmonar y los factores de riesgo asociados han
sido insuficientemente caracterizados entre trabajadores de hatos
lecheros con bajo control de la tuberculosis bovina. (Torres
Gonzalez, et al., 2013).

Estructura

Dentro de las características del Mycobacterium
tuberculosis están: es un bacilo aerobio obligado, sin
movilidad, de crecimiento muy lento. No produce cápsula de
polisacáridos. Presenta en su envoltura celular es poco
usual. Del interior hacia el exterior, presenta una membrana
citoplásmica cubierta por una capa extensa de
peptidoglicanos unidos a polisacáridos, los cuales se
encuentran esterificados con los ácidos micólicos
(60% del peso de la pared celular), formados por lípidos
libres, glucolípidos y peptidoglucolípidos; tal
estructura, que le brinda una apariencia serosa, le confiere una
alta hidrofobicidad, resistencia a detergentes, a un buen
número de antibióticos, a las tinciones habituales
y le da afinidad por la tinción ácido alcohol
resistente de Ziehl Neelsen y Kinyoun.

Por otro lado, las cadenas de péptidos son
antígenos responsables, de manera importante, de la
estimulación de la respuesta inmune celular del hospedero
(de hecho, se utilizan para preparar derivados proteicos
purificados – PPD – útil como prueba de reactividad
cutánea para evaluar la exposición a M.
tuberculosis).

Mycobacterium tuberculosis en esputo, tinción
Ziehl Neelsen, M. tuberculosis en frote de esputo teñido.
Técnica de Ziehl-Neelsen. CDC/RW Smithwick: en esta los
ácidos micólicos forman complejos con apariencia
acordonada cuando se unen a carbohidratos. Los
sulfolípidos presentes inhiben la fusión
fago-lisosomal y a menudo se consideran indicadores de cepas
virulentas. (Lippincott's Illustrated Reviews: Microbiology,
2007).

Epidemiologia

Los datos epidemiológicos aportados por la
Organización Mundial de la Salud son los siguientes:
[14]La tuberculosis pulmonar es la segunda causa
mundial de mortalidad, después del sida, causada por un
agente infeccioso. En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron
de tuberculosis pulmonar y 1,3 millones murieron por esta causa.
Más del 95% de las muertes por tuberculosis pulmonar
ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta
enfermedad es una de las tres causas principales de muerte en las
mujeres entre los 15 y los 44 años.

En 2012, se estima que 530 000 niños enfermaron
de tuberculosis pulmonar y 74.000 niños seronegativos
murieron por causa de esta enfermedad. La tuberculosis pulmonar
es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el
VIH, pues causa una quinta parte de las defunciones en este
grupo. La tuberculosis pulmonar multirresistente se ha encontrado
en casi todos los países estudiados. Aunque lentamente,
está disminuyendo el número anual estimado de
personas que enferman de tuberculosis.

Gracias a las estrategias DOTS y Alto a la tuberculosis
pulmonar recomendada por la OMS, se calcula que se habrían
salvado unos 22 millones de vidas.

La incidencia de la tuberculosis pulmonar ha sido
irregular a lo largo de la historia. En la antigüedad, ha
habido épocas con baja incidencia y otras en que ha
llegado a constituir un auténtico azote, produciendo
auténticas epidemias con una altísima mortalidad. A
partir de la mitad del siglo XX, su incidencia ha decaído
drásticamente y la mortalidad ha bajado hasta el 2/100.000
habitantes / año en los países desarrollados. A
pesar de ello, se calcula que existen unos 15 millones de
personas tuberculosas.

La infección se adquiere habitualmente por
vía aerógena por inhalación de
partículas contaminadas, especialmente mediante las
gotitas de Flügge que son proyectadas al toser. Por tanto,
el contagio se da de persona a persona y por inhalación de
polvo desecado del esputo tuberculoso, y es más frecuente
en ambientes mal ventilados y en personas que conviven con
pacientes tuberculosos. El reservorio lo constituyen las personas
enfermas, a veces sintomáticas, pero muchas veces
asintomáticas o apenas sintomáticas. Se calcula que
cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al año,
pudiendo llegar hasta 10. Un paciente tuberculoso, si evoluciona
hacia la curación, suele permanecer contagioso unos 2
años; si no se cura es contagioso durante toda la vida.
Con tratamiento, la tuberculosis pulmonar se cura actualmente y
deja de ser contagiosa aproximadamente en unas 4-6 semanas (el
100 por ciento a los 3 meses de tratamiento). La infección
pulmonar adquirida por ingesta de leche contaminada por
Mycobacterium tuberculosis bovis es muy rara en la actualidad y
no alcanza el 1 por ciento.

Pero no todas las personas infectadas desarrollan la
enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad por parte de
una persona infectada viene dado por las condiciones
higiénico-ambientales, por la estrechez y persistencia del
contacto (cantidad de bacilos inhalados), por la edad (más
frecuente en edades tempranas y avanzadas), y por la existencia
de enfermedades de bases que puedan deprimir la inmunidad. Son
enfermedades de riesgo: diabetes mellitus, uremia, enfermedades
infecciosas crónicas, sarampión, etilimos,
gastrectomía, SIDA, drogadicción y tratamientos con
corticoides o inmunosupresores.

Se calcula que desarrollan la enfermedad un 10 por
ciento de las personas infectadas. Los factores que mejoran este
porcentaje de infectados que desarrollan la enfermedad son:
mejoras en las condiciones de vida (nutrición, higiene,
vivienda); vacunación de la población con BCG
(protege alrededor del 80% de la población vacunada), y
uso de tuberculostáticos en personas
contagiadas.

Anatomía patológica

La lesión hística que produce la
tuberculosis pulmonar tiene varios componentes, que se suelen
mezclar con frecuencia, predominando uno u otro en función
del estado inumnoalérgico del paciente y del tiempo de
evolución. Las lesiones que podemos encontrar
son:

• Proliferación celular: se presenta un
  componente inflamatorio reactivo alrededor del foco
  infeccioso de bacilos de Koch (BK), englobándolo a
  manera de un pequeño tumor de 1 mm de diámetro
  (granuloma tuberculoso) y compuesto por macrófagos o
  histiocitos modificados (células epiteliodes), capa de
  linfocitos y algunas células gigantes de Langhans.
  Esta tiene tendencia a producir necrosis de la parte central,
  que recibe el nombre caseosis por el aspecto blanquecino que
  recuerda al queso.

• Exudación: aquí se produce
  lesión con gran producción de exudado
  líquido inflamatorio y poca reacción celular.
  También tiene tendencia a la caseosis
  difusa.

• Cavernización: esta se trata de
  formación de cavidades (cavernas) secundarias a los
  focos de caseosis cuando se vacían. Estas cavidades
  tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de
  KOCH.

• Fibrosis: estas son formaciones involutivas y
  residuales de las anteriores lesiones. Es una forma de curar
  la tuberculosis, pudiendo ser únicamente una
  lesión residual o también coexistir con formas
  de tuberculosis pulmonar activa.

Patogenia.[15]

Primo-infección tuberculosa (típica de los
niños)

Es el primer contacto con el basilo de Koch (BK) se
realiza siempre por vía aérea mediante la
inhalación de partículas aéreas contaminadas
con bacilos procedentes de otros pacientes. Mediante la
inhalación de estas partículas contaminadas
posibilitan que los bacilos pueden penetrar hasta los
alvéolos, anidando especialmente en las zonas
subpleurales, preferentemente de los vértices.

Las reacciones que presenta el huésped luego de 4
a 8 semanas de la infección inicial, el organismo pone en
juego una serie de mecanismos por los cuales adquiere una
resistencia e hipersensibilidad específicas. Como ha sido
demostrado experimentalmente, el número de bacilos
disminuye notoriamente en este período. El estado de
hipersensibilidad específica puede objetivarse con la
prueba tuberculínica, la cual pasa de ser negativa a
positiva. Este cambio del resultado se conoce como viraje
tuberculínico. Es necesario aclarar especialmente que la
hipersensibilidad específica actualmente es considerada
como un fenómeno vinculado aunque diferente a la
resistencia específica.

La positividad de la prueba tuberculínica es la
traducción de la hipersensibilidad específica y no
necesariamente de la resistencia del organismo al bacilo
tuberculoso. La evolución de la infección primaria
resulta del predominio del bacilo tuberculoso sobre las defensas
del huésped, o de éstas sobre el bacilo. Si el
bacilo se impone sobre los mecanismos de defensa, la enfermedad
sigue su curso; si ocurre lo contrario, el huésped puede
dominar la infección primaria. La mayor parte de las veces
ocurre esto último y la evolución es hacia la
cicatrización, tanto del complejo primario como de los
focos metastáticos de implantación bacilar
ocurridos en la bacilemia. La tuberculosis pulmonar primaria o de
primo-infección puede originar complicaciones locales y/o
sistémicas.

Tipos de tuberculosis

Tuberculosis pulmonar Es una enfermedad
infecciosa muy común, que puede adoptar una forma aguda o
crónica, y ser localizada (abarca sólo un tejido,
en este caso en el parénquima pulmonar) o generalizada (se
disemina a dos o más tejidos). En la mayoría de los
casos, la enfermedad ataca los pulmones.Es de suma importancia el
comprender que la tuberculosis se debe a bacterias propagadas de
una persona a otra, por lo que la mayoría de los
niños con esta enfermedad han sido infectadas por otra
persona, generalmente un adulto que padece tuberculosis pulmonar.
La tubeculosis extrapulmonar se presenta más
frecuentemente en personas de raza negra y orientales, en mujeres
y niños luego de la infección primaria. Las
infecciones delas mucosas y serosas se deben a la
diseminación de las secreciones respiratorias. Las
infecciones por extensión linfohematógena son
posteriores a la infección primaria. La
diseminación de la infección inicial se produce por
la falta de desarrollo de una respuesta inmune adecuada, dando
lugar a una enfermedad con múltiples lesiones en distintos
órganos del cuerpo, pero su presentación
clínica puede ocurrir posteriormente a la infección
inicial. La linfadenitis y osteomielitis de las vértebras
y costillas, son unas de las presentaciones clínicas
más frecuentes de la tubeculosis extrapulmonar. Los
ganglios linfáticos cervicales, principalmente la cadena
cervical anterior, son los que se afectan más
comúnmente. A partir de nódulos linfáticos
mediastínicos, los más afectados son los del grupo
paratraqueal derecho.

Tuberculosis miliar: Es una forma más
significativa de la diseminación linfohematógena
masiva del bacilo tuberculoso. Hay compromiso activo de dos o
más órganos. Obtiene su nombre según dos
descripciones anecdóticas. La primera describe las
lesiones macroscópicas en cualquier órgano
comprometido como granos de millo, y la segunda describe miles o
millones de lesiones sembradas en todos los órganos
afectados. Frecuente en lactantes y niñoes
pequeños, adultos y adolescentes malnutridos o
inmunosuprimidos.

Posteriormente estas siembras progresan de focos
primarios pulmonares (Tuberculosis primaria masiva), pasando a
ganglios que drenan a venas pulmonares, después a
corazón izquierdo, de ahí a órganos
extrapulmonares y/o vasos linfáticos. Posteriormente a
corazón derecho y por último a ápices
pulmonares. Las cavernas pueden generar diseminación
hematógena pulmonar.

Tuberculosis miliar: Es una forma más
significativa de la diseminación linfohematógena
masiva del bacilo tuberculoso. Hay compromiso activo de dos o
más órganos. Obtiene su nombre según dos
descripciones anecdóticas. La primera describe las
lesiones macroscópicas en cualquier órgano
comprometido como granos de millo, y la segunda describe miles o
millones de lesiones sembradas en todos los órganos
afectados. Frecuente en lactantes y niñoes
pequeños, adultos y adolescentes malnutridos o
inmunosuprimidos.

Posteriormente estas siembras progresan de focos
primarios pulmonares (Tuberculosis primaria masiva), pasando a
ganglios que drenan a venas pulmonares, después a
corazón izquierdo, de ahí a órganos
extrapulmonares y/o vasos linfáticos. Posteriormente a
corazón derecho y por último a ápices
pulmonares. Las cavernas pueden generar diseminación
hematógena pulmonar.

Tuberculosis crónica
hematógena: Se origina a través de la
diseminación de focos extrapulmonares crónicos y
silenciosos. Es más freucente en pacientes con edad
avanzada que se presentan con fiebres intermitentes de
orígen desconocido, aunque el 30% pueden estar afebriles,
y en ocasiones presentar trastornos hematológicos como
anemia refractaria al tratamiento, leucopenia, trombocitopenia,
reacciones mieloleucémicas y agrandamiento del
bazo.

Tuberculosis pleural: Se considera
extrapulmonar debido a su comportamiento epidémico. Toda
tuberculosis no comunicada directamente con la vía
aérea pierde su capacidad de trasnmisión. Puede
presentarse de dos formas: Pleuresia asociada con tubeculosis
primaria: Un foco de primoinfección localizado a nivel
subpleural progresa hasta comprometer la pleura. No hay
invasión micobacteriana importante de la cavidad, pero
sí una reacción de hipersensibilidad marcada que se
manifiesta con derrame. Sólo el 50% de los cultivos son
positivos. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre,
pérdida de peso y dolor pleurítico del lado
comprometido. Las radiografías muestran derrame de
magnitud variable, con lesiones parenquimatosas poco
comunes.

Tuberculosis extrapulmonar
[16]

Tuberculosis pleural: Puede presentarse como una
pleuritis aguda o crónica con fiebre o febrícula,
dolor torácico, tos seca, deterioro del estado general,
pérdida de peso, astenia y disnea progresiva. Con
hallazgos clínicos de derrame pleural y un líquido
pleural de tipo exudado de predominio linfocitario con aumento de
actividad de adenosína desaminasa (ADA) en algunos
casos.

Tuberculosis ganglionar: adenopatía
indolora bien delimitada, de localización predominante en
la región cervical y supraclavicular (escrófula).
Con la progresión de la enfermedad pueden presentarse
signos inflamatorios y trayectos fistulosos con drenaje de
material caseoso. Siendo esta la forma de presentación
extrapulmonar más común en pacientes con
VIH.

Tuberculosis de Tracto Gastrointestinal: (TGI).
Puede afectar cualquier parte del tracto gastro intestinal, pero
afecta mayormente el área íleo-cecal. El compromiso
peritoneal ocurre por diseminación desde lesiones
abdominales a través del sistema linfático. Puede
cursar con fiebre, dolor, diarrea, constipación,
pérdida de peso, anorexia y malestar. Además el
compromiso de la serosa peritoneal causa ascitis, que se
caracteriza por ser de tipo exudativo, con predominio
linfocitario, con glucosa baja, elevación de
proteínas y del ADA. La biopsia peritoneal ayuda confirmar
el diagnóstico.

Tuberculosis cutánea: ocurre por
inoculación directa con el bacilo a través de
lesiones de continuidad o diseminación de otros
órganos. Usualmente las lesiones pueden cursar con
linfadenitis regional asociada, seguida por diseminación
sistémica. Otras formas de presentación son el
Lupus Vulgaris, Tuberculoide y el Eritema Nodoso.

Tuberculosis Renal: se produce por
diseminación sanguínea de la infección
primaria. Suele presentarse 5 a 15 años después de
la primera infección. Afecta la parte externa del
riñón (corteza) avanza destruyendo el tejido renal,
y formando una cavidad. Si el material inflamatorio obstruye los
uréteres, la presión retrógrada puede
provocar una destrucción difusa del riñón o
absceso renal; la infección se disemina hacia el
uréter (que puede obstruirse), y hacia la vejiga (donde
puede formar úlceras). Clínicamente el paciente
puede presentar: disuria, hematuria, micción frecuente,
dolor lumbar, piúria estéril (leucocituria sin
bacteriuria).

Tuberculosis osteoarticular: las lesiones óseas
resultan de la llegada de bacilos a la médula del hueso.
La localización vertebral torácica baja es la
más frecuente (mal de Pott). La Tuberculosis ósea
puede afectar epífisis, metáfisis y
diáfisis. El cuadro clínico suele ser
inespecífico; lo más constante es el dolor
acompañado de impotencia funcional de la
articulación afectada, con manifestaciones locales de
inflamación de grado variable. La fiebre y compromiso del
estado general suelen no ser importantes.

Meningitis Tuberculosa: sus síntomas son:
fiebre, tos, vómito y cambios de conducta, seguido de
rigidez nucal, compromiso de pares craneales y convulsiones. El
diagnóstico debe considerarse en pacientes con
síndrome meníngeo de al menos una semana o
más de evolución, con LCR con predomino
linfocitario, proteínas aumentadas e hipoglucorraquia;
puede elevar la actividad enzimática de adenosína
desaminasa (ADA)

Tuberculosis de re-infección (típica de
los adultos)