Control de la violencia a traves de los factores de riesgo

Introducción

Se estima que en las Américas mueren anualmente
cerca de 517. 465 personas de manera violenta 1 y aproximadamente
140.000 de esas muertes son por homicidio 2. Si se valora el
costo de oportunidad de los homicidios de la región, se
estima que Latinoamérica estaría destruyendo un
capital aproximado 27.737 millones de dólares por
año 3. Para muchos países la violencia es la
primera causa de muerte para la población general y en
casi todos es la primera causa de Años de Vida Saludable
Perdidos (AVISAS). Se estima que el 14% del Producto Interno
Bruto de la región se pierde por la violencia 4. La
violencia y la inseguridad ocupan el primer lugar en la
preocupación ciudadana en la casi totalidad de los
países. Paradójicamente, a pesar de la gran
importancia del problema, apenas recientemente se ha comenzado a
tocar el tema en foros internacionales y, más
recientemente, las agencias bilaterales de crédito han
comenzado a financiar intervenciones orientadas a la
prevención en algunos países.

Violencia es un término que se utiliza para
significar una gran variedad de situaciones, y por esta
razón se generan muchas confusiones y controversias. Por
otro lado, la violencia puede ser mirada desde la perspectiva de
diferentes profesiones y con intereses distintos. Las ciencias
sociales y del comportamiento miran la violencia desde el
ángulo del agresor, y su motivación fundamental se
orienta a buscar los factores que llevaron a cometer el acto
violento. Las ciencias jurídicas y penales se orientan a
estudiar la naturaleza del hecho y la forma de sancionarlo. Las
ciencias de la salud, hasta hace poco tiempo, se habían
limitado a atender a las víctimas de la violencia, sin
preocuparse mucho por la prevención. Cada una de estas
perspectivas posee una terminología propia y es, a veces,
fuente de confusión. Un hecho aparentemente sencillo de
clasificar, como el homicidio, tiene diferentes interpretaciones.
Así, por ejemplo, las ciencias jurídicas y penales
excluyen aquellos casos en los que la muerte fue producto del uso
legal de la fuerza (si ocurrió por causa del
enfrentamiento con las fuerzas de la ley o producto de la
aplicación de la pena de muerte, en los países en
donde existe). Para la salud pública todas las muertes se
contabilizan como homicidios.

Este trabajo pretende presentar el enfoque de salud
pública aplicado al caso de la violencia.

La Violencia y la
Salud Pública

Al contrario de lo que se piensa generalmente, la salud
pública y la epidemiología no son ciencias que
estudian únicamente las enfermedades infecciosas. La
epidemiología es una parte de la salud pública que
se dedica a estudiar las causas de la enfermedad y, si bien, en
una etapa temprana estuvo centrada en las enfermedades producidas
por agentes infecciosos, posteriormente se aplicó a las
enfermedades producidas por agentes químicos o del
ambiente físico y, más recientemente, a aquellas de
naturaleza social 5.

Concepto de causalidad en la Salud
Pública

Una contribución muy importante de la salud
pública al estudio de la violencia es la forma de abordar
el concepto de causalidad Para la epidemiología, la
causalidad se interpreta siempre en términos de
probabilidad. Esto quiere decir, que para un determinado
factor sea considerado causa basta solamente con que su
presencia aumente (o disminuya, si el factor previene) la
enfermedad. En términos más precisos, se habla de
causa cuando existe una asociación directa para
diferenciarla de las asociaciones indirectas, o aquellas donde
dos factores aparecen asociados entre sí debido a que
ambos dependen de un factor común 6.

Aún en ausencia de un factor considerado como
causal, la enfermedad puede seguirse presentando debido a que
pueden existir otros factores que producen el mismo efecto o, al
menos, uno muy similar. Esta característica llamada
multicausalidad es especialmente aplicable al caso de la
violencia, donde una variedad de factores producen un efecto muy
similar. Por esta razón, es mejor de violencias en vez de
violencia, y más que buscar la causa única
de la violencia, es mejor buscar los diversos factores que
la producen o se asocian con ella.

El concepto de causalidad puede entenderse mejor al
analizar el ejemplo de la tuberculosis. Existe un factor llamado
bacilo tuberculoso que caracteriza la enfermedad; sin embargo, su
sola presencia no asegura que la enfermedad se produzca.
De hecho, sólo unas pocas de las personas que se exponen
al bacilo desarrollan la enfermedad. Para que la tuberculosis se
desarrolle es necesario, además de la exposición al
bacilo, la presencia de otros factores tales como un sistema
inmunitario deficiente, desnutrición y hacinamiento
(Gráfica 1). La epidemiología llama a estos
factores "factores de riesgo". La importancia de ellos,
desde el punto de visto práctico, radica en que la
incidencia de tuberculosis se puede disminuir, tanto disminuyendo
la exposición al bacilo como mejorando el estado
nutricional o el sistema inmune.

El caso de la Enfermedad Cardiovascular (ECV) tiene una
analogía de especial aplicación al caso de la
violencia. Se sabe que la ECV se causa por la acumulación
de grasas en las arterias del organismo, por un proceso
metabólico propio de cada persona, regulado
genéticamente. Como tal, el factor genético es, al
menos por el momento, imposible de controlar. Pero,
también, se sabe que hay otros factores de riesgo tales
como la dieta, el consumo de cigarrillo, la falta de ejercicio
físico, el stress, etc., que pueden aumentar el riesgo de
desarrollar la ECV (Gráfica 2). El modificar estos
factores de riesgo ha sido la única forma de controlar la
ECV y con esta estrategia se han logrado resultados muy
importantes 7.

La violencia se puede analizar de manera similar. Se
puede decir que en la especie humana hay un factor
genético que impulsa a la agresión, la agresividad
y que la especie humana tiene al igual que otras especie
inferiores (Gráfica 3). Sobre el impulso a la
agresión se ha comenzado a conocer mucho recientemente. Se
han identificado los sitios anatómicos donde se asienta y
se empieza a conocer la naturaleza de los mediadores
químicos, neurotransmisores, que permiten su
expresión 8,9,10. Sin embargo, por el momento, estos
conocimientos no han llegado todavía a tener consecuencias
prácticas; pero la experiencia ha mostrado que
también existen otros factores que permiten o impiden que
la agresividad se manifiesta como un comportamiento violento.
Dada la incapacidad de alterar el factor genético, la
mejor alternativa para el control de la violencia es trabajar
sobre sus factores de riesgo. En esta presentación se
discutirán algunos de los factores de riesgo de la
violencia más importantes.

La estrategia de la salud pública
para situaciones de causa desconocida

La salud pública y la epidemiología han
diseñado una estrategia sencilla y práctica para
abordar el manejo de enfermedades cuya causa se desconoce. En
general la estrategia está compuesta de cinco
etapas:

• 1.  Definir claramente el problema o enfermedad
  en cuestión.

• 2.  Estudio de las variables descriptivas
  (quién, dónde, cuándo) y de los factores
  de riesgo asociados con el problema.

• 3.  Planteamiento de hipótesis
  explicativas y diseño de posibles
  intervenciones.

• 4.  Evaluación de los resultados
  obtenidos, y

• 5.  Rediseño de las intervenciones a la
  luz de los resultados.

Definición de
violencia

Existen múltiples formas de definir la violencia.
La violencia se puede definir según la persona
que la sufre: en violencia contra los niños, la mujer o el
anciano; según la naturaleza de la
agresión: en física, sicológica,
sexual, etc.; según el motivo o razón
aparente: en política, racial, etc.; según
el sitio donde ocurre: en doméstica o del ambiente
del trabajo, urbana, rural, etc.

Una categoría de violencia que merece destacarse
por razón de su importancia práctica, es la de
violencia intencional o no intencional. En la primera
categoría caen todas aquellos actos donde existe la
voluntad de ocasionar daño. Dentro de la segunda, caen los
tradicionalmente llamados accidentes. Es preferible utilizar el
término de violencia no intencional al de accidentes, que
el vulgo asocia con actos imprevisibles o producto de la mala
suerte.

Otra categoría que merece especial
mención, por su extraordinaria frecuencia y por sus
implicaciones sociales, es la violencia que ocurre dentro del
hogar: la violencia doméstica, la cual puede ser
contra la mujer, contra la infancia o el anciano. La violencia
doméstica, tiene dos grandes categorías: la
violencia contra la mujer y la violencia contra el menor. A pesar
de la dificultad de medir estas violencias, ya que involucran
componentes sicológicos, sexuales, físicos y hasta
el abandono, y de la escasez de estudios, toda la evidencia
sugiere que son muy prevalentes y que están en aumento. Un
estudio reciente, estima que el número de niños
maltratados en los EE.UU. aumentó de 1,4 a 2,8 millones,
entre 1986 y 1993 11. Un estudio mostró que en uno de cada
cuatro hogares del área metropolitana de Santiago de
Chile, la mujer la mujer es agredida por su pareja y que en 60%
de los hogares se vive violencia, en sus diversas formas, dentro
de la pareja 12.

Factores de riesgo
para la violencia

A continuación discutiremos algunos de los
factores de riesgo más conocidos, dando especial
énfasis a aquellos donde la evidencia empírica ha
corroborado la teoría.

Alcohol

Se sabe que el consumo de alcohol produce cambios
metabólicos importantes en el organismo, especialmente en
algunos de los neurotransmisores que intervienen en la violencia
13. Por otro lado, se sabe que el consumo desmedido de alcohol se
asocia con casi todas las formas de violencia especialmente
cuando su consumo es episódico y se da en ciertos
ámbitos culturales 14.

Armas de fuego

El incremento en las tasas de homicidio de los Estados
Unidos observado en los últimos años, se debe al
aumento de los homicidios producidos por armas de fuego, ya que
los producidos por otras causas han permanecido constantes 15.
Estudio en otras partes han permitido identificar la
proliferación de armas de fuego como un factor de riesgo,
especialmente por cuanto tornan más letal la
agresión y, por eso, recomiendan la restricción en
la venta y el porte de las mismas 16. Se ha demostrado que la
posesión de una arma de fuego incrementa 2.7 veces el
riesgo de muerte para los integrantes del hogar 17.

Cultura de la respuesta violenta al conflicto

Las diversas sociedades tienen patrones culturales
más o menos violentos para la solución de sus
conflictos. Así, por ejemplo, en algunos países la
solución del conflicto rara vez llega a la violencia,
mientras que en otras partes la solución violenta aparece
legitimada. Baron y Straus observaron una relación entre
el homicidio y un índice de "violencia legítima",
que refleja diferentes normas culturales en diferentes estados de
los Estados Unidos 18. El establecimiento de una cultura del
honor ha sido postulada como causa explicativa de los altos
niveles de violencia en los estados del sur de los EE.UU. 19. La
pérdida de la influencia reguladora de la Iglesia
Católica, que con sus diez mandamientos era la norma de
convivencia ciudadana, ha sido postulada como una de las razones
de los altos índices de violencia en Colombia 20. Los
movimientos guerrilleros prevalentes en América Latina y
el narcotráfico también ha contribuido, sin duda, a
legitimar la violencia y a establecer patrones de respuesta
violenta al conflicto.

Impunidad e ineficacia de la justicia y de la fuerza
policial

La percepción ciudadana de la inoperancia del
sistema judicial y la poca credibilidad de la policía, son
otro factor de riesgo que creemos está operando en muchas
partes de la región de las Américas, porque llevan
a la aplicación de la justicia por la propia mano, es
decir, a la legitimación de la violencia. Los datos de
DESEPAZ en 1983, mostraban que en únicamente el 6% de los
homicidios de Cali se lograba identificar al agresor.

Violencia en los
medios masivos de comunicación

Existen múltiples ejemplos de comportamiento
delictivo moldeado de acuerdo con los comportamientos observados
en el cine y la televisión. El inusitado despliegue de
violencia por parte de los medios, especialmente de los programas
de noticias, contribuye a estimular el fenómeno de la
violencia y a percibir el entorno de manera que estimule a
algunos a tomar la justicia por sus propias manos. Dicho de otra
manera, no es que los medios de comunicación sean la causa
única de la situación de violencia que se observa
en las Américas, sino que el despliegue desproporcionado
que se hace de la violencia contribuye a incrementarla
21.

Violencia entre
pandillas (maras)

El análisis de los homicidios muestra que
éstos ocurren predominantemente en varones, jóvenes
y muchas veces en menores de edad. Los Estados Unidos poseen las
tasas de homicidios más altas entre los países
económicamente desarrollados, y una parte muy importante
de ellos se debe a los homicidios de jóvenes los cuales
aumentaron un 47% entre 1980 y 1994 22.

Según los datos del Instituto de Medicina Legal
de Colombia, en este país los homicidios afectan
predominantemente a los hombres jóvenes, entre 15 y 34
años, con una relación de 13 hombres por cada
mujer. Aun cuando la información disponible sobre los
agresores es muy escasa, la poca existente parece indicar, que
éstos tienen las mismas características
demográficas de las víctimas. Esto es, son hombres
jóvenes, provenientes de estratos socioeconómicos
bajos 23.

Pobreza, desigualdad
social y marginalidad

En los Estados Unidos las tasas de homicidio, para todas
las razas, son 2.5 veces mayores en los niveles
socioeconómicos bajos que en los altos 24. Los datos del
programa DESEPAZ de Cali muestran, igualmente, una tasa
más elevada de homicidios entre los niveles
socioeconómicos bajos 25. Sin embargo, en otros estudios,
con datos a nivel nacional, no se ha podido encontrar una
asociación entre los niveles de pobreza y las tasas de
homicidio. La asociación entre pobreza y violencia es de
difícil interpretación, dado los múltiples
factores de carácter social y educativo que se asocian con
la pobreza. Junto con los bajos ingresos los pobres sufren de
deprivaciones de carácter múltiple, las cuales
pueden ser factores de violencia. Lo único claro parece
ser que la erradicación de la pobreza y de las
desigualdades deben ser parte integral de cualquier programa de
lucha contra la violencia.

Diseño de
intervenciones y evaluación

El éxito de la aplicación de la estrategia
de salud pública radica en diseñar las
intervenciones a partir de una identificación correcta de
los factores de riesgo. No sobra insistir sobre este aspecto
fundamental porque los factores de la violencia pueden ser
diferentes de un lugar a otro o, al menos, tener una importancia
relativa distinta. Según se mencionó anteriormente,
la contribución de la violencia de pandillas a la
criminalidad urbana en los EE.UU. es mucho mayor que en la
mayoría de las ciudades de América Latina. Por otro
lado, la presencia de grupos guerrilleros urbanos, que es
importante en algunas ciudades colombianas, no lo es en muchas
otras partes de la misma región. No existe una receta
única que sea aplicable en todos los lugares.

Para completar la aplicación de la estrategia de
salud pública, se hace necesario diseñar mecanismos
de evaluación que permitan conocer si las intervenciones
diseñadas se están aplicando correctamente
(indicadores de desempeño), y si están produciendo
los resultados esperados (indicadores de resultado). Es preciso
reconocer las dificultades de evaluar procesos sociales
complejos, donde es muy difícil tener las condiciones
apropiadas para un experimento pero es necesario insistir en la
importancia y necesidad de la evaluación de
resultados.

Unas aplicaciones de la estrategia de salud
pública en la prevención de la violencia y la
promoción de la convivencia ciudadana a nivel nacional, la
han constituido los programas de convivencia desarrollados con
los créditos del Banco Interamericano de Desarrollo
otorgados a Colombia (CO 0231) y a Uruguay (UR 0118). En ambos
casos se elaboró un diagnóstico de la
situación a partir de estudios epidemiológicos y se
diseñaron estrategias que abarcan varios de los factores
de riesgo identificados. Además, en estos dos casos se
hizo especial énfasis en el desarrollo de criterios de
evaluación (yardsticks), que permitirán evaluar los
resultados.

Conclusiones

La gran bondad del enfoque de salud pública
radica en su aproximación empírica, basada en la
observación de los factores de riesgo operantes en un
momento dado y en una situación específica. Es
claro del análisis realizado que no existe una
solución única, sencilla para resolver este
complejo problema. Es necesaria una acción sobre aquellos
factores de riesgo susceptibles de manejo. Tratándose de
complejos problemas sociales y culturales no es probable una
respuesta pronta y debemos prepararnos para plazos medianos y
largos durante los cuales se debe continuar
trabajando.

El mejoramiento de la justicia y de la policía
son componentes fundamentales de la solución pero no deben
ni pueden convertirse en el único mecanismo de respuesta.
Un análisis reciente sugiere que los mecanismos represivos
y punitivos tradicionales se vuelven insuficientes cuando los
niveles de violencia y homicidios pasan de un cierto nivel 26.
Colombia y la mayoría de los países de
América Latina parecen haber cruzado hace tiempo ese
umbral.

Pero por encima de todo, es necesario darle a la
violencia la importancia y prioridad política que el
problema merece y lograr que los gobernantes se comprometan a
controlarla. Solo así se podrán movilizar los
recursos y las voluntades de todos los ciudadanos, requisito sin
el cual es imposible resolver el problema.

GRAFICA 1

GRAFICA 2

GRAFICA 3

CONTROL DE LA VIOLENCIA A TRAVES DE
LOS FACTORES DE RIESGO, DEL DR. RODRIGO GUERRERO

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por el Banco Interamericano de Desarrollo, Washington D.C.
Febrero 16-17, 1996.

Autor:

Dr. Rodrigo Guerrero

Enviado por:

Ing.+Lic. Yunior Andrés Castillo
S.

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Santiago de los Caballeros,

República Dominicana,

2015.

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