Al comenzar a andar tienen problemas, les cuesta
empezar.
Si un movimiento no se termina tiene dificultades
para reiniciarlo, o terminarlo.
Cara de pez o máscara, por falta de
expresión de los músculos de la
cara.
Lentitud de movimientos.
Acatisia, se dice de una falta de capacidad de estar
sentado sin moverse.
Movimiento de los dedos como si estuvieran contando
dinero.
Boca abierta, con dificultad para mantenerla
cerrada.
Voz de tono bajo, y monótona.
Dificultad para escribir, para comer, o para
movimientos finos.
Deterioro intelectual, a veces.
Estreñimiento
Depresión, ansiedad, atrofia
muscular.
El Parkinson no tratado es incapacitante y lleva a una
muerte prematura. Los pacientes tratados mejoran claramente de
los síntomas, la variabilidad de respuesta a los
tratamientos es diversa y por ello el pronóstico de cada
caso dependerá de la tolerancia a los tratamientos y su
eficacia en cada caso.
LINFOMA PRIMARIO DEL SISTEMA NERVIOSO
El linfoma primario del sistema nervioso central (SNC)
se define como un linfoma limitado al axis craneoespinal sin
enfermedad sistémica. Se ha visto una mayor incidencia de
esta enfermedad entre pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y entre otras personas
afectadas del sistema inmunológico. La tendencia de la
incidencia va acompañada por un aumento en la mortalidad
en ambos grupos. La historia natural de este trastorno difiere
entre los pacientes con SIDA y los que no tienen SIDA. La
topografía axial computarizada (TAC) puede mostrar realce
en círculo en la mitad de los pacientes con SIDA mientras
que los pacientes sin SIDA casi siempre muestran realce
homogéneo solamente. [1] A ambos grupos les va igualmente
mal sin terapia, (1-3 meses de supervivencia media), pero la
supervivencia general de los pacientes tratados es mucho mejor en
los que no tienen SIDA (18.9 meses) que en los que tienen SIDA
(2.6 meses). [1]
El estado funcional no ambulatorio y la edad mayor de 60
años son considerados como indicadores importantes de
pronostico precario. Además, la presencia de disfunciones
neurológicas múltiples, niveles elevados de
proteína del líquido cefalorraquídeo y la
localización no hemisférica del tumor han sido
asociados con un pronóstico peor. [2] Cuando el tumor
progresa se limita al SNC y/o al ojo. La enfermedad
sistémica oculta puede ser excluida por medio de
clasificación con biopsia de la medula ósea y
topografías axiales computarizadas (TAC) del tórax,
abdomen y pelvis. [3]
Los pacientes con linfoma primario del SNC asociado con
el SIDA generalmente presentan infecciones del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), con recuentos de CD4+ de menos de
50 células por mililitro. [16] Consecuentemente, la
mayoría de los pacientes mueren de infecciones
oportunistas sin relación con la terapia para el linfoma.
Los grupos que se benefician más de la radioterapia (con o
sin quimioterapia antecedente) son los pacientes
VIH-seropositivos sin infecciones oportunistas previas o tumores
para los cuales el linfoma del SNC es la enfermedad que define el
SIDA y aquellos pacientes con un buen estado de funcionamiento y
síntomas atribuibles solamente al linfoma del SNC. [1,17]
El tratamiento de estos pacientes requiere consideración
especial.
PARKINSON COMO PROBLEMA SOCIAL
LOS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS DEL
PARKINSON
Los parkinsonianos no
sólo padecen los trastornos
neurológicos motores propios del déficit
de dopamina en los Ganglios Basales (temblor, rigidez muscular,
bradicinesia, alteraciones del equilibrio y reflejos).
Asimismo se detectan en repetidas investigaciones la
existencia de múltiples trastornos psicológicos,
que pueden ser más deteriorantes para
la calidad de vida del afectado y de su familia,
que los propiamente motores.A continuación
reseñamos en las TABLAS 1 y 2,
una síntesis de aquellos trastornos
psicopatológicos que encontramos en el
trabajo anteriormente citado del año 2002, usando
como instrumento diagnóstico la
Entrevista Estructurada SCID-I VC de la DSM IV:
TABLA 1- Comorbilidad: Porcentaje de pacientes que
obtuvieron diagnóstico positivo en ninguna, una,
dos, tres o cuatro categorías
diagnósticas.
Sin diagnóstico, 26 %1 diagnóstico, |
TABLA 2- Prevalencia puntual: porcentaje de pacientes
que obtuvieron un diagnóstico
clínico positivo.
Depresión mayor, 21%Distimia y | Deseo sexual hipo, |
EL PARKINSON NO ES UNA ENFERMEDAD
MODERNA
Ni mucho menos. Ya hay
descripciones muy antiguas, incluso en el Rig-Veda y la Biblia,
que parecen responder a parkinsonianos con EP.
Científicamente
fue descrita magistralmente por primera vez por el
doctor inglés James Parkinson en 1817.
Exactamente describe los mismos signos que observamos hoy
día. El Dr. Parkinson llamó a esta enfermedad
"parálisis agitante", recalcando los dos síntomas
principales como trastorno del movimiento: la rigidez
(parálisis) y el temblor (agitación). Recomendamos
vivamente la lectura del libro original de J.
Parkinson.
LOS PARKINSONIANOS NO SÓLO SON
ANCIANOS
La EP puede afectar a
personas de cualquier edad. Sin embargo, sí es cierto que
hay un mayor número de afectados cuanto más anciana
es la población, sobre todo a partir de los 65
años. En la Comunidad de Madrid, el 77% de
los parkinsonianos pertenecen a la tercera edad.
Los afectados de
Parkinson de Inicio Temprano (EPIT), o sea aquellos cuya edad es
inferior a los 50 años, representan el 20% del total de
EP. Incluso existe una forma juvenil de la enfermedad (menores de
25 años) que casi llega a incluir el 5% de los afectados
por Parkinson.
Es
un mito erróneo creer que la EP es
exclusivamente una "enfermedad de viejos". Y esta falsedad hace
sufrir mucho a los afectados más jóvenes, porque
sienten intensa vergüenza social, y rechazan en alto grado
el hecho de padecer un trastorno que no entienden bien como les
puede pasar si no son tan mayores.
QUIENES SON LOS PARKINSONIANOS COMO GRUPO
SOCIAL
Respecto al sexo, en
España casi afecta por igual a varones que a mujeres,
aunque éstas muestran ser ligeramente menos propensas a
padecer Parkinson: 55% varones y 45% hembras. Algún
estudio relacionado con este tema indica que los
estrógenos femeninos protegerían a
las células de la mujer de la
degeneración y muerte. Este fenómeno
también se detecta en la enfermedad de Alzheimer y en los
infartos de miocardio.
Las estadísticas reflejan que el Parkinson es un
poco más frecuente en pueblos que en ciudades.
Quizás ello se debe a que los habitantes rurales
están más expuestos a neurotóxicos
ambientales (plaguicidas, fertilizantes), o porque la tendencia
endogámica rural (casarse los habitantes de un mismo
pueblo entre sí antes que con gente de fuera) refuerza las
taras genéticas y aumenta la probabilidad de
padecer Parkinson.
Como curiosidad la EP aparece
menos frecuentemente en grandes fumadores que en no-fumadores.
Existe hoy día una cierta polémica sobre las
razones de éste dato: unos investigadores aducen que la
nicotina es neuroprotector por aumento de los factores
tróficos, otros científicos que por ser
antioxidante… En cualquier caso, el
alto riesgo de padecer cáncer de laringe o de
pulmón hace inviable recomendar a la población
general que fume mucho para protegerse de un Parkinson
futuro.
EL PARKINSON NO ES RACISTA
La enfermedad de Parkinson
se ha encontrado en todas las razas y continentes. Parece algo
más frecuente en blancos que en asiáticos o que en
subsaharianos. Pero puede ser que este hecho responde,
sencillamente, a una mayor sensibilidad de diagnóstico
temprano en Euro-América que en otras partes del
mundo, razón por lo que se detecta más
fácilmente la enfermedad. Además la mayor esperanza
de vida de los europeos (la población envejece) favorece
un mayor número de pacientes que llegan a desarrollar
Parkinson ligado a la tercera edad.
LOS PARKINSONIANOS EN CIFRAS
Aunque varían un
poco las cifras según autores, podríamos afirmar
que en general afecta al 0"25% de toda la población, y al
1"7% de la tercera edad.
En España cerca de
90.000 personas están diagnosticadas de enfermedad de
Parkinson. Sin embargo, se estima que la cifra real puede rondar
los 110.000 afectados, ya que un cierto número de
personas, por ejemplo en residencias o con síntomas leves,
se encuentra aún sin recibir un diagnóstico preciso
y formal por parte de un neurólogo.
El número de
pacientes de Parkinson que pertenecen a una asociación es
bajo: en toda España no supera los 5.000 socios, menos del
5%. Este dato no es raro en España, donde el
asociacionismo de los pacientes de cualquier enfermedad no suele
superar mucho el 3%.
En Madrid se
tendría unos 10.000 afectados, de los cuales no llega a
900 los socios integrados en la Asociación Parkinson
Madrid, lo cual representa un 8% de la población
parkinsoniana madrileña.
Y YA POR ÚLTIMO, UN POCO DE CIENCIA:
¿CÓMO SE LLEGA A SER PARKINSONIANO?
Esta última
cuestión remite a la polémica pregunta: ¿la
causa de la EP es por un factor tóxico externo ambiental,
o es por un factor genético interno?.
En realidad las causas de
la EP son múltiples, con frecuencia concurrentes, y
aún no bien conocidas: genéticas, apoptosis,
oxidación neuronal, ingestas de tóxicos externos,
infecciosas, traumáticas, cerebrovasculares,
farmacológicas, altas concentraciones cerebrales
de hierro (siderosis), etc.En algunos estudios se ha
detectado que la EP es más frecuente entre bebedores de
pozos que de agua de río. Una posible
explicación a este hecho radicaría en que el
agua de pozos concentra metales y substancias
solubles tóxicas para el cerebro.
En afinidad con el
argumento anterior, el Parkinson resulta ser algo más
frecuente en profesiones que trabajan directamente con elementos
potencialmente tóxicos (manganeso, cobre, CO,
metanol, pesticidas, herbicidas, otros organofosforados). Por
ejemplo en los USA el Parkinson está reconocido como
enfermedad profesional entre los bomberos debido a la frecuente
inhalación de humos y vapores tóxicos
de incendios.
Asimismo se han
encontrado síndromes parkinsonianos en toxicómanos.
Son ya clásicos los estudios hace 15 años sobre
drogadictos que se habían inyectado una substancia de
fabricación casera, llamada meperidina (MPTP) que afecta a
los ganglios basales del cerebro provocando intensa rigidez y
temblores. Más tarde se comprobó en laboratorios
que la MPTP producía también los síntomas
del Parkinson inyectado a monos.
Sin embargo no se debe
subestimar la contribución de los factores
genéticos. Ya se han identificado nueve genes (conocidos
como Park1 a Park9) que son relevantes como agentes causales,
sobre todo, en las formas familiares y más tempranas del
Parkinson. Pero en general se acepta que los genes condicionan
una "vulnerabilidad neurológica" dopaminérgica que
predispone a un individuo a padecer Parkinson si
concurren algunas otros elementos, pero que no llegan a provocar
directa e irremediablemente la EP. Por ello es una enfermedad
esporádica, es decir que se da por casos aislados dentro
de una familia.
TEORIA
La enfermedad de Parkinson (EP),
también denominada Parkinsonismo
idiopático o parálisis
agitante,1 es un trastorno neurodegenerativo
crónico que conduce con el tiempo a una incapacidad
progresiva, producido a consecuencia de la destrucción,
por causas que todavía se desconocen, de las neuronas
pigmentadas de la sustancia
negra.2 3 Frecuentemente clasificada como un trastorno
del movimiento, la enfermedad de Parkinson también
desencadena alteraciones en la función cognitiva, en la
expresión de las emociones y en la función
autónoma.4
Esta enfermedad representa el segundo trastorno
neurodegenerativo por su frecuencia, situándose
únicamente por detrás de la enfermedad de
Alzheimer.2 Está extendida por todo el mundo y afecta
tanto al sexo masculino como al femenino, siendo frecuente que
aparezca a partir del sexto decenio de vida. Sin embargo,
además de esta variedad tardía, existe otra
versión precoz que se manifiesta en edades inferiores a
los cuarenta años.1 2
En la actualidad,
el diagnóstico está basado en
la clínica, puesto que no se ha identificado
ningún marcador biológico de esta enfermedad. Por
ello, el diagnóstico de la misma se apoya en la
detección de la característica tríada
rigidez-temblor-akinesia y en la ausencia de síntomas
atípicos, aunque también tiene importancia la
exclusión de otros posibles trastornos por medio de
técnicas de imagen cerebral o de analíticas
sanguíneas. En el año 1997, la
Organización estableció que el 11 de abril se
celebraría el Día mundial del Parkinson,
con el objetivo de acrecentar la concienciación de las
necesidades de las personas aquejadas de esta dolencia. Fue esta
la fecha escogida al coincidir con el nacimiento de James
Parkinson, el médico británico que describió
por primera vez la «parálisis agitante»,
término que él mismo
acuñó.5
La enfermedad fue descrita y documentada
en 1817 (Essay on the Shaking Palsy) por el
médico británico Dr. James
Parkinson; los cambios bioquímicos asociados fueron
identificados en los años 1960.
A principios de 2011, los investigadores identificaron
un defecto cerebral fundamental que es el distintivo de la
enfermedad: las pérdidas
de células cerebrales que producen un
neurotransmisor -la dopamina- fundamental, entre otros, en
los circuitos cerebrales implicados en el control del movimiento.
Este descubrimiento llevó a los científicos a
encontrar el primer tratamiento eficaz de la enfermedad
de Parkinson y sugirió formas de
elaborar terapias nuevas y aún más
eficaces. Es el ejemplo más común de una serie de
trastornos neurodegenerativos caracterizados por la
acumulación en las neuronas pre sinápticas de la
proteína a-sinucleina. Casi todas las formas de
parkinsonismo son el resultado de la reducción de la
transmisión dopaminérgica en las neuronas de los
ganglios basales, parte de las vías
dopaminérgicas del cerebro.6
Epidemiología
El consumo de agua proveniente de pozos, puede ser una
de las razones por las que existe una mayor prevalencia de EP en
el ámbito rural.7
Globalmente, la incidencia anual de EP es de
dieciocho nuevos casos por cada cien mil habitantes, pero la
alta esperanza de vida que suelen presentar los
pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la
población sea cuantitativamente mayor que la incidencia,
registrándose unos ciento sesenta y cuatro casos por cada
cien mil habitantes. Según los estudios auspiciados por el
grupo de estudio del Euro párkinson, la prevalencia de EP
en el continente europeo es de 1,43% en las personas que superan
los sesenta años de edad, aunque se han hecho estimaciones
en estados como España o Reino Unido, que exponen que
cerca de ciento veinte mil habitantes se ven afectados por esta
enfermedad en sendos países. En América del Norte
la cifra se dispara hasta el millón de pacientes aquejados
de EP, estando afectada un 1% de la población que supera
los 65 años.
En edades tempranas, concretamente antes de los cuarenta
años, la EP es excepcional y su prevalencia es
menor del 1/100000. La incidencia de esta enfermedad empieza a
aumentar a partir de los cincuenta años y no se estabiliza
hasta los ochenta, si bien este hecho puede ser resultado de un
sesgo de selección.
Es una enfermedad presente en todas las regiones del
mundo y en todos los grupos étnicos, aunque su prevalencia
en la raza caucásica (fluctúa entre los
ochenta y cuatro y los doscientos setenta casos por cada cien mil
habitantes) es más importante que entre las personas de
raza negra y en los orientales, donde parece ser que se registran
muchos menos casos. A nivel mundial, se ha sugerido la existencia
de un patrón de prevalencia que decrece de norte a sur.
Por otra banda, varios estudios han puesto al descubierto una
prevalencia acentuada de EP en el medio rural, especialmente
entre los varones. Esto podría ser debido a que la vida en
el campo podría incluir diferentes exposiciones
medioambientales, como algunas sustancias identificadas en el
agua de los pozos o a los pesticidas e insecticidas.7
Evolución de la
mortalidad
Los estudios sobre la mortalidad en la EP se encuentran
limitados por la escasez de precisión de los certificados
de defunción, así como por la confusión
diagnóstica entre el parkinsonismo idiopático y
otros tipos de trastornos neurodegenerativos. Con todo ello,
puede establecerse que las tasas de mortalidad por EP son bajas
para cualquier estrato de edad y que la edad de la muerte de los
pacientes ha ido desplazándose hasta edades más
avanzadas, por un progresivo aumento de la esperanza de vida.
Además, todo parece indicar que el tratamiento con levo
dopa reduce el riesgo de muerte de los pacientes, especialmente
durante los primeros años de la enfermedad. De hecho, y en
efecto la mortalidad estandarizada de la EP se situaba en 2,9
antes de haberse producido la introducción de la levo
dopa, pues tras la aparición del fármaco la cifra
experimentó un colosal descenso que la dejó en 1,3,
proporcionándole a los pacientes una esperanza de vida que
rozaba la normalidad. Sin embargo, una revisión
sistemática del efecto de levo dopa en el cambio de la
esperanza de vida demostró que la mejora que se
había producido a consecuencia del tratamiento
farmacológico era menor, con una estimación de la
mortalidad estandarizada de 2,1.Nota 1
Cuando se sobreviene la muerte en los pacientes
aquejados de EP, esta suele ser debida a
una infección intercurrente, generalmente
torácica, o a un traumatismo producido en alguna de las
caídas ocasionadas por la inestabilidad postural. Cabe
destacar, que los pacientes con EP tienen una menor probabilidad
de fallecer a consecuencia de cáncer o
de enfermedades cardiovasculares que la
población general.
Características
clínicas
El diagnóstico puede realizarse en aquellos
individuos que presenten al menos 2 de 4 signos
cardinales:
Temblor en reposo.
Hipertonía Muscular (rigidez
muscular).Bradicinesia (lentitud de los movimientos
voluntarios).Pérdida de reflejos posturales.
El temblor en reposo está presente en ~85 %
de los casos de EP. La ausencia de expresión facial,
disminución del parpadeo y del movimiento de los brazos al
caminar completan el cuadro clínico.
Manifestaciones motoras
Bradicinesia.
Alteración de la motricidad fina.
Micrografía (Estado en que la letra en
manuscrita del paciente cada vez se hace más
pequeña e ilegible).Hipofonía.
Sialorrea. (Producción excesiva de
saliva)Temblor en reposo de 4 a 6 Hz.
Rigidez muscular.
Signo de la Rueda dentada o Fenómeno de la
Rueda dentadaAlteración de la postura.
Inestabilidad postural.
No todos los síntomas aparecen en todos los
pacientes y la evolución y progresión de la
enfermedad es muy variable según los casos.
El tipo de temblor que aparece en pacientes con
enfermedad de Parkinson consiste en una especie de
agitación que aparece cuando el paciente está en
reposo pero que disminuye cuando el paciente está
realizando alguna actividad o durante el sueño. La
enfermedad puede aparecer con una ligera contracción en la
cual el temblor suele afectar al brazo, la mano o los dedos
conocido como «movimiento de hacer
píldoras» o «movimiento de
contar monedas» que se caracteriza por un
movimiento de desplazamiento hacia adelante y atrás de los
dedos pulgar e índice. Los síntomas de temblor
afectan inicialmente un sólo lado del cuerpo.
La pérdida del equilibrio puede hacer que el
paciente se caiga y producir lesiones. Esta dificultad y la
pérdida de la capacidad de mantener la postura se ven
afectadas principalmente en la marcha, al girar y al permanecer
de pie. También al intentar levantarse o al inclinarse
adelante. Es por eso que se recomienda usar un andador o un
bastón.
La bradicinesia o lentitud en los movimientos hace que
el paciente tenga que esforzar el doble para realizar sus tareas
cotidianas porque se ven afectados, sobre todo, los movimientos
de precisión como abrocharse los botones o escribir.
Cuando la enfermedad avanza puede tener dificultades para
levantarse de la silla, darse vuelta en la cama y tiene que
caminar lentamente. Suele aparecer una
"congelación» durante un breve
período de tiempo cuando está caminando.
Como se trata de un trastorno progresivo los
síntomas empeoran gradualmente con el tiempo. En general
los síntomas se ven agravados por el estrés y las
situaciones emocionales que causan ansiedad. la parte
psicológica es muy importante. Los síntomas suelen
mejorar con el descanso, el sueño y se utilizan
técnica de relajación o cualquier estrategia para
controlar el estrés y la ansiedad.
Características no
motoras
Depresión y ansiedad.
Alteraciones cognitivas.
Trastornos del sueño.
Alteraciones sensoriales y dolor.
Anosmia. (Pérdida o disminución del
sentido del olfato)Trastornos de la función
autonómica.
A veces los pacientes refieren dolor en las piernas por
calambres, frío, ardor o sensación de
entumecimiento y dolor de cabeza (cefalea) o dolor de cintura
(lumbar).
Las dificultades para dormir se deben a la ansiedad, el
dolor o la rigidez muscular. Es fundamental que el paciente
duerma bien y realice un buen descanso porque el sueño
reparador mejora los síntomas parkinsonianos. El cansancio
es un estado de agotamiento físico y mental muy
común en pacientes parkinsonianos. Puede ser consecuencia
de los medicamentos, de la depresión o del esfuerzo extra
necesario para realizar las tareas cotidianas y enfrentar los
síntomas de la enfermedad. Esto puede ser mejorado con la
medicación adecuada si se identifica cual es la causa que
lo provoca.
La depresión puede ser causada por la enfermedad
o por una reacción a la misma. Algunos pacientes se
deprimen cuando les dan el diagnóstico. Los signos de
depresión incluyen alteraciones del sueño, de la
memoria, del apetito, del interés en la vida social o
sexual, pérdida de energía o motivación para
ciertas cosas y un concepto negativo de sí mismo. Al
paciente le cuesta aceptar su estado y se enoja por sus
limitaciones.
La ansiedad aparece ante cualquier situación
estresante, por no poder realizar las tareas cotidianas como el
paciente estaba acostumbrado o por tener que hablar en
público. La ansiedad puede llegar incluso a provocar mayor
inestabilidad, dificultad para respirar y sudoración
excesiva. Para evitar que esto suceda son de gran ayuda las
técnicas de relajación.
Entre las alteraciones cognitivas suelen aparecer
dificultades en la concentración, la memoria, el
pensamiento enlentecido, la capacidad para planificar tareas
complejas o para realizar varias tareas a la vez.
La contención emocional de las personas que
rodean al paciente es fundamental y un componente clave en la
atención del parkinsoniano pues le proporciona numerosos
beneficios.
La confusión y las alucinaciones que pueden
aparecer son efectos secundarios de la medicación
parkinsoniana y no de la enfermedad misma.
Efectos secundarios
La disfunción autonómica se
acompaña de diversas
manifestaciones: hipotensión
ortostática, estreñimiento, urgencia
miccional, sudoración excesiva, seborrea. La
hipotensión ortostática puede ser ocasionada
tanto por la denervación simpática del
corazón como por efecto colateral de la terapia
dopaminomimética.
La depresión afecta a aproximadamente el 50% de
los pacientes con enfermedad de Parkinson y puede presentarse en
cualquier momento de evolución de la enfermedad, sin
embargo se debe tener en cuenta que puede ser agravada por la
administración de agentes anti parkinsonianos
y psicotrópicos; otras causas de depresión
refractaria a tratamiento
incluyen: hipotiroidismo, hipogonadismo, déficit
de vitamina.
Los
síntomas psicóticos (más que una
genuina psicosis se trata de la semiología de
una demencia) afectan a 6 – 45% de los pacientes, en
etapas tempranas incluyen alucinaciones visuales, aunque la
depresión y la demencia son los principales
desencadenantes de la psicosis, también lo es la
administración de
agentes dopaminérgicos, anticolinérgicos,
amantadina, selegilina.
Etiología
Se desconoce la causa de dicha enfermedad. Han surgido
múltiples hipótesis patogénicas. Entre las
mejor fundamentadas se encuentran las que implican un factor
tóxico, hasta ahora desconocido, y factores
genéticos.
Independientemente de cual sea la causa última,
se conocen diversos procesos probablemente implicados en la
producción del daño neuronal. Entre ellos la
formación de radicales libres. Estos son compuestos
inestables debido a que carecen de un electrón. En un
intento por reemplazar el electrón que falta,
los radicales libres reaccionan con
las moléculas circundantes
(especialmente metales tales como el hierro), en
un proceso llamado oxidación. Se considera que
la oxidación ocasiona daño a
los tejidos, incluidas las neuronas. Normalmente,
los antioxidantes, productos químicos que protegen a
las células de este daño, mantienen bajo
control el daño producido por los radicales libres.
Las pruebas de que los mecanismos oxidativos pueden ocasionar o
contribuir a la enfermedad de Parkinson incluyen el
hallazgo de que los pacientes con la enfermedad tienen niveles
elevados de hierro en el cerebro, en especial en
la materia gris, y niveles decrecientes de ferritina, que
sirve como mecanismo protector rodeando o formando un
círculo alrededor del hierro y
aislándolo.
Otros científicos han sugerido que
la enfermedad de Parkinson puede ocurrir cuando
una toxina externa o interna destruye selectivamente
las neuronas dopaminérgicas. Un factor de riesgo
ambiental tal como la exposición a pesticidas, o
una toxina en el suministro de alimentos, es un ejemplo
de la clase de desencadenante externo que pudiera,
hipotéticamente, ocasionar la enfermedad de Parkinson. La
teoría tiene entre sus apoyos el hecho de que
algunas toxinas, tales
como 1-metil-4-fenil-1,2,3,6, -tetrahidropiridina
(MPTP) inducen síntomas similares a los de la
enfermedad de Parkinson así como lesiones en las neuronas
de la materia gris en los seres humanos y en animal. Sin embargo,
hasta la fecha, ninguna investigación ha proporcionado
prueba definitiva de que una toxina sea la causa de
la enfermedad.
Una teoría relativamente nueva explora
el papel de los factores genéticos en el desarrollo de
la enfermedad de Parkinson. De un 15 a un 25 por
ciento de los pacientes de Parkinson tienen un familiar cercano
que ha experimentado síntomas de Parkinson. Después
de que los estudios en animales demostraran que MPTP
interfiere con el funcionamiento de
las mitocondrias dentro de
las células nerviosas, los investigadores se
interesaron en la posibilidad de que el deterioro en
el ADN de las mitocondrias puede ser la causa
de la enfermedad de Parkinson.
Las mitocondrias son orgánulos esenciales
que se encuentran en todas
las células animales que convierten
la energía de
los alimentos en combustible para
las células.
Por último, otra teoría propone
que la enfermedad de Parkinson ocurre cuando,
por causas desconocidas, el desgaste de
las neuronas productoras de dopamina normal,
relacionado con la edad, se acelera en ciertas personas.
Esta teoría se sustenta en el conocimiento de
que la pérdida de mecanismos protectores anti oxidativos
está asociada con la enfermedad de
Parkinson y el envejecimiento.
Muchos investigadores creen que una combinación
de estos cuatro mecanismos – daño oxidativo, toxinas
ambientales, predisposición genética y
envejecimiento acelerado – finalmente se identificarán
como causas de esta enfermedad.
Una lista de referencia de los genes y los factores de
riesgo, junto con un análisis Kegg vías de
candidatos gen de susceptibilidad está disponible
en esta base de datos Varias de las vías
genéticas pueden estar directamente relacionados con los
factores de riesgo ambientales, por ejemplo, el metabolismo de la
toxina p450 vías, la entrada de patógenos o inmune
vías, lo que sugiere que pueden actuar en sinergia o
condición efectos de cada uno. (con
traducción)
Diagnóstico
El diagnóstico de EP, que es generalmente
clínico, puede llegar a revestir una gran complejidad.
Esta dificultad en la diagnosis es corriente que aparezca en los
primeros estadios de la enfermedad, cuando los síntomas
que el paciente presenta pueden ser atribuidos a otros
trastornos. Consecuencia directa de este hecho es la
elaboración de diagnósticos
erróneos.
Es importante dentro de la semiología de la
enfermedad de Parkinson, realizar un exhaustivo interrogatorio
para averiguar otras posibles causas que diferencien a la
enfermedad de Parkinson con otros posibles síndromes extra
piramidales, ya que de inicio no existe una diferencia clara en
el diagnostico por las características clínicas que
son compartidas por otros trastornos del movimiento.
No existe ninguna prueba de laboratorio o estudio
radiológico que permita diagnosticar la enfermedad, aunque
algunas empresas de diagnósticos genéticos
sí que ofrecen test para la secuenciación de los
genes SPARK1, SPARK2 y SPARK4 altamente relacionados con la
enfermedad, aunque la detección de mutaciones en estos
genes no determina terminantemente el futuro desarrollo de la
enfermedad en el individuo. Este tipo de pruebas están
dirigidas a familias con alta incidencia de la enfermedad de
Parkinson y que los enfermos en su gran mayoría
presentaran alguna mutación concreta en alguno de estos
genes SPARK. En estos casos se podría secuenciar en alguno
de sus descendientes el gen en el cual se presenta la
mutación familiar, aunque aun así, la existencia o
no de la mutación no asegura la presencia de la
enfermedad. Con todo esto ni siquiera es recomendable realizar
este tipo de secuenciaciones si no se ha presentado previamente
ningún síntoma de la enfermedad, al ser una
enfermedad grave y actualmente sin cura, los pacientes rara vez
prefieren no saber su futuro con respecto al
Parkinson.
También es frecuente que se realicen
analíticas sanguíneas con el objetivo de descartar
otros posibles trastornos, como el hipotiroidismo (al igual que
EP, conlleva una ralentización en los movimientos), una
disfunción hepática o patologías
autoinmunes. Por otra parte, las técnicas de imagen
cerebral, como son la resonancia magnética, la
tomografía por emisión de positrones o la
tomografía por emisión de fotón
único, son eficaces a la hora de excluir otras dolencias
que desencadenen síntomas parecidos a los de EP, como un
accidente cerebrovascular o un tumor cerebral.
Resulta habitual que los facultativos formulen preguntas
al paciente con las que pretenden dilucidar si este
consumió alguna clase de estupefaciente o si estuvo
expuesto a virus o toxinas medioambientales, para así
determinar si un factor específico pudo haber sido la
causa de un parkinsonismo. Es objeto de observación la
actividad muscular del paciente durante un periodo de tiempo,
pues con el avance de la enfermedad los trastornos motores
específicos se vuelven más evidentes.
Un indicativo diagnostico suele ser la prueba
terapéutica, que consiste en la aplicación de
terapia farmacológica con Levo dopa (que es
considerado el fármaco de elección en el
tratamiento de enfermedad de Parkinson) por al menos 30
días observando de cerca la evolución del paciente.
Se considera prueba Positiva si responde radicalmente al
tratamiento con Levo dopa y se considera negativa si no
existe respuesta en absoluto.
La prueba terapéutica con Levo
dopa suele ser confirmatoria si se sospecha la enfermedad;
sin embargo si la prueba resulta negativa el medico tendrá
que seguir investigando otras probables causas del trastorno o
realizar estudios de mayor profundidad como los marcadores
genéticos[1].
POSIBLES SOLUCIONES
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson consiste en
mejorar, o al menos mantener o prolongar la funcionalidad del
enfermo durante el mayor tiempo posible. En la actualidad, el
tratamiento puede ser de tres tipos (aunque son viables
combinaciones): farmacológico, quirúrgico y
rehabilitador.
Tratamiento farmacológico
Fórmula desarrollada de
la dopamina.
Muchos de los síntomas característicos de
la enfermedad de Parkinson son debidos a una deficiencia
de dopamina en el cerebro, pero el suministro de este
neurotransmisor al paciente con el objetivo de reponer las
reservas agotadas no resulta eficaz, puesto que la dopamina no
puede pasar del torrente sanguíneo al cerebro.
Por ello, los fármacos que se emplean en el tratamiento de
la enfermedad de Parkinson (fármacos anti-parkinsonianos)
usan otras vías para restituir de forma temporal la
dopamina en el citado órgano o bien, imitan las acciones
de la misma.
Pese al optimismo reinante en un principio, ninguno de
los fármacos usados en el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson actúa sobre la progresión de la
enfermedad. En la actualidad, los fármacos más
usados son levo dopa y varios agonistas de dopamina, aunque
también tienen cierta relevancia otros como la selegilina
(inhibidor de la MAO-B), la amantadina (liberador de
dopamina) o la benzatropina (antagonista del receptor
muscarínico de la acetilcolina).
Levodopa
La levodopa, un fármaco oral que se
introdujo en 1967 para tratar afecciones tales como la
bradicinesia, la rigidez o el temblor, es el fármaco
anti-parkinsoniano que reporta una mayor eficacia en la
actualidad. Generalmente se combina con carbidopa o benseracida,
lográndose con esto una reducción en las dosis
necesarias y un amortiguamiento de los efectos secundarios
periféricos. La estructura que la levodopa presenta
permite que esta penetre en el cerebro, donde se sobreviene la
transformación en dopamina, aunque cuando se administra En
torno a un 80% de los pacientes tratados con levodopa manifiesta
una mejoría inicial, sobre todo en lo referido a rigidez e
hipocinesia, mientras que un 20% de las personas llega a
recuperar por completo la función motora.
Agonistas dopaminérgicos
Fórmula desarrollada de
labromocriptina.
La efectividad de los agonistas de la dopamina sobre el
control de los síntomas, especialmente sobre la
bradicinesia y la rigidez, es sensiblemente menor que la de la
levodopa, pero esto queda en parte compensado por una vida media
más larga y una menor incidencia de desarrollo de
fenómeno «encendido-apagado»
y discinesias. Con la excepción de la cabergolina, el
resto pueden usarse en monoterapia o asociados a levodopa. La
utilización de estos fármacos se está
extendiendo cada vez más como tratamiento único en
los estadios tempranos de la enfermedad de Parkinson, siempre y
cuando no se presente un predominio de temblor, con la finalidad
de retrasar lo máximo posible la introducción de
levodopa.8
La bromocriptina, un derivado de los alcaloides
del Claviceps purpurea, es un potente agonista de
la dopamina en el sistema nervioso central. Inhibidor de
la adenohipófisis, fue usado inicialmente para tratar
afecciones como la galactorrea o la ginecomastia,
pero con posterioridad fue constatada su eficacia en la
enfermedad de Parkinson. Su acción se prolonga más
en el tiempo que la de la levodopa, de modo que no es necesario
administrarla con tanta frecuencia. Se esperaba que la
bromocriptina fuese eficaz en aquellos pacientes que dejasen de
responder a levodopa por pérdida de neuronas
dopaminérgicas, pero este hecho todavía no ha sido
confirmado. Entre sus efectos adversos sobresalen las
náuseas y vómitos, pero también se pueden
presentar otros tales como congestión nasal, cefalea,
visión borrosa o arritmias.9
Otros agonistas dopaminérgicos son la lisurida,
cuyos efectos adversos son parecidos a los de la bromocriptina,
su administración es parenteral y actualmente no
está aprobada para el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson en EUA, solo en Europa; la pergolida, que es el
más potente y uno de los que más vida media
presenta, sin embargo este medicamento fue retirado en marzo del
2007 del mercado estadounidense por su asociación con
valvulopatías cardiacas; el pramipexol, un compuesto no
ergolínico que produce efectos clínicos de
importancia sobre el temblor y la depresión; el ropirinol,
que al igual que el anterior es un compuesto no
ergolínico, pero a diferencia de este puede causar crisis
de sueño; y la cabergolina, que es un derivado
ergolínico, con una larga semivida de eliminación
que permite administración única diaria. Cabe
destacar que los tres últimos agonistas de los receptores
de dopamina son los que más recientemente se han
introducido en el panorama farmacológico.8
Inhibidores de la monoaminooxidasa B: selegilina
La selegilina es un inhibidor de la MAO selectivo para
la MAO-B, que es la predominante en las zonas del sistema
nervioso central que tienen dopamina. Con la inhibición de
la MAO-B se consigue proteger a la dopamina de la
degradación intraneuronal, así que en un principio
este fármaco fue utilizado como un complemento de
levodopa.
Tras descubrirse la participación de la MAO-B en
la neurotoxicidad, se planteó la posibilidad de que la
selegilina podría tener efecto neuroprotector retrasando
la progresión de la enfermedad.10
Liberadores presinápticos de dopamina:
amantadina
Fórmula desarrollada de
la amantadina.
El descubrimiento accidental en 1969 de que la
amantadina resultaba beneficiosa en la enfermedad de Parkinson,
propició que esta dejase de ser usada únicamente
como un fármaco antiviral, que era para lo que
había sido concebida. Aunque los científicos no
conocen con exactitud cómo actúa, han sido
propuestos numerosos posibles mecanismos de acción
partiendo de pruebas neuroquímicas que indican que
incrementa la liberación de dopamina, inhibe la re
captación de aminas o ejerce una acción directa
sobre los receptores de dopamina. Con todo ello, estudios
recientes han sacado a la luz que inhibe la acción del
glutamato, una sustancia química cerebral que provoca la
generación de radicales libres.
Además de no ser tan eficaz como la levodopa o la
bromocriptina, la acción de la amantidina se ve disminuida
con el transcurso del tiempo. En contraposición a esto,
sus efectos secundarios son cualitativamente similares a los de
la levodopa, pero ostensiblemente menos importantes.
Actualmente hoy se utiliza la amantadina asociada a
Levodopa para logar controlar los trastornos motores,
especialmente la discinecia y prolongar la vida útil de la
Levodopa.
Tratamiento quirúrgico
A mediados del siglo XX, la neurocirugía era el
método que con más frecuencia se utilizaba para
tratar el temblor y la rigidez característica de los
pacientes aquejados de la enfermedad de Parkinson, pero el
problema se hallaba en que no siempre se tenía
éxito en las intervenciones quirúrgicas y en las
complicaciones de gravedad que solían surgir. Con este
panorama, el uso de la cirugía se vio reducido a partir de
1967 con la introducción en el mercado de la levodopa, un
tratamiento alternativo que proporcionaba más seguridad y
eficacia. Pero con el avance tecnológico experimentado en
estos últimos años, se han logrado conseguir
novedosas técnicas de imagen cerebral que han permitido
mejorar la precisión quirúrgica, recuperando la
neurocirugía su popularidad como tratamiento para algunas
personas con enfermedad de Parkinson que por diversos motivos, ya
no responden al tratamiento con fármacos.
Transplante nervioso
Fue la enfermedad de Parkinson la primera enfermedad
neurodegenerativa en la que se intentó realizar un
transplante nervioso en 1982, siendo este un hecho que
alcanzó una notable repercusión
mediática.
Tratamiento rehabilitador
Es importante que los pacientes realicen ejercicio de
manos.
Si con el tratamiento farmacológico se consigue
que los pacientes mejoren en cuanto a los síntomas motores
se refiere, no sucede lo mismo con el equilibrio, pues este va
empeorando a lo largo del transcurso de la enfermedad. De hecho,
se han llevado a cabo varios estudios que demostraron que no se
experimentan cambios en el equilibrio global en pacientes con
enfermedad de Parkinson en relación con la
administración del tratamiento
farmacológico.
RECOMENDACIONES
En los últimos años se han realizado
múltiples estudios con el fin de identificar factores
exógenos que pudieran modificar el riesgo de desarrollar
esta enfermedad. Mediante estudios caso-control retrospectivos se
ha intentado relacionar el consumo regular de antiinflamatorios
no esteroideos y de ciertas vitaminas con un menor riesgo de
enfermedad de Parkinson pero los resultados de estos estudios son
contradictorios y no es posible en estos momentos inferir que el
consumo de estos fármacos reduzca el riesgo de padecer
Parkinson. La asociación más firme actualmente es
la mayor incidencia de la enfermedad entre no fumadores: existe
una relación en la alteración en los niveles
de dopamina producidas por el tabaco y un decremento
del riesgo de contraer Parkinson, pero los mecanismos de tal
relación aún no se encuentran
determinados.
Algunos estudios sugieren una relación entre el
consumo de lácteos y la enfermedad de
Párkinson.
CONCLUSIONES
Usted puede ayudarse a sí mismo
manteniéndoselo más activo que pueda y siguiendo
todas las recomendaciones de su médico. Aunque la
enfermedad de Parkinson es un padecimiento crónico, en la
actualidad hay medicamentos que generalmente ayudan a controlar
los síntomas en forma muy eficaz . Esto le permite a los
pacientes con enfermedad de Parkinson el que sigan llevando una
vida productiva.
La mayoría de los problemas que encontrará
puede ser superada si usted toma con constancia y exactitud sus
medicamentos, recordado que se debe evitar a toda costa la auto
medicación.
En general, realice sus actividades paso a paso,
tomándose todo el tiempo que necesite. La práctica
logra que incluso las tareas difíciles se hagan más
fáciles. No se sienta avergonzado ni sea demasiado
tímido para solicitar ayuda. Su familia y sus amigos
comprenderán que la enfermedad que usted padece causa
ciertos trastornos y aceptarán con gusto la oportunidad de
ayudarle.
www.diagnostico.com
es.wikipedia.org
sapereaudere.blogspot.mx
www.monografias.com
La Enfermedad de
Hurtington
La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad
hereditaria que provoca el desgaste de algunas células
nerviosas del cerebro. Las personas nacen con el gen defectuoso
pero los síntomas no aparecen hasta después de los
30 o 40 años. Los síntomas iniciales de EH pueden
incluir movimientos descontrolados, torpeza o problemas de
equilibrio. Más adelante, la EH puede impedir caminar,
hablar o tragar. Algunas personas dejan de reconocer a sus
familiares. Otros están conscientes de lo que los rodea y
pueden expresar sus emociones.
Si uno de sus padres tiene la enfermedad de Huntington,
usted tiene un 50 por ciento de posibilidades de tenerla. Un
análisis de sangre puede indicar si tiene el gen de la EH
y si desarrollará esta enfermedad. La orientación
genética puede ayudarlo a sopesar los riesgos y los
beneficios de someterse al análisis.
No existe una cura. Hay medicinas que pueden ayudarlo a
controlar algunos síntomas, pero no pueden retrasar ni
detener la enfermedad.
La enfermedad de Huntington (llamada
también corea de Huntington y conocida
antiguamente como baile de San
Vito o mal de San Vito, al igual que otras
coreas como la corea de Sydenham) es un trastorno
genético hereditario cuya consideración
clínica se puede resumir en que es un trastorno
neuropsiquiátrico. Sus síntomas suelen aparecer
hacia la mitad de la vida de la persona que lo padece (unos 30 o
50 años de media) aunque pueden aparecer antes y los
pacientes muestran degeneración neuronal constante,
progresiva e ininterrumpida hasta el final de la enfermedad que
suele coincidir con el final de su vida por demencia y
muerte o suicidio. Esta enfermedad genética presenta una
herencia autosómica dominante, lo cual significa que
cualquier niño en una familia en la cual uno de los
progenitores esté afectado, tiene un 50% de probabilidades
de heredar la mutación que causa la enfermedad.
El padecimiento de la enfermedad puede seguir caminos
muy diferentes, incluso entre hermanos y parientes
próximos. Esto se debe a que, junto a la mutación
específica del gen de la huntingtina,2 intervienen
además otros factores hereditarios.
La enfermedad produce alteración cognoscitiva,
psiquiátrica y motora, de progresión muy lenta,
durante un periodo de 15 a 20 años. El rasgo externo
más asociado a la enfermedad es el movimiento exagerado de
las extremidades (movimientos coreicos) y la aparición de
muecas repentinas. Además, se hace progresivamente
difícil el hablar y el tragar. En las etapas finales de la
enfermedad, la duración de los movimientos se alarga,
manteniendo los miembros en posiciones complicadas y dolorosas
durante un tiempo que puede prolongarse hasta horas.
No obstante, los trastornos psíquicos graves, que
anteceden normalmente a los musculares, son los rasgos
característicos de la enfermedad. Ésta puede
desencadenar episodios depresivos reiterados con repercusiones
negativas en el entorno de allegados. Las facultades cognitivas
disminuyen, así como la memoria, y la capacidad de
concentración empeora. La enfermedad termina siendo causa
de demencia en los pacientes. También, cabe decir que el
sufrimiento acarreado por la propia enfermedad y sus secuelas
puede conllevar deseos de suicidio.
En 1872, el médico George Huntington,
observó por primera vez esta enfermedad en una familia
americana de ascendencia inglesa y le dio el nombre de
«enfermedad de Huntington». El nombre alternativo de
«corea» viene porque entre sus síntomas
visibles encontramos movimientos coreicos, es decir, movimientos
involuntarios y bruscos de las extremidades. Se cree que los
orígenes debieron ser en el noroeste europeo y que desde
allí se extendió al resto del mundo, especialmente
a América donde encontramos tasas elevadas de esta
afección. En 1933 se descubrió que el
desencadenante de la enfermedad era una mutación
genética localizada posteriormente en
el cromosoma 4,lo cual se publicó en la
revista Nature en 1982 por el equipo
de genética de la Facultad de Medicina de
la Universidad Harvard, Boston.
La población más grande conocida con la
Enfermedad de Huntington se encuentra en la región de la
Costa Occidental del Lago de Maracaibo – Estado Zulia, en
Venezuela, y se estima que llegó allí a principios
del siglo XIX y que, como consecuencia de un efecto fundador, se
ha mantenido y hay muchos miembros de la población que la
padecen y los que no, tienen un alto riesgo de padecerla. Gracias
a esta población, y a las muestras para análisis
que cedieron sus miembros, en 1983, varios equipos de
investigación entre los que cabe destacar el de J.F.
Gusella, descubrieron mediante técnicas de ligamiento la
localización exacta de esta enfermedad en el genoma
humano. El gen responsable es el llamado «gen de la
huntingtina» que encontramos cerca del telómero del
brazo corto del cromosoma 4.
Se calcula (2006) que en toda Europa hay unos
45.000 afectados. En Norteamérica, unos 30.000.
Tras llegar a la mayoría de edad, cualquier
individuo puede hacerse un examen predictivo y obtener así
la seguridad o no de su presencia con años e incluso
decenios de anticipación a sus primeros síntomas.
El examen genético es infalible pues todo portador de esa
mutación genética se convertirá, antes o
después, en víctima de la enfermedad.
Actualmente, existe también el diagnóstico
preimplantacional: en una fertilización in vitro, se
analiza cuál de los embriones que se han comenzado a
desarrollar presenta la enfermedad, y cuál no, implantando
únicamente el sano, de tal manera que el hijo deseado no
estará afectado por esta enfermedad.
Etiología
La enfermedad se produce mediante un único factor
hereditario. El defecto genético se encuentra a nivel del
cromosoma 4. Afecta a una proteína de función
desconocida y expresión en numerosos tejidos, llamada
Huntingtina. El defecto se debe a una expansión de
tripletes CAG que codifican la síntesis de
la glutamina. En la secuencia original hay 34 repeticiones,
y en la enfermedad, más de 40. Aunque todavía no
están establecidas completamente las bases
fisiopatológicas de la enfermedad, se cree que esas
«colas adicionales de glutamina», hacen que las
proteínas interaccionen entre sí de manera
hidrofóbica y se facilite la formación de
precipitados y acúmulos proteicos, especialmente en el
cerebro.
El número de repeticiones está relacionado
en proporción directa con la gravedad de los
síntomas y es inversamente proporcional a la edad de
presentación. En este tipo de enfermedades por
expansión de tripletes, es frecuente que un ligero
incremento en el número de repeticiones no produzca la
enfermedad, pero que ese incremento se transmita a las
generaciones futuras, produciéndose, en cada
gametogénesis, un incremento en el número de
repeticiones, hasta finalmente inducir la enfermedad. En el
momento en que está establecida, la herencia es
autosómica dominante (es decir, cada descendiente tiene un
50% de posibilidades de heredar la enfermedad). Una de las
características de este tipo de enfermedades de
expansión de tripletes es la anticipación
génica, es decir, conforme van pasando las generaciones,
el número de repeticiones se amplía, y eso hace que
la enfermedad se manifieste antes y más agresivamente en
las generaciones futuras. Además del fenómeno de
anticipación génica, también es algo
habitual en este tipo de enfermedades el fenómeno
de impronta genética. En el caso de la Enfermedad de
Huntington, la impronta genética es de tipo paterno, lo
que se traduce en que las modificaciones en la expresión
del gen de la huntingtina se producen a través de la
línea germinal paterna (en términos de
afección genética, la elongación de la
región donde se localizan las repeticiones de
trinucleótidos se produce en la meiosis paterna, en la
formación de los gametos).
Enfermedad de Huntington juvenil
Normalmente se refiere a los pacientes que manifiestan
la enfermedad antes de los 20 años aunque se consideran
más en esta denominación a los casos de enfermos
menores de 12 años. En esta modalidad se incluyen menos
del 10% de los casos de enfermos de la enfermedad de Huntington
que se conocen, lo que quiere decir que no es la predominante. En
la mayoría de los casos, al igual que en la variante
normal, se asocia con transmisión paterna y número
de repeticiones de los tripletes CAG muy elevados ( de 60 en
adelante). Los síntomas más notables son la
rigidez, contracción y agarrotamiento de los
músculos. El primero en describirla fue Hoffman en 1888,
que identificó a dos niñas de 4 y 10 años
con algunos de los síntomas como rigidez, hipo quinesia y
agarrotamiento muscular.
Un ejemplo destacable es, por ejemplo, el del grupo de
investigación de Nahhas (2005) que investigó el
caso de una niña con un historial de la enfermedad en la
rama materna de su familia. Presentó los primeros
síntomas a los 3 años y murió a los 7 por
complicaciones clínicas de la Corea de Huntington. La
madre de la niña presentó sus primeros
síntomas a los 18 años de edad. El análisis
de las muestras de ambas, desveló que la madre
tenía 70 repeticiones de los tripletes, mientras que la
niña presentó aproximadamente 130 repeticiones. Con
este caso, el grupo de Nahhas manifestó que se trataba del
mayor caso confirmado molecularmente de expansión de
tripletes CAG en transmisión materna, demostrándose
que las expansiones grandes también se pueden dar (aunque
sean menos frecuentes) en la línea germinal
materna.
El síndrome de Westphal es también la
manifestación de la enfermedad de Huntington a edades
tempranas. En concreto, este síndrome engloba los casos
que se den en pacientes de menos de 20 años de edad. Por
lo demás es bastante similar a la Corea de Huntington
juvenil.
En cualquier caso, los síntomas son similares a
la enfermedad de Huntington que se ve en adultos, aunque en
muchos de los casos se ven agravados por la juventud de los
pacientes y la dificultad de controlar sus problemas mentales y
físicos.
ENFERMEDAD COMO PROBLEMA SOCIAL
La enfermedad de Huntington, en particular la
aplicación de la prueba genética para la
enfermedad, se ha planteado varias cuestiones éticas. Los
temas de las pruebas genéticas incluyen la
definición de la madurez de un individuo debe ser antes de
ser considerado elegible para la prueba, lo que garantiza la
confidencialidad de los resultados, y si las empresas
deberían estar autorizados a utilizar resultados de las
pruebas para las decisiones sobre el empleo seguro de vida, u
otros asuntos financieros. Hubo controversia cuando Charles
Davenport propuso en 1910 que la esterilización
obligatoria y el control de la inmigración se utiliza para
las personas con ciertas enfermedades, incluyendo HD, como parte
del movimiento eugenésico. La fertilización in
vitro tiene algunos problemas en cuanto a su uso de embriones.
Algunas investigaciones HD tiene problemas éticos, debido
a su uso de las pruebas con animales y células madre
embrionarias.
El desarrollo de un test preciso para diagnosticar la
enfermedad de Huntington ha causado los problemas sociales,
legales y éticas sobre el acceso y uso de los resultados
de una persona.
Muchas guías y procedimientos de prueba
disponemos de estrictos procedimientos de divulgación y
confidencialidad para permitir que las personas a decidir
cuándo y cómo recibirá los resultados y
también a los que los resultados estén disponibles.
Al igual que con otras enfermedades genéticas incurables,
con un inicio más tardío, es éticamente
cuestionable para llevar a cabo pruebas de pre-sintomática
de un niño o adolescente ya que no habría
ningún beneficio médico para esa persona. Existe un
consenso de las pruebas sólo a las personas que son
consideradas cognitivamente maduro, aunque no es un argumento en
contra-que los padres tienen derecho a tomar la decisión
en nombre de su hijo. Por ejemplo, las pruebas prenatales plantea
la cuestión del aborto selectivo, una opción
inaceptable para algunos. El fundamento y la hija del Dr. Wexler,
Nancy S. Wexler, fueron piezas clave del equipo de
investigación en Venezuela, que descubrió el gen de
la EH. Desde entonces, organizaciones de apoyo y de
investigación se han formado en muchos países
alrededor del mundo y han contribuido a aumentar la conciencia
pública de HD. Algunas de estas colaborar en las
organizaciones de coordinación, como la Asociación
Internacional de Huntington y la red EuroHD. Muchas
organizaciones de apoyo en posesión de un evento anual de
alta definición la conciencia, algunos de los cuales han
sido aprobados por sus respectivos gobiernos. Por ejemplo, 6 de
junio es designado como "Día Nacional de Huntington
Disease Awareness" por el Senado de EE.UU…
Incidencia
Se estima que la incidencia media está en 4 u 8
afectados por cada 100.000 personas. A pesar de ello, se sabe que
hay grandes diferencias entre las poblaciones humanas, siendo las
poblaciones asiáticas, por ejemplo, menos propensos,
mientras que en Reino Unido la incidencia aumenta
bruscamente.
Diagnóstico
Sospecha por la clínica y confirmación por
diagnóstico molecular. RM, TAC, TEP o
pruebas neuropsiquiatras pueden ser inespecíficas o
reflejar la atrofia cerebral en la cabeza del núcleo
caudado y de la corteza cerebral, y dilatación
ventricular. Puede ser normal en enfermedad precoz. Hoy en
día, se aplican métodos para detectar las
mutaciones específicas (en este caso, contar el
número de repeticiones). Lleva aparejado siempre el
consejo genético.
El diagnóstico diferencial debe
hacerse con esquizofrenia, corea familiar
benigno, ataxias hereditarias, acantocitosis neural, enfermedad
de Alzheimer, enfermedad de Pick o enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob.
Unos pocos individuos desarrollan la EH >55
años: EH de inicio tardío. Prevalencia del 25%.
Diagnóstico difícil. Progresión lenta. Los
síntomas pueden enmascararse por otros problemas de salud.
Signos de depresión antes que cólera o
irritabilidad. Pueden conservar un control marcado de sus
funciones intelectuales: memoria; razonamiento; resolución
de problemas. Muerte por causas no relacionadas con EH.
Técnicas de genética molecular (PCR):
confirmación de la enfermedad y diagnóstico pre
sintomático. Individuos sin EH tienen 28 o menos CAG
repetidas. Los individuos con EH poseen más de 40
repeticiones. Un pequeño porcentaje tienen un nº
dentro de la región bordeline.
Clasificación de las repeticiones de | ||||
Nº de repeticiones CAG | Clasificación | Resultado | ||
<28 | rango normal | No desarrollo de EH. | ||
29–34 | intermedio | El individuo no desarrolla la EH, pero la | ||
35–39 | penetrancia reducida | Algunos, pero no todos, desarrolla la EH. La | ||
>39 | penetrancia total | Desarrollo la EH. | ||
Al haberse descubierto la mutación, ya es posible
determinar si los casos sin historia familiar y con edad de
comienzo y manifestaciones clínicas compatibles son en
realidad casos de enfermedad de Huntington.
Test pre sintomático
Identificación de personas portadoras del gen EH,
antes de aparición de síntomas. Más barato,
más sencillo y más exacto. Usa la longitud de
repetición de CAG para detectar la presencia de la
mutación de EH en sangre. Puede requerir una muestra de
ADN de un familiar afectado muy cercano, preferiblemente un
padre. No se recomienda en <18 años, para proteger los
intereses, incluyendo la confidencialidad, excepto si existe una
razón médica convincente (presencia de
síntomas). Se debe informar al paciente y a la familia
sobre los riesgos relativos médicos y psicosociales y los
beneficios de conocer el estado de portador del gen de
EH.
Realización
Los programas constan:
examen neurológico: Si un individuo muestra
algún síntoma aunque sea ligero, de EH,
será diagnosticado de EH, incluso antes del test
genético.consejo pretest: El individuo recibirá
información sobre:
· EH, · su nivel de riesgo, · sobre
el procedimiento, exactitud, limitaciones y resultados de la
prueba.
seguimiento
Indicaciones
Niño < 10 años que presenten estos
criterios:
Historia familiar de EH (normalmente en el padre ) y 2 o
más de los siguientes:
Fracaso
Crisis convulsivas
Disfunción oral motora
Rigidez
Trastornos de la marcha
Si no cumplen estos criterios clínicos, se
propone:
Tratamiento sintomático.
Posibilidad de realización del test
posteriormente, si apareciera algún síntoma
sugestivo de EH.Jóvenes entre 10-20 años; no hay
criterios establecidos, pero se debe tener en
cuenta:Adolescentes con riesgo de presentar EH, con
alteraciones del comportamiento o síntomas motores,
pueden o no presentar, EH.Adolescentes sin Hª familiar (paterna) de EH,
es improbable que desarrollen la enfermedad.
Test prenatal
Algunos padres desean conocer el riesgo del feto, pero
no el suyo propio. Se usan marcadores ligados al ADN, en vez
de un test genético directo. El test no busca el gen EH en
el padre. Indica si el feto ha adquirido el cromosoma 4 de un
abuelo afectado o de uno que no lo esté, en el marco de
una familia con EH. Si la prueba demuestra que el feto ha
heredado el crom 4 del abuelo afectado, los padres sabrán
que el riesgo es el mismo que el del padre (50-50). Si el test
muestra que el feto ha adquirido el crom. 4 de un abuelo no
afectado, el riesgo es muy bajo (<1%). Alternativa:
Fertilización con screening pre-implantación. Los
embriones son estudiados para determinar cuál es portador
de la mutación EH. Los embriones sin mutación son
implantados en el útero de la mujer.
Implicaciones ético-sociales y consejo
genético
Actualmente y más en concreto en esta enfermedad,
se puede determinar la manifestación futura de la misma
mucho antes de que empiecen los primeros síntomas en un
paciente y también el riesgo al que están expuestos
los familiares. Esta determinación requiere un
análisis de marcadores de ADN cercanos al gen de la
huntingtina pero las muestras deben ser también de
miembros de la familia del paciente. Además hay que
añadir que un diagnóstico presintomático se
puede traducir en una sentencia de muerte ya que no hay cura a la
Enfermedad de Huntington. Todo esto supone una serie de problemas
ético sociales que tienen que tener en cuenta los
médicos y consejeros genéticos. Por ejemplo, si es
una prueba pre sintomática, el paciente debe dar su
consentimiento para que se informe a sus parientes del resultado
y las consecuencias que les afectan; en el sentido contrario de
la cadena de acontecimientos, los parientes deben estar de
acuerdo en ceder sus muestras de sangre y cada persona
relacionada debe estar informada acerca de las consecuencias que
pueda tener su decisión y tiene total derecho a tomar una
decisión propia. De esta forma cada uno tiene derecho a no
conocer su situación pero esto choca con el derecho de los
familiares a conocer esa información. Esto supone un
problema con la confidencialidad (obligada en medicina) en
pruebas de personas emparentadas y de hecho, en estudios que se
han realizado, el 50% de los familiares de pacientes con Corea de
Huntington se han negado a conocer su estado con respecto al gen
de la huntingtina.
Clínica
La clínica, como ya hemos mencionado, es de
presentación tardía (4ª-5ª década
de la vida), y se caracteriza por movimientos coreicos o corea
(movimientos espasmódicos e involuntarios, amplios y
bruscos de las extremidades, que dificultan incluso la marcha),
síntomas psiquiátricos (problemas afectivos y
cambio de personalidad, irritabilidad, agresividad, brotes
psicóticos, deseo de suicidio) y una degeneración
neurológica progresiva que llega a conducir a la demencia.
También se caracteriza por parkinsonismo, pérdida
de expresión facial (por su combinación con la
corea, se ha llamado a esta enfermedad de "máscara en
movimiento"), e incluso trastornos oculares (movimientos
sacádicos, alteraciones en el parpadeo).
El orden de presentación de los síntomas
es casi siempre el de los no-motores antes que los motores,
siendo los primeros los psiquiátricos (los oculares pueden
ser un signo precoz), luego movimientos nerviosos ("inquietos"),
que dan paso al cuadro general, y los más avanzados son
los debidos al deterioro neurológico (sobre todo a nivel
cognitivo, del lenguaje, dificultad en la deglución,
etc.). La muerte (de medios 15 años después del
inicio de la enfermedad) suele deberse a una neumonía
por aspiración u otra complicación
médica, cuando no se trata de casos de
suicidios.
La alteración cognitiva de la EH junto con otras
patologías neurológicas de origen subcortical, por
ej. Enfermedad Parkinson, representa un importante modelo humano
de la disfunción cognitiva de los ganglios
basales.
Los déficits de memoria y aprendizaje son el
trastorno cognitivo más característico y precoz de
esta enfermedad. Probablemente estén presentes durante
varios años previos a la aparición de los
movimientos coreicos. Los déficits amnésicos se
relacionan con problemas de la recuperación de la
información, más que con problemas de
almacenamiento del material aprendido, como consecuencia de un
deterioro del neo estriado.
Los principales déficits neuropsicológicos
se centran en una alteración de la atención y de la
capacidad de concentración, pensamiento enlentecido,
incapacidad para operar con un conocimiento adquirido,
disminución de capacidad de aprendizaje visual y verbal,
así como su posterior recuperación, falta de
planificación y ordenación secuencial, para
terminar en un déficit de capacidad de solución de
problemas y formación de conceptos. Los aspectos motores,
visual espaciales, memoria visual inmediata y remota, y las
disfunciones frontales nos permiten diferenciar entre pacientes
con un leve y moderado deterioro de la capacidad
funcional.
La duración de los síntomas
neurológicos o de los síntomas psiquiátricos
son pobres indicadores predictivos del estado cognitivo y
funcional del paciente. No obstante, el curso gradual y cognitivo
de los déficits de las funciones cognitivas es paralelo al
deterioro motor.
Algunos trabajos han sugerido la existencia de tres
grupos evolutivos distintos en función del deterioro
neuropsicológico:
1. Signos de deterioro subcortical: disartria,
bradipsiquia, bradicinesia y pseudoalteración de la
memoria. Estas alteraciones responden a alteraciones de los
gg. basales propias de los primeros estadios de la
enfermedad.2. Signos de deterioro subcortical más signos
de disfunción frontal: alteraciones del cálculo
mental y escrito, adinamia verbal, cierto grado de
agrafía, alteraciones de la secuenciación
motora y de la capacidad de inhibición.3. Signos afaso-apraxo-agnósicos y una mayor
afectación de las funciones motoras y pre motoras, que
podría reflejar una generalización de la
degeneración que afectaría al córtex
cerebral, propia de las fases avanzadas de la
enfermedad.
A medida que progresa la enfermedad se hace más
evidente el deterioro de las funciones intelectuales,
especialmente del factor manipulativo, y se observan diferencias
intercociente entre el factor verbal y manipulativo. Se aprecia
un declive del coeficiente de inteligencia (CI), aunque
difícilmente se encuentra un CI < 70 en sujetos de
menos de 10 años de evolución. No obstante el CI
global suele ser < 100.
Las funciones lingüísticas se hallan
preservadas en estadios iniciales de la enfermedad.
1. En fases iniciales la neurodegeneración
afecta a las zonas anteros mediales del caudado y dorsales
del putamen. La primera posee conexiones con el córtex
dorso lateral frontal. La segunda recibe aferencias del
córtex pre motor. Se detectan alteraciones de la
articulación (disartria hipercinética). En el
lenguaje espontáneo se observa: escasos errores
lingüísticos, pocas parafasias semánticas,
pocos errores para gramáticos o agramáticos,
repetición preservada, una preservación de la
denominación por confrontación visual, ausencia
de déficits de comprensión y alteración
de la fluidez verbal.2. En estadios intermedios se presenta
reducción del número de palabras y de la
fluidez verbal, y una alteración de la agilidad
articulatoria. Alteración de la repetición,
ligera disminución de la complejidad
sintáctica, reducción de la línea
melódica y de la longitud de la frase,
alteración de la forma gramatical sin objetivarse
agramatismo, incremento del número de parafasias
semánticas con leve dificultad para encontrar palabras
en el lenguaje espontáneo y una moderada
alteración de la comprensión. La escritura
también está afectada.3. En la enfermedad evolucionada se afectan zonas
más posteriores del caudado y las porciones del
putamen que reciben proyecciones directas de la
circunvolución temporal superior. Alteraciones
lingüísticas con características de una
afasia de Wernicke. Marcada reducción de la fluidez
verbal y de la complejidad sintáctica de las oraciones
en su lenguaje espontáneo, presencia de estereotipias
verbales o perseveraciones sin ecolalia, alteración de
la repetición, marcados déficits en la
capacidad de comprensión, e importante incremento en
la producción de parafasias semánticas. La
escritura aparece disgráfica, se pueden presentar
sacudidas imprevisibles, la sintaxis se vuelve incompleta y
se dan omisiones o sustituciones léxicas. Finalmente,
se presenta una marcada alteración de la lectura
caracterizada con múltiples autocorrecciones,
sustituciones, adicción de letras y palabras,
omisiones e indecisión en la producción
lectora.
Las alteraciones en el procesamiento visuoespacial son
evidentes en los pacientes con EH y se distinguen de las
alteraciones visuoespaciales que están presentes en otras
demencias. Se manifiestan tanto en estadios iniciales como en los
de moderado deterioro cognitivo. Muestran alteraciones del
procesamiento visuoespacial general, de la integración
perceptivo-motora, de la manipulación de la
información espacial, de la rotación mental
espacial, del sentido de la dirección, de la
discriminación visuoespacial y de la percepción
espacial egocéntrica, con una preservación del
juicio visuoespacial. Algunos individuos son incapaces de
reconocer caras.
Genética
TEORIA
En 1983, seis grupos de investigación, entre los
que destacó el de James Gussella, consiguieron aislar el
gen de la huntingtina. Esta enfermedad es una de las primeras en
las que los métodos de genética molecular ayudaron
al descubrimiento de un marcador de ADN ligado al gen, lo que
permite realizar diagnósticos pres sintomáticos e
incluso prenatales de algunos individuos. La investigación
de Gussella y cols. fue una de las primeras en tener éxito
en el uso de RFLPs (Polimorfismos en Longitud para Fragmentos de
Restricción) para demostrar ligamiento y fue con la
Enfermedad de Huntington.
Al principio de la investigación se
intentó identificar el ligamiento con marcadores proteicos
en suero, pero no funcionó. Entonces, se encontró
una población considerablemente amplia que padecía
la enfermedad en la mayoría de sus miembros: la
población venezolana de Maracaibo. Gracias a las muestras
de ADN cedidas por sus miembros y a la suerte (en esta
época había pocos marcadores polimórficos de
ADN disponibles) se logró encontrar un marcador. La sonda
G8, que fue una de las que se utilizó, encontró dos
polimorfismos con la enzima de restricción Hind III. Se ha
demostrado la relación entre la enfermedad y el locus
marcador, y se ha establecido que la G8 mapea de 3 a 5 cM del gen
de la huntingtina.
Gracias a este gran descubrimiento en la eficacia de los
RFLPs en mapeo de genes de enfermedades, cada día son
más los trastornos mono genéticos que se consiguen
localizar en una región cromosómica concreta. La
importancia de esto radica en que da la oportunidad, por primera
vez en muchos casos, de hacer diagnósticos pres
sintomáticos o prenatales en los individuos en
riesgo.
Gen de la Huntingtina
El gen de la huntingtina se mapeó
físicamente en la banda más distal del cromosoma 4
humano, determinando su localización en esa región.
Se trata de una zona bastante complicada de estudiar porque
está muy próxima al telómero del brazo corto
del cromosoma. El gen se sitúa exactamente en 4p16.3. Esta
región es de aproximadamente 1000 Kb y tiene un contenido
génico potencial de unos 5000 genes de los cuales se
sospecha que 27 están relacionados con enfermedades. El
gen de la huntingtina produce una proteína llamada
huntingtina cuya función aún es
desconocida.
 Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente  |