Urgencias neuropsiquiátricas

Injuria
encefálica aguda

La injuria encefálica es el síndrome
clínico de presentación aguda, caracterizado por
edema cerebral y la depresión funcional por una
lesión encefálica que puede ser reversible o no.
Las causas más frecuentes son: trauma, ictus
cerebrovascular, hipoxia por paro cardíaco, sepsis,
ingestión de tóxico, descarga eléctrica,
status convulsivo, tumor del crecimiento rápido, entre
otras.

En el examen clínico del paciente se observan los
signos correspondientes al edema cerebral y también a la
causa que provocó la injuria. De inicio, se debe tratar la
situación vital y, seguidamente, el edema cerebral; por
último, la causa. En la urgencia médica se debe
tratar el problema vital (ABC) y el edema cerebral con riesgo,
después se debe trasladar al paciente. Los problemas
más frecuentes en una injuria encefálica aguda son
respiratorios, secundarios al edema cerebral y al síndrome
de sufrimiento del tallo cerebral por el cono de presión
que se produce por el edema cerebral. Este edema cerebral se
caracteriza por anisocoria, focalización motora del lado
contrario a la lesión y parálisis del tercer par
craneal. La existencia de los 3 factores, es un signo previo al
enclavamiento y al paro respiratorio.

La escala de coma de Glasgow es uno de los
métodos más precisos. Con este se obtienen 3
valoraciones: la apertura ocular, la respuesta verbal y la
respuesta motora.

Nota: un paciente cuya escala de coma de Glasgow sea de
8 puntos o menos, necesita ventilación mecánica
(hiperventilación durante 8 a 10 minutos, luego
normoventilación). La hiperventilación con bolsa se
garantiza ventilando 1 vez cada 3 segundos (es decir, 20
ventilaciones por minuto). Si la escala de coma de Glasgow es de
10 puntos o menos, el paciente requiere tratamiento antiedema
cerebral con manitol o furosemida si la tensión arterial
(TA) lo permite.

Conducta

Observe a continuación 2 conductas claves: uso
del manitol (0,25 a 1 g/kg/dosis) antes de intubar por criterios
de edema cerebral y precisar si el paciente requiere
ventilación con hiperventilación. El resto, son las
medidas que han de tomarse cuando se está frente a un
paciente inconsciente, en el que es importante cuidar la
vía aérea y evitar la broncoaspiración
(levine o posición de seguridad).

Resumen de la degradación de la conciencia
y el coma en la urgencia médica

Terapia secuencial por la clínica

1. Reanimación: evaluación ABC y
conducta.

a) Siempre se debe administrar
oxígeno.

b) Posición de 30 0.

c) Asegurar primero la vía aérea y la
ventilación por criterios clínicos según
ARIP o Glasgow. Abrir la vía aérea, primero por
maniobras y continuarla en ausencia de recursos.

d) Siempre canalizar vena con NaCl a 0,9 % al evaluar la
circulación (C) y reanimar con este.

2. Evaluación clínica de edema cerebral
por ARIP.

a) Tratar edema cerebral según ARIP.

– Manitol: 0,25 a 1 g/kg (solo usarlo por criterios
definidos).

– Hiperventilación por 15 minutos (los excesos
son perjudiciales), seguir con normoventilación o una
hiperventilación ligera (PCO2: 32 a 35), cuando la pueda
medir.

3. Garantizar normotensión y
normovolemia.

a) Mantener infusión con NaCl a 0,9 %, calculada
para 120 mL/m2/24 h.

b) Tratar hipotensión con NaCl a 0,9 % en bolo de
100 mL sin excederse (la hipotensión es perjudicial y el
exceso de líquidos también).

c) Tratar hipertensión por protocolos (se debe
tener cuidado de no pasar a la hipotensión, puede ser
perjudicial).

d) Cuidarse de que ocurra una hipotensión por el
uso de diuréticos, indicados según los criterios
clínicos de edema cerebral o pulmonar: si es así,
tratarla de inmediato.

4. Edema pulmonar (clínica con
crepitantes):

a) Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg (vigilar
hipotensión).

b) Ventilar: si no hay respuesta o si hay shock o por
criterios ARIP o Glasgow de 8 puntos o menos.

5. Profilaxis en la terapéutica:

a) Administrar oxígeno siempre.

b) Cánula para evitar bloqueo de la vía
aérea por la lengua (o con maniobras manuales).

c) Evitar broncoaspiración: levine con
vaciamiento gástrico o posición lateral de
seguridad (tiene implícito la vía aérea
abierta).

d) Siempre mantener vena con NaCl a 0,9 % (las
soluciones glucosadas empeoran el edema cerebral).

e) Estabilizar al paciente para evacuarlo.

6. Evacuar bajo cuidados, a un hospital con
tomografía axial computarizada (TAC) y, en su defecto, al
hospital de referencia, por el tipo de emergencia médica
de que se trata.

Criterios de sospecha de enfermedad
cerebrovascular

Escala de valoración prehospitalaria (propuesta
de Cincinnati):

1. Expresión facial: ordenarle al paciente que
muestre sus dientes o que sonría.

a) Respuesta normal: ambos lados de la cara se mueven
simétricamente.

b) Respuesta anormal: un lado de la cara no se mueve tan
bien como el otro lado (asimetría).

2. Brazos: ordenarle al paciente que cierre los ojos y
mantenga ambos brazos extendidos al frente, durante 10
segundos.

a) Respuesta normal:

– Ambos brazos se mueven igual.

– Ambos brazos no se mueven en lo absoluto.

b) Respuesta anormal:

– Un brazo no se mueve.

– Un brazo cae hacia abajo comparado con el
otro.

3. Lenguaje: ordenarle al paciente que diga: "Loro viejo
no aprende a hablar."

a) Respuesta normal: el paciente pronuncia correctamente
la frase, sin omisión.

b) Respuesta anormal: el paciente omite palabras o usa
palabras incorrectas o simplemente no puede hablar.

Interpretación: si uno de los tres
signos es anormal, la probabilidad de ictus es de 72
%.

Decisión: todo paciente con un signo
anormal debe ser tratado y remitido al hospital de referencia
como sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV).

Conducta que se
debe seguir ante una emergencia hipertensiva con la sospecha de
enfermedad cerebrovascular

En el ámbito prehospitalario, al paciente
sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV) con cifras de
tensión elevadas, se le debe comenzar el tratamiento de la
emergencia hipertensiva y evacuar con sostén vital, para
realizar una tomografía axial computarizada (TAC) de
cráneo simple durante las primeras 3 horas.

¿Cuándo el paciente cumple los
criterios para el tratamiento
fibrinolítico?

Se deben precisar los criterios de inclusión para
el tratamiento fibrinolítico. Es imprescindible llevar a
cabo una conducta médica adecuada y la actuación
debe ser en tiempo, para poder hacerla en el hospital
después de realizar la TAC.

Previo al comienzo del tratamiento, es necesario
verificar las cifras de TA desde el periodo
prehospitalario.

– Si la tensión arterial sistólica (TAS)
es mayor de 185 mmHg y la tensión arterial
diastólica (TAD) es mayor de 110 mmHg, ambas deben ser
tratadas con nitroglicerina (NTG), sublingual: 1 tableta cada 5
minutos, hasta 3 tabletas, y después, si se reducen las
cifras de tensión arterial (TA), es necesario realizar una
trombólisis; de lo contrario, el paciente no debe recibir
tratamiento fibrinolítico.

Durante y después del tratamiento, se debe
monitorizar la TA cada 15 minutos durante 2 horas, luego, cada 30
minutos durante 6 horas, y continuar cada 1 hora durante 16
horas.

Después de la fibrinólisis, se debe seguir
el control de la TA y actuar.

Criterios para el tratamiento
fibrinolítico

Cuando el proceso hemorrágico queda descartado y
se tiene la seguridad de que es un paciente con ECV
isquémica, es necesario valorar la posibilidad del
tratamiento fibrinolítico.

Criterios de inclusión:

1. Hemorragia intracraneal descartada por la TAC de
cráneo simple.

2. Diagnóstico clínico de ECV
isquémica estabilizada con déficit
neurológico presente, se excluye el ataque transitorio
isquémico (ATI).

3. Paciente mayor de 18 años de edad.

4. No haberle realizado punción lumbar a los
pacientes con TAC negativa (solo es indicado este proceder si hay
alta sospecha de hemorragia subaracnoidea).

5. Paciente con TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg
(observar la respuesta con el uso de nitroglicerina si la TA es
mayor como excepción).

6. El tiempo desde el comienzo de los síntomas al
inicio del tratamiento, debe ser menor de 180 minutos (3 horas)
para el tratamiento endovenoso.

7. Puede hacerse trombólisis local entre 3 y 6
horas, canalizando la arteria que irriga el territorio afectado
(carótida o vertebral de uno u otro lado). Solo se
realizará cuando se canalice la arteria con trocar fino
desde el primer momento de la punción arterial.

Criterios de exclusión:

1. Cirugía intracraneal en los últimos 3
meses, trauma severo de cráneo o ECV previa.

2. Cirugía mayor o trauma severo en los
últimos 14 días.

3. Punción arterial reciente en sitios no
compresibles.

4. Diátesis hemorrágicas conocidas o no,
pero con:

a) Conteo de plaquetas < de 100 000
plaquetas/mm3.

b) Paciente que ha recibido un tratamiento con heparina
en las últimas 48 horas, tiempo de protrombina total (TPT)
prolongado o ambos.

c) Reciente uso de warfarina u otro anticoagulante oral
y el tiempo de protrombina (TP) es mayor de 15
segundos.

5. Historia de hemorragia intracraneal,
malformación arteriovenosa o aneurisma.

6. Convulsiones presenciadas al inicio del cuadro
clínico.

7. IMA reciente.

Nota Aclaratoria: el personal que actúe en la
primera urgencia debe tener claros estos conceptos para promover
las acciones desde el nivel primario y poder exigir al nivel
secundario cuando realice sus funciones.

Mareos

Conceptos fundamentales

Vértigo: sensación de movimiento
habitualmente de carácter rotatorio y menos frecuente como
sensación de impulso, desplazamiento lateral o
hundimiento. Se inicia de forma brusca y se acompaña de
síntomas vegetativos, tales como náuseas,
vómitos, sudación, entre otros.

Puede existir nistagmo espontáneo o provocado,
alteraciones de la estabilidad y de la marcha. De acuerdo con las
causas que lo originan, puede ser de tipo periférico o
central:

1. Periférico:

a) Vértigo posicional benigno.

b) Neuritis vestibular.

c) Laberintitis.

d) Enfermedad de Meniere.

e) Vértigo postraumático.

f) Toxicidad vestibular por medicamentos.

2. Central:

a) Insuficiencia vascular vertebrobasilar.

b) Tumores de fosa cerebral posterior.

c) Esclerosis múltiple.

d) Vértigo inducido por
fármacos.

Presíncope o desmayo: sensación de
caída inminente, que suele acompañarse de palidez
cutánea, sudación, acufenos y visión borrosa
sin pérdida de la conciencia.

Trastornos de la marcha: es la sensación de
inestabilidad que ocurre al caminar y desaparece cuando el
paciente está en la posición de decúbito
supino y cuando está sentado. Las causas pueden
ser:

1. Mareo multisensorial.

2. Ataxia cerebelosa y de la marcha.

3. Trastornos extrapiramidales.

4. Intoxicaciones por fármacos.

Mareo psicógeno: se presenta asociado con
parestesia, calambres, tetania y temblor fibrilar de los
párpados. La causa más frecuente es el
síndrome de hiperventilación, que puede verse en
los síndromes de ansiedad, depresivos y en la
histeria.

Maniobras para la provocación del
mareo:

1. Hiperventilación por 3 minutos.

2. Cambio postural:
decúbito-bipedestación.

3. Pruebas vestibulares para reproducir o desencadenar
el vértigo.

4. Rotación del cuello por 15
segundos.

5. Rotación de Barany: paciente en silla
giratoria, se hace girar 10 veces durante 20 segundos.

6. Maniobra de Nylen-Baran: paciente sentado o en
decúbito supino, con la cabeza sostenida en un
ángulo de 45 º por debajo de la horizontal, se repite
la maniobra en iguales condiciones, pero con la cabeza a la
derecha y luego a la izquierda.

Status migrañoso: dolores de cabeza que, a pesar
del tratamiento habitual, persisten sin resultados
favorables.

Ante esta situación clínica, es necesario
precisar los signos de peligro de cefalea grave:

– Trastornos de conciencia que pueden llegar hasta la
inconciencia, asociados a la migraña, a la cefalea
tensional o a la cefalea focal.

– Comienzo: durante o después de la edad media de
la vida.

– Inicio reciente y curso progresivo.

– Asociación con otros síntomas
neurológicos o sistémicos.

– Presencia de signos físicos
anormales.

Si existen los signos de cefalea grave, sospechar
posibles causas:

1. Hemorragia subaracnoidea:

a) Actuar según el protocolo.

2. Meningitis.

3. Aneurismas cerebrales.

4. Tumor cerebral.

En caso de estar ante un paciente con status
migrañoso, actuar como sigue:

1. Evaluar el estado de hidratación de la piel y
las mucosas, y tratar si es necesario con NaCl a 0,9
%.

2. Administrar prometazina (25 mg) por vía e.v.,
lentamente, junto con analgésicos como esparmoforte: 5 mL,
por vía e.v. lentamente.

3. A los 10 minutos se debe considerar la respuesta ante
el tratamiento (valorar otras alternativas):

a) Repetir prometazina (25 mg) por vía e.v.
lentamente, o metoclopramida (10 mg) por vía e.v.,
asociada con dihidroergotamina (de 0,5 mg a 1 mg). Si es
necesario, repetir a la hora.

4. Si no se observa mejoría, valorar
entonces:

a) Reevaluar el estado de hidratación del
paciente.

b) Tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.

c) Utilizar clorpromacina (en minibolos de 6,2
mg):

¼ del ámpula de 25 mg, cada 10 min hasta
un máximo de 30 mg y, conjuntamente, monitorizar la
tensión arterial. Evaluar la hipotensión postural
al regreso de la observación. De existir, se debe esperar,
con el paciente en reposo, a que pase el tiempo de acción
farmacológico, si es necesario usar NaCl.

5. Otra alternativa es usar zolmitriptam (nombre
comercial: zomig 2,5 mg): útil en el tratamiento agudo de
la cefalea migrañosa con aura o sin esta. La dosis
recomendada es 2,5 mg, pero si recurren los síntomas en 24
horas, tras una respuesta inicial, se puede administrar una
segunda dosis. No obstante, esta no se deberá administrar
hasta 2 horas después de la dosis inicial. Si el paciente
no obtiene mejoría satisfactoria con la dosis de 2,5 mg,
se podrá considerar la dosis de 5 mg para ataques
posteriores.

La dosis diaria no debe superar los 10 mg, no deben
administrarse más de 2 dosis de zomig. No usar zomig como
profilaxis.

a) No se recomienda su empleo en niños, en
adolescentes ni en pacientes geriátricos.

b) En los pacientes con alteraciones hepáticas
leves o moderadas no se requiere un ajuste de la dosis, pero en
alteraciones hepáticas graves se recomiendan 5 mg como
máximo en 24 horas.

c) En los pacientes con alteraciones renales no se
requiere un ajuste de la dosis con aclaramiento de creatinina
mayor de 15 mL/min.

– Contraindicaciones: hipersensibilidad a cualquiera de
sus componentes, hipertensión arterial moderada o grave e
hipertensión leve no controlada, pacientes con
aclaramiento de creatinina inferior a 15 mL/min y pacientes que
hayan presentado infarto del miocardio, cardiopatía
isquémica o espasmos coronarios, enfermedad vascular
periférica y enfermedad cerebrovascular. Está
contraindicado también su uso concomitante con ergotamina
o derivados de ella (incluyendo la metisergida).

d) En los pacientes con status migrañoso se debe
comenzar inmediatamente con un tratamiento profiláctico y
continuar con la evaluación sistemática por su
médico.

Para el tratamiento farmacológico de base se
pueden utilizar las siguientes variantes:

– Betabloqueadores (si no existen
contraindicaciones):

• Propanolol: 40-240 mg/día (subdividir
dosis, comenzar con dosis bajas y seguimiento
dispensarizado).

• Atenolol: 50-100 mg/día.

– Bloqueadores de los canales del calcio:

• Verapamilo: 80-240 mg/día (subdividir
dosis, comenzar con dosis bajas y seguimiento
dispensarizado).

• Nifedipina: 30-60 mg/día.

– Coadyuvantes al tratamiento:

• Amitriptilina: 50-125 mg/día.

• Metisergida: 4-12 mg/día (no usar por
más de 5 meses consecutivos).

– Otros:

• Antiinflamatorios no esteroideos (indometacina,
piroxicam, diclofenato, etc.).

• Carbonato litio.

• Antiagregantes plaquetarios.

Evaluar siempre:

1. Apoyo psicológico.

2. Explicación de la enfermedad.

3. Valorar la necesidad de
psicofármacos.

4. Tratamiento no farmacológico (otros
coadyuvantes):

a) Hipnoterapia.

b) Acupuntura.

Síndrome
confusional agudo

Conducta médica que se debe
seguir:

1. Control de los signos vitales.

2. Administrar oxígeno a 50 %.

3. Control de vena periférica con NaCl a 0,9
%.

4. Evaluar la glicemia, y ante la duda, administrar
dextrosa hipertónica (extraer sangre
previamente).

5. Tiamina: 1 ámp. por vía i.m. como
profilaxis de la encefalopatía de Wernicke si hay
confirmación alcoholismo o sospecha de este.

6. Controlar la agitación:

a) Confusión, agitación y
alucinaciones:

– Haloperidol: 1 ámp. por vía i.m. o
e.v.

a) Confusión, agitación sin
alucinaciones:

– Diazepam: 10 mg, por vía i.m. o clorpromacina:
25 mg, por vía i.m.

– Si existe extrapiramidalismo, usar
diazepam.

Si no hay control, repetir la dosis a los 30
min.

7. Evaluar la causa, y según sea esta, decidir la
evacuación del paciente o no.

8. Si hay fiebre asociada o signos meníngeos o
focalización motora o depresión de conciencia,
siempre se debe evacuar al paciente.

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez