Pseudohermafroditismo (HSC) su explicación y algunos comparativos con la persona transexual (página 2)
Acné (33%)
Infertilidad (13%)
Pubertad precoz (5-10%)
Indistinguible clínicamente del
SOP
Hombres asintomáticos o pubertad
precoz periférica.
Mayor incidencia de tumores
suprarrenales benignos
Mayor incidencia de tumores
testiculares de estirpe adrenal
El Déficit de
11-ß-hidroxilasa: P450c11, ocupa el segundo lugar,
entre el 3 5 % y su Aproximadamente dos tercios de los pacientes
diagnosticados con deficiencia de 11 –
b-hidroxilasa tienen hipertensión arterial
algunos casos. La deficiencia de 11b-hidroxilasa – hiperplasia
suprarrenal congénita es causada por un defecto en el
proceso de síntesis de cortisol. En términos
generales, los pacientes con esta deficiencia presentan signos de
sobreproducción de andrógenos, como la
virilización de los genitales externos de las mujeres o la
pubertad precoz en los hombres.
"La clínica es de
virilización en la niña e hiperandrogenizacion en
el varón"
Algunos pacientes también
desarrollan signos y síntomas debido a la deficiencia de
aldosterona, tales como "hiponatremia",
hiperpotasemia e hipovolemia, Pero la 11ß-hidroxilasa
cataliza el paso de 11-desoxicortisol a cortisol y de
desoxicorticosterona DOCA a corticosterona en la zona glomerular.
La deficiencia de 11ß-hidroxilasa, determina una
disminución de la síntesis de cortisol y
aldosterona, y acumulación de esteroides precursores
(11-desoxicortisol y DOCA). La DOCA permite la retención
de sodio o sal y no producen perdida de sodio a pesar de producir
menos aldosterona
Déficit de
3-ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa. Una de las
peculiaridades de este déficit, es que afecta la
síntesis de los corticoides, mineral corticoides y de los
andrógenos. En estos pacientes se observa
insuficiencia suprarrenal y perdida de sal severa. Las
manifestaciones clínicas son de un micro pene e
hipospadias en el sexo masculino y en las niñas
la virilizacion "inutero" ocurre, así como la
ambigüedad sexual en ocasiones con
clitoromegalia.
Disminución de la secreción
mineralcorticoide con perdida variable de sodio, tanto en varones
como en niñas, insuficiente producción de
andrógenos con genitales ambiguos en 46XY.
Este trastorno es homogéneo en su
manifestación clínica. Aunque primero se describe
en los recién nacidos varones con genitales ambiguos y
severa pérdida de sal, la deficiencia de deshidrogenasa
3-beta-hidroxiesteroide también se produce en el 46 XX en
niñas en lactancia.
Pero el déficit de 17
a-hidroxilasa: El varón con cromosoma X y
cromosoma Y se observa si la afectación es completa se
produce una ausencia de virilización con fenotipo
femenino. En la niña genéticamente XX el fenotipo
es femenino y unos de los síntomas es la
hipertensión arterial. Por actividad mineralocorticoide
excesivo produce diferentes grados de hipertensión e
hipopotasemia, la enfermedad se observa más en mujeres que
en hombres, porque los hombres con deficiencia de clásico
17-hidroxilasa son hembras fenotípicas. La deficiencia de
17-hidroxilasa se diagnostica en la adolescencia
tardía
El síndrome de deficiencia de
17-hidroxilasa (17-OH) causa la disminución de la
producción de glucocorticoides y esteroides sexuales, con
aumento de la síntesis de precursores de
mineralocorticoides.
Los niveles reducidos o ausentes de las
hormonas sexuales gonadales y suprarrenales producen infantilismo
sexual en el 46, XX las mujeres y los genitales ambiguos en 46,
varones XY. Los afectados suelen ser diagnosticados en la
pubertad retrasada, los caracteres sexuales secundarios ausentes
o amenorrea primaria.
Entre las condiciones con exceso de
desoxicorticosterona además de la hipertensión
arterial, son el síndrome de Cushing (particularmente la
hormona adrenocorticotrópica ectópico [ACTH] y,
hiperplasia suprarrenal congénita debida a la deficiencia
de 11-hidroxilasa, y la resistencia de cortisol
primaria.
HSC lipoidea: déficit de la
proteína StAR, por fortuna es muy raro, pero
está considerado como fatal debido a la falta de un
diagnóstico preciso en su neonato, la perdida de sal es
profusa, que lo lleva rápidamente a la muerte por la
insuficiencia suprarrenal (déficit total de
esteroides suprarrenales). Las características
externas, a pesar de un cariotipo XY, se observan genitales
femeninos. Los niveles de ACTH y renina están
elevados.
Es causada por una mutación en el
gen STAR, que codifica para la proteína que regula la
síntesis de hormonas esteroideas por mediación de
la transferencia de colesterol a través de la membrana
mitocondrial.
"Los ataques hipoglucémicos, los
vómitos y los síntomas de deshidratación son
manifestaciones comunes en las primeras semanas de
vida"
Resumen de las Deficiencias
enzimáticas y sus referencias:
Deficiencia
de 21-hidroxilasa 90 -95 por ciento de los
casos.Deficiencia de 11ß-hidroxilasa
3-5 por ciento de los casos.Deficiencia de 17a-hidroxilasa muy
raro.Deficiencia de
3ß-Hidroxiesteroide deshidrogenasa (3ß-HSD).
Insuficiencia suprarrenal o crisis, pérdida de sal,
afecta la síntesis de todos los esteroides,
corticoides, mineral corticoide y
andrógenos.HSC lipoidea: déficit de la
proteína StAR, déficit de los esteroides
suprarrenal y gonadal. Perdida de sal e insuficiencia
suprarrenal aguda. Los niveles de ACTH y renina
elevados.
Bachelot A1, Touraine P. El estado de
salud de los adultos con hiperplasia suprarrenal
congénita por déficit de
21-hidroxilasa. Presse Med. 2014 Mar
"La hiperplasia suprarrenal
congénita es el trastorno endocrino más
común genético. Las mutaciones en el gen de la
cuenta de 21 -hidroxilasa para el 95 % de los casos. CAH se
clasifica de acuerdo a los síntomas y signos, y la edad de
presentación. El fenotipo clínico
típicamente se clasifica como clásica, la forma
grave, o no clásica (NCF), la forma leve o de
aparición tardía. CAH clásico es una
enfermedad crónica de por vida. En la infancia, el
tratamiento se centra en la cirugía genital y
optimización del crecimiento y del desarrollo
puberal….."
Rosler A, Lieberman E, Saco J et al.
Variabilitv clínica de la hiperplasia suprarrenal
congénita por deficiencia de
11-beta-hidroxilasa. Horm Res 1982;. Lb
:133-41Zachmann M, Tassinari D, A. Prader
variabilidad clínica y bioquímica de la
hiperplasia suprarrenal congénita debida a
deficiencia de 11 betahydroxylase. Un estudio
de 25 pacientes. J Clin Endocrinol Metab 1983;
561:222-9
"Veinticinco pacientes (10 varones y 15
mujeres) de edades 0-23 años con hiperplasia suprarrenal
congénita debido a la deficiencia 11 beta-
hidroxilasa se estudiaron. Fueron divididos en 13
clásicos (grupo A) y 12 leves (grupo B) de los pacientes.
Los pacientes del grupo A fueron diagnosticados a una edad
más joven y tenía síntomas clínicos
más graves (genitales ambiguos en niñas, la
pubertad en los varones seudoprecoz). Dos tenían
pérdida de sal neonatal antes del tratamiento, y
una ginecomastia. Siete tenían
hipertensión de moderada a severa. Su media alfa 3,
17,21 – trihidroxi – 5 beta – pregnan – 20-ona (THS) y 3 alfa, 21
– dihidroxi – 5 – beta- pregnano – 11 ,20 – diona (THDOC)
excreción fue 14,2 + / – 4,1 y 7,2 + / – 4,2 mg/m2.
día, respectivamente . Los pacientes del grupo B tuvieron
inicio en su mayoría a finales de los síntomas
(hirsutismo, amenorrea en las niñas, la pubertad en los
varones seudoprecoz, estatura alta, y la edad ósea
avanzada en ambos sexos) . Uno de los niños tenía
criptorquidia bilateral. Cuatro tenían
hipertensión moderada…."
Ramires Tosatti Júnior; Haroldo
Silva de Souza; Alexandre Tosatti. La hiperplasia suprarrenal
congénita por deficiencia de
11-beta-hidroxilasa. Arq. Bras. Cardiol.
vol.85 no.6 São Paulo 12 2005
"Los signos clínicos que
sugerían desequilibrio hormonal como la base de todo el
proceso fueron la temprana aparición del
acné y de la pubertad precoz, así como la
ginecomastia que indica una sobreproducción de
andrógenos que está asociado con la
hipertensión arterial (indicando una
circulación excesiva de
mineralocorticoides)….."
Falhammar H, Filipsson Nyström H,
Ekström U, Granberg S, Wedell A, Thorén M.
Fertility, Sexuality and Testicular Adrenal Rest Tumors in
Adult Males with Congenital Adrenal Hyperplasia. Eur J
Endocrinol. Dec 9 2011Benetti-Pinto CL, Vale D, Garmes H, et
al. 17-hydroxyprogesterone deficiency as a
cause of sexual infantilism and arterial hypertension:
laboratory and molecular diagnosis–a case report. Gynecol
Endocrinol. Feb 2007;23 (2):94-8.
"El diagnóstico diferencial de
la hipertensión asociada con hipocalemia en la
infancia y adolescencia debe incluir necesariamente la
deficiencia de la enzima 17 alfa -hidroxilasa, una forma rara de
la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH). Además
de la hipertensión, el síndrome
clásico causada por esta deficiencia se caracteriza por la
producción suprimida de las hormonas sexuales y el
infantilismo sexual en consecuencia. La condición se
diagnostica sólo en la pubertad cuando el hipogonadismo
hipergonadotrópico resultó en infantilismo
sexual, sin embargo, la hipertensión arterial estuvo
presente desde la infancia y el diagnóstico tardío
y la falta de un tratamiento adecuado oportunamente dieron lugar
a complicaciones…".
Costa-Santos M, Kater CE, Auchus RJ.
Two prevalent CYP17 mutations and genotype-phenotype
correlations in 24 Brazilian patients with
17-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol
Metab. Jan 2004;89(1):49-60.Shackleton CH, Neres MS, Hughes BA, et
al. 17-hydroxylase/C17, 20-lyase (CYP17) is not the enzyme
responsible for side-chain cleavage of cortisol and its
metabolites. Steroids. Jul 2008;73(6):652-6Kater CE, Biglieri EG. Disorders of
steroid 17 alpha-hydroxylase deficiency.
Endocrinol Metab Clin North Am. Jun 1994;
23(2):341-57.
"El gen de la alfa P450c17 humana
(CYP17) es un gen de copia única localizado en el
cromosoma 10, que consta de 8 exones y 7 intrones . 17
deficiencia alpha-Hydroxylase/17 ,20- liasa es una de las dos
formas de hipertensión de la hiperplasia suprarrenal
congénita y se hereda como un rasgo autosómico
recesivo, aunque poco frecuente, probablemente existe con el
doble de la frecuencia de la deficiencia de 11 beta -hidroxilasa.
Deficiente 17 alfa – hidroxilación de la pregnenolona y
progesterona y posterior deficiencia de la escisión del
resultado C – 17, 20 enlace de carbono en la ausencia de
formación de la hormona sexual tanto en las
glándulas suprarrenales y las gónadas, causando
hipogonadismo y pseudohermafroditismo masculino. Al igual que
otras formas de la hiperplasia suprarrenal congénita, el
tratamiento de la deficiencia de alfa- 17 -hidroxilasa consiste
en dosis de reemplazo de hormonas glucocorticoides y la terapia
de estrógeno suplementario en el paciente adulto
joven…."
Marui S, Castro M, Latronico AC, et al.
Mutations in the type II 3beta-hydroxysteroid
dehydrogenase (HSD3B2) gene can cause premature
pubarche in girls. Clin Endocrinol (Oxf). Jan
2000;52(1):67-75.Claahsen H, Duthoi K, Otten B, d'Ancona
F, Hulsbergen C, Hermus A. An adrenal rest
tumour in the perirenal region in a patient
with congenital adrenal hyperplasia due to congenital
3{beta}-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency. Eur J
Endocrinol. Jul 22 2008;
"En contraste con la alta incidencia de
tumores testiculares en suprarrenales en pacientes varones
adultos con hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)
tumores suprarrenales en ovarios en pacientes de HSC femeninos
son muy raros y otras poblaciones de los tumores suprarrenales de
descanso nunca han sido reportados. Aquí, se presenta en
un paciente adulto con hiperplasia suprarrenal congénita
debido a-3beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD) deficiencia
con TARTA bilateral y, además, un gran tumor adrenal resto
perirrenal. En pacientes en edad adulta con hiperplasia
suprarrenal congénita, tumores suprarrenales
ectópicos pueden estar presentes fuera de la región
testicular. Más investigaciones son necesarias para
determinar si la detección con regularidad para estos
tumores es útil…."
Bentsen D, Schwartz DS, Carpenter TO.
Sonography of congenital adrenal hyperplasia due to partial
deficiency of 3beta-hydroxysteroid
dehydrogenase: a case report. Pediatr Radiol. Jul
1997;27(7):594-5Pang S, Carbunaru G, Haider A, et al.
Carriers for type II 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase
(HSD3B2) deficiency can only be identified by HSD3B2 genotype
study and not by hormone test. Clin Endocrinol (Oxf). Mar
2003;58(3):323-31
"Se investigó la función
adrenal esteroidogénica pertinentes para la 3beta
hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD3B2) in vivo y HSD3B2
genotipo en miembros clínicamente normales familiares de
los pacientes con el genotipo HSD3B2 probada HSD3B2 deficiencia
de la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) para
determinar si los portadores del genotipo probada para la
deficiencia HSD3B2 muestran una disminución de la
actividad enzimática análoga a la actividad adrenal
21-hidroxilasa ligeramente disminuido en los portadores de la
mutación del gen CYP21. Los hallazgos de la hormona en los
portadores genotípicas probada para la deficiencia HSD3B2
también indican que los portadores de este trastorno no
pueden ser detectados por una prueba de la hormona, y
sólo pueden ser detectados por el estudio del genotipo
HSD3B2….."
King SR 1, Bhangoo A , Stocco DM
.(Functional and physiological consequences of StAR
deficiency: role in lipoid congenital adrenal
hiperplasia). Las consecuencias funcionales y
fisiológicas de la deficiencia StAR:
papel en la hiperplasia adrenal congénita lipoide.
Endocr Dev.. 2011; 20:47-53.
"La proteína de
regulación aguda de esteroidogénesis (StAR) es
esencial para toda la biosíntesis de esteroides de la
hormona estimulada. En consecuencia, su ausencia da lugar a la
forma más grave de la hiperplasia suprarrenal
congénita (CAH), lipoide CAH. Esta condición
peligrosa para la vida normalmente se manifiesta en el
período perinatal. Mutaciones StAR pérdida de
función parciales incompletamente manifiestan la
enfermedad más adelante en la vida y son una de las causas
de la deficiencia glucocorticoide familiar tipo 3. Caso, hablamos
de estrella, su patrón de expresión y las
consecuencias clínicas de la pérdida de su
actividad…"
Anastasios Papadimitriou.
Hiperplasia adrenal congénita lipoide
causada por una mutación de cambio de marco en el gen
de la proteína reguladora aguda
esteroidogénica. HORMONAS 2003, 2 (3)
:179-182
"Presentamos una paciente que, a la
edad de 35 días, presentaron insuficiencia suprarrenal con
la pérdida de sal. Investigación clínica y
endocrinológico (menor a los niveles normales de todos los
esteroides suprarrenales y criado ACTH) y estudios de imagen
sugirieron hiperplasia adrenal congénita lipoide. El
diagnóstico fue confirmado por análisis molecular
mostró que una mutación de cambio de marco
947/InsA/948 en el exón 7 del gen esteroidogénica
proteína reguladora aguda (StAR). El paciente está
prosperando bajo de glucocorticoides y la terapia de reemplazo de
mineralocorticoides. Ella ahora es de 10,5 años de edad y
no ha presentado signos de la pubertad…" (Se
proporciona la página web para su lectura completa.
http://www.hormones.gr/pdf/Congenital_lipoid.pdf)
Bose HS, Sato S, Aisenberg J, Shalev
SA, Matsuo N, Miller WL, 2000 Mutations in the steroidogenic
acute regulatory protein (StAR) in six patients with
congenital lipoid adrenal hyperplasia. J Clin
Endocrinol Metab 85: 3636-3639.
"Hiperplasia adrenal congénita
lipoide (CAH lipoid ), la forma más severa de CAH , es
causada por mutaciones en la proteína reguladora aguda de
esteroidogénesis ( StAR ) . Lipoide CAH es común
entre los japoneses, coreanos y poblaciones árabes
palestinos, pero es poco frecuente en otros lugares. Describimos
seis pacientes con lipoide CAH: cuatro japoneses, un palestino y
un guatemalteco indígena. Todos tenían
manifestaciones clínicas clásicas de los genitales
externos femeninos normales en ambos sexos genéticos, con
glucocorticoides severa y deficiencia de mineralocorticoides
presentar en el primer mes de vida. Muy atípicamente, un
paciente tuvo pequeñas glándulas suprarrenales
mostrados por tomografía axial
computarizada…"
Kirkland RT, Kirkland JL, Johnson CM,
Horning MG, Librik L, Clayton GW, 1973 Congenital lipoid
adrenal hyperplasia in an eight-year old phenotypic female. J
Clin Endocrinol Metab 36: 488-496.
Diagnóstico
Ante un niño con
ambigüedad genital en base a una
identificación de sus genitales en el momento de su
nacimiento, se hace necesario la investigación a que tipo
pertenece, y el objetivo se puede para establecer un diagnostico
en el momento del nacimiento, está basado en dos
líneas.
La línea que permite identificar la
causa o a qué tipo de enfermedad genética
pertenece, se iniciara primero con un estudio de cariotipo, para
la investigación del cromosoma Y, 46XY (Hombre) o su
ausencia y solo se identifique el X, 46XX (mujer) y que debe
efectuarse en el momento de su nacimiento, laboratorio así
como otros estudios entre ellos el estudio de
tiroides.
De suma importancia la
identificación de los genitales ambiguos, desde el momento
de su nacimiento, ya que en base a su sexo identificado por medio
de un cariotipo, permite efectuar otros estudios, con el fin de
evitar manifestaciones clínicas de HSC perdedora de sal,
que se presenta a partir de la segunda semana de nacimiento, con
el fin de evitar serias consecuencia o muerte
La línea debe continuar y en base a
su clasificación como pseudohermafrodita femenino (pensar
en HSC) o masculino, pensar en SIA.
Ahora si se tiene el antecedente familiar
de algún trastorno o de enfermedad genética
(elaborar genograma), se hace necesario estudios del niño
recién nacido, algunos estudios como el tamizaje neonatal,
como exámenes de tiroides y sobre todo antes de efectuar
el cariotipo, iniciar con una serie de estudios de laboratorio,
que se harán en el transcurso de la primera semana e
incluso iniciada la segunda semana, es decir desde su nacimiento
hasta los 10 días, efectuándose un
gráfico-gama, que permite observar sus resultados, el
estudio de electrolitos, Hb, sodio, potasio y sobre todo el
más importante 17 OH progesterona (17
Hidroxiprogesterona), que este va en aumento en los casos de HSC
y sus niveles aproximadamente 6-7 días, se elevan
considerablemente y pensamos en una HSC.
A todo paciente se le debe
realizar:
Estudios genéticos (cariotipo)
Evaluación de las alteraciones moleculares del gen CYP
21,Exámenes de laboratorio.
Determinación de síntesis de hormonas
masculinas, andrógenos, cortisol, aldosterona, renina
y ionograma.Ecografía. Bajo criterio
médico laparoscopia e imágenes de resonancia
magnética.Genitografía
La importancia de un estudio de
ecografía abdominal e incluso laparoscopia
y estudio clínico inguinal, permite "buscar"
testículos en todo niño con ambigüedad de
genitales. Así como presencia o ausencia de órganos
genitales interno. En los casos de identificarse
testículos altos en abdomen o en región inguinal,
nos hace pensar en un SIA (varón XY)
La genitografia, no únicamente
permite el estudio de genitales ambiguos para su
diagnóstico, también sobre planteamiento
quirúrgico
Mónica Galeano, Esteban Pablo
Dardanelli, Marcela Bailez, Silvia Moguillansky. Genitales
Ambiguos Utilidad de la Genitografía en el
diagnóstico y planeamiento quirúrgico.
ard.org.ar/numeros/2006_1/9galeano.pdf
"El objetivo de este estudio es mostrar
la utilidad de la genitografía, accesible y de bajo costo,
luego de la evaluación clínica y
ultrasonográfica. Mostramos la experiencia en 93 pacientes
seguidos en nuestra institución durante 17 años.
Los síndromes más comunes encontrados fueron:
Hiperplasia Suprarrenal Congénita, Hermafroditismo
Verdadero, Feminización Testicular y Disgenesia Gonadal.
La genitografía detecta con seguridad el nivel de
implantación de la cavidad vaginal en la uretra siendo
esencial para elegir la estrategia terapéutica. Utilizamos
una nueva clasificación, en 3 Tipos, de seno urogenital de
acuerdo a la genitografia (ver
graficos)..…"
En todo niño que nazca con alguna
enfermedad genética o con antecedentes de enfermedades
crónica degenerativa en familiares, debe
efectuársele un genograma, que permite
como una guía orientadora proporcionar datos de
familiares, con algún padecimiento o enfermedad. Esta debe
incluirse en su historia clínica.
Pero si tenemos un niño con
genitales ambiguos y tenemos la duda se trata de una hiperplasia
suprarrenal congénita o un síndrome de insenbilidad
de andrógenos, por la observancia de los genitales
ambiguos o tener antecedentes de hiperplasia en la familia,
debemos entender que podría presentar un estado de perdida
de sal y que se hace necesario prevenir y que ocurre por lo
habitual a partir de la segunda semana. Tiempo necesario para su
estudio más completo clínico y de laboratorio.
Debemos pensar primero en hiperplasia suprarrenal
congénita, que es más frecuente y sobre todo por
déficit de 21 hidroxilasa.
En un recién nacido con sospecha de
HSC, por genitales ambiguos o por antecedentes familiares, la
pérdida de un hijo por fallecimiento de causa desconocida
en las primeras semanas de nacido y que se pensó en una
probable infección, se hace necesario los estudios de
laboratorio de 17 OHP. Andrógenos (delta 4
Androstenediona). Renina plasmática o actividad renina
plasmática como marcador de la función
mineralocorticoidea.
Nimkarn S, New MI. Prenatal diagnosis
and treatment of congenital adrenal hyperplasia owing to
21-hydroxylase deficiency. Nat Clin Pract Endocrinol Metab
2007;3:405-13
"Las formas clásicas de
hiperplasia suprarrenal congénita son causados ??por una
deficiencia severa de 21 -hidroxilasa, una enzima implicada en la
biosíntesis de esteroides, lo que desencadena la
producción excesiva de andrógenos antes de nacer.
Las mujeres afectadas sufren virilización tanto
física como psicológicamente. El diagnóstico
prenatal y el tratamiento de la hiperplasia suprarrenal
congénita se han implementado desde hace más de 20
años. En el útero diagnóstico
específico de gen es ahora factible para muestras de
células fetales derivadas de vellosidades
coriónicas o células amnióticas en cultivo,
y este diagnóstico específico de gen guía el
tratamiento del feto femenino afectado. La administración
de dexametasona apropiada a la madre embarazada en riesgo es
eficaz en la reducción de la virilización genital
en el feto, y por lo tanto evita Genitoplastia innecesaria en las
mujeres afectadas. Los datos actuales de grandes estudios humanos
muestran el beneficio y seguridad del tratamiento prenatal. El
seguimiento a largo plazo de la seguridad del tratamiento
prenatal está actualmente en curso. Esta práctica
es un raro ejemplo de tratamiento prenatal eficaz de prevenir una
malformación causada por un error innato del
metabolismo"
Tomar en cuenta falsos
positivos en prematuros, recién nacido de bajo
peso y enfermedades graves como trastornos respiratorios
(especialmente la enfermedad de membrana hialina), la pobre
función renal o hepática, el estrés
quirúrgico, metabólico o traumático (debido
a una inmadurez de la actividad enzimática adrenal, y
reserva inadecuada en respuesta al estrés). Otros factores
que contribuyen a la obtención de valores elevados de
17OHP, son la toma de muestra antes de las 48 h de
vida.
Cattani OA, Reyes GM, Azócar PM,
Soto MJ, Romeo OE, Valdivia VL, et al. Medición de
17OH progesterona sanguínea en recién nacidos
chilenos: antecedentes para implementar un programa de
detección neonatal de hiperplasia suprarrenal
congénita. Rev Méd Chile. 2000;
128(10):1113-8.
"El diagnóstico precoz y el
tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC),
debido a la deficiencia de 21 -hidroxilasa pueden prevenir las
crisis suprarrenales y asignación de género
erróneos en los recién nacidos afectados….Se
estudiaron nueve ciento veintidós recién nacidos.
17OHP se midió usando radioinmunoensayo de doble
anticuerpo en muestras de sangre en papel filtro obtenidas 48 h
después del nacimiento. Los rangos de referencia se
determinaron de acuerdo a la edad gestacional y el peso al nacer
y un punto de 25 ng / ml se estableció de corte.
Diecisiete recién nacidos tenían 17OHP encima del
valor de corte. Ellos fueron evaluados por un
endocrinólogo pediátrico y en ninguno de ellos,
hiperplasia suprarrenal congénita fue confirmado. Por
tanto, la tasa de falsos positivos de la determinación fue
de 1,8 %. Entre estos recién nacidos con elevada 17OHP, el
66 % tenían un peso al nacer por debajo de 1,5 kg y 5,8 %,
un peso al nacer entre 1,5 y 2,5 kg . ….eficiencia de un
programa de cribado neonatal eventual, los recién nacidos
con un peso al nacer por debajo de 1,5 kg deben ser excluidos y
los puntos de corte deben definirse de acuerdo con el peso al
nacer…."
Yoo B, Grosse S. La relación
coste-eficacia de la detección de los recién
nacidos para la hiperplasia suprarrenal congénita.
Genómica en Salud Pública. 2009; 12 (2)
:67-72.
"Hemos construido un modelo de
decisión para estimar la relación coste
-efectividad incremental (ICER) de la detección de HSC en
comparación con una estrategia de no cribar. Hay dos tipos
de análisis de costo-efectividad (ACE ) se realizaron para
medir ICER como costo neto por año de vida (LY ): ( 1 )
CEA tradicional con sensibilidad y análisis de escenarios
, y (2 ) probabilístico CEA .RCEas para ( 1 ) el
análisis del caso base en el CEA tradicional y ( 2 )
probabilístico CEA fueron de USD 292.000 y USD 255.700 por
LY guardado en 2.005 USD , respectivamente. ICER fueron
particularmente sensibles a los supuestos con respecto a la tasa
de mortalidad para el tipo de pérdida de sal de HSC, en un
rango de 2 a 9 %. Los RCEas para el mejor de los casos y el peor
de los casos fueron de USD 30.900 y USD 2.9 millones por LY
guardado, respectivamente…".
White PC. Neonatal screening for
congenital adrenal hyperplasia. Nature Reviews
Endocrinology.2009;5(9):490-8.González RE. Desarrollo de
ultramicroensayos para el diagnóstico de la
deficiencia de biotinidasa y la HAC en el programa cubano de
pesquisa neonatal [tesis doctoral]. Centro de Inmunoensayo.
La Habana; 2009.Dra. Tania Mayvel Espinosa Reyes,I Dra.
Milaydis Hernández Benítez,I Dr. Francisco
Influencia de factores perinatales en la pesquisa neonatal de
hiperplasia adrenal congénita en Ciudad de La Habana y
La Habana.. Rev Cubana Endocrinol vol.23 no.1 Ciudad de la
Habana ene.-abr. 2012
"De los 1 114 pacientes con resultados
FP de 17OHP en la pesquisa de HAC, 565 (50,7 %)
pertenecían al sexo masculino y 549 (49,3 %) al sexo
femenino. Se detectó que los valores medios de 17OHP de
los varones fueron ligeramente superiores (80,6 nmol/L) con
respecto a las determinaciones de las hembras (78,1 nmol/L),
diferencias que no fueron significativas. Predominó el
parto por cesárea en los casos con resultados FP de 17OHP
en la pesquisa: 609 pacientes (54,7 %), el 43,3 % fue producto de
un parto normal, y solo el 2 % nació a través de un
parto instrumentado (p= 0,984). La media de los valores de 17OHP
se comportó de forma similar en los nacidos por parto
normal, por cesárea e instrumentado, con cifras de 79,33
nmol/L, 79,46 nmol/L y 80,27 nmol/L respectivamente, lo cual no
resultó estadísticamente significativo. En las
figuras 1 y 2 se observa que aquellos neonatos con menor
EG y PN más bajo presentaron niveles medios de 17OHP
más elevados en la pesquisa…." Fig.1,
2
Cuadro
clínico
El cuadro clínico de la
crisis por perdida de sal, presenta síntomas
incipientes, como disminución de la ingesta de alimento,
más tarde el rechazo, disminución de los reflejos o
de respuesta a estímulos. A partir del quinto día,
se observa con síntomas vagos, fatiga con rechazo del
alimento, deshidratación, decaimiento, vómitos y
aumento de la temperatura, que hace pensar en la mayoría
de las veces en un proceso infeccioso y que se hace necesario
descartar.
Debido a la perdida pérdida salina,
como consecuencia de la deficiencia en la síntesis de
mineral corticoide, el déficit de aldosterona produce una
pérdida renal de sodio, retención de potasio,
natriuresis elevada (sodio por orina) y depleción de la
volemia. Siete a diez días.
Más tarde evoluciona en poco tiempo
con deshidratación severa hipotónica y shock
hipovolémico de consecuencias letales, se caracterizada
por acidosis metabólica hiponatremia (sodio bajo) e
hiperpotasémica (potasio elevado), disminución de
aldosterona, elevada actividad de renina plasmática. A
partir de los 10-12 (esto puede variar)
Ahora se ha observado en base a la
clínica en niñas recién nacidas con
manifestaciones de severidad de virilización de sus
genitales externos, que pueden orientar a establecer el
diagnostico de HSC probable perdedora de sal, como son un
máximo grado de virilización con fenotipo masculino
con hipertrofia reniforme del clítoris, hipospadias
perineal y labios mayores "escrotalizados" con ausencia de
testículos.
"El grado de gravedad de la
virilización no guarda relación con la
máxima severidad de pérdida salina"
Comparativamente con la perdedora de sal,
la síntesis de aldosterona en la forma simple
virilizante (sin pérdida de sal o sodio) no
está tan gravemente alterada, por lo que se mantiene la
homeostasis del sodio a pesar de que los niveles de renina pueden
estar elevados.
También presentan
virilización en algunos casos también severa de sus
genitales externos, pero las niñas tienen genitales
externos con un grado variable de virilización aunque las
niñas sea identificadas precozmente como niños por
la virilización de los genitales externos, pero en los
niños y las niñas con una virilización
más leve de los genitales externos suelen diagnosticarse
más tardíamente, en la infancia cuando se
manifiestan los signos de hiperandrogenismo.
En la forma no
clásica/tardía con una deficiencia
enzimática parcial, con actividad de 21-hidroxilasa
suficiente para la síntesis de mineralocorticoides y
cortisol, que se acompaña de una superproducción de
andrógenos de aparición tardía.
La observancia de los genitales externos en
el recién nacido se consideran dentro de lo normal. El
hiperandrogenismo suele presentarse en su desarrollo y
crecimiento del niño, durante la infancia, adolescencia o
más tarde en la etapa de adulto.
Lo estudios de Moran (año 2000) y
Ezequieta (año 2009) en pacientes portadores de
hiperandrogenismo y no clasica HSC tardía, se
observó manifestaciones clínicas en infantes y
púberes, adolescentes y adultos, con diferentes datos o
signos clínicos encuestados diferentes y otros similares.
Lo que hace ver que la raza y la edad de manifestación.
(Ver ambas figuras)
Habitualmente se produce en la segunda
infancia o en la pubertad (antes o después) Los
síntomas de hiperandrogenismo o la producción
suprarrenal de andrógenos son poco marcados y coincidentes
con el inicio de la adrenarquia, ya que aumenta la actividad de
17a-hidroxilasa y disminuye la 3ß-hidroxiesteroide
deshidrogenasa.
La aparición del vello púbico
prematuro es muy notoria, así como aumento del vello
facial, sobre todo en barbilla y cuello (hirsutismo), así
como acné severo,
aceleración de la edad ósea, talla baja
adulta, irregularidades menstruales, alopecia en
región temporal e infertilidad. Suelen asociar
algomenorrea y ovario poli quístico.
"Los varones pueden presentar semen con
poca calidad: una baja cantidad de espermatozoides con
disminución de la fertilidad"
Speiser PW. Nonclassic adrenal
hyperplasia. Rev Endocr Metab Disord 2009;
10(1):77-82.Forest MG. Recent advances in the
diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia
due to 21-hydroxylase deficiency. Hum Reprod Update 2004;10
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varones sintomáticos con hiperplasia suprarrenal no
clásica tratados con glucocorticoides Arch
Argent Pediatr 2013;111(2):e35-e38 / e35
"la HSC No Clasica es una
enfermedad ampliamente subdiagnosticada, causante de una variedad
de síntomas hiperandrogénicos que son factibles de
tratar con terapia glucocorticoidea. En los niños con
HSCNC, el adelanto importante dela edad ósea secundario al
exceso de andrógenos conduce a una talla adulta baja y al
aumento de riesgo de pubertad precoz. Esta última
compro-mete adicionalmente la talla final. Conclusión En
cuatro pacientes con HSCNC sintomáticos, el adelanto de la
edad ósea motivó el inicio de tratamiento con
glucocorticoides. Se logró alcanzar una estatura final
cercana a la talla objetivo
genética…".
Tratamiento de
HSC
Hasta hora dependiendo su etapa
diagnostica, se establece el tratamiento a base de
glucocorticoides (hidrocortisona) a los pacientes con
déficit clásico de 21 OH, así como los
pacientes sintomáticos de las formas no clásicas, y
mineralocorticoides ( por ejemplo. 9a-fluorhidrocortisona) a los
perdedores de sal.
Basico
Glucocorticoides
Mineralocorticoides
Manejo de electrolitos en perdedores de
sal y situación de estrés.
Otras medidas bajo
criterio
Antiandrogenos en monoterapia.
Más indicado acetato de ciproteronaInhibidor de aromatasa
Inhibidor de la
11ß-HSDHormona de crecimiento =?
Adrenalectomia (polémico y
controversial)
Cirugía de genitales
Apoyo psicológico y seguimiento
hormonal
La importancia de la administración
de estrógenos en la HSC niñas jóvenes,
debido al hiperandrogenismo y hasta ahora la
administración de los estrógenos ha demostrado que
su respuesta es más favorable, sobre la talla y otros
efectos negativos del hiperandrogenismo y sobre todo pertenecer
pseudohermafroditismo femenino en las formas "no
clásicas", que esta hormona debe administrarse de por
vida.
En base a las líneas del tratamiento
del cáncer de próstata con estrógenos y
antiandrogenos, así como en la mujer transexual, que
también su terapia de reasignación de sexo a base
de estrógenos y antiandrogenos, así como su
prescripción única de estrógenos de por vida
para mantener su logro o de feminización de por vida, se
hace necesario su investigación para proponer alternativas
de tratamiento en pacientes con HSC.
Existen algunas propuestas y sobre todo
ensayos, que en base a estas dos condiciones de utilizar
además de los antiandrogenos, utilizarlos en la persona
con hiperplasia suprarrenal congénita y los modelos de
ensayo han sido con acetato de ciproterona y flutamida y con esto
disminuir las consecuencias negativas del hiperadrogenismo, como
hisutismo (59%) acné (33%) oligoamenorrea (59%),
así como los inhibidores de la aromataza.
Laue L, Merke DP, Jones JV, Barnes KM,
Colina S, Cutler GB Jr. Un estudio preliminar de la
flutamida, testolactona y reducida dosis de hidrocortisona en
el tratamiento de la hiperplasia suprarrenal
congénita. J Clin Endocrinol Metab 1996;
81:3535-9
"Hemos llevado a cabo un estudio piloto
a corto plazo en 12 niños con hiperplasia suprarrenal
congénita en un diseño cruzado abierto aleatorizado
para determinar si la flutamida, testolactona, dosis de
hidrocortisona reducida, y fludrocortisona son más
eficaces que la hidrocortisona y fludrocortisona tratamiento para
normalizar el crecimiento lineal, el aumento de peso, y la
maduración ósea. Cada tratamiento se
administró durante 6 meses, con un período de
lavado de 3 meses, que consta de hidrocortisona y fludrocortisona
tratamiento, entre los regímenes. En comparación a
la hidrocortisona y fludrocortisona tratamiento , el
régimen de flutamida , testolactona , dosis de
hidrocortisona reducida ( 12,9 a 7,9 mg/m2 día ) , y
fludrocortisona produjo un aumento en los niveles
plasmáticos de 17 – hidroxiprogesterona ( P < 0,05 ) y
una disminución en el cortisol urinario ( P < 0,01 ) ,
la tasa de crecimiento lineal ( -0,9 + / – 0,5 vs 1,4 + / – 0,6
SD de U , P = 0,003 ) , la velocidad de peso ( -0,80 + / – 4,0 vs
0,6 + / – 0,4 U del SD ; P = 0,01 ) , y la maduración
ósea ( 0,6 + / – 0,6 vs 1,4 + / – 0,9 años la edad
cronológica de la edad ósea / año , p = 0,02
) . Aunque no se observaron efectos adversos importantes, el
potencial conocido de hepatotoxicidad inducida por flutamida –
hizo un monitoreo frecuente esencial. Llegamos a la
conclusión de que el régimen de la flutamida,
testolacton, reducida hidrocortisona hace, y fludrocortisona
mejorar el control a corto plazo del crecimiento y la
maduración ósea en niños con hiperplasia
suprarrenal congénita. Se requieren estudios a largo plazo
para determinar si este enfoque puede mejorar el crecimiento y
desarrollo de estos niños…."
Merke DP, Cutler GB. Nuevas ideas para
el tratamiento médico de La hiperplasia suprarrenal
congénita. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;
30:121-136.
Durante los últimos 50
años desde el descubrimiento de la terapia con cortisona
como un tratamiento efectivo para la CAH, muchos se han hecho
avances en el manejo de la deficiencia de 21 -hidroxilasa. A
pesar de estos avances, el manejo clínico de los pacientes
con CAH a menudo se complica por el crecimiento anormal y el
desarrollo, el síndrome de Cushing iatrogénico,
hiperandrogenismo inadecuadamente tratada, y la infertilidad. Los
nuevos enfoques de tratamiento para la CAH clásica
representan posibles soluciones a estos problemas no resueltos.
En los Institutos Nacionales de Salud, a largo plazo ensayo
clínico aleatorizado investiga un nuevo régimen de
tratamiento: una dosis de hidrocortisona reducida, un
antiandrogeno, y un inhibidor de la aromatasa. Bloqueo
periférico de los andrógenos también puede
ser útil en la mujer adulta con CAH y SOP. Otros nuevos
enfoques de tratamiento prometedoras incluyen LHRH agonista
inducida por retraso puberal con o sin terapia de hormona de
crecimiento, las preparaciones de glucocorticoides alternativas o
esquemas de dosis, el tratamiento con antagonistas de CRH, y la
terapia génica. La aplicabilidad y el éxito de
estos nuevos enfoques esperan los resultados de la
investigación actual.
Los estrógenos hasta ahora son
considerados como un factor de riesgo, por las complicaciones que
se han observado y más cuando se combina con
progestágenos, como medida anticonceptiva
(retención hidrosalina, aumento de peso, tromboembolias),
pero estas terapias anovulatorias no sobrepasan los dos
años, al igual que la mujer en menopausia que no sostiene
su consumo.
Pero la mujer transexual es la única
que sostiene esta ingesta de por vida. Debemos mencionar, que los
estrógenos para su administración de por vida,
requiere de serias medidas profilácticas o medidas
antitromboticas, como es el ejercicio y la alimentación,
así como otras.
La administración de antiandrogenos,
hasta ahora o época actual el acetato de ciproterona es el
más indicado en monoterapia y a dosis bajas en la mujer
transexual, comparativamente con las líneas del
tratamiento del cáncer de próstata, que estas dosis
aumentan considerablemente al igual que la flutamida y en
combinación con otros antiandrogenos, que han ocasionado
serios trastornos hepáticos, hepatitis aguda y
fulminante.
Aun así los antiandrogenos a dosis
bajas con acetato de ciproterona o flutamida indicado en el
proceso de reasignación de sexo en la mujer transexual,
también se ha observado estos daños irreversibles o
reversibles con otras secuelas.
Conclusiones
La hiperplasia suprarrenal
congénita, es la primera causa de todas las demás
manifestaciones genéticas de genitales ambiguos, incluso
supera al síndrome de insensibilidad a los
andrógenos, por eso ante un niño recién
nacido con genitales ambiguos y que algunos de ellos son de
difícil interpretación solo a la observancia
debemos descartarlo y debemos tener el conocimiento que la
Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC) se refiere a un
grupo de enfermedades que se manifiesta de manera clínica
y de función, debido al déficit de una de las
enzimas participantes en la esteroidogénesis
adrenal, ocasionado un trastorno con déficit en
la secreción de cortisol.
Este bloqueo enzimático genera un
incremento de los metabolitos precursores. La
manifestación clínica en síntomas y
características son secundarias al déficit de
secreción de cortisol y al exceso de
andrógenos adrenales circulantes.
"El 75% de los pacientes con formas
clásicas de HSC presentan deficiencia enzimática
severa que impide la síntesis de cortisol y
aldosterona"
"El déficit de la enzima 21
hidroxilasa, P450c21, representa el 90% de los casos de HSC, es
autosómica recesiva"
Uno de las dificultades que suceden en un
recién nacido, es su evaluación ya que presentan en
la mayoría de las veces un desarrollo genital "aparente"
dentro de la normalidad y es difícil observar sus
anomalías del desarrollo de sus genitales externos.
Establecer el diagnostico de hiperplasia suprarrenal
congénita desde el momento que se nace, pasa
inadvertido por la mayoría de los pediatras y solo se
establece un diagnóstico o se piensa en ello, en cuanto
presenta manifestaciones clínicas agudas de
deshidratación, rechazo al alimento, en los casos de
lactancia materna, fatiga rápida y quedarse dormido de
inmediato, así como otros datos clínicos de acuerdo
como avanza su evolución de crisis, como trastornos
hidroelectrolíticos, con pérdida de sodio y hasta
fiebre que hacen sospechar otros diagnósticos y esto
ocurre a partir de la segunda semana o más
tarde.
Comparativamente, establecer el diagnostico
también en estos casos, en el síndrome de
insensibilidad a los andrógenos, de preferencia
en el grado 7 de la escala de Quigley o también llamado de
feminización testicular o síndrome de Morris, sus
genitales son completamente "femeninos" (fenotipo femenino
completo) en la mayoría de las veces también se
establece el diagnostico en la pubertad, cuando la joven en su
desarrollo sexual, no presenta su primera regla o la presencia de
hernias "inguinales", que corresponde a testículos no
descendidos, el estudio de cariotipo y ultrasonido e
imágenes, demuestran que corresponden al sexo masculino
por los hallazgos de un cromosoma X y un cromosoma Y o cuando son
intervenidas quirúrgicamente en la pubertad por hernia
inguinal y el reporte histopatológico hace ver, que se
trata de un testículo o también de la observancia
clínico del cirujano con experiencia en el
operatorio.
Pero también ocurre, cuando la
persona presenta manifestaciones clínicas de disforia de
género o transexualidad y opta por reasignarse a
varón transexual, pensado de que es una mujer
biológica en apariencia por su desarrollo
genital-corporal. Ante estos casos tratándose de una
resistencia congénita a los andrógenos, no es
posible su reasignación.
Deficiencia SRD5A2
(déficit 5 a reductasa 2), es más frecuente de lo
esperado en una población "femenina" de DSD 46XY adulto y
esto sugiere que este diagnóstico se olvida a menudo, ya
que se les establece en su mayoría un síndrome de
insensibilidad a los andrógenos de forma parcial. USP es
una prueba de diagnóstico preliminar efectivo para esta
enfermedad, la A / Ae, proporciones y la relación de
5a-THB/THB 5a-THF/THF son eficaces en sujetos con SRD5A2
mutación positivo, exigentes de lo normal e identifica los
pacientes en los que de SRD5A2 gen será beneficioso para
el diagnóstico definitivo. Es obligatorio investigar en
todo paciente con síndrome de insensibilidad a los
andrógenos e incluso HSC, esta deficiencia
SRD5A2
Chan AO, But BW, Lau GT, Lam AL, Ng KL,
Lam YY, Lee CY &Shek CC. Diagnosis of 5alpha-reductase 2
deficiency: a local experience.Hong Kong Medical Journal 2009
15130-135.
"La deficiencia de 5-alfa- reductasa 2
es una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por la
falta de masculinización en individuos XY debido a un
fallo de convertir la testosterona en dihidrotestosterona, el
andrógeno bioactivo. Tradicionalmente, la relación
testosterona en dihidrotestosterona se utiliza para diagnosticar
esta condición, pero la interpretación de estos
resultados no siempre es sencilla, por lo que pueden ser
concluyentes. Por el contrario, el perfil de esteroides urinaria
demuestra de forma inequívoca una excreción
reducida de manera significativa de los metabolitos de esteroides
5-alfa- reducido en comparación con sus homólogos
5beta. Esta técnica de análisis también
puede confirmar o descartar otras causas de la ambigüedad
genital debido a defectos esteroidogénicas
simultáneamente. Hacer un diagnóstico basado en ADN
mediante el estudio del gen SRD5A2 se ha convertido cada vez
más popular…."
Imperato-McGinley J & Zhu YS.
Androgens and male physiology the syndrome of
5alpha-reductase-2 deficiency. Molecular and Cellular
Endocrinology200219851-59Peterson RE, Imperato-McGinley J,
Gautier T & Shackleton C.Urinary steroid metabolites in
subjects with male pseudohermaphroditism due to 5
alpha-reductase deficiency.Clinical EndocrinologySilver RI & Russell DW.
5alpha-reductase type 2 mutations are present in some boys
with isolated hypospadias.Journal of
Urology19991621142-1145
"La Academia Americana de
Pediatría, en el año 2000, informa que el
recién nacido con el desarrollo genital anormal presenta
un reto diagnóstico y tratamiento difícil para el
pediatra de atención primaria. Es importante que el
diagnóstico definitivo se determine lo antes posible, para
que un plan de tratamiento adecuado se pueda establecer para
minimizar las complicaciones médicas, psicológicas
y sociales. El propósito de esta revisión es
identificar qué recién nacidos entre las personas
con el desarrollo genital anormal necesitan ser examinados para
la intersexualidad, para delinear las investigaciones necesarias,
y sugerir las indicaciones para la derivación a un centro
con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de estos
trastornos. Un esquema también se presenta de la
embriología de los genitales externos que indica
dónde pueden surgir errores de proporcionar un marco que
los pediatras utilizan cuando se asesora a las familias. Aunque
el objetivo de esta revisión es en los recién
nacidos con lo que se ha denominado "genitales ambiguos," hay que
reconocer que la mayoría de anormalidades genitales en los
recién nacidos no dan lugar a una apariencia ambigua.
Estas anomalías incluyen hipospadias, en la que los
genitales son claramente con formato incorrecto, aunque el sexo
es, sin duda varón".
Congenital Adrenal Hyperplasia Due to
Steroid 21-hydroxylase Deficiency. J Clin Endocrinol Metab,
September 2010, 95(9): 4133-4160.
"Recomendamos de manera universal para
niños recién nacidos, con pruebas de
detección de esteroides severa deficiencia de
21-hidroxilasa seguido de pruebas de confirmación. Le
recomendamos que el tratamiento prenatal de la Hiperplasia
suprarrenal congénita siga siendo considerado como
experimental. El diagnóstico se basa en clínica y
datos hormonales; genotipado se reserva para los equívocos
los casos y el consejo genético. Dosis de glucocorticoides
debe reducirse al mínimo para evitar la iatrogenia Cushing
síndrome. Los mineralocorticoides y, en los bebés,
sodio suplementario se recomiendan en el clásico pacientes
con hiperplasia suprarrenal congénita"
Un mal diagnostico establecido de su sexo
basado en la observancia en los genitales del recién
nacido ocasiona serios problemas a futuro, además de la
orgánica-funcional, de todas las complicaciones que
suceden, así como serios trastornos psicológicos en
la persona que no tiene su diagnóstico correcto
establecido, conflicto con la persona misma y no
únicamente de interrelación y con su entorno,
también serios trastorno de identidad género en
cuanto se le establece el diagnostico o lo descubre por sí
misma, pero más en aquellas personas que presenta un
comportamiento de discordancia de sexo-género o de
disforia (transexual) a temprana edad y esto se acentúa
aún más cuando su nombre registrado no le
corresponde.
"En toda persona transexual debe
descartarse la hiperplasia suprarrenal congénita y
síndrome de insensibilidad a los andrógenos,
exigencia necesaria y no debe omitirse"
Los antecedentes heredofamiliares
proporciona datos muy valiosos y estos antecedentes deben tomarse
muy en cuenta, además pensar en antecedentes de hijos
anteriores que fallecieron después de la segunda semana de
recién nacido y no se le diagnostico HSC o se pensó
en probable sepsis o un estado de desequilibrio
electrolítico con shock hipovolémico irreversible.
o muerte fulminante inexplicable.
Si se tienen estos antecedentes de HSC es
conveniente estudios de cariotipo fetal en el primer semestre de
embarazo así como mediciones de 17 hidroxiprogesterona en
líquido amniótico, esto permite tomar todas las
precauciones a futuro.
Se sugiere la lectura de esta referencia,
proporciona toda la información necesaria para la
hiperplasia suprarrenal congénita. Libro que todo pediatra
debe tener.
White PC. Congenital adrenal
hyperplasia due to 17-hydroxylase deficiency. In: Kliegman
RM, Stanton BF, St. Geme J, Schor N, Behrman RE.
Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap
570.
Comentario
importante
Se proporciona toda la información
resumida de las deficiencias de los 5 trastornos
enzimáticos que ocurren en la hiperplasia
suprarrenal congénita. Las manifestaciones
clínicas expuestas no son todas las que se observan, solo
se proporciona una información breve, pero de acuerdo su
elaboración permite fácil entendimiento para el
Medico que no esté familiarizado con las enfermedades
genéticas o de manifestación ambigua, que se
observan para descartar, asociadas o coexistentes en el llamado
disforia de género o transexual y que se hace necesario
descartar, así como otras, como es el síndrome de
insensibilidad a los andrógenos y algunas dismorfias
corporales.
Así mismo esta información le
permite a la persona transexual, mas información al
respecto, de la necesidad que deben descartarse una serie de
enfermedades y padecimientos genéticos, así como
otros, sobre todo los heredofamiliares, que podría no
indicar el tratamiento con estrógenos o testosterona y de
efectuar esta terapia auto medicada sin prescripción y
control médico, es un riesgo que en ocasiones es
invalidante o la puede llevar a la muerte a pesar de que se
suspendan las hormonas o de tener un envejecimiento con mala
calidad de vida.
La hormono-terapia con estrógenos,
es un riesgo su consumo, que deben tomarse todas las medidas
preventivas y que exige un protocolo de seguridad y que
además el consumo de estas hormonas será de por
vida, para la conservación de sus logros del cambio de
sexo, así como los ofrecidos en el tratamiento de la HSC y
SIA también a base de estrógenos.
La información que se proporciona de
las referencias bibliográficas en resumen, permite su
mejor entendimiento, ya que se proporciona la cita y un resumen,
que puede ser ampliado para su lectura y mejor
comprensión.
Debemos tomar conciencia, que en la
actualidad los médicos de primera atención cuando
nace un niño, en base a la observancia de los genitales,
como se ha mencionado, es el que "determina" a que sexo le
corresponde, pero actualmente esta decisión debe ser
tomada en conjunto con los padres o de otros informantes que
proporcionen la información exacta y los padres no deben
dejarse influir o convencer por una mala información,
aunque sea de un médico, que se debe entender por medio de
ejemplos o dibujos y explicar que todos los genitales sean
niños o niñas, los genitales son idénticos
hasta la ocho semanas de gestación, por lo que aun en
edades mayores es muy difícil establecer el sexo por medio
de un ultrasonido.
Después de este tiempo, los
genitales externos de un varón biológico 46XY son
masculinizados por la testosterona circulante secretada por los
testículos; pero en ausencia de la estimulación
andrógena (hormonas) un fenotipo femenino se
desarrolla.
La masculinización incompleta del
feto masculino ocurre cuando la producción de testosterona
es inadecuada o existe una falta parcial de reacción a la
testosterona. De manera inversa la virilización del feto
femenino, sucede entre las ocho y doce semanas de
gestación en presencia de andrógenos de cualquier
fuente. Por lo tanto en base a los comentarios, si se tiene
alguna duda en cuanto al sexo, deben hacerse los estudios
importantes de laboratorio y gabinete, así como un
cariotipo, que determine su sexo o en caso de ambigüedad
genital y más tarde su registro con el nombre que le
corresponde.
La mayoría de los niños con
hiperplasia suprarrenal congénita o síndrome de
insensibilidad a los andrógenos, se desarrollan como
"mujeres" independientemente al sexo cromosómico XY o XX
que le corresponde, así mismo la terapia hormonal a base
de estrógenos es la seleccionada para su tratamiento y es
más efectiva que indicar andrógenos en los casos de
la HSC cromosoma 46XY o de SIA en el grado 1 de Quigley o
síndrome de infertilidad, aunque parezca un niño
varón en el momento de su nacimiento. Debido a la
resistencia de los andrógenos en los casos de SIA,
también el tratamiento será a base de
estrógenos. L
Las recomendaciones del grupo de expertos
de The Endocrine Societyde 2010 son 1. Sugerir
tratamiento en aquellos niños con D21OH-NC con comienzo
inapropiadamente precoz de la pubarquia y en progresión
rápida así como avance de la edad ósea y en
adolescentes con virilización manifiesta. 2. Recomiendan
no tratar a individuos asintomáticos con D21OH-NC 3.
Sugieren que antes de instaurar tratamiento se dé la
opción de suspenderlo cuando los síntomas se han
resuelto. En el caso de iniciar tratamiento en la edad
pediátrica se hará con hidrocortisona a dosis
bajas, generalmente a mitad de la dosis de la forma
clásica, a 8-10 mg/m2 /día, en 2-3 dosis al
día. La prednisona y la dexametasona solo se
emplearán una vez finalizado el crecimiento y su
"frenacion" con hidrocortisona no es la correcta. Si el signo
clínico más evidente es el hirsutismo o el
acné, un antiandrógeno, incluida la
ciproterona con estrogenos y/o sin anticonceptivo
puede ser más eficaz.
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