5. Alimentación
Natural
La leche
materna
La leche materna
es insustituible, la madre debe tener un conocimiento
apropiado de esto y ser tranquilizada con respecto a problemas
frecuentes que se presentan en el amamantamiento. A este respecto
en nuestra maternidad le damos las siguientes recomendaciones a
las madres para el amamantamiento:
- Siéntese o recuéstese cómoda, con la
espalda apoyada (figura 55-2). - Recueste al niño sobre su brazo, con la cabeza
en el ángulo del codo, tomándole el pañal
con la mano. - Tome su pecho con los cuatro dedos por abajo y el
pulgar por arriba, ofreciendo el pecho. No con los dedos en
tijera. - Con el pezón toque el labio inferior del
niño hasta que abra ampliamente la boca. - Atráigalo hacia usted rápidamente,
ayudándolo a que el pezón y la areola quede
dentro de su boca. - Revise que los labios estén abiertos, no
mordiendo. - Si siente dolor, retírelo o inténtelo
otra vez. - Para retirarlo introduzca su dedo índice entre
la encías sujetándolo para que no muerda el
pezón al retirar el pecho. - Para mamar el niño primero hace unos
movimientos rápidos con la boca, son el masaje para que
usted suelte la leche. Luego espera y cuando baja la leche
comienza a tragar en forma pausada y rítmica; usted lo
puede escuchar y sentirá que sus mamas se van vaciando.
No hay un tiempo fijo
para tenerlo al pecho. Cada madre e hijo tienen un tiempo propio,
descúbralo. - Trate de ponerlo siempre en ambos pechos. Si se le
queda dormido, ayúdele a eliminar los "flatos" y
déjelo con menos ropa, eso ayudará a
despertarlo. - Póngalo al pecho cada vez que el niño
le pida, que usted sienta los pechos muy llenos o hayan pasado
más de 3 a 4 horas, aunque el siga
durmiendo. - Al principio los niños
maman muy seguido, 8 a 12 veces por día, luego se hacen
mas eficientes y toman menos veces. El mejor estímulo
para la producción de leche es vaciar el pecho.
Si siente que tiene poca leche ponga el niño mas seguido
al pecho y extraiga hasta la última gota, esto lo
hará producir más la próxima
vez. - El darle relleno, agua o
chupete, hará que el niño pida menos y usted
produzca menos leche. Además los niños
aprenden a morder el chupete y le puede hacer daño al
mamar y tratar de hacer los mismo. - Los primeros 2 a 3 días usted producirá
una escasa cantidad de calostro, éste es muy concentrado
y especialmente adecuado para proteger a su hijo. El
niño no requiere de grandes volúmenes en este
período. Si llora, háblele, regalonéelo y
póngalo seguido al pecho dándole calor y
ternura, le aseguramos que no llora de hambre. Pida ayuda para
asegurarse que está bien puesto el pecho y
relájese, si su niño mama con fuerza,
más luego tendrá leche. - Es importante que antes del alta aprenda a vaciar sus
pechos por si sufe congestión.
Pesquisa de fenómenos fisiológicos que hay
que explicar a los padres
Aspecto del meconio y deposiciones de transición.
Las deposiciones de los primeros días van cambiando de
color,
consistencia y frecuencia. El meconio, al comienzo es de color café
verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color café
mas claro, hasta llegar a las típicas deposiciones color
amarillo oro de la alimentación al
pecho, entre el 3er. y 4º día. A partir del 2° a
3er. día es frecuente que el niño obre cada vez que
es colocado al pecho con bastante ruido,
expulsando deposiciones semilíquidas y espumosas. Todo
esto es importante que lo comprenda la madre, especialmente si es
primigesta.
Color. En las primeras 24 h después de las primeras 2 h de
vida es normal que los niños tengan un color más
rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estén
fríos y de color algo azulado. Al segundo o tercer
día aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las
cuales se le ha mal llamado eritema tóxico. Este tiene
intensidad variable con una distribución irregular en cualquier parte
del cuerpo. Ocasionalmente, algunas de las pápulas
presentan una pequeña pústula en el centro. El aseo
con un jabón neutro disminuye la intensidad de este
eritema. Se diferencia fácilmente de otras lesiones de la
piel de
carácter patológico.
Ictericia. La madre debe saber que este es un fenómeno
normal. Que no es una enfermedad, y que incluso actualmente se
estudian los posibles efectos benéficos que tendría
el RN. Si la ictericia sobrepasa las cifras consignadas se le
debe explicar a la madre el carácter
preventivo de la fototerapia. Al alta indicar, que en caso de que
la ictericia aumente y comprometa la parte distal de las
extremidades, debe consultar a su médico o a la unidad de
neontología donde tuvo su parto.
Comportamiento
y reflejos. Tanto la posición y tono del recién
nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son
familiares para la madre primigesta. Le llama la atención especialmente el reflejo de Moro
que se produce con muy variados estímulos. Todos estos
hechos serían muy anormales en un adulto o niño
mayor y es necesario explicárselos y tranquilizarla.
Efectos hormonales. Hormonas de la
madre relacionadas con la gestación permanecen circulando
en el recién nacido durante los primeros días y
provocan fundamentalmente un aumento de tamaño mamario.
Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5° día
aparece secreción láctea, la que es fácil de
constatar comprimiendo el nódulo mamario. Ocasionalmente
en las niñitas puede aparecer una pseudo
mestruación. Todos estos fenómenos normales y
desaparecen espontáneamente.
Evolución del peso. En los primeros días,
es fisiológico que se produzca una pérdida de peso.
Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de
nacimiento. Este se recupera alrededor del 8° a 10°
día de vida. Los niños de menos de 3 Kg en general
bajan menos, y los de 4 kg pueden bajar más y demorarse
más en recuperar su peso de nacimiento. Es importante
conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un
relleno.
Cuidado del ombligo. El cordón umbilical sufre una
gangrena seca, la cuál es más rápida
mientras más contacto con el aire éste
tiene. Al cabo de 5 a 10 días éste se desprende. La
humedad prolonga este proceso, por
lo que se debe postergar el baño hasta dos días
después que éste se ha caído. El ombligo es
una potencial puerta de entrada para infecciones por lo que se
debe cuidar su aseo con alcohol u otro
antiséptico local en cada muda. Es normal que en la base
del ombligo haya cierta humedad y secreción
amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secreción
purulenta o enrojecimiento alrededor de él, lo que debe
hacer sospechar de una infección. Con frecuencia se
presenta una hernia umbilical que se hace más apreciable
después que ha caído el cordón. En la gran
mayoría de los casos ésta desaparece antes de los 4
años espontáneamente.
Educación a la madre para el cuidado y controles
futuros del niño
Vacunas y
screening. En Chile se
indica vacunación BCG a todo recién nacido. En
nuestro centro y muchas maternidades del país se
efectúa screening para hipotiroidismo y fenilketonuria. La
información sobre el desarrollo del
niño y los cuidados que éste requiere se pueden
entregar a la madre en forma de folletos y luego reforzar a
través de conversación personal y
apropiada a cada madre. Las madres que han tenido varios hijos y
han estado bien
formadas, adquieren una sabiduría para cuidar a sus hijos
y son las que mejor pueden transmitir esta experiencia. En
algunos hospitales se han formado escuelas para padres, en que
estos tienen la oportunidad de ingresar durante el embarazo y que
continúa en los primeros años de vida.
6. Nutrición y
alimentación del recién nacido
Introducción
El período neonatal es único en cuanto al
crecimiento y desarrollo del
niño. La nutrición en este
período es decisiva y tiene requerimientos especiales. En
el caso prematuro, éste debe completar fuera del
útero el desarrollo que debiera haber ocurrido en los
últimos meses del embarazo. El
tercer trimestre de la gestación está caracterizado
por un crecimiento rápido, el cual está
condicionado a un determinado aporte de macronutrientes (proteínas,
hidratos de carbono y
grasas) y micronutrientes (minerales y
vitaminas).
La nutrición del prematuro debería asemejarse a la
que recibe dentro del útero, a la que debe agregarse
ciertas necesidades energéticas propias de la vida
extrauterina, como son la termorregulación y diversos
tipos de actividades o stress (dolor,
hambre, etc.). El prematuro tiene, además, limitaciones en
cuanto a la tolerancia
digestiva y capacidad de absorción de alimentos.
Esta etapa es la más vulnerable a los daños que
puede ocasionar una desnutrición grave y prolongada. La
nutrición es una condición indispensable tanto para
el desarrollo normal y la superación de las diversas
limitacion's que tienen órganos y sistemas del
prematuro, como para la recuperación de las enfermedades que le son
propias. Es por esto que la preocupación por la
nutrición del recién nacÜdo y la
valuación periódica de ella debe ser constante,
especialmente en el niño que requiere cuidado
intensivo.
Ventajas adicionales de la leche materna
Junto al aporte nutricional ideal, se han determinado una serie
de otras ventajas de ella frente a la leche artificial:
Protección contra las infecciones. IgA secretoras. El RN
no es capaz de producir IgA en el período neonatal. La
leche materna aporta IgA, las cuáles dan una
protección local contra las infecciones por virus y
bacterías, impidiendo la adhesividad de éstos a la
mucosa intestinal. También neutralizan las enterotoxinas
de la Escherichia coli y del Vibrio cholerae.
- Estimula el desarrollo del Lactobacilo, germen de
baja virulencia que impide el desarrollo de otros más
virulentos. - Aporta lisozima, que tiene efecto
bacteriostático contra los bacilos gram
positivos. - Proporciona lactoferrina que al unirse al fierro en
el intestino impide que esté disponible para la
multiplicación bacteriana.
Ninguno de estos factores inmunológicos ha podido
ser preparado artificialmente hasta ahora.
La leche materna es estéril y su temperatura es
siempre la conveniente.
No produce sensibilización. La mucosa intestinal del RN es
más permeable a las proteínas.
Un suplemento de fórmula administrado por una vez en este
período, es potencialmente suficiente para estimular la
sensibilización.
- Estimula la relación madre-hijo.
Fisiología de la lactancia.
La prolactancia, hormona secretada en la hipófisis
posterior, es la responsable de estimular la secreción de
leche en las células
alveolares de la glándula mamaria. Después del
desprendimiento de la placenta, bajan los niveles de
estrógeno y progesterona, con lo que se produce un aumento
de la prolactina.
El reflejo de eyección de la leche es producido por la
"oxiticina" de la hipófisis posterior. Esta hormona
provoca la contracción de las células
mioepiteliales en los alvéolos mamarios y conductos
galactóforos. La succión del pezón produce
el reflejo de eyección de la leche que las madres relatan
como una sensación de bajada de la leche. Como la
hipófisis posterior está controlada por el
hipotálamo, este reflejo puede ser alterado por una serie
de factores ambientales y sicológicos como ansiedad,
tensión o dolor.
Orientaciones prácticas para la lactancia
materna
Motivar y orientar a la madre durante el embarazo y puerperio.
Entregar literatura al
respecto.
- Iniciar la lactancia lo más pronto posible
después del parto. En el
RNT deberían proveerse las condiciones para que se
realice el período de transición junto a su
madre. La limitante más frecuente para esto es la
temperatura
ambiental y personal
suficiente para ayudar a la madre. Esto último
podría ser ayudado por el padre u otro familiar
cercano. - Libre demanda en
cuanto a frecuencia. Esto debe ser bien explicado a la madre
primeriza. En las 3 horas inmediatas al parto, el RN
está generalmente dispuesto para mamar. En el resto del
primer día puede estar bastante dormido, flojo.
Después lo habitual es que pida cada 2 ½ a 4
horas. - Dejar que succione entre 5 a 15 minutos en cada
pecho, comenzando por el que quedó segundo en la
última mamada. Explicar a la madre que la mayor parte de
la leche sale en los primeros 5 minutos. La succión
estimula la producción de leche y la bajada de la
misma. Cuidar que tome bien el pezón, de manera que las
encías queden 0,5 a 1 cm más adentro que la
unión de la aréola con el
pezón. - Explicar a la madre en palabras fáciles, el
proceso de
producción de leche. Tranquilizarla respecto a la
sensación de falta de leche en los primeros 2 a 3
días y las ventajas de no introducir ningún
suplemento de leche artificial. El ambiente de
la maternidad y la actitud del
personal de salud, son decisivos para
disipar las inquietudes de la madre y lograr una lactancia
exitosa. - Explicar a la madre las características de las deposiciones del
niño con lactancia exclusiva. Estas son frecuentes, a
veces cada vez que el RN comienza a mamar, de carácter
líquido y espumoso. Enseñar la forma de facilitar
la expulsión de los flatos. Tranquilizar respecto de la
normalidad de cierta regurgitación de leche que se
produce con ellos. - Orientar a la madre en cuánto a la
posición y forma de dar pecho. - La madre requiere una alimentación completa
rica en vitaminas y
minerales,
especialmente calcio y fierro, y tomar suficiente
líquido. - En todas las orientaciones hay que evitar la rigidez.
Es un período de aprendizaje,
tanto para la madre como para el RN. - Las contraindicaciones absolutas de la lactancia son
muy pocas. En la madre, ciertas enfermedades transmisibles
como el SIDA, la TBC
pulmonar activa y la ingestión de algunos medicamentos.
En el RN hay algunas enfermedades hereditarias del metabolismo,
como la galactosemia e intolerancia a la lactosa que la
contraindican.
Recomendaciones De Macronutrientes Para El Recien Nacido
De Pretermino
Calorías 120-160 cal/kg/24 h
Proteína 3-3,5 g/kg/24 h 2-3 g/100 cal
Lípidos 5-8,5 g/kg/24 h 4,3-5,4 g/100
cal
Carbohidratos 10-18 g/kg/24 h 10-11 g/100
cal
Requerimientos y recomendaciones nutricionales del RN
prematuro y de bajo peso.
El RN prematuro no cuenta con las reservas de grasa y
glicógeno que tiene el RNT, las cuales permiten a
éste adaptarse sin problemas al
período de ayuno relativo de las primeras horas y
días. El prematuro tiene además, limitaciones para
succionar, ingerir y absorber los nutrientes que requiere para
asemejar la nutrición intrauterina.
No está definido el patrón ideal de crecimiento y
desarrollo del prematuro. Se ha supuesto que el ideal es que se
asemeje al crecimiento intrauterino; conviene usar aquella curva
que mejor represente a la población evaluada.
Muchos de los requerimientos nutritivos del prematuro han sido
estimados tomando como referencia la acumulación que de
ellos se produce dentro del útero en los últimos
meses de la gestación.
En estudios en que se ha logrado que el RN de bajo peso logre un
aumento de peso similar al intrauterino, su composición
corporal es diferente a la del feto a esa misma edad, pues
acumula una mayor proporción de grasa. No se conoce la
razón ni el significado de esto.
En la tabla anterior, se resumen las recomendaciones de
calorías, proteína, lípidos e
hidratos de carbono para
el prematuro.
Requerimientos energéticos. De la energía bruta que
ingresa a través de los alimentos, un
porcentaje es absorbido en el intestino y es excretado por las
heces. La úrea y otros productos
nitrogenados, son excretados por la orina. Restando la
energía excretada al aporte energético total, se
tiene la energía metabolizable. Está se descompone
en gasto calórico basal, efecto térmico de los
alimentos, actividad y termorregulación, y energía
para el crecimiento. Este último componente incluye la
energía almacenada y el costo de la
síntesis de los tejidos formados.
De la distribución de la energía
metabolizable se desprende que es importante disminuir al
máximo las pérdidas energéticas que requiere
la termorregulación y la actividad muscular producto de
estímulos parcialmente evitables (exceso de
manipulación, y exámenes). Para esto, es necesario
cuidar el ambiente
térmico neutral y tratar de juntar todos los procedimientos y
exámenes en determinados momentos del
día.
Requerimientos energéticos del prematuro
Kcal/Kg/24 h
Metabolismo
basal o de reposo 34-50
Efecto térmico de los alimentos 8
Actividad 15
Termorregulación 10
Pérdidas fecales (10% del aporte) 12
Crecimiento: energía almacenada + costo 25
energético del crecimiento.
Requerimiento total 120 Kcal/kg/24 h
Recomendación aproximada 120 a 160 Kcal/kg/24 h
Los estudios de Altwater hechos en adultos encontraron cifras de
energía metabolizable de 4 Kcal/g para los hidratos de
carbono y las proteínas, 9 Kcal/g para las grasas. Hay
evidencias que en los prematuros estas cifras sean menores,
debido a mayor cantidad de energía excretada. Sin embargo,
sigue siendo una referencia práctica utilizada en todas
partes.
Un aporte de menos de 75 kcal/kg/día, llevará a un
descenso en el peso, uno de 100 Kcal/kg/día podrá
mantener el peso o llevar a un aumento de él dependiendo
de la magnitud des gasto energético en
termorregulación y actividad. Por eso es deseable llegar a
una cifra de por lo menos 120 Kcal/Kg/día.
Líquidos. Estos son variables
según el peso, la edad y la forma de cuidar al prematuro.
Una buena aproximación del aporte de líquidos en
los primeros días para el niño de término es
de 60 ml/kg en el primer día, 80 ml/kg en el segundo y 100
en el tercero. Luego aumentar según tolerancia hasta
llegar a 160 a 200 ml/Kg/día. En el prematuro, en especial
el de < 1500 g, hay que ajustar el aporte según la
edad, el peso del niño, signos de hidratación,
diuresis y gravedad específica de la orina.
Proteínas. Hay numerosos estudios con respecto a la
calidad,
cantidad proporción de la proteína. De ellos se
puede concluir lo siguiente:
- La composición de la proteína es
importante en cuanto a una mejor tolerancia de la carga renal y
mejor acumulación de N para el crecimiento. Se
recomienda una relación de 60/40 de
lactoalbúmina/caseína, relación que es
semejante a la de la leche humana. La leche de vaca tiene una
relación de 18/72. - La composición de aminoácidos de la
leche humana también es l más conveniente: bajos
aportes de fenilalanina y tirosina, cuyo metabolismo es
limitado en el prematuro y más aporte de cisteína
y taurina, que tendrían en éste un
carácter de esenciales. Esta composición es la
que tratan de tener las leches artificiales
modificadas.
Academia Americana de Pediatría
Págs. 52-60.
Diccionario
Mosby/Doyma
Págs.595, 694, 721 y 902.
Diane Papalia, Sally Wendkos, Olds
Desarrollo
Humano, cuarta edición, Págs. 82-86.
Sophie Pierog,- Angelo Ferrara
Neonatología, Págs. 97-110.
José Luis Tapia, Patricio Ventura-Junca
Manual de
Neonatología, Págs.40-46; 503-550.
Saludos cordiales,
Autor:
Ester Noemí & Ricardo
Berríos
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