Hipertension arterial (página 3)

TABLA 2. Definición y Clasificación de los niveles de tensión arterial

El sexto reporte JNC. Usa los siguientes parámetros

Factores de Alto Riesgo

Habito de Fumar

Dislipidemia

Edad mayor de 60 años

Sexo ( Hombres y mujeres posmenopáusicas)

Historia familiar de Enfermedad Cardiovascular en mujeres por debajo de 65 años o hombres por debajo de 55 años

Daño a órganos diana (DOD) /Enfermedad Cardiovascular (ECV)

Enfermedad del corazón:

? Hipertrofia ventricular izquierda

? Angina / infarto cardíaco previo

? Revascularización coronaria previa

? Insuficiencia cardiaca

ࠅnfermedad cerebrovascular o Ataque transitorio isquémico (ATI)

Nefropatía

Enfermedad arterial periférica

Retinopatía.

La guía de la OMS/ SIH de 1999. Utiliza los mismos parámetros en antes expuestos pero además plantea otros factores que influyen sobre el pronostico de modo adverso

Colesterol HDL disminuido, Colesterol LDL aumentado, Microalbuminuria en diabetes, Colesterol total mayor de 6.4 mmol/L (250mgs/dl), Tolerancia a la glucosa alterada, Obesidad, Estilo de vida sedentario, Fibrinogeno elevado, Grupo socioeconómico de alto riesgo, Grupo étnico de alto riesgo, Región geográfica de alto riesgo.

En base a los factores antes expuestos se Estratifica el pronostico

TABLA 5. Estratificación de riesgo y cuantificación de pronostico

TRATAMIENTO

Lo dividiremos en:

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO (Modificaciones en los Estilos de Vida)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El tratamiento no farmacológico incluye las siguientes medidas

• Control del peso corporal, disminuyendo la obesidad..

• Incremento de la actividad física, disminuyendo el sedentarismo.

• Eliminación o disminución a niveles no dañinos de la ingestión de alcohol.

• Reducir la ingesta de sal.

• Lograr una adecuada educación nutricional sobre una ingesta con equilibrio energético y proporcionadora de micronutrientes favorecedores para la salud.

• Eliminación del hábito de fumar.

Tratamiento farmacológico

Ejecutar el tratamiento farmacológico por etapas

Etapa I

Comenzar siempre por una droga(Monoterapia) y con la dosis mínima. Si no se controla en dos o tres semanas pasar a la etapa II

Etapa II

Elevar la dosis del medicamento sustituirlo o agregar otro medicamento

Etapa III

Igual a la anterior. Si el paciente no se controla con la asociación de 3 medicamentos, (Uno de ellos diurético), interconsulta especializada de referencia.

De acuerdo a los factores de riesgo y las DOD/ECV se Estratifican los pacientes en Grupos de Riesgo para su tratamiento.

TABLA 6. Estratificación de Riesgo y Tratamiento

• DOD/ECV: Daño en órganos diana/enfermedad cardiovascular. ** Para pacientes con múltiples factores de riesgo debe considerarse iniciar con el tratamiento farmacológico más la modificación de estilos de vida. ***Para pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o diabetes. & La modificación de estilos de vidas debe estar presente en todos los pacientes que así lo requieran y en todos los casos con tratamiento farmacológico.Nota: La clasificación nos permite ubicar a los pacientes, para definir una ulterior conducta más integradora, de una forma práctica acorde a la estratificación del riesgo individual. Ejemplo: Paciente diabético con presión arterial de 142/94 y con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) debe ser clasificado como Estadio 1 con daño en órganos diana (HVI) y con factor de riesgo mayor: Diabetes. Este paciente debe ser categorizado como: Estadio 1, Grupo C. Debe recomendarse de inicio el tratamiento farmacológico.

MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Medicamento

Presentación Dosis min Dosis máx

(mgs) (mgs) (mgs)

Diuréticos

Tiazidicos

Hidroclorotiazida 25 ,50 12.5 200

Clortalidona 15, 25 15 50

Indapamida 2.5 1.25 5

Bendroflumetiazida 5, 10 5 20

Del Asa

Furosemida 20, 40, 80 20 1,000

Ácido Etacrinico 25, 50 50 400

Bumetanide 0.5, 1.0, 2.0 0.5 2

Ahorradores de K

Espirolactona 25, 50, 100 50 100

Triamtereno 10, 50 50 100

Amilorida 5 5 10

Betabloqueadores

Atenolol100 25 100

Acebutolol 200 200 600

Metoprolol 50, 100 25 450

Propanolol 10, 40,160 40 640

Bisoprolol 5, 10 2.5 40

Alfa2 agonistas centrales

Clonidina 0.1 0.1 1.2

Metil dopa 250 250 2500

Vasodilatadores

Hidralazina 25, 50 50 300

Monoxidil 2.5, 5 2.5 80

Bloqueadores alfa

Prazoxina 1, 2 , 5 1.2 20

Terazosina 2, 5 1.2 20

Doxazosina 2, 4 2 16

Bloqueadores mixtos alfa y beta

Labetalol 100, 200 200 1200

Carvedilol 6.25, 25 12.5 50

Simpaticolitico de acción periférica

Guanetidina 10 2.5 25

Simpaticolitico de Acción central

Reserpina 0.1 0.1 0.25

Anticalcicos

Nifedipina 10 30 100

Nifedipina retard 30, 60, 90 30 90

Nitrendipino 10, 20 5 20

Nisoldipino 10 10 40

Diltiazem 60,90,120,180,300 90 360

Diltiazem retard 120 360

Verapamilo 80,120,180,240 240 480

Verapamilo retard 120 480

Nicardipino20,30, 40 30 120

Isradipino 5 2.5 20

Amlodipino 5, 10 5 10

Felodipino 5 5 20

Lacidipino 4 2 4

Inhibidores de la ECA

Captopril 25, 100 25 300

Enalapril 5, 20 5 40

Lisinopril 5, 20 5 40

Quinapril 5, 20 5 80

Benazapril 5,10, 20 10 80

Fosinopril 20 10 80

Ramipril 2.5, 5 2.5 20

Perindopril 2 2 16

Moexipril 7.5 7.5 30

Trandolapril 1 1 4

Antagonistas de los receptores de Angiotensina II .

Losartan 50 25 100

Valsartan 80 80 320

Candesartan 8 8 23

Irbesartan 150 75 300

Telmisartan 40 40 80

Otros

Cifapresin (Reserpina 0.25 / Hidroclorotiazida 50 1 tab. 1 vez al dia

GRUPOS ESPECIALES DE RIESGOS

(CONDICIONES ESPECIFICAS DE INDIVIDULIZACION DEL TRATAMIENTO)

Tanto el sexto reporte antes mencionado, como el Programa Nacional Cubano, recomiendan la separación dentro de la población hipertensa de determinados grupos que por presentar características especiales capaces de agravar la hipertensión ameritan una conducta diferenciada. Estos son:

Ancianos

Negros

Diabéticos

Dislipidemicos

Embarazadas

Hipertrofia Ventricular Izquierda

Cardiopatías Coronarias

Hiperuricemia

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croniica (EPOC)

Enfermedad Vascular Periférica

Insuficiencia Renal

Enfermedad Cerebro Vascular

Uso d Anticonceptivos Orales

Insuficiencia Cardiaca

Cirugía(Pre Perioperatorio)

Estrógenoterapia de Reemplazo

Ancianos Indicaciones: Tiazidicos, Betabloqueadores( Sobre todo si hay Cardiopatía isquemica asociada), Anticalcicos de acción retardada (AAR), IECAS

Negros Indicaciones: Tiazidicos, Anticalcicos(AAR), Bloqueadores Alfa – 1

Diabéticos Indicaciones: IECAS, Anticalcicos, Diuréticos. Drogas de segunda línea: Vasodilatadores, Bloqueadores Alfa – 1

Dislipidemicos Indicaciones: Bloqueadores Alfa – 1, IECAS, Anticalcicos(AAR) Bloqueadores de receptores de Angiotensina, Agonistas centrales adrenergicos

Embarazadas Indicaciones: Metildopa, Diuréticos o Betabloqueadores. Contraindicaciones: IECAS, Bloqueadores Alfa, Guanetidina, Clonidina

Hipertrofia Ventricular Izquierda Indicaciones: Betabloqueadores, Anticalcicos(AAR), IECAS

Cardiopatías Coronarias Indicaciones: Betabloqueadores, Anticalcicos(AAR) IECAS.

Insuficiencia Cardiaca Indicaciones: IECAS, Carvedilol + IECAS, Bloqueadores de los receptores de Angiotensina

Insuficiencia Renal Los IECAS, tienen un mayor efecto protector

EPOC y ASMA BRONQUIAL No deben usarse: Betabloqueadores pueden empeorar el broncoespasmo. Anticalcicos agravar la hipoxemia. IECAS producir tos

Hiperuricemia Los diuréticos (especialmente los tiazidicos) pueden aumentar el ácido úrico serico. No deben usarse en pacientes con Gota.

Enfermedad Vascular Periférica Los bloqueadores adrenergicos pueden empeorar la insuficiencia Vascular Periférica

Enfermedad Cerebrovascular La Hta es la causa más frecuente de esta entidad, los eventos emergentes requieren la aplicación de una reducción lenta y gradual de las cifras de TA

Uso de Anticonceptivos orales Se ha reportado que la hipertensión arterial es de dos a tres veces más común en mujeres que usan anticonceptivos orales especialmente en obesas y mujeres mayores que en mujeres que no consumen anticonceptivos orales. Aumenta el riesgo en las fumadoras. Si en una mujer que toma anticonceptivos orales aparece hipertensión se aconseja el abandono de los mismos.

Cirugía( Pre y Perioperatorio) Cifras de tensión arterial de 180/110 mm Hg o mayores se asocian con un riesgo elevado de eventos isquemicos perioperatorios los pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo deben ser tratados con un betabloqueador cardioselectivo antes y después de la operación. Deben evitarse los anticalcicos debido al riesgo de sangramiento.

Estrógenoterapia de Reemplazo Algunas pacientes han experimentado aumentos de la tensión arterial atribuibles a la terapéutica de reemplazo hormonal, por ello se recomienda monitorizar la TA de las pacientes sometidas a esta terapéutica.

Criterios para definir un paciente como controlado

A todo paciente hipertenso se le debe tomar como mínimo la presión arterial cada tres meses.

Paciente controlado: Aquel que en todas las tomas de presión arterial durante un año (4 como mínimo) ha tenido cifras inferiores a 140/90, o adecuadas para grupos de riesgo. Ej. Diabetes 130 / 85 mm Hg

Paciente parcialmente controlado: Aquel que en el período de un año ha tenido el 60% o más de las tomas de presión arterial con cifras inferiores a 140/90.

Paciente no

controlado: Aquel que en el período de un año, menos del 60% de las cifras de presión arterial hayan sido de 140/90 o mayores. Acorde a grupos de riesgo

Algoritmo para el manejo de un paciente hipertenso

De acuerdo a los criterios de la OMS/ISH

Estrategia de manejo.

Presión sistólica 140 – 180 mm Hg o presión diastólica 90 – 110 mm Hg

ALGUNOS APUNTES FINALES

La dieta del paciente hipertenso no es solo hiposódica; la dieta con las adecuaciones a nuestras condiciones tomando como base la DASH de USA, aparece en nuestro Programa Nacional.

El Programa Nacional señala teniendo en cuenta las evidencias de estudios clínicos que los antagonistas del calcio de corta duración pueden provocar accidentes coronarios; solo deben usarse los de acción prolongada. La Nifedipina sublingual o masticada para controlar una elevación de la presión no se recomienda porque puede provocar caídas bruscas de la presión con hipoperfusión cerebral o coronaria.

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El uso de la Aspirina(dosis de 75 mgs diarios) independiente del tratamiento antihipertensivo utilizado se recomienda para la prevención del daño coronario en todos los pacientes hipertensos, fue uno de los resultados del estudio HOT y es una de las recomendaciones de la OMS y de la BHS(Sociedad Británica de Hipertensión Arterial)

Las estatatinas se recomiendan para la prevención coronaria y la guía de la Sociedad Británica de Hipertensión Arterial(BHS) la recomienda para los pacientes hipertensos con Colesterol 5.0 mmol.

Los ensayos clínicos multicentricos mas recientes(HOT, UKDPS,HOPE ) Recomiendan el uso de Diuréticos tiazidicos a bajas dosis en los Diabéticos, así como si no existe contraindicación(Ej: Asma) usar Los Betabloqueadores en este grupo de pacientes.

BIBLIOGRAFIA

Programa Nacional de Prevención, Diagnostico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial. MINSAP. Marzo 1998. Cuba

National Institutes of Health. The Sixth Report of Joint National Committe on Prevention, Detecction, Evaluation and Treatment of Blood Pressure. NHI Publication; November 1997.

Suzanne Oparil. Arterial Hipertensión Ch 55 on Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st Ed W. B. Saunders Company 2000

Norman Kaplan. Systemic Hypertension Ch 26. Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed., Copyright © 1997 W. B. Saunders Company

Working Group: Practice Guidelines WHO/ ISH. U K. marzo 1999

Vademécum Internacional Ediciones Doyma España 1997

Williams H. Gordon. Hypertensive Vascular Disease Ch 242. Harrison"s Principles of Internal Medicine 14 th Ed 1998

Venkata. C. Hipertensión Ch 88 Conn's Current Therapy 2000, 52nd ed

Autor:

Prof Dr Roberto Perez Moreno

Hospital Cmdte Manuel P. Fajardo