- EPIDEMIOLOGIA
- ETIOLOGIA
- PATOGENIA Y
FISIOPATOLOGIA - PROCESO AUTOFAGICO
- FENOMENOS
HUMORALES - ANATOMIA
PATOLOGICA - CLINICA
- ESTADO ACTUAL DE LOS CRITERIOS PRONOSTICOS
- EN LA PANCREATITIS
AGUDA - PRONOSTICO
- COMPLICACIONES
- Sistémicas
- Locales
- TRATAMIENTO
La pancreatitis aguda se caracteriza
clínicamente por dolor abdominal acompañado de
elevación de las enzimas
pancreáticas en plasma, orina u otros fluidos
orgánicos. Habitualmente su curso es leve aunque n o son
raras las formas graves e incluso mortales. El proceso es
resultado de la inflamación aguda del páncreas de
diferente gravedad y que en la mayoría de los casos se
resuelve con normalización anatómica,
clínica y funcional.
La incidencia de la pancreatitis aguda parece
haberse incrementado notablemente en los últimos
años y en la mayoría de las series comunicadas en
el mundo occidental se encuentra entre cinco y once casos por
100.000 habitantes y año. Esta incidencia muestra amplias
variaciones de unos países a otros e incluso, dentro de un
mismo país, según el área considerada. Tales
diferencias pueden estar influidas por falta de uniformidad en
los criterios diagnósticos, por el interés
puesto en su identificación así como por la
distinta incidencia de los factores etiológicos sobre las
poblaciones de referencia. También la diferente
prevalencia de las principales causas de pancreatitis aguda
explicaría la gran variación constatada en la
distribución por sexos, cuya
relación hombres/mujeres oscila entre 1/0,3 y 1/5,6 en
función de las series consideradas, según sea el
alcoholismo o
la litiasis biliar la etiología más frecuente. En
España,
esta relación puede estimarse en torno a ½.
Mayor uniformidad existe en la edad de presentación cuya
media se sitúa alrededor de los 55 años,
encontrándose la mayoría de los casos entre los 30
y 70 años. No obstante, puede verse a cualquier edad
aunque es rara en la infancia.
En la etiología de la pancreatitis aguda se
han involucrado numerosos factores (tabla 1), aunque para muchos
de ellos los soportes epidemiológicos,
fisiopatológicos e incluso experimentales son confusos o
carecen de suficiente solidez. La mayoría de los casos
(60%-85%) se presentan en pacientes con litiasis biliar o con
antecedentes de ingestión excesiva y habitual de alcohol. En un
10% más se identifica alguno de los restantes factores
etiológicos propuestos. Finalmente, en una
proporción que oscila entre el 8% y el 24% de los casos no
se encuentra ninguna explicación causal.
Entre estas pancreatitis consideradas como
idiopáticas, muchas veces recurrentes, es posible
encontrar cada vez con mayor frecuencia alteraciones que permiten
encuadrarlas dentro de las de origen biliar.
La relación de la litiasis biliar y el
alcohol con la
pancreatitis aguda está claramente establecida, aunque se
desconozcan los mecanismos íntimos por los que se activan
las enzimas
pancreáticas. La mayor o menor incidencia de una u otra
causa responde con frecuencia al área geográfica o
la comunidad a que
pertenecen los enfermos considerados. Así, en EE.UU. y los
países del norte de Europa suele
dominar el alcoholismo,
en Francia y
Reino Unido se observa un ligero predominio de la litiasis
biliar, mientras que en España, y
sobre todo, en Sudamérica la litiasis constituye con mucho
la causa más frecuente.
Aparte de los datos
epidemiológicos, la relación entre pancreatitis y
litiasis biliar se soporta en una serie de datos
constatados.
Tras un episodio de pancreatitis aguda es posible
hallar en las heces cálculos biliares de pequeño
tamaño en un 84% a 94% de los casos, proporción muy
superior a los encontrados en la litiasis biliar sola
(aproximadamente 11%). Comparados con los enfermos operados
únicamente por litiasis biliar, en los pacientes que han
sido intervenidos de esta enfermedad tras sufrir una pancreatitis
aguda se ha encontrado mayor incidencia de anomalías
anatómicas en la vía biliar, cálculos
comparativamente más pequeños y numerosos, y una
frecuencia unas cuatro veces superior de reflujo de bilis hacia
el conducto pancreático.
Tabla 1
causas de pancreatitis
aguda
Colelitiasis
Abuso de alcohol (agudo
y crónico)
Postoperatoria (abdominal, by-pass
aortocoronario)
CPRE
Traumatismos (sobre todo abdominales no
penetrantes)
Metabólicas
Hipertrigliceridemia
Deficiencia de CII
apoproteína
Hipercalcemia
Insuficiencia renal
Trasplante renal
(multifactorial)
Embarazo
Pancreatitis hereditaria
Infecciones
Virus:
parotiditis, hepatitis
vírica
Otros virus:
Coxsackievirus, echovirus
Ascaridiasis
Micoplasma
Salmonella
Campylobacter jejuni
SIDA (multifactorial)
Fármacos
Trastornos del tejido conectivo con
vasculitis
Lupus eritematoso
sistémico
Angeitis necrotizante
Púrpura trombocitopénica
trombótica
Ulcera péptica penetrante
Obstrucción de la ampolla de
Vater
Enteritis regional
Divertículo duodenal
Tumores pancreáticos: primarios o
metastásicos
Páncreas dividido
Apoyados sobre estos datos, se ha
invocado que el reflujo biliar producido por la
impactación temporal o permanente de un cálculo a
nivel del esfínter de Oddi pondría en marcha el
proceso de
autólisis pancreática. Sin embargo, esta teoría
presenta ciertas objeciones y no parece que la bilis, salvo que
esté previamente infectada, sea capaz de activar los
cimógenos pancreático. Una hipótesis alternativa propone que,
favorecido por el paso de cálculos a través de la
ampolla de Vater, el reflujo del jugo duodenal hacia el conducto
de Wirsung sería el responsable del inicio del proceso,
debido a su contenido en enzimas y a su
riqueza en bacterias.
Tampoco esta hipótesis tiene respuesta para ciertas
críticas. Finalmente, la teoría
obstructiva supone que la emigración de los
cálculos a través de la vía biliar produce
un bloqueo transitorio del esfínter de Oddi o, por
compresión extrínseca, de la porción final
del conducto de Wirsung con aumento de la presión en el
árbol pancreático. Tal hiperpresión
favorecería tanto el paso de jugo pancreático al
intersticio como hipersecreción pancreática, hechos
que conjuntamente desencadenarían la activación
enzimática. En cualquier caso, el mecanismo íntimo
de la lesión celular está aún por
explicar.
Se han propuesto diferentes vías por las
cuales el alcohol
induciría la pancreatitis aguda:
- El etanol o sus metabolitos, fundamentalmente
el acetaldehido, actuarían por acción
tóxica directa sobre al célula
pancreática. - El alcohol
provocaría hipersecreción, aumento de
presión en el conducto pancreático por espasmo o
edema del esfínter de Oddi e incluso por
obstrucción debida a precipitados proteicos, mecanismos
que causarían la disrupción de los conductillos
pancreáticos y el paso de enzimas al
intersticio glandular. - Las alteraciones de los lípidos secundarias al alcoholismo
darían lugar a altas concentraciones en el
páncreas de ácidos grasos libres que
lesionarían las células
por acción tóxica directa.
Entre las causas menos frecuentes (tabla 1) cabe
destacar las llamadas pancreatitis secundarias, debidas a la
manipulación quirúrgica o instrumental
(pancreatografía y esfinterotomía
endoscópicas) del área peripancreática o la
vía biliar, que guardan una íntima relación
patogénica con las causadas por traumatismos o heridas
abdominales penetrantes. La incidencia de pancreatitis aguda es
sensiblemente mayor en los enfermos con hiperlipoproteinemia tipo
V que en la población general, hecho constatado
también para los tipos I y IV, aunque en menor grado. La
hipercalcemia, sobre todo la debida a hiperparatiroidismo, se
reconoce también como causa de esta enfermedad. Es bien
conocida la relación entre pancreatitis y ciertos virus, como el de
la parotiditis epidémica o el coxsakie, que actúan
por daño celular directo. Más discutible es la
relación entre pancreatitis aguda y determinados
fármacos, si bien parece claramente establecida para la
azatioprina y los estrógenos, y con menor seguridad, con
diversos diuréticos (tiacídicos, furosemida,
ácido etacrínico), corticosteroides, sulfonamidas y
otros fármacos de uso menos frecuente. Un conjunto de
alteraciones yuxtapancreáticas (divertículos
periampulares, pólipos, obstrucción del asa
aferente, etc.) se han señalado como condiciones asociadas
a pancreatitis aguda, para las que se invocan mecanismos
similares a los indicados en la pancreatitis
biliar.
Estos mismos mecanismos serían los
responsables de las pancreatitis recurrentes en los enfermos con
páncreas divisum.
El páncreas posee un eficaz sistema
autoprotector consistente en que las enzimas se
sintetizan y depositan en los gránulos de cimógeno
en estado
inactivo, aislados del resto de las estructuras
celulares por una membrana de fosfolípidos. Además,
un sistema
inhibidor, presente en la célula,
jugo pancreático y suero neutralizaría las posibles
activaciones de las enzimas proteolíticas. Por mecanismos
insuficientemente conocidos, los distintos agentes
etiológicos rompen el equilibrio
entre la actividad proteasa y antiproteasa, superando la
capacidad protectora natural y liberando
tripsina.
Cualquiera que sea la causa y el mecanismo celular
íntimo, existen dos fenómenos sucesivos y
encadenados que conducen al desarrollo de
la enfermedad. Inicialmente se produce la activación
intracelular de una proenzima proteolítica, el
tripsinógeno, que induciría la activación
intracelular de una proenzima proteolítica, el
tripsinógeno, que induciría la activación
del resto de los cimógenos
pancreáticos.
Recientemente se ha postulado que esta
activación la producirían las hidrolasas
lisosómicas al entrar en contacto con las proenzimas, una
vez rotos los compartimientos celulares. Como consecuencia de la
liberación de enzimas se llega a un proceso
autodigestivo de la glándula que constituye la base
fisiopatológica de la enfermedad. De forma
simultánea, se activan una serie de sistemas
humorales que dan lugar a las alteraciones
extrapancreáticas, algunas de mecanismo patogénico
poco definido (fig. 1).
Figura 1
Agente etiológico
?
Activación del
tripsinógeno
Activación de los
cimógenos
Pérdida de la
compartimentalización
celular
Activación de los
sistemas
humorales Efecto autofágico de las
proteasas y lipasas
Coagulación
Complemento
cinina-kalicreína
Fenómenos
inflamatorios
y necróticos
Pancreáticos y
Fenómenos
Peripancreáticos
multisistémicos
La tripsina inicia una reacción en cadena
poniendo en marcha otras enzimas pancreáticas. En el
proceso
autofágico, la quimotripsina y la elastasa
desempeñan un papel
esencial, sobre todo esta última al hidrolizar las fibras
de elastina del tejido conectivo, favoreciendo así la
difusión del proceso proteolítico y colaborando en
la destrucción de las paredes vasculares. A través
de la necrosis grasa, la lipasa y colipasa generan ácidos
grasos libres con efectos tóxicos sobre las células
acinares; por otro lado, la fosfolipasa A facilita la
destrucción de las membranas celulares y la necrosis
parenquimatosa. El resultado de esta cadena es la
coagulación y muerte
celular, lesión vascular con desarrollo de
hemorragias y fenómenos trombóticos y la posible
extensión del proceso a las estructuras
peripancreáticas. La necrosis de amplias zonas del
páncreas y la grasa que lo rodea y, en muchos casos, de
estructuras
contiguas, se comporta de forma similar a una gran quemadura, con
la consiguiente exudación y la pérdida de proteínas
y líquidos. Este expolio de fluidos guarda relación
con la gravedad del proceso y desempeña un papel decisivo
en los trastornos hipovolémicos y el shock de las
pancreatitis. La generación de ácidos grasos libres
con acción citotóxica directa guarda
proporción con la extensión de la necrosis grasa,
hecho que se ha relacionado con la mayor mortalidad de la
pancreatitis cuando incide sobre enfermos
obesos.
La actividad proteolítica en suero,
retroperitoneo y cavidad peritoneal ponen en marcha otros
sistemas
humorales como el del complemento, cinina-calicreína,
coagulación y fibrinólisis, mientras que la
fosfolipasa A favorece la liberación de histamina por los
mastocitos. Las sustancias generadas, no todas bien conocidas,
son fundamentales en el desarrollo de
las complicaciones multiorgánicas que acompañan a
las pancreatitis graves.
Se aceptan dos formas de pancreatitis aguda, la
edematosa o intersticial y la necrótica, que constituyen
en realidad fases sucesivas de la enfermedad difíciles de
distinguir clínicamente. La etapa edematosa responde a una
situación de menor gravedad que puede progresar o no hacia
la necrosis. La necrosis se asocia a formas clínicas
más graves tanto en el periodo inicial de la enfermedad,
por su tendencia a presentar complicaciones sistémicas,
como el más tardío por la mayor incidencia de
complicaciones locales.
En la forma edematosa o intersticial, el
páncreas aparece de mayor tamaño y menor
consistencia que lo normal. Histológicamente se observa
edema intersticial con infiltración inflamatoria
polimorfonuclear, así como necrosis de la grasa
pancreática y peripancreática, generalmente en
focos, que constituye el hallazgo más significativo. En
esta forma, no existe necrosis ni hemorragia en el
parénquima glandular. En la forma necrótica, el
páncreas muestra
áreas blanco-grisáceas friables. La esteatonecrosis
glandular y periglandular es más intensa, se
acompaña en la mitad de los casos de zonas de hemorragia y
puede extenderse a estructuras
anatómicas vecinas, como mesenterio, epiplón y
vísceras contiguas. Microscópicamente, los
fenómenos inflamatorios son mucho más intensos y
las células
acinares muestran aspecto esmerilado y necrosis coagulativa,
destruyéndose incluso la estructura
normal del parénquima. Los vasos muestran necrosis
parietal y fenómenos trombóticos que ocasionan,
secundariamente, áreas de hemorragia. El predominio de uno
u otro tipo de lesiones, su extensión y
localización en el páncreas es muy variable de unos
casos a otros.
El dolor abdominal es el síntoma capital. De
instauración súbita, se intensifica
rápidamente hasta alcanzar su acmé en el plazo de
unos minutos a una hora, para mantenerse casi invariable durante
dos o tres días y disminuir después de forma
progresiva. Es de carácter continuo y se localiza con
preferencia (50% de los casos) en epigastrio, donde queda fijo o
se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda o zona
periumbilical. Sólo a veces el dolor adquiere la
clásica distribución en cinturón. Durante su
curso puede tener remisiones parciales espontáneas y, en
general, se influye poco por la postura, los vómitos e
incluso por los analgésicos de uso habitual. Los
vómitos
están presentes en más del 80% de los casos y suele
haber detención del tránsito intestinal desde el
comienzo del cuadro. Ocasionalmente puede haber diarrea,
hematemesis, mareos o cuadros confusionales. El dolor puede
faltar en un número variable de casos (de un 3% a un 8%),
generalmente los más graves, y el cuadro clínico se
ve dominado por los vómitos,
síntomas de manifestaciones sistémicas, shock o por
la descompensación cetoacidótica, sin causa
aparente, en un diabético.
Aunque no suele existir relación entre la
intensidad del dolor y los hallazgos de la exploración
abdominal, el dolor a la palpación en epigastrio es un
hecho constante y con frecuencia se percibe sensación de
ocupación o empastamiento a ese nivel o incluso una masa
epigástrica en el 10% de los casos. La pared abdominal se
percibe más o menos tensa, pero no blanda, a veces con
defensa pero sin claros signos de reacción peritoneal. Los
ruidos intestinales son escasos o están ausentes. La
tercera parte de los enfermos presentan ictericia o rubicundez
facial, relacionada esta última con la liberación
de histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves,
el compromiso hemodinámico es evidente, con
hipotensión, taquicardia o incluso shock establecido. En
los casos graves también están presentes la
taquipnea, los signos de insuficiencia cardiaca, la
confusión mental o la tetania, todo lo cual expresa el
compromiso multisistémico. Las equimosis abdominales de
localización periumbilical (signo de Cullen) o en los
flancos (signo de Gray-Turner) son muy características, aunque no exclusivas, de
la pancreatitis aguda. Traducen la extensión de la
necrosis química
al panículo adiposo subcutáneo a través de
las fascias abdominales, pero son poco frecuentes (1% a 3% de los
casos) y en general tardías, lo que merma su valor diagnóstico. También son
manifestaciones tardías de la enfermedad las necrosis
grasas subcutáneas a distancia, generalmente en
extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o
a la paniculitis supurada.
ESTADO
ACTUAL DE LOS CRITERIOS PRONOSTICOS
Comenzaremos esta presentación comentando
el papel que
juegan los factores pronósticos en la pancreatitis
aguda.
Las enzimas pancreáticas son útiles
para el diagnóstico, pero, avanzado el proceso,
pierden relevancia y no es posible hacer nada con ellas en
términos de pronóstico, gravedad o
resultados.
En la actualidad, el diagnóstico se realiza en forma muy
sencilla, a partir de la anamnesis.
Normalmente se observan dos grupos de
pacientes; el primero conformado por sujetos jóvenes, de
aspecto delgado y que consumen alcohol y lo han hecho por lo
menos durante diez años.
Estas características nos ubica con certeza
frente a una pancreatitis aguda alcohólica. El segundo
grupo
está compuesto por señoras de edad mayor;
habitualmente excedidas de peso, que presentan una pancreatitis
aguda causada por cálculos vesiculares.
Esta clasificación se ajusta en el 80% a
los pacientes portadores de pancreatitis aguda. Por lo tanto, una
correcta anamnesis será un recurso de máxima
importancia.
Posteriormente se efectúa una
determinación enzimática en sangre, ya sea de
amilasa o lipasa, para arribar así al diagnóstico. Dentro de las 24 horas de
iniciado el dolor abdominal se encontrará un aumento
dramático de, por ejemplo, amilasa. De modo que el uso de
enzimas pancreáticas servirá solo para el diagnóstico de la pancreatitis aguda. No
hay diferencias significativas entre los pacientes con una
pancreatitis aguda severa y los que presentan pancreatitis aguda
leve; no obstante ello, sin duda, es muy importante y
llamativo.
Esta disminución no significa una
mejoría, ya que no tiene implicancias sobre la evolución de la
enfermedad.
Si las otras enzimas son o no mejores que la
amilasa para el diagnóstico de pancreatitis aguda, sigue
siendo un interrogante. La tripsina, la carboxipeptidasa, la
fosfolipasa, o la elastasa, son enzimas producidas por el
páncreas. Al comienzo, no importa si se considera la
amilasa o cualquier otra enzima. Ellas estarán todas
aumentadas a nivel sérico, de modo que se puede elegir la
que se tenga. No obstante, la amilasa, aún sigue siendo
útil en todo el mundo. Ahora bien, si el paciente concurre
a consulta al cuarto día y los niveles de amilasa han
regresado a un rango normal, en ese caso la lipasa, lo mismo que
la elastasa aún se encontrarán elevadas. De modo
tal que si se ve al paciente tardíamente, con amilasa
normal, para hacer el diagnóstico se puede tomar otra
enzima con una vida media más larga. Esto no tiene, sin
embargo, una gran relevancia clínica.
Recientemente, con la introducción de
técnicas de radioinmunoanálisis para la
determinación de tripsina y elastasa séricas,
enzimas que sólo se originan en el páncreas, se ha
mejorado el diagnóstico de la pancreatitis aguda. No
obstante, estos métodos
tienen el inconveniente de que requieren un largo periodo de
incubación de la muestra, lo que
determina su escasa utilidad cuando
existe una urgencia diagnóstica, hecho frecuente en la
pancreatitis aguda.
A nivel sérico, si se toma un incremento
por dos, se observará que la amilasa no tiene una buena
sensibilidad comparada con otras, pero ella es la que se
encuentra disponible en todos los laboratorios del mundo y se
puede afirmar que alcanza para hacer el diagnóstico de una
pancreatitis aguda cuando el cuadro clínico es
claro.
Esta enzima se origina, además de en el
páncreas en otros órganos, como las trompas de
falopio, los ovarios, las glándulas salivales, el
intestino, el pulmón, la próstata y el
hígado.
Por esta razón, procesos
inflamatorios desarrollados en estos órganos pueden
provocar elevaciones de las cifras de amilasa.
Una vez establecido el diagnóstico, se debe
realizar el pronóstico.
En las series clínicas de enfermos no
seleccionados, la mortalidad de la pancreatitis aguda está
en torno al 10%,
proporción que se duplica en aquellas que incluyen los
casos detectados en la autopsia y que no se diagnosticaron en
vida. No obstante, alrededor del 75% de los casos cursan sin
complicaciones y se resuelven en poco más de una semana.
Así pues, en cuanto a su evolución clínica cabe distinguir
dos tipos de pancreatitis. Una leve, no complicada, cuya
mortalidad es inferior al 3% y que se corresponde con la forma
edematosa. Otra, la pancreatitis grave, correspondiente a la
forma necrótica, con complicaciones sistemáticas y
locales, que presenta una mortalidad del 40% al
50%.
Los factores que habla del pronóstico son
dos que definitivamente se relacionan con él. Uno es la
necrosis y el otro la infección. Ellos son los que deben
ser pesquisados diariamente en el trabajo
clínico, porque estos parámetros dirán si el
paciente va o no a sobrevivir, si va a requerir cuidados
intensivos o si será dado de alta del
hospital.
De modo que uno es un factor vinculado a la
morfología, la necrosis, y el otro es la infección.
Los pacientes con pancreatitis aguda edematosa intersticial,
actualmente dejarán todos el hospital. Pero si estamos
frente a una pancreatitis necrotizante, los portadores
todavía presentan una mortalidad que varía entre
10% y 30% de modo que estos casos son los que exigen una mayor
concentración y cuidado.
En el periodo '82-'92, fueron tratados en Ulm,
bajo la dirección de Hans Beger; 904 pacientes con
pancreatitis edematosa intersticial, falleciendo sólo 4 de
ellos, de modo que la mortalidad en esta enfermedad está
cerca de cero en la actualidad. Este es el motivo por el cual
parece ser que es una patología leve. En el otro extremo
nos encontramos con la pancreatitis
necrotizante.
Estos son en suma, los dos factores principales
que importan actualmente y debieran ser considerados, la
existencia de necrosis y la complicación con una
infección. La severidad de la enfermedad está
estrechamente vinculada con la morfología del
páncreas durante el curso de la pancreatitis
aguda.
Figura 2
pancreatitis aguda: mortalidad (1982 –
1992)
Pacientes Mortalidad
Edematosa intersticial 904 4
(0,4%)
Necrotizante 226 28 (12,4%)
Absceso pancreático 29 5
(17,2%)
Pseudoquiste posagudo 63 2
(3,3%)
1222 39 (3,2%)
Departamento de Cirugía, Universidad de
Ulm.
Departamento de Gastroenterología, Universidad de
Ulm.
La forma de determinar si existe una pancreatitis
necrotizante es clara en todo el mundo. La mejor técnica
es la tomografía computada con contraste incrementado.
Esta técnica ha sido inventada en Finlandia en
1984.
Cuando hay una pancreatitis aguda es imposible
delinear el órgano y apenas se observa una sustancia poco
homogénea, la cual sumado al cuadro clínico, nos
permite presumir la existencia de la patología. No
obstante, no podemos saber si este paciente presenta necrosis o
no, porque se necesita disponer de medio de contraste dentro del
sistema
intravascular.
Páncreas
Para delimitar el tamaño de la cabeza y
el cuerpo del páncreas, son muy útiles los puntos
de referencia suministrados por la arteria mesentérica y
el contraste en duodeno (D), que rodea al páncreas en su
cara anterior y
lateral.
Se observa la aorta y la vena cava, las
cuales han recibido contraste. También se ve la
región del páncreas conteniendo sustancia de
contraste. En esta región de la cola pancreática,
donde el contraste llega solamente a la parte central de la
glándula, se observa el comienzo de la necrosis,
constituyendo una imagen muy
típica. Habitualmente se desarrolla a partir de la
cápsula hasta el centro del páncreas,
diferenciándose el tejido necrótico del tejido
vivo.
Resumiendo, la tomografía computada
implementada con contraste, es el mejor recurso disponible para
la observación de la morfología
pancreática.
Es sin duda de mayor sensibilidad que la
ecografía para necrosis pancreática, por cuanto la
ecografía no ve el páncreas afectado por
pancreatitis aguda tan severa.
Finalmente, contamos con parámetros a nivel
sérico para definir el pronóstico y podemos
efectuar medición diaria que nos indique la severidad de
la pancreatitis que porta el paciente. Disponemos de varios
parámetros, aunque sólo algunos son relevantes
clínicamente y pueden aplicarse en nuestra práctica
diaria. Son:
Figura 3: Pancreatitis Aguda
INDICADORES DE NECROSIS
Proteína C reactiva
Elastasa (PMN)
Interleukina 6
NTF
Fosfolipasa A2
Péptido activado del
tripsinógeno
Factores complementarios
Antiproteasas
La Figura 3 representa un esquema publicado
recientemente para correlacionar con la necrosis o severidad de
la pancreatitis aguda: la proteína C reactiva, la elastasa
de los polimorfonucleares, la interleukina 6, NTF alfa
fosfolipasa, el péptido activado del tripsinógeno,
etc.
Un cirujano de nombre Mayer planteó la idea
en 1984 sobre que la proteína C reactiva era un
parámetro de utilidad. Hemos
estudiado esto, confirmando que esta proteína es lo mejor
de lo que se dispone actualmente, si es utilizada en forma
diaria.
Realmente es un hecho demostrado que la
fosfolipasa A2 se correlaciona con el pronóstico,
según datos publicados
en 1989 en "Gastroenterology", donde se menciona su actividad
catalítica. Lo mismo ocurre con la elastasa de los
polimorfonucleares. Desgraciadamente y a pesar que muchos otros
grupos
confirmaron que la elastasa de los polimorfonucleares es un
parámetro significativo, esa prueba no funciona en la
rutina diaria.
En cuanto a los péptidos activados de
tripsinógeno, publicado en Lancet, se la consideró
que era "la" prueba, y había en consecuencia que tenerla
lo más pronto posible. Esto fue publicado en 1990 y no
obstante la fecha, nada funcionaba con TAP, nadie tenía
esta prueba, excepto algunos laboratorios
especiales.
Lesser y colaboradores publicaron sus datos en 1991.
Estos son datos propios sobre interleukina 6, pancreatitis severa
y pancreatitis leve. No cabe duda de que se puede usar esta
prueba, pero desgraciadamente hasta ahora no está
disponible.
En resumen, se dispone de indicadores de
severidad utilizables en la práctica diaria a partir de
una muestra de
sangre.
Contamos con la proteína C reactiva que funciona en todos
lados y un nivel de corte de 150 mg/litro, es algo que puede
tomarse como una indicación altamente sensible de
necrosis, de forma tal que este parámetro es atendible.
Todos los demás han probado funcionar en condiciones
específicas de laboratorio,
pero no en la práctica clínica diaria al momento de
estudiar a los pacientes.
Se determina que el parámetro importante a
tener en cuenta en segundo lugar frente a la pancreatitis aguda,
es la infección. Si existe necrosis, entonces el
pronóstico quedará determinado por la presencia o
no de infección, dado que ella implica la
indicación de cirugía.
Muchos pacientes con pancreatitis necrotizante
mueren por sobreinfección de la
necrosis.
En la década de los 70 y los 80, los
pacientes morían por pancreatitis aguda apenas en la fase
precoz de la enfermedad, porque sufrían de insuficiencia
renal o respiratoria, o cardiocirculatoria. Se han perfeccionado
los cuidados intensivos, de modo que los pacientes con
pancreatitis aguda severa son derivados a unidades de cuidado
intensivo, sobreviviendo a esta fase precoz de la enfermedad. La
segunda fase se refiere al problema de la
infección.
Teniendo en cuenta que en la fisiopatología
de la pancreatitis aguda severa, la fase precoz, la pancreatitis
necrotizante, se caracteriza por la liberación de varios
mediadores que determinan el síndrome de shock
tóxico, que ocasiona falla de órgano, o pulmonar, o
renal o cardiaco.
Actualmente, estos pacientes sobreviven la fase
precoz, porque reciben apoyo ventilatorio o incluso tratamiento
de sustitución renal; pero luego, en la segunda semana de
su patología, desarrollan
infección.
La infección bacteriana de la necrosis
pancreática probablemente se inicia luego de la primera
semana de la enfermedad. Las secuelas sépticas de la
pancreatitis aguda son las responsables de todo lo que ocurre a
estos pacientes, que mueren por una complicación
séptica tardía luego de cuatro a seis semanas,
incluso a veces después de varias intervenciones
quirúrgicas.
Por lo tanto, la indicación de
cirugía, es la infección
pancreática.
En la revista
Gastroenterology apareció un primer artículo donde
radiólogos intervencionistas trataban la infección
pancreática sin cirugía. De modo que podría
ser que de aquí en adelante los procedimientos
cambien.
En la revista
Gastroenterology apareció un artículo publicado por
el Dr. Guido Tytgat que fue el creador de la teoría
de que la reducción de la concentración intestinal
de bacterias
podría mejorar la evolución de la pancreatitis severa. Fue
quien demostró que el tratamiento de ratas portadoras de
pancreatitis hemorrágica con antibióticos les
ofrecía una mejor sobrevida.
Las bacterias
halladas en la necrosis pancreática infectada fueron las
siguientes: Escherichia coli, un gram negativo, un agente
intestinal, y otras bacterias
incluyendo estafilococo dorado en un 15% de los casos.
Especialmente problemáticas son Pseudomonas, Klebsiella y
Proteus, así como otros gram positivos, enterococos y
anaerobios (Figura 4 )
Figura 4: Pancreatitis severa aguda
Tipo y frecuencia de bacterias
halladas en
pancreatitis necrotizante
infectada
E. Coli 26%
Pseudomonas spp 16%
Staph. Aureus 15%
Klebsiella spp 10%
Proteus spp 10%
Streptococcus faecalis 4%
Enterobacter spp 3%
Anaerobios 16%
Beger y colaboradores, Gastroenterology
1986
En el año 1986, el espectro bacteriano era
predominantemente gram negativo y sin ninguna duda estas
bacterias provenían del intestino. Si la infección
constituye el riesgo principal,
debemos, por lo tanto, monitorear en su búsqueda. Hay que
encontrar la infección, hay que hacer el
diagnóstico de necrosis infectada del modo más
precoz posible, dado que estos pacientes pueden salvar su vida
con una cirugía realizada a tiempo.
En la década de los 70, varios grupos de
investigación consideraban que los
antibióticos no tenían ningún papel en la
pancreatitis aguda. Durante los 10 ó 15 años
posteriores, nadie habló de los antibióticos porque
se decía: "no sirven para nada".
¿Por qué era esto así en la
década de los 70? La respuesta es que los grupos que
estudiaron el papel de los
antibióticos en la pancreatitis aguda no escogieron los
pacientes correctos para sus ensayos.
Tomaron a todos los pacientes con pancreatitis aguda y, como es
sabido, el 80 ó 90% de los enfermos con esta
afección nunca van a desarrollar infección, porque
no pasan a la necrosis.
Por lo tanto, dentro de estos ensayos, los
antibióticos nunca podían demostrar tener
algún efecto beneficioso. De modo que es evidente, a
partir de estos datos, que si uno realiza estudios con
antibióticos en pancreatitis aguda, se debe seleccionar a
los pacientes, escogiendo sólo aquellos con pancreatitis
aguda severa que se tratan y se comparan con
controles.
El otro motivo por el cual estos estudios
resultaron negativos, es que se eligieron antibióticos
incorrectos. En estos ensayos de la
década de los 70, los pacientes recibieron ampicilina, que
es un antibiótico que no penetra al
páncreas.
Hemos estudiado varios antibióticos para
verificar su acción en pancreatitis
aguda.
Los aminoglucósidos no penetran al
páncreas humano. La penicilina, cefalosporinas,
quinolonas, así como imipenem, muestran ser eficaces en el
tratamiento de la pancreatitis aguda severa.
Claudio Bassi, en el año 1991 usó el
Imipenen, comenzando un estudio randomizado controlado en
Italia,
utilizando este antibiótico.
Bassi randomizó a los pacientes que
presentaban pancreatitis necrotizante severa aguda y trató
a la mitad de de ellos con imipenem, y la otra mitad fueron
randomizados para formar un grupo control sin
tratamiento antibiótico. Pudo demostrar; por primera vez,
que el tratamiento con antibióticos de pacientes con
pancreatitis necrotizante permite bajar la incidencia de sepsis
pancreática en un 30% en los controles a 12% en los
pacientes tratados con
antibióticos. Este fue el primer estudio que habló
a favor del tratamiento de antibióticos.
Finalmente, en 1995, se publicó un
artículo en el Lancet, donde Sainio y su grupo
randomizaron pacientes con pancreatitis aguda severa,
dividiéndolos en un grupo control y otro
con tratamiento antibiótico. Este último grupo
recibió una cefalosporina de segunda generación y,
una vez más, se pudo demostrar que la mortalidad
disminuyó en forma significativa en el grupo que
recibió antibióticos.
Siete de 30 murieron en el grupo sin
antibióticos contra uno de 30 en el grupo con
antibióticos.
Estos estudios han logrado que muchos pacientes no
lleguen a cirugía.
La cirugía utilizada en estos casos es la
necrosectomía con lavado continuo o necrosectomía
con algún otro tipo de procedimiento
semiabierto o abierto con packing.
Edward Brandley ha publicado un artículo en
el American Journal of Surgery de 1991 y fue el primero en
sostener que los pacientes con necrosis estéril, es decir
no infectada, no requerían cirugía, pero sí
aquellos infectados.
Figura 5: Indicación de cirugía
en pacientes con pancreatitis
CLINICA – Abdomen agudo
– Sepsis
– Shock
– Sin respuesta a los cuidados
intensivos
– Tratamiento mayor a tres
días
MORFOLOGIA – Necrosis extendida (mayor al
50%)
– Necrosis retroperitoneal
– Estenosis de CBD, duodeno, intestino
largo
BACTERIOLOGIA – Necrosis
infectada
Son de aparición generalmente temprana y
expresan la implicación multisistémica de las
formas graves de la enfermedad. El shock es generalmente debido a
la hipovolemia causada por los vómitos y, sobre
todo, al secuestro de
líquidos en el tercer espacio (retroperitoneo por la
inflamación pancreática y luz intestinal
debido a su paresia). En su génesis contribuyen
también las sustancias vasoactivas derivadas de la
necrosis pancreática y la activación del sistema
cinina-calicreína. Cuando aparece pasada la fase inicial
de la enfermedad suele ser de origen séptico o
multifactorial. La insuficiencia respiratoria es probablemente la
complicación más frecuente y una de las más
graves de la pancreatitis. Su patogenia es mal conocida y en ella
se imbrican el desarrollo de
cortocircuitos izquierda-derecha, la destrucción del
surfactante pulmonar por las enzimas lipolíticas, sobre
todo la fosfolipasa A, y la presencia de atelectasias o derrames
pleurales. Su comienzo suele ser insidioso y en su
detección precoz desempeña un papel fundamental la
práctica de gasometrías seriadas. Tampoco es bien
conocida la patogenia de la insuficiencia cardíaca, para
la que se han invocado la presencia de factores con efecto
inotrópico negativo. La insuficiencia renal es siempre de
origen prerrenal y puede prevenirse o tratarse con éxito
mediante una reposición adecuada de fluidos basada en el
control estricto
de la función renal y del balance
hidroelectrolítico. La acidosis metabólica suela
aparecer en los casos muy graves con fallo general
multisistémico. Otras complicaciones, como la hemorragia
digestiva, encefalopatía pancreática, tetania o
graves trastornos de la coagulación, son menos
frecuentes.
La infección de la necrosis
pancreática y de las estructuras
vecinas afectadas constituye la complicación con mayor
mortalidad de la pancreatitis aguda, tanto por su gravedad
intrínseca como por la elevada incidencia de sepsis que
conlleva. Es detectable en alrededor del 20% de los casos en la
primera semana de evolución y supera el 50% en la segunda. Se
produce habitualmente por gérmenes emigrados desde el tubo
digestivo y debe sospecharse ante la persistencia de
leucocitosis, fiebre o dolor abdominal o cuando se asiste al
deterioro progresivo del estado
general. La TC es incapaz de distinguirla de la necrosis no
infectada y su diagnóstico debe asegurarse mediante el
estudio bacteriológico del material obtenido por
punción aspirativa guiada por TC o
ultrasonidos.
El absceso pancreático es una
colección de pus cercana al páncreas cuyo contenido
en tejido necrótico es muy escaso o nulo. Suele aparecer
más tardíamente en el curso de la enfermedad,
generalmente pasadas las dos primeras semanas, con una incidencia
que oscila del 1% al 4%.
Se identifica bien por ultrasonidos y, sobre todo,
por la TC, técnicas que contribuyen además a
completar el estudio bacteriológico dirigiendo la
punción aspirativa con aguja fina.
El seudoquiste está constituido por una
colección líquida estéril, rica en enzimas,
restos de tejido necrótico y sangre,
delimitada por una red de tejido de
granulación y fibrótico bien
definida.
Aparece generalmente a partir de las cuatro
semanas de evolución y debe distinguirse de las
llamadas colecciones líquidas, mucho más frecuentes
y precoces, que carecen de pared y se resuelven habitualmente de
forma espontánea. Tanto la TC como los US son
extremadamente eficaces para su diagnóstico, pero estos
últimos constituyen el procedimiento de
elección para seguir su evolución, debido a sus
ventajas en coste, versatilidad y ausencia de radiación.
La ruptura y la hemorragia constituyen graves complicaciones del
seudoquiste, sobre todo la hemorragia que a veces es
cataclísmica.
Afortunadamente son complicaciones poco frecuentes
y que pueden prevenirse mediante un seguimiento
adecuado.
Asimismo, los seudoquistes pueden sufrir
sobreinfecciones secundarias, situación que no debe
confundirse con el absceso.
Como ya se ha referido, alrededor del 75% de la
pancreatitis aguda son episodios leves que evolucionan
favorablemente con la única ayuda de medidas de soporte
general. El tratamiento queda limitado al ayuno con
reposición hidroelectrolítica adecuada y al
tratamiento del dolor, para el que puede recurrirse a
analgésicos como la pentazocina o la petidina, aunque rara
vez son necesarios. Dichas medidas se mantienen hasta que el
paciente se encuentre asintomático, momento en el que se
iniciará la realimentación de forma progresiva y
cuidadosa. En estos casos no han demostrado ninguna utilidad medidas
como la profilaxis antibiótica inespecífica, la
supresión de la secreción pancreática, la
administración de inhibidores
enzimáticos ni la aspiración gástrica. Esta
última sólo está indicada en caso de
vómitos
reiterados o ileo paralítico, con el objeto fundamental de
aliviar los síntomas.
Además de lo mencionado para los casos
leves, es necesario monitorizar las constantes
hemodinámicas, los gases en
sangre y el
balance hidroelectrolítico. En estos casos, la
depleción de líquidos puede requerir una
rápida y cuantiosa reposición, asegurando
después el mantenimiento
adecuado de la volemia. Si es preciso, deben corregirse las
funciones
respiratoria y cardiaca con las medidas necesarias para
garantizar una oxigenación lo más correcta posible.
La nutrición
por vía parenteral está indicada cuando es
previsible un largo periodo de ayuno, situación casi
habitual en la pancreatitis necrótica. Tampoco en las
formas graves de pancreatitis han probado ser eficaces la
administración de antiproteasas ni el
intento de frenar farmacológicamente la secreción
pancreática. En este último sentido, sólo la
somatostatina administrada precozmente parece aportar ligeros
beneficios que necesitan ser evaluados más extensamente y
que no se han encontrado con su análogo el
octreótido. A diferencia de los estudios previos con otros
antibióticos, uno más reciente ha demostrado que la
administración de imipenem disminuye
significativamente la incidencia de sepsis en la pancreatitis
necrótica y, aunque no parece afectar las tasas de
mortalidad, justificaría su uso profiláctico en
estos casos. Continúa controvertida la utilidad del
lavado peritoneal en la pancreatitis grave, pues si los estudios
iniciales no lograron demostrar beneficios apreciables, su
aplicación durante periodos de una semana parecen
disminuir la mortalidad secundaria a la formación de
abscesos, aunque no la mortalidad global.
Cuando se conoce la etiología debe
procederse a su tratamiento, no sólo para evitar posibles
recidivas sino también para incidir en el curso del
episodio agudo. Esta conducta es de
interés
especial en el caso de la pancreatitis de origen biliar. Parece
claro que el drenaje precoz de la vía biliar (primeras 48
o 72 horas de evolución) por esfinterotomía
endoscópica y la extracción de cálculos, si
procede, disminuye la morbilidad general, la incidencia de sepsis
y, probablemente la mortalidad de las formas graves. Sin embargo,
un abordaje quirúrgico similar no es aconsejable debido a
los malos resultados obtenidos.
Tan pronto como sea diagnosticada, la
sobreinfección de la necrosis pancreática y de
estructuras vecinas debe tratarse quirúrgicamente mediante
desbridaje y extirpación de las áreas afectadas. La
misma conducta es
aplicable en el caso de los abscesos. Para el tratamiento
quirúrgico del seudoquiste debe esperarse a que su pared
esté bien constituida, siempre que se pueda mantener un
seguimiento estricto de su evolución que permita detectar
la aparición de complicaciones. El drenaje mediante
punción guiada por TC o por US es una alternativa
válida tanto para el absceso como para el seudoquiste.
Aunque ofrece peores resultados que la cirugía, puede ser
empleado como primera opción
terapéutica.
Autor:
cmartinezcano[arroba]roche.com.ar