El estres del entorno hospitalario y familiar en cirugía

Enviado por palomo

EL ESTRÉS DEL
ENTORNO HOSPITALARIO Y FAMILIAR EN CIRUGÍA

INSTITUTO UNIVERSITÁRIO DE
CIENCIAS DE LA
SALUD

FUNDACIÓN
BARCELÓ

FACULTAD DE MEDICINA

CONSIDERACIONES
GENERALES DE LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE

La
relación médico-paciente es una relación
interpersonal muy particular que merece atención para que
se logre un manejo eficaz de la situación: el paciente y
el médico cumpliendo sus roles.

El médico no debe perder de vista que el
enfermo inicia su relación con él aun antes del
primer contacto personal.
Generalmente, cuando un enfermo acude a la consulta, ya tiene
ciertas nociones y hasta prejuicios acerca del médico.
Dicha relación también dependen de circunstancias
como: el paciente que recurra a la consulta por su propia
iniciativa o lo haga bajo presiones de sus familiares
(también en este aspecto la familia
juega un papel
importante), o aquel en que el médico haya sido
recomendado por alguien en quien realmente confía,
etcétera. Lo habitual es que cuando paciente y
médico se encuentran por primera vez, el primero tiene ya
montada una idea sobre el segundo, siendo esta idea más o
menos distorsionada.

EL ESTRÉS
PROFESIONAL DEL CIRUJANO

El médico debe adaptarse a las ansiedades y los
temores que le despierta su trabajo, y en ese sentido la
cirugía conlleva un elevado estrés
laboral. Por
un lado, es estresante la intervención quirúrgica
en sí con sus complejidades técnicas y sus riesgos que
pueden comprometer la vida del paciente (así como para
cada enfermo es difícil abandonarse al cuidado de
cirujanos y anestesistas y tolerar que su cuerpo y su vida
dependan de ellos, también para el médico es
gravoso contener esa situación y asumir la responsabilidad de trabajar en condiciones que
implican un riesgo de
muerte
potencial). Pero, por otro lado y dada la severidad de las
dificultades psicológicas de muchos pacientes
quirúrgicos, agrega nuevos elementos de presión el
tener que afrontar el enojo, la hostilidad o las demandas
irracionales e imposibles de algunos enfermos mal
adaptados.

Para enfrentar
situaciones tan complejas se requieren características personales especiales.
Schuffer y Figeroa han puntualizado que en cada disciplina
médica existe un cierto estereotipo de personalidad,
que resulta de un proceso de
interrelación mutua entre las características personales de quienes ya
practican la especialidad, de quienes se autoseleccionan para
practicarla y de las exigencias que ella plantea. En un estudio
en el que compararon la autoimagen profesional de cirujanos y
clínicos, estos autores encontraran, como características personales de los
cirujanos, la valentía y la impaciencia, cierto grado de
sobredimensionamento del yo y omnipotencia, y resistencia a la
fatiga física
y mental. Todo esto se podría agregar que son cualidades
casi imprescindibles para poder
enfrentar el desafío que presupone la realización
de un acto quirúrgico.

Si en algún momento estos rasgos de personalidad
no logran una buena adaptación al estrés
generado por la práctica de la profesión, pueden
contribuir a la producción de complicaciones. Con respecto
a la negación de ansiedades y temores, cierto grado de
omnipotencia y negación es necesario: un cirujano
pálido de miedo y tembloroso, que comparta con el paciente
el temor de la muerte y al
dolor físico, difícilmente podrá operar de
forma adecuada y mantener una clara capacidad de decisión.
Este proceso de
negación ha sido denominado disociación
instrumental (Maradarás Platas, 1980), conforma un
mecanismo que el cirujano, como todo médico, va
incorporando a su modalidad personal durante
el aprendizaje
de la especialidad, como una manera de adaptación
psicológica a una practica tan estresante como la
cirugía. Disociación implica la capacidad de
separarse o dividirse internamente, dejando de lado determinados
aspectos de la propia personalidad y
asumiendo otros, sin que se "mezclen" o comuniquen entre
sí. Por lo tanto, el mecanismo de disociación
instrumental permite al cirujano dejar de lado aspectos de su
personalidad
que lo identifiquen con los avatares anímicos de enfermo,
sus temores o sufrimientos, para poder
conectarse con otras partes propias que lo habiliten para
realizar su tarea con eficiencia (por
ejemplo conectarse con su interés
científico o su goce en el desarrollo y
el perfeccionamiento de la técnica
quirúrgica).

Ahora bien, cuando la negación es muy marcada, el
cirujano puede "desatender" sus temores y precauciones, y
estará entonces expuesto a cometer errores por minimizar
los riesgos de los
procedimientos
quirúrgicos o no percibirá ni evaluará con
claridad los signos y síntomas que señalen una
complicación postoperatoria incipiente. También un
alto grado de negación o disociación le
impedirá una adecuada captación del estado
psicológico de sus pacientes y minimizará sus
eventuales consecuencias. La negación puede
acompañarse de otras defensas maníacas: con
hiperactividad (que puede llevar al cirujano a trabajar demasiado
y sin descanso, y cometer errores por fatiga) y sentimientos de
omnipotencia (que pueden condicionar la realización de
técnicas quirúrgicas temerarias, por
ejemplo).

En cuanto al mecanismo paranoide de la
proyección, un médico con rasgos paranoides se
verá mas expuesto a mostrar hostilidad con pacientes o
colegas, y ante fracasos o frustraciones se irritará o
acusará a otros. Si se enoja mucho con un paciente puede
perder la objetividad en el control
clínico-quirúrgico, y tomar decisiones en
apariencia médicas pero que pueden ser involuntarios
intentos de dominar o "castigar" a un paciente agresivo o
desafiante.

En general, en los equipos quirurgicos una organización jerárquica muy
rígida fomenta la paranoia, se trabaja en un clima
persecutório y son frecuentes las acusaciones entre sus
integrantes. Pero las modalidades adaptativas más
comúnmente observadas en los equipos quirurgicos son las
defensas maníacas, y talvez ello se deba al hecho de que
su tarea implica un contacto cotidiano con realidades
angustiantes y de fuerte connotación depresiva: el dolor
físico y moral, y el
desvalimiento de la naturaleza humana
frente a la enfermedad y la
muerte.

LA TAREA DE
ENFERMERÍA EN EL ESTRÉS
QUIRÚRGICO

Es mucho lo que el personal de
enfermería puede hacer –y hace
cotidianamente- para ayudar a los enfermos en los distintos
avatares de su proceso de
adaptación psicológica a la
cirugía.

Durante una internación hospitalaria, es
frecuente que las enfermeras conozcan mejor que los
médicos los vaivenes del estado
anímico del paciente. Ello es atribuible a que mantienen
con los enfermos un trato más prolongado, que incluye la
intimidad del contacto cotidiano con el paciente y sus
necesidades corporales, compartir muchas horas con él y su
familia, y el
hecho de ser las primeras personas que son llamadas ante
cualquier dolor o problema. Todo esto otorga una gran
trascendencia a la calidad que tenga
la atención de las enfermeras; dicha atención puede
ser fuente de tranquilización y reaseguramiento para
muchas personas que, por estar enfermas y tener que ser operadas,
suelen hallarse bastante desconcertadas o angustiadas.

En el día de la internación, periodo
preoperatorio, la enfermera es uno de los primeros contactos del
paciente con el hospital, y ya en ese diálogo algunos de
sus temores y ansiedades podrán ser atenuados.
También la contención brindada en el
quirófano por las enfermeras t la instrumentadora tiene un
efecto muy tranquilizador.

Durante la internación, las distintas formas de
adaptación psicológica al estrés
quirúrgico determinarán que los enfermos tengan
reacciones muy variadas. El conflicto
entre el deseo de autonomía y la necesidad de dependencia
para recibir los cuidados es uno de los más importantes en
cirugía, y puede originar problemas en
relación con las enfermeras que brindan esos cuidados;
así, ellas pueden ser blanco de las quejas permanentes de
un paciente muy demandante o regresivo, o del enojo de un enfermo
que se siente humillado por su dolencia y sus limitaciones
físicas.

Con las personas bien adaptadas no se presentan mayores
dificultades, de forma tal que en esos casos una conducta
espontánea y amable y el sentido común durante la
atención de enfermería
son de por sí suficientes. Pero la mala adaptación
emocional de un paciente puede condicionar distintas dificultades
en su relación con las enfermeras. En esos casos, una
actitud
profesional adecuada requiere el
conocimiento de los procesos
psíquicos que determinan la conducta del
enfermo, y también de la mejor manera de abordarlos. Para
cada modalidad defensiva hay actitudes que
pueden favorecer la adaptación y otras,
entorpecerla.

Con respecto a la negación, es perjudicial
consentirla y evitar hablar de la operación; es mucho
más beneficioso promover la discusión de dudas y
preguntas, pues así se ayuda a una adaptación
más realista a la adaptación del estrés
quirúrgico.

Cuando además de negador, el enfermo está
maníaco, eufórico y verborrágico, con
frecuencia contagia el ambiente con
su euforia y la enfermera puede pleglarse a ese clima festivo con
chistes y
risas, para observar días después con cierta
sorpresa que l enfermo desarrolla una depresión
más prolongada que la habitual. La mejor actitud es
tener en cuenta, desde el primer contacto con el enfermo, que ese
estado
maníaco que manifiesta es un signo de sufrimiento ante la
realidad y de sentimientos depresivos por haber enfermado, y que
es mucho más saludable llevarlo gradualmente a que pueda
hablar de esos temas y mostrar su preocupación, porque eso
tendrá un efecto verdaderamente tranquilizador.

Esto no significa que no se deba tener buen humor ni
hacer chistes con
los pacientes; apunta a poder
distinguir entre personas que están eufóricas para
defenderse de la angustia (es decir, parecen contentas cuando
tendrían que estar preocupadas o tristes), y personas que
están realmente contentas porque ya mejoraron, se
recuperaron de su operación y están más
tranquilas. Estas últimas sí pueden disfrutar de
chistes y del
buen humor.

En los enfermos paranoides, es importante que la
enfermera no desarrolle una conducta "en
espejo", o sea, no debe responder con agresiones a las conductas
hostiles de estos pacientes. Es más adecuado aceptar ante
el enfermo que muchos tratamientos médicos y de enfermería
tienen aspectos agresivos, pero que su finalidad es ayudarlo. Se
busca corregir su visión tan persecutoria del medio
hospitalario, que lo hace sentir víctima de los
profesionales que lo atienden y no de su enfermedad.

Otro problema bastante característico en la atención de
pacientes con reacciones paranoides es que pueden desencadenar
conflictos
entre los integrantes del equipo médico y de enfermería. Esto se debe a que suelen
focalizar la responsabilidad de sus sufrimientos en unas de las
enfermeras o de los especialistas médicos intervinientes,
y los culpan, por ejemplo, de haber movido su pierna de forma
brutal o de haber indicado un medicamento equivocado o en general
de haberlo atendido de forma incorrecta. Como estos enfermos
transmiten con gran certeza y seguridad su
manera de ver las cosas, gran parte o totalidad del equipo
actuante puede, casi sin notarlo, ir plegándose a ese
punto de vista del paciente. Se genera entonces también
entre los profesionales un ambiente
paranoide bastante incómodo, lleno de sospechas y de
acusaciones por práctica inadecuada de la especialidad de
cada uno.

Es bueno estar alerta sobre este tipo de
problemática en los grupos de
trabajo, y tener presente que el concepto que un
profesional forma de otro debiera estar guiado por criterios
profesionales y no por lo que dice el enfermo o sus familiares.
Esos dichos pueden ser pocos objetivos ya
que están teñidos por las ansiedades y los conflictos
desencadenados por la enfermedad y la cirugía.

Los pacientes con trastornos por estrés
postraumático agudo después de accidentes,
cirugía de urgencia o internaciones graves en terapia
intensiva, tienen una gran necesidad de relatar y revivir los
momentos traumáticos pasados. Es de gran utilidad que la
enfermera destine un tiempo para esas
conversaciones, que pregunte y promueva al paciente a recordar y
establecer una secuencia, una historia de todo lo
acontecido. Permite así la descarga afectiva del enfermo
abrumado por la angustia, y lo ayuda al control
psíquico de todos los elementos traumáticos que los
amenazaron o lo amenazan todavía.

Por último, es perjudicial seguir las
conversaciones de pacientes con crisis
psicóticas como si se compartiera su misma y alterada
visión de las cosas, porque al agregar elementos alejados
de la realidad se puede contribuir a empeorar la beligerancia o
las ideas delirantes; tampoco se debe responder a sus conductas
agresivas. En los casos en los que predomina la confusión
mental de base orgánica, además de la
corrección del factor orgánico específico es
útil intentar una permanente reubicación en la
realidad de tiempo y espacio.
Como tienen trastornos de la atención y la memoria,
esta reubicación debe ser repetida: informarles
dónde están, por qué, para qué y
explicarles todo lo que se va a hacer. Son importantes
también las medidas ambientales que contribuyan a mejorar
su sentido de orientación: mantener una luz tenue durante
la noche, contacto con objetos o personas familiares,
etcétera.

Todos estos pacientes mal adaptados determinan un mayor
compromiso emocional de las enfermeras que los atienden y
–en casos muy difíciles- un considerable desgaste
personal.
El
conocimiento de los procesos
psicológicos subyacentes, capacita a la enfermera para
mejorar o restaurar su relación con estos enfermos, y
evitar conductas contraproducentes. En general, tal vez por la
característica de su profesión, las
enfermeras tienen una muy buena comprensión de los
aspectos no verbales de la
comunicación en los pacientes, es decir sus gestos,
sus conductas o la variación de sus síntomas. Por
eso no es raro que –antes que los médicos- ellas
descubran el mensaje implícito en muchas quejas de los
enfermos quirúrgicos. Así, por ejemplo, pueden
entender que un dolor de difícil control
medicamentoso está relacionado con una depresión,
con temores ante el alta o con conflictos
familiares. Esas observaciones son por lo común correctas,
derivan del mayor conocimiento
personal del
paciente y es conveniente incluirlas como datos
útiles para una evaluación
integral de las complicaciones del caso.

Otro aspecto en el que la tarea de enfermería
puede ayudar eficazmente es en la evolución y la superación de los
fenómenos regresivos. En cirugía la
regresión es normal, aunque conlleva el peligro de una
dependencia excesiva para recibir cuidados. Habitualmente, con el
avance de la recuperación posoperatoria, los pacientes van
abandonado sus conductas regresivas y actitudes
"infantiles", para retomar su modalidad adulta. Este proceso se ve
favorecido si las enfermeras van adecuando su trato con los
enfermos en los distintos momentos, y evitan todo aquello que
pueda acentuar la regresión o hacerla menos
tolerable.

La mejor actitud es
nunca criticar la regresión, y acompañar cada
paciente desde los momentos más regresivos en los que
parece muy dependiente y demandante, cuidándolo y
protegiéndolo más, para luego –cuando el
enfermo ha mejorado en su posoperatorio y ya su regresión
es menor- cambiar gradualmente la forma de tratarlo y adecuarla a
su mayor grado de autonomía y autoafirmación
personal.

LA FAMILIA DEL
PACIENTE QUIRÚRGICO

La cirugía constituye una situación de
estrés psicológico también para la familia de
cualquier paciente. La internación hospitalaria implica
separaciones y el abandono del hogar por parte del enfermo, por
cuyo futuro temen los restantes miembros del grupo
familiar. Se agregan también muchas dificultades
prácticas: mayores gastos
económicos, problemas en
el manejo del hogar o la atención de los niños si
se opera uno de los padres, la alteración del ritmo de
vida familiar por la necesidad de acompañar y cuidar al
paciente durante su recuperación,
etcétera.

Caplan (1993), menciona que la familia es
fuente de ayuda concreta y de servicios
prácticos en tiempos de necesidad, y una
internación quirúrgica sin duda lo es. Por ello, el
apoyo del grupo familiar
en su interacción con el enfermo puede favorecer mucho su
recuperación. Es necesario otorgar a la familia el
grado de participación que le corresponde en el proceso
quirúrgico, pero a la vez corregir los modos de
interacción personal y de adaptación al
estrés que suelen provocar complicaciones.

En el periodo preoperatorio, la cirugía promueve
ansiedades y temores en toda familia, y cada
uno de sus integrantes los controla según sus
posibilidades. Aparecen muchos temores irracionales vinculados al
recuerdo de historias familiares (enfermedades, complicaciones
o muertes que amenazan con repetirse). Esos recuerdos y temores
son compartidos por todos, aunque no sean
explicitados.

Cuando hay una adaptación familiar normal frente
al estrés preoperatorio, la ansiedad del paciente es
conocida y compartida por el grupo;
constituye todo un tema y ocupa un "lugar" en la familia.
También cada integrante puede reconocer y tolerar su
propia preocupación, sin recurrir a conductas defensivas
rígidas.

Muchas familias, por el contrario, suelen plegarse a la
modalidad patológica de adaptación del paciente y,
por ejemplo, todo el grupo
participa de la negación maníaca de la realidad. No
es raro que en estas familias haya, no obstante, algún
miembro que "denuncia" las ansiedades y temores del enfermo
–o de todos– y se transforma en el portavoz que
revela los principales conflictos
generados por la cirugía. La observación de estas reacciones familiares
en el preoperatorio permite detectar qué ansiedades y
conflictos
puede tolerar el paciente por sí solo, y para
cuáles necesita ayuda (brindada por el familiar que se
hace cargo de contenerlos).

En aquellos enfermos que presentan una adaptación
preoperatoria muy patológica (ansiedad confusional,
reacciones paranoides agudas, antecedentes psicóticos o
depresivos graves), es imprescindible conocer bastante a la
familia y
evaluar su capacidad para acompañar al enfermo en las
dificultades del posoperatorio, siendo esto también valido
para cirugía en niños o en gerontes.

En condiciones favorables, la familia
contribuye al control emocional
de cada paciente en su recuperación tras la
cirugía, pues le ayuda a tolerar la frustración,
contrarrestar la desesperanza y adaptarse al duelo y las
inevitables privaciones psicofísicas de todo
posoperatorio. También facilita la superación de
los fenómenos regresivos: así como en esos momentos
los enfermos requieren más ayuda y atención de
médicos y enfermeras, necesitan un mayor suministro
afectivo de familiares y amigos.

En situaciones de estrés, las personas ve
amenazadas su identidad, a
la que sienten como más vaga y confusa. En el contexto
quirúrgico esto es evidente, y los pacientes están
más susceptibles a la influencia de todos los mensajes
sobre si mismos, mensajes de los que hacen depender notoriamente
su autoimagen y autoestima.
Cuando ante las dificultades posoperatorias se sienten
débiles e impotentes, el apoyo y el estímulo de la
familia les proporcionan la confianza para mantenerse firmes, y
eso reasegura también su identidad.

La dinámica de la interacción entre el
enfermo quirúrgico y su familia durante la
internación depende del tipo de vínculos
preexistentes, y en este sentido un factor limitante de los
efectos beneficiosos de la acción del grupo familiar
lo constituye la falta de comunicación o su distorsión, al
igual que una estructura
familiar aglutinada o con roles fijos e inflexibles.

Las familias más normales tienen con respecto al
cuidado del paciente un funcionamiento naturalmente
autorregulado, y su presencia es gratificante. Atienden al
operado de una manera flexible, a veces lo acompaña un
integrante del grupo, a veces otro, y saben captar las
necesidades del enfermo (cuándo dejarlo solo,
cuándo estar en silencio, cómo tranquilizarlo
cuando sufre).

En cambio, las
familias más aglutinadas suelen ejercer una acentuada
sobreprotección, con roles fijos (siempre la misma
persona cuida
de forma exagerada y asfixiante al paciente, a quien jamás
lo deja solo). Tampoco permiten un adecuado manejo de la
atención médica y de enfermería: controlan
permanentemente la tarea de las enfermeras en busca de errores, o
verifican el goteo del suero o los horarios de administración de los medicamentos. En
muchas ocasiones, detrás de estas actitudes
existe fuerte ambivalencia, y junto al amor y los
aparentes cuidados solícitos hay reproches,
agresión o sentimientos de culpa; no es raro que, de
pronto, ello derive en conflictos y peleas, y por etapas el
enfermo sea abandonado en mayor o menor grado por su
familia.

Otras dificultades durante la internación pueden
deberse a los cambios de roles en las familias; por ejemplo, la
enfermedad y la cirugía suelen forzar a una persona muy
independiente aceptar un rol de dependencia indeseada y mal
tolerada, y eso puede complicar o agravar relaciones familiares
básicamente conflictivas en lo que respecta al tema de la
dependencia y la autoridad.

Con menor frecuencia, en algunas familias se presentan
otras respuestas patológicas al estrés
quirúrgico durante la internación de uno de sus
miembros: algunos familiares pueden presentar reacciones
desmedidas como depresión,
trastornos psicosomáticos e incluso producción de accidentes.

Pueden desencadenarse otros problemas
familiares durante una internación quirúrgica, algo
más risueños pero seguramente no excepcionales en
la práctica médica: luego de la operación, a
un paciente separado comienza a visitarlo su primera esposa;
ésta se encuentra con la segunda y pelean. O algunos de
los hijos de un enfermo anciano tratan de que en pleno
posoperatorio firme un importante documento a pesar de la tenaz
oposición de otros hijos.

Finalmente, acerca de las visitas de amigos, familiares
más lejanos y conocidos es conveniente recordar que la
mayoría de los enfermos toleran mal un ritmo muy intensivo
de visitas, porque les provoca cansancio, irritabilidad, insomnio
y menor tolerancia al
dolor. Además, como en el posoperatorio se produce esa
suerte de retiro del interés
del paciente por los estímulos ambientales, en general
prefiere mantener un cierto grado de aislamiento con pocas
visitas, y se concentra en el estado de
su cuerpo y en las tareas de recuperación. Por supuesto
que esto no es así para los enfermos en quienes predominan
las defensas maníacas; ellos prefieren numerosas y
permanentes visitas, mirar televisión, trabajar y todo aquello que los
ayude a alejarse –aunque sólo temporariamente
– de la realidad displacentera.

CONCLUSIÓN

Es muy importante, conocer los distintos roles a ser
cumplidos alrededor del paciente en la cirugía para
poder mantener
este como unidad biopsicosocialaxiologico. Tanto los
profesionales de la salud, como familiares
tienden a tener distintas reacciones frente a los mecanismos de
defensa naturales del paciente en cuestión.

Los niveles de progreso tanto en la adaptación
preoperatoria como en la recuperación postoperatoria,
dependen mucho del rol del médico, pero hay que sumar
también la gran importancia que el grupo de
enfermería ejerce sobre este; ya que estos tienen mayor
tiempo de
contacto. No hay que dejar de destacar el ámbito familiar
el cual varia mucho de acuerdo al estado de
ánimo del paciente, pero estos también influyen
sobre este con sus características y roles sociales
predeterminados.

REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

Estrés preoperatorio y riesgo
quirúrgico –El impacto emocional de la
cirugía. Paidós, 1997.
FAHRER, Rodolfo D. y MAGAZ, Andrés
Psiconet, la red psi en Internet
–
E-mail:
Seminarios en Internet
WWW: http.sicoar.com/psiconat/acheron/acheron.htm
Psicología médica
Fondo de cultura
económica
LA FUENTE MUNÑIZ, Ramón
Psicología aplicada a la práctica
médica: manual para
la
comprensión y conducción
psicológica del enfermo.
Paidós, 1986
SCHNEIDER, Pierre
Lopez Libreros Editores Sexta
edición.
JORGE A. INSUA – Psicología
Médica.
JAMA, Journal American Medical Association,
1997.

Autor:

Juan Manuel Palomo

Matricula:1374

palomo[arroba]sinectis.com.ar