Fiebre Rompehuesos
1. Descripción
2. Agente Infeccioso
3. Distribución
4. Reservorio
5. Biología de los
vectores
6. Modo de transmisión
7. Período de incubación
8. Período de transmisibilidad
9. Susceptibilidad y resistencia
10. Métodos de
Control
El presente trabajo es una recopilación de
información sobre el tema propuesto,
analizada desde una perspectiva prevencionista, a los efectos de
difundir una situación potencial que debe evitarse, para
no transitar las sucesivas etapas de
reinfestación/infestación por Aedes
aegypti/albopictus/albifasciatus y la mediata
transmisión de dengue, con
remota potencialidad para la fiebre amarilla, a más largo
plazo.
1. Descripción
Enfermedad viral febril aguda que se caracteriza por
comienzo repentino, fiebre que dura de tres a cinco días
(rara vez más de siete días y suele ser
bifásica), cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor
retroorbital, anorexia,
alteraciones del aparato gastrointestinal y erupción. En
algunos casos aparece tempranamente eritema generalizado. Suele
aparecer una erupción maculopapular generalizada. Pueden
aparecer fenómenos hemorrágicos de poca intensidad,
petequias, epistaxis o gingivorragia. En las personas de piel oscura,
la erupción a menudo no es visible.
Debido a cambios patológicos fundamentales, los
adultos posiblemente muestren graves fenómenos
hemorrágicos, como hemorragia de las vías
gastrointestinales en casos de úlcera péptica o
menorragia. La recuperación puede acompañarse de
fatiga y depresión
duraderas. Son frecuentes la linfadenopatía y la
leucopenia con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se
observan trombocitopenia e incremento de las transaminasas
(aminotransferasas). Las epidemias tienen carácter
"explosivo", pero la tasa de letalidad es muy baja siempre que no
se presente dengue
hemorrágico.
El diagnóstico diferencial incluye todas las
enfermedades
epidemiológicamente importantes incluidas bajo los rubros
de fiebres víricas transmitidas por artrópodos,
sarampión, rubéola y otras enfermedades febriles
sistémicas, en particular las eruptivas.
Como técnicas auxiliares en el diagnóstico pueden utilizarse las pruebas de
inhibición de la hemaglutinación, fijación
del complemento, ELISA de anticuerpos IgG e IgM, así como
las de neutralización. La presencia del anticuerpo IgM,
que denota infección actual o reciente, suele detectarse
entre el sexto y séptimo días después de
comenzar la enfermedad. El virus se aisla de
la sangre por
inoculación de mosquitos o por técnicas de cultivo
celular de mosquitos o vertebrados, y después se
identifica con anticuerpos monoclonales con especificidad de
serotipo.
2. Agente infeccioso
Los virus del
dengue son
flavivirus e incluyen los serotipos 1, 2, 3 y 4 (dengue 1, 2, 3,
4); son virus ARN,
monocatenarios, esféricos. Son lábiles a 56 ºC
(10 minutos), luz ultravioleta,
detergentes, desinfectantes y formaldehido.
3. Distribución
Actualmente, los virus del
dengue de
múltiples tipos son endémicos en muchos
países tropicales.
En Asia, los
virus son
altamente endémicos en la parte meridional de China y en
Hainán, Viet Nam, Laos, Camboya (kampuchea), Tailandia,
Myanmar (Birmania), Bangladesh, la India,
Pakistán, Sri Lanka, Indonesia, Filipinas, Malasia y
Singapur; son endémicos en menor grado en Nueva Guinea,
Bangaldesh, Queensland, norte de Australia, virus del dengue de
varios tipos. Los cuatro serotipos son endémicos
actualmente en Africa. En
grandes áreas de monos; el dengue urbano que afecta a
humanos también es común en esa zona. En
años recientes se han observado brotes de dengue en las
costa oriental de Africa, desde
Mozambique hasta Etiopía y en las islas distantes como las
Seychelles y Comoro; también se ha notificado un
pequeño número de casos de dengue y otros similares
a fiebre hemorrágica por dengue en Jeddah y Arabia
Saudita. Desde 1977, en las Américas se ha observado la
introducción o la circulación sucesiva de los
cuatro serotipos de virus en el Caribe y América
Central y del Sur, y su extensión a Texas en 1980 y 1986.
En la actualidad, dos o más virus del dengue son
endémicos o muestran períodicidad epidémica
en México,
casi todo el Caribe y América
Central, Colombia,
Bolivia,
Ecuador,
Perú, Venezuela, la
Guayana Francesa, Guyana y Suriname, Brasil y Paraguay.
Las epidemias pueden surgir en cualquier sitio en que
existan los vectores y se
introduzca el virus, tanto en zonas urbanas como
rurales.
Aedes aegypti es el vector mas importante
conjuntamente con Aedes albifasciatus.
Aedes albopictus por ahora es un vector
secundario en las Américas.
4. Reservorio
Los virus son perpetuados en un ciclo que incluye al
humano y al mosquito Aedes aegypti en centros urbanos de
clima
tropical. Un ciclo mono mosquito pudiera ser reservorio en el
sudeste asiático y Africa
occidental. Aedes aegypti Linnaeus, 1762, es un mosquito
cuyo origen se ubica en la región etiópica, que
nuclea la mayor cantidad de especies del subgénero
Stegomyia Theobald, 1901, al cual este culícido
pertenece, allí este mosquito es una especie silvestre,
habitando libre del contacto con el
hombre.
Ancestralmente, desde esas áreas, inició
una dispersión efectuada por el hombre, que
lo ha llevado a constituirse en un mosquito cosmopolita. Su
presencia es o fue detectada en la mayor parte de las
áreas tropicales o subtropicales, comprendidas entre los
45º de latitud norte y los 35º de latitud sur, en las
zonas isotermales intermedias a los 20ºC.
Es un efectivo vector de diversas arbovirosis, pero su
mayor importancia epidemiológica está ligada a su
papel como
transmisor de fiebre amarilla y, con mayor actualidad, de
dengue.
Aedes albopictus Skuse,1894, es otra especie del
subgénero Stegomyia, que ha sido introducida recientemente
en América, cuyo origen es Asia y
Oceanía, donde ancestralmente protagoniza la
transmisión de dengue.
Hasta el presente año y desde 1980, se asiste a
una constante dispersión y reinfestación de
diversas áreas de las Américas con Aedes
aegypti. Este hecho ha motivado más frecuentes e
importantes epidemias de dengue en Bolivia,
Brasil,
Colombia,
Ecuador,
Paraguay,
Perú, Venezuela,
México,
toda Centroamérica, Antillas y Estados Unidos,
entre otros países.
A. albopictus, especie dotada de una mayor
termotolerancia para las temperaturas frías, sigue
ampliando sus localizaciones hacia el sur de Brasil.
5. Biología de las
especies
Aedes aegypti
Mosquito introducido en América, es una especie diseminada por
el hombre por
medio del transporte de
sus adultos, huevos, larvas o pupas en barcos, aviones y
transportes terrestres.
Sus hábitos son netamente antropófilos y
domésticos, con radicación de criaderos en la
vivienda o su peridomicilio.
Depósitos de agua, ubicados
en objetos o construcciones, como neumáticos,
baterías viejas, recipientes de todo tipo, botellas,
floreros y piletas, entre otros, le sirven a A. aegypti
para establecer sus criaderos en agua limpia,
con bajo tenor orgánico y de sales disueltas, mediante la
puesta de huevos en la superficie del recipiente a la altura de
la interfase agua-aire.
Los huevos, menores al milímetro de largo, son
inicialmente de color blanco,
para tornarse negros con el desarrollo del
embrión, que evoluciona en óptimas condiciones de
temperatura y
humedad en un lapso de 2 a 3 días. Con posterioridad a ese
período, los huevos son capaces de resistir
desecación y temperaturas extremas con sobrevidas de siete
meses a un año. La mayor parte de cada postura es de
eclosión rápida, mientras un porcentaje reducido
constituye los llamados huevos resistentes, inactivos o
residuales, capaces de largas sobrevidas.
Las larvas que emergen inician un ciclo de cuatro
estados larvarios, creciendo a lo largo de tres mudas desde un
largo de 1 mm a los 6 o 7 mm finales. Estas larvas, que poseen
como caracteres morfológicos típicos fuertes
espículas torácicas laterales quitinizadas, peine
de escamas unilinear en octavo segmento y sifón con forma
de oliva corta, que destaca por su color negro se
alimentan con el zoo y fitoplancton de los recipientes que
habitan.
Su desarrollo se
completa en condiciones favorables de nutrición y con
temperaturas de 25 a 29ºC, en 5 a 7 días, estando
dotadas de movimientos característicos verticales, entre fondo y
superficie, disponiéndose en forma de ese (S) durante los
mismos. Son incapaces de resistir temperaturas inferiores a
10ºC, superiores a 44º o 46ºC, impidiéndose
a menos de 13ºC su pasaje a estadio pupal.
La pupa no requiere alimentación y entre
28º y 32ºC, completa su desarrollo
hasta la emergencia del adulto en 1 a 3 días. Las
variaciones extremas de temperatura
pueden dilatar este período.
El ciclo completo de A. aegypti, de huevo a adulto, se
completa en óptimas condiciones de temperatura y
alimentación, en 10 días.
El adulto emergente es un mosquito de color negro, con
diseños blanco-plateados formados por escamas claras que
se disponen simulando la forma de una "lira", en el dorso del
tórax, y mostrando un anillado característico a nivel de tarsos, tibia y
fémures de las patas.
Las hembras hematófagas poseen hábitos de
alimentación diurnos, en cercanía a
los domicilios humanos, con gran afinidad a la alimentación sobre
el
hombre.
Aedes albopictus
Es un mosquito, cuya original área de
dispersión, se ubicaba en el sudeste asiático,
donde protagoniza un activo ciclo de transmisión del virus
"dengue". Pero en los últimos años, mediante el
transporte
pasivo de larvas, con el desplazamiento de variadas
mercaderías (neumáticos, brotes de bambú,
etcétera), este culícido ha arribado a América, infestando los Estados Unidos de
América y Brasil, en
amplias zonas de su territorio.
Esta especie es más tolerante de las bajas
temperaturas y mantiene una amplia variedad de criaderos, tanto
en recipientes artificiales como naturales. Tales características lo transforman en un vector
de más difícil control e
improbable eliminación, una vez que éste se
radica.
Se ha detectado una verdadera "competencia", con
A. aegypti por los mismos tipos de criaderos en ambientes
urbanos, donde A. albopictus logra desplazar gradualmente
a su competidor, con posterioridad a un tiempo de
coexistencia.
En otros aspectos, su biología y ecología es
comparable a la de A. aegypti, siendo muy similares su
morfología como larvas, pupas o adultos,
diferenciándose por la estructura de
las escamas del octavo segmento abdominal y del pecten,
así como por sus espículas latero-torácicas
cortas y hialinas en estado
larvario y por los diseños de escamas plateadas, en cabeza
y dorso de tórax para los adultos.
Las hembras poseen hábitos hematofágicos
eclécticos diurnos, con marcada presencia en el
peridomicilio.
La llegada y colonización de Aedes
albopictus en América, se registró en Estados Unidos
(Texas) en 1985, con el arribo de larvas en neumáticos
usados, provenientes de Asia. Esta
especie logró implantarse con notable éxito,
abarcando su área de dispersión a 1995 los estados
de Alabama, Arkansas, Carolina del Norte, Carolina del Sur,
Delaware, Florida, Georgia, Illinois, Indiana, Iowa, Kentucky,
Louisiana, Maryland, Mississipi, Missouri, Nebraska, Ohio,
Oklahoma, Pensilvania, Tennessee, Texas y Virginia, donde ha
llegado en gran número de condados a constituirse en el
mosquito doméstico más abundante.
El otro registro
americano de A. albopictus, corresponde a Brasil, donde en
el año 1986 en el estado de
Río de Janeiro se detectó su presencia, introducida
en retoños de caña bambú importada de
Japón, para la creación de "cortavientos" con fines
agrícolas.
A 1995 A. albopictus, se encuentra en amplias
áreas de los estados brasileños de Roraima, Minas
Gerais, Espíritu Santo, Río de Janeiro, San Pablo y
Paraná.
Tanto en Estados Unidos
como en Brasil no se ha demostrado que A.albopictus participe en
la transmisión activa y natural del virus dengue o de
otras arbovirosis.
También República Dominicana (1993) y los
estados norteños de México
(1994) han presentado infestación incipiente por este
culícido.
Aedes albifasciatus
Aedes (Ochlerotatus) albifasciatus Macquart, es
un mosquito neotropical que cuenta con mucha cantidad de
individuos en Provincia de Buenos Aires. La
hembra deposita los huevos en terrenos húmedos que
eclosionan luego de estar cubiertos por agua alrededor
de 24 horas, asimismo pueden resistir períodos secos de
aproximadamente cuatro meses. Los adultos aparecen en un
mínimo de nueve días, pudiendo hacerlo de manera
sincrónica.
Dengue, las epidemias en
América
Para Aedes aegypti en la actualidad, su rol de
vector de virosis en las Américas, se centra especialmente
en su papel como
transmisor de dengue.
La forma complicada de dengue hemorrágico se
caracteriza por fiebre alta, fenómenos
hemorrágicos, hepatomegalia y shock. Entre los datos de laboratorio,
destaca una trombocitopenia moderada y hemoconcentración
intercurrente. Esta presentación posee dos formas
clínicas: dengue hemorrágico sin shock y
síndrome de shock por dengue.
Desde hace más de 200 años se relatan
casos y epidemias de cuadros febriles diagnosticados como
"dengue", en el continente. Estas presentaciones
epidémicas poseían una frecuencia de diez o
más años de intervalo, que posteriormente se han
venido acortando.
Las epidemias con comprobación laboratorial
comienzan en Trinidad en 1953-1954, cuando se logra el
aislamiento del virus de tipo 2, o en la de Venezuela y la
cuenca del Caribe en 1963-1964, con serotipificación del
virus 3.
La actividad de la enfermedad en América ha ido
en aumento con brotes en el Caribe y las Antillas, como la
epidemia de Colombia a
mediados de los 70 por el serotipo 1, o la que este mismo virus
provocó a partir de 1977 en Jamaica, con extensión
a las otras islas caribeñas, Centroamérica y
Colombia,
Venezuela y
Guayanas.
Posteriormente, el virus se introdujo en
Norteamérica llegando a México, y
en 1980 al estado de
Texas (Estados
Unidos).
Pero las epidemias más importantes de la
región ocurrieron en Cuba en 1981 y
en Venezuela de
1989 a 1990.
La epidemia en Cuba, motivada
por el arribo del virus tipo 2, totalizó 344.203 casos
notificados, de los cuales 10.312 fueron graves, con 158
defunciones.
En el caso de Venezuela, la transmisión de los
serotipos 1, 2 y 4, entre octubre de 1989 y abril de 1990,
motivaron 8.619 casos notificados, con 117 defunciones y
presencia comprobada de casos de fiebre hemorrágica de
dengue.
Brasil, tuvo su primer brote en 1982, en el estado
norteño de Roraima, mediante la llegada de los serotipos 1
y 4.
En 1986, sobreviene la epidemia en Río de
Janeiro, que posteriormente se propaga a otros estados. Desde
esas fechas, Brasil ha mantenido una casuística anual de
esta enfermedad, que alcanzó a 45.238 afectados en 1994.
No se han registrado, hasta la fecha, casos en la región
sur (Paraná, Santa Catarina y Río Grande del Sur)
del país.
En el Cono Sur también Bolivia y
Paraguay han
registrado transmisión autóctona desde 1987 y 1988,
respectivamente, cuando sufrieron epidemias por serotipo
1.
Una epidemia de dengue, representa más
allá de la morbilidad y eventual mortalidad de las formas
complicadas, un severo golpe a la actividad y producción de los países o ciudades
que la padecen; gran parte de la población activa queda paralizada durante
las etapas de estado y
convalescencia de la afección. Basta revisar algunas de
las cifras alcanzadas por diferentes países que cursaron
estas situaciones: Cuba en 1981
con 344.203 afectados, Brasil en 1987 con 89.394 casos o México con
51.406 en 1980.
La reinfestación por Aedes aegypti en
el Cono Sur
En la subregión del Cono Sur (Argentina,
Brasil, Chile,
Paraguay y
Uruguay),
A. aegypti ha desarrollado un prolongado y sostenido
proceso de
reinfestación paulatina de países, zonas y
ciudades, que a la fecha solo respeta a Chile y
Uruguay.
Hacia 1982 el vector aparece por primera vez en el
área desde 1963, en las ciudades fronterizas de Punta
Porá (Brasil, Mato Grosso do Sul) y Bernardino Caballero
(Paraguay), y
más al sur en Foz de Iguazú (Brasil) y Ciudad del
Este (Paraguay).
En 1987 se verifica por primera vez en territorio
argentino en la localidad de Puerto Iguazú y Bernardo
Irigoyen, provincia de Misiones, alcanzando en 1988 a ser
detectado en Asunción (Paraguay) y en Clorinda (provincia
de Formosa) y Posadas (provincia de Misiones), en Argentina.
Esta infestación recibe tratamientos parciales y
discontinuos, hasta que en 1990 comienzan a trascender los
informes que
identifican a A. aegypti, en la localidad de La Matanza,
provincia de Buenos Aires. La
infestación por este culícido, en la provincia y
ciudad de Buenos Aires, ha
aumentado en su dispersión, comprometiendo nuevos
municipios y hoy es un hecho aceptado, aunque no se dispone de
información estadística al respecto.
El único dato disponible, del área de la
Mesopotamia
argentina, entre
el foco inicial del NEA (Nordeste Argentino: Misiones,
Corrientes, Chaco y Formosa) y Buenos Aires es
la certificación del vector en la ciudad de Concordia, a
partir de 1994.
En la región sur de Brasil (Paraná, Santa
Catarina, Río Grande del Sur) la situación conocida
se resume en la infestación de Paraná por A.
aegypti y A.albopictus, detección de focos ya controlados
en Santa Catarina y la identificación de criaderos de
A. aegypti en la "Serra Gaúcha", municipio de
Caxías do Sul, en el estado de
Río Grande, donde fueron totalmente
controlados.
6. Modo de transmisión
Por la picadura de mosquitos infectantes, principalmente
Aedes aegypti. Esta es una especie hematófaga
diurna, con mayor actividad de picadura dos horas después
de la puesta del sol y varias horas antes del amanecer. Tres
especies, Aedes aegypti, Aedes albopictus y Aedes
albifasciatus están en el medio urbano; ellas se
encuentran dentro del territorio de los Estados Unidos. Ae
albopictus, que abunda en gran parte de Asia, es menos
sinantrópico que Ae. aegypti y por ello constituye
un vector menos eficaz. En Polinesia, uno de los complejos de
Ae. scutellaris spp. como vector. En Malasia, en la
transmisión enzoótica mono mosquito, interviene el
complejo Ae. niveus y en Africa
occidental, el complejo Ae. furcifer taylori.
7. Período de incubación
De 3 a 14 días, por lo común de 5 a 7
días.
8. Período de transmisibilidad
No se transmite directamente de una persona a otra.
Los enfermos suelen infectar a los mosquitos desde poco antes de
terminar el período febril, un promedio de seis y siete
días. El mosquito se vuelve infectante 8 a 12 días
después de alimentarse con sangre
virémica y permanece así el resto de su
vida.
9. Susceptibilidad y resistencia
La susceptibilidad parece ser universal en humanos, pero
los niños suelen tener una enfermedad más benigna
que los adultos. El restablecimiento de la infección por
un serotipo genera inmunidad homóloga de larga
duración que no protege contra otros serotipos y a veces
puede exacerbar el dengue hemorrágico.
10. Métodos de
control
- Medidas preventivas
- Control del paciente, de los contactos y del ambiente
inmediato - Medidas en caso de epidemia
- Repercusiones en caso de desastre
E. Medidas internacionales
A.Medidas preventivas:
1.Educar a la población respecto a medidas personales,
tales como eliminación o destrucción de los habitat
de larvas, y protección contra la picadura de mosquitos de
actividad diurna, incluso el empleo de
mosquiteros, ropas protectoras y repelentes.
2.Encuestas en
la localidad para precisar la densidad de la
población de mosquitos vectores,
identificar los hábitat de larvas (respecto a Ae.
aegypti por lo común comprenden recipientes
artificiales o naturales en larvas de Aedes aegypti los que se
deposita agua por largo
tiempo, cerca
y dentro de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos,
floreros y otros recipientes), y fomentar y poner en
práctica programas para su
eliminación.
B.Control del
paciente, de los contactos y del ambiente
inmediato:
1.Notificación a la autoridad
local de salud:
notificación obligatoria de las epidemias, pero no de los
casos individuales, Clase 4.
2.Aislamiento: precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el
acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes,
hasta que ceda la fiebre, colocando una tela metálica o un
mosquitero en la habitación del enfermo, o colocando un
mosquitero alrededor de la cama del enfermo febril (de
preferencia impregnado con insecticida), o rociando los
alojamientos con algún insecticida que sea activo contra
las formas adultas o que sea de acción
residual.
3.Desinfección concurrente: ninguna
4.Cuarentena: ninguna.
5.Inmunización de contactos: ninguna. Si el
dengue surge cerca de posibles focos selváticos de fiebre
amarilla, habrá que inmunizar a la población contra esta última, porque
el vector urbano de las dos enfermedades es el
mismo.
6.Investigaciones
de los contactos y de la fuente de infección:
identificación del sitio de residencia del paciente
durante la quincena anterior al comienzo de la enfermedad y
búsqueda de casos no notificados o no
diagnosticados.
7.Tratamiento específico: ninguno; medidas de
sostén.
C.Medidas en caso de epidemia:
1.Buscar y destruir especies de mosquitos Aedes
en las viviendas y eliminar los criaderos, o aplicar larvicida
(Temefós) en todos los hábitats de larvas de Ae.
aegypti.
2.Las personas que estén expuestas a la picadura
de los vectores
deberán utilizar repelentes contra mosquitos.
3.Las aplicaciones terrestres directas de insecticidas
en ULV disminuyen eficazmente las poblaciones de vectores, aunque
la nebulización o la dispersión aérea de
insecticidas puede evitar epidemias cuando se usan conjuntamente
con las medidas para diezmar las poblaciones de vectores.
D. Repercusiones en caso de desastre: las epidemias
pueden ser extensas y afectar a un elevado porcentaje de la
población.
E. Medidas internacionales: cumplimiento de los acuerdos
internacionales destinados a evitar la propagación de
Ae. aegypti por barcos, aviones o medios de
transporte
terrestre desde las zonas donde existe infestación.
Centros Colaboradores de la OMS.
Autor:
Prof. José Luis Cajade