Adhesion en odontología estetica y restauradora (página 3)

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Para identificar bien el cuadro clínico se espera por lo menos cuatro semanas, por que muchos casos tienden a desaparecer en ese periodo por la respuesta reversible de la pulpa, también puede ser causa de dentina expuesta en la zona cervical, producto del acondicionamiento acido o del acabado y pulido. En este caso se puede aplicar agentes desensibilizadores dentinarios como: Sensiactive – Ativus Farmacéutica o Gluma Desensitizer – Kulzer y otros.

Procedimiento a realizar en caso de que la sensibilidad no ceda

Se realiza el acondicionamiento acido de la restauración y de las piezas dentarias vecinas y aplicar un sellante de superficie como: Fortify – Bisco, Protect it – Jeneric / Pentron, Permaseal – Utradent y otros.

Procedimiento a realizar si aun permanecen las molestias

Retirar la restauración y revisar el piso y las paredes de la cavidad en busca de resquebrajaduras y luego restaurar con una base como un recubridor cavitario mas grueso como: Vitrebond – 3M, Prisma VCL Dical – Dentsply, Ultrabend – Ultradent.

La respuesta pulpar en condición reversible

En caso de diagnosticar inflamación pulpar reversible y la sensibilidad sea provocada, se retirara la restauración y se pondrá una capa curativa de hidróxido de calcio y restaurar la pieza provisoriamente. Hasta que la sensibilidad desaparezca. Y terminar con la restauración final protegiendo adecuadamente el piso de la cavidad.

Casos en que la sensibilidad no desaparece

Se deberá sospechar de una injuria pulpar irreversible donde la pulpectomía será el tratamiento a seguir.

Mecanismos de degradación de la interfaz adhesiva

Como sabemos el agua desempeña un papel fundamental en la adhesión, pero que también va establecer los mecanismos de la degradación de la interfaz del adhesivo.

Si después del acondicionamiento acido en la dentina, este no quedaba completamente infiltrada del agente adhesivo, las fibras colagenas quedarían expuestas y desprotegidas a la acción de los fluidos orales. A esta se la denomina "nanofiltracion" (SANO y col., 1995). Este fenómeno atribuyo la hipótesis de que la perdida de resistencia del adhesivo se debía a la degradación de las fibras colagenas expuestas y desprotegidas, que se situaban en la base de la capa hibrida.

Según CARVALHO y col. (2000)12 dice que recientes estudios, reorientaron hacia otras hipótesis la interpretación de los mecanismos de degradación de la interfaz adhesiva. La hipotética facilidad de degradación de las fibrillas de colágeno fue reciente mente absuelta. En este estudio los autores mostraron que la dentina se mantuvo estable durante cuatro años, mecánica y morfológicamente, almacenada en una solución salina.

Paralelamente estudios realizados por SANO y col., (1999)59; HASHIMOTO y col. (2000)32 in vivo, demostraron que la adhesión se pierde progresivamente con el tiempo, a pesar de usar los sistemas autoacondicionadores, los cuales teóricamente no tendrían que tener problemas a este nivel.

Los sistemas adhesivos son polímeros degradables

En las industrias se producen los polímeros en condiciones perfectas de deshidratación, presión, temperatura, tiempo, etc., y se espera una durabilidad prolongada. En cambio, en el consultorio se presentan condiciones adversas del medio bucal, como la energía luminosa que depende del aparato y debe activarse en 20 seg. , la temperatura corporal de 37º, la presión atmosférica, la presencia de oxigeno y la humedad del sustrato. A pesar de todo aplicamos estos adhesivos en condiciones cuestionables y sobrestimando el material.

Según JACOBSEN y SODERHÖLM, (1995)33; PAUL y col. (1999)51 la presencia de agua durante la polimerización perjudica aun mas la conversión de monómeros en polímeros dando la subpolimerizacion de la resina. La resina subpolimerizada presentara mayor absorción de agua, lo cual afectara directamente sus propiedades mecánicas inmediatas y su durabilidad.

CARRILHO (2002)11 hizo un estudio de laboratorio, con un adhesivo a base de acetona (One Step, Bisco), etanol y agua (Single Bond, 3M ESPE), y un autoacondicionador (Lear Liner Bond 2V, Kuraray); y los almaceno en agua y aceite mineral, hasta un año. Las adhesivos almacenados en agua, tuvieron perdidas significativas en la resistencia adhesiva, mientras que los almacenados en aceite no perdieron su resistencia adhesiva ni en un año.

Estos datos de los estudios en laboratorio, son confirmados clínicamente en las restauraciones de resina compuesta en forma de: pigmentación marginal, deterioro de la interfaz adhesiva y la consecuente infiltración y caries recurrente.

Esta nanofiltración puede ser visualizada con microscopio electrónico de transmisión, con una solución con nitrato de plata como agente trazador, y relacionarlo con la degradación del adhesivo.

Según TAY y col. (2002)68; TAY y PASHLEY (2003)69 el camino trazado por la permeabilidad del agua sigue una estructura semejante a la separación de las ramas de un árbol, sin embargo su descripción en odontología ha sido reciente.

FUNKE (1984)24; NGUYEN y col. (1995, 1996)45-46 dice que este fenómeno es bastante conocido en los campos de la energía eléctrica y tecnología de pinturas, se denomina "water treeing".

En odontología el " water treeing" es la primera señal de la degradación de los polímeros por hidrólisis.

Formación semejante a las ramas de un árbol

Fuente: Libro Adhesión en Odontología Restauradora de Gilberto Henostroza

PROCESO DE POLIMERIZACION

Podemos describir el proceso de polimerización como la formación o crecimiento de cadenas por la unión de eslabones. Estos últimos son los monómeros y la cadena, la molécula de polímero. Según la forma en que se produce este crecimiento, se forman polímeros con estructura lineal, ramificada o cruzada.

Cuadro 11: Fuente: Libro "Adhesión en Odontología Restauradora" de Gilberto Henostroza.

Mecanismos de polimerización

ANUSAVICE (2000)4; CRAIG (1988)19 sostiene que la reacción de transformación de monómeros en polímeros puede hacerse de varias maneras . Los mecanismos mas utilizados en la fabricación de uso de materiales dentales son la polimerización por condensación , la polimerización por apertura de anillos y la polimerización vinilica.

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Cuadro 12: Fuente: Libro "Adhesión en Odontología Restauradora" de Gilberto Henostroza.

En los 2 primeros se utilizan moléculas con grupos químicos capaces de reaccionar entre si para generar la unión entre ellas, partiendo de 2 moléculas con un grupo reactivo apropiado en cada una conformando un "dímero" (dos partes). Si existe 2 grupos reactivos o mas en cada molécula, es posible establecer la unión de muchas moléculas entre si y obtener un polímero o material orgánico sintético.

Hay una diferencia entre el mecanismo de polimerización por condensación y el de apertura de anillos. El primero forma un subproducto de bajo peso molecular, agua, amoniaco, etc. Como por ejemplo un polímero conocido como "nylon". En cambio en la polimerización por apertura de anillos, el resultado es tan solo el polímero final sin ningún producto adicional, por ejemplo los materiales epóxicos, como selladores de conductos radiculares.

La polimerización vinilica se diferencia de la polimerización por condensación por que en el resultado no hay ningún subproducto y se diferencia de la polimerización por apertura de anillos en que se parte de moléculas con dos grupos reactivos distintos que interactúan entre si.

La polimerización vinilica se da entre moléculas no saturadas, son aquellas con doble ligadura entre átomos de carbono por ejemplo las moléculas de eteno o etileno.

Las dobles ligaduras son relativamente inestables y bajo condiciones fácilmente obtenibles se abren las moléculas quedando "activadas" con valencias libres. Estas valencias no pueden existir libres, así que se saturan entre si uniendo las moléculas y creando el polímero deseado que denomina anteponiendo el prefijo "poli" al nombre de la molécula del monómero, por ejemplo poli (etileno), poli (cloruro de vinilo), poli (metacrilato de metilo).

Monómeros vinílicos en odontología restauradora

Las propiedades finales de cualquier material orgánico sintético obtenido por polimerización vinilica, serán diferentes según la molécula de la que se haya partido. Como la molécula de etileno (a), que tiene escasa resistencia a la deformación ( plástico). El metacrilato de metilo (b), la doble ligadura esta acompañada de un grupo metilo y un grupo carboxilo, formando un material de mayor rigidez (resina acrílica).

Según BARRANCOS MOONEY (1999)6, los grupos hidroxilos como el hidroximetacrilato de etilo o HEMA (c), constituyen monómeros hidrofilicos y luego polímeros con alta afinidad con el agua. Los ácidos como el acrílico (d) o el maleico produce polímeros que pueden disolverse en el agua ionizándose, formando iones de un polímero o "Ionómero" y formando reacciones posteriores con cationes característicos de cementos de uso odontológico.

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Fig. 27: Fuente: Libro "Adhesión en Odontología Restauradora" de Gilberto Henostroza.

Polimerización y técnicas adhesivas

Por lo visto anteriormente se han analizado las condiciones apropiadas y convenientes de un adhesivo, la necesidad de la baja tensión superficial y suficiente fluidez para generar adhesión en una determinada superficie, más si esta superficie tiene las condiciones de energía superficial adecuadas para conformar entre ambas el adhesivo y el sustrato ideal para generar un mecanismo de adhesión

Así por ejemplo, DOGON Y SILVERSTONE (1975)23 dice que el adhesivo líquido puede llenar irregularidades que existan en la superficie o sustrato, aun a nivel "microscópico". Si luego de ello ese liquido se transforma en solido, este puede ser retenido lográndose la adhesión buscada.

Para esto se emplean líquidos constituidos por moléculas con capacidad de polimerizar monómeros. Sin necesidad de recurrir a las reacciones por condensación o por apertura de anillos, en la mayoría de los casos se prefiere moléculas con dobles ligaduras para q se pueda trasformar en un solido con el mecanismo de polimerización vinilica.

Se busca también que después de la transformación el liquido no disminuya de volumen, ósea que no se contraiga y si lo hace que sea mínimo. Por eso las moléculas tienen un peso molecular relativamente alto. No obstante este elevado peso molecular tiene un límite, por la necesidad de tener una adecuada fluidez para cubrir toda la superficie y sus irregularidades.

En resumen KEGEL y FERRARI (2000) concluyen que en la odontología adhesiva es frecuente utilizar un líquido formado por moléculas con relativo peso molécula elevado y con grupos vinílicos que pueden ser dos cuando se desea obtener cadenas cruzadas en el producto final. Las mas utilizadas son denominadas genéricamente diacrilatos, caracterizados por tener dos grupos acrilatos que incluyen las dobles ligaduras. Como por ejemplo, en el procedimiento sobre dentina, es necesario utilizar moléculas hidrofílicas, con afinidad a la humedad propia de este tejido.

Activación de la polimerización

Existen muchas maneras de hacer llegar energía a los monómeros para activar la reacción de polimerización vinilica. Se puede dar por medios físicos o químicos.

Cuadro 13: Fuente: Libro "Adhesión en Odontología Restauradora" de Gilberto Henostroza.

En la primera se utiliza combinación de agentes químicos, iniciadores y activadores, que son proporcionados al operador en forma separada, que deben ser combinados en el momento que se desea la reacción. Comúnmente el iniciador es algún peróxido y el activador un producto nitrogenado del tipo de las aminas terciarias, estos productos son conocidos como autocurables, autopolimerizables o de activación química. Estos productos tiene algunos inconvenientes, como la mezcla de dos componentes, que puede generar la incorporación de aire en la masa, imposible pensar en condiciones de vacio. El resultado final de la mezcla es un material alterado por la presencia de porosidades.

Otra inconveniencia es el tiempo, de aplicación, colocación, adaptación y conformación del adhesivo, que va a estar determinado por la velocidad de la reacción, a su vez definida por el fabricante.

Otra dificultad es la interacción entre las sustancias iniciadoras y las activadoras que generan grupos químicos que pueden ser inestables y pueden verse afectadas con el paso del tiempo.

Para no tener estos inconvenientes se ha optado por emplear materiales con reacciones de polimerización vinilica activada por medios físicos.

Así el operador puede decidir la energía física activadora, obteniendo un control de tiempo disponible para la manipulación. También se evita la mezcla de los componentes. Existe dos formas de energía física: las que generan calor y las electromagnéticas. El uso del calor es mas frecuente en el laboratorio dental no así en el consultorio dental.

Para algunas aplicaciones clínicas hay productos en los que la iniciación de la polimerización se lleva a cabo por medios químicos y también utilizando el fotocurado. Se los llama de curado dual.

Recaudos para el trabajo clínico con foto curado

Tiempo de exposición de material a la luz: tiene que ser la necesaria para generar suficiente trabajo y adecuada polimerización. El operador debe tener la información del fabricante acerca del tiempo de exposición de la luz y el dispositivo de curado.

El espesor del material al polimerizar: no debe sobrepasar un espesor de 2 mm. por cada capa.

Distancia entre la salida de luz y la superficie del material: debe ser mínima pero evitando el contacto con el material para que este no quede adherido en el extremo del dispositivo del foto curado.

Potencial de riesgo ocular: por el reflejo sobre las estructuras irradiadas, provocan alteraciones oculares que pueden ser irreversibles, por tanto deben ser protegidas con barreras efectivas que impidan el paso de la luz azul.

DISCUSIÓN

Son muchos los elementos a considerar dentro del proceso de adhesión en odontología restauradora y estética, sin embargo, hay puntos que hasta el día de hoy siguen siendo controversiales en cuanto algunos autores apoyen un procedimiento y otros están en contra. Este es el caso de la adhesión sobre la pulpa, COX (1987); COX y SUZUKI (1994); SÜBAY (2000 indicaron como un procedimiento deseable, el grabado y la adhesión directamente sobre la pulpa dentaria. Esto fue muy cuestionado por PEREIRA (1997); PAMEIJER y STANLEY (1998); PORTO NETO y col. (1999); COSTA (2000); PERIRA y col. (2000); SÜBAY ( 2000), debido a que se comprobó (mencionado por Castañeda, 2010) que los adhesivos que son aplicados sobre la pulpa o a menos de 0.8mm de ella, llegan a la pulpa los monómeros que no pueden ser fagocitados y forman células gigantes que traen como consecuencia la inflamación pulpar y/o la necrosis pulpar.

Ahora bien, tomando en cuenta otro punto importante de la revisión bibliográfica realizada; la Adhesión inversa: el hipoclorito de sodio destruye la porción orgánica, dejando la inorgánica, pero si se usan ambas técnicas (acido fosfórico e hipoclorito de sodio) ambos componentes de la dentina son destruidos. La adhesión se tornaría muy complicada en este ambiente. No solo esto si no que el hipoclorito de sodio produce liberación de oxigeno constante desde la dentina, esta liberación nos trae dificultades, porque inhibe la polimerización del adhesivo, quedando la capa mas profunda donde se debería adherir a la dentina, sin polimerizar. Por lo que se debe tener cuidado con esta técnica por este emotivo.

En cuanto a los tipos de adhesivos: convencionales vs. Autoacondicionantes; Para una técnica segura en los adhesivos convencionales, es necesario el conocimiento de los componentes del mismo y del tipo de sustrato al que se va adherir. Respetar los tiempos de trabajo, lavado, secado, sugeridos por el fabricante y tener un criterio propio de acuerdo a cada caso. En los sistemas autoacondicionantes, tendría que hacerse el grabado acido previo al esmalte. En dentina si queremos alcanzar una capa más gruesa y resistente se tendrá que aplicar adhesivos que tengan primers ácidos más fuertes con ph de 1 o menos.

Capitulo III

Conclusión

Mediante la revisión bibliográfica, el análisis de la información encontrada, su síntesis y sistematización, se llegó a las siguientes conclusiones:

Existen zonas específicas en los tejidos dentarios que son más afines a la adhesión que otras.

La adhesión en la dentina superficial es mucho mejor que en la dentina profunda.

La adhesión es un tipo de retención micromecánica, sin embargo existen otros modos de retención para restauraciones en odontología restauradora que podrían favorecer la permanencia de la restauración.

Los adhesivos convencionales que aún se utilizan en la práctica odontológica actual tienen un mejor comportamiento a nivel de esmalte.

Los adhesivos autograbables presentan, de igual manera, un buen comportamiento, siendo su punto fuerte la adhesión a dentina, sin embargo, aún falta su desarrollo en cuanto a la adhesión a esmalte.

Los adhesivos se manipulan de manera distinta según el tipo de solvente que presenten.

Existen factores favorables al proceso de adhesión, basados en: superficie del diente, operador y técnica.

Recomendaciones

Basado en la revisión bibliográfica, se realizan las siguientes recomendaciones:

Se recomienda al odontólogo informarse acerca del solvente que presenta el adhesivo con el que trabaja durante la realización de restauraciones directas.

Es importante tener en cuenta el lugar donde va hacerse la adhesión y conocer sus características histológicas.

No se recomienda la aplicación del sistema adhesivo en dentina profunda con menos de 1mm.

Se sugiere que las restauraciones ayuden al adhesivo creando microretenciones.

Se aconseja al odontólogo comprender bien las características del sistema adhesivo, respetar los tiempos aconsejados de la aplicación de los mismos por que no es el mismo procedimiento en todos los casos.

Si se utilizan adhesivos autoacondicionantes, se recomienda el acondicionamiento acido previo del esmalte.

Capitulo IV

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