Calidad de la atención al paciente hipertenso en los consultorios 27 y 28 del policlínico 3 (página 2)
insuficiencia cardiaca, enfermedad
cerebrovascular, insuficiencia renal y contribuye significativamente a la
retinopatía (5, 6,7).
En el mundo se estima que 691 millones de personas la padecen. De los 15
millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son
por enfermedades coronarias y 4,6 millones por enfermedad vascular
encefálica. La HTA está presente en la mayoría de ellas (8).
La frecuencia de HTA aumenta con la edad, demostrándose que después de
los 50 años casi el 50% de la población padece de HTA. En muchos países es
la causa más frecuente de consulta médica y de mayor demanda de uso de
medicamentos (9,10).
La prevalencia estimada en Cuba está
alrededor de los dos millones de
hipertensos. No obstante, el informe de dispensarización de hipertensos del
MINSAP en 1996 aportó que sólo el 7,2% de la población adulta estaba bajo
este método activo de control, muy lejos de la prevalencia demostrada. Es de
suponer por ello, que una gran masa de hipertensos no están detectados,
muchos no tratados y similar cuantía no controlados. La primera Encuesta
Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Cuba, evidenció
que del total de hipertensos detectados sólo el 60,8% eran conocidos y de
estos el 75% tenían tratamiento, de los cuáles un 12,3% cumplía tratamiento no
farmacológico. Un 20,9 % lo hacía con medicamentos y el 42% usaban ambos.
Del total de hipertensos conocidos, sólo el 45,2% estaban controlados (11,12).
Si se supone una población de 11 millones de habitantes en Cuba, el 68% es
de 15 y más años de edad con una prevalencia del 30% en zonas urbanas y un
15% en zonas rurales, deberá tenerse aproximadamente 1 millón 729 mil
hipertensos (5). En el municipio Isla de la
Juventud, según la encuesta
nacional de factores de riesgo en 1995, la prevalencia es del 33%, sin
embargo, aún en 1999 se mantiene en 12,7% de prevalencia, según
dispensarización (9,12).
No cabe duda de que la prevención de la HTA es la medida más importante,
universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevención y el control
de la presión arterial es un desafío importante para todos los países. (13 ,14)
Las investigaciones en servicios de salud tienen varias directrices como son:
? Deben concentrarse en problemas prioritarios de la atención de salud
? Orientar a la acción
? Enfoque integrado multidisciplinario
? Participación de todos
? Oportuna
? Diseños sencillos y a corto plazo
? Buena relación costo/eficiencia.
La HTA es un problema de salud trazador teniendo en cuenta los criterios de
Kessner:
Bien definido y fácil de diagnosticar
Tasas de prevalencia altas y capaces de permitir la recolección de datos de
una muestra limitada de la población.
La evolución debe variar con la intervención adecuada del personal de
salud.
Fácil de identificar los riesgos.(15)
Todo lo expresado anteriormente se cumple al estudiar la calidad de la
atención al paciente hipertenso.
El incremento de su morbilidad y mortalidad ha sido asociado entre otras
causas, a diferencias en el diagnóstico, así como en el manejo de los
pacientes, que incluye tratamiento apropiado y oportuno, acciones que
requieren de servicios de salud de calidad (16,17).
La evaluación y mejora de la calidad asistencial en los servicios de salud es
objeto de interés creciente, que no solo está referido a los profesionales de la
salud y a los usuarios, sino también a los gestores y autoridades sanitarias
(14,18).
Cuando se utiliza la palabra calidad, en realidad, el usuario por lo general
considera características típicas de la atención médica, como eficiencia,
cuidados y eficacia. Los programas de calidad, en realidad pretenden además
mejorar el desempeño, los resultados y otros aspectos, así como reducir los
costos de la institución (19).
Las condiciones actuales del Sistema de Salud Cubano, que en el Municipio
dan cobertura al 100 % de la población; hacen posible la aplicación de
acciones de salud encaminadas al control efectivo de la enfermedad y en
elevar la calidad de vida del paciente hipertenso. Tales acciones deben
priorizarse justamente en el nivel primario, ya que es donde se contrae la
enfermedad, se hace crónica y se define en la mayoría de los casos el destino
del enfermo, se debe responder ante el gobierno que provee los fondos para la
educación médica y la salud, y espera en correspondencia una buena calidad
de la práctica médica. (14).
Evidenciándose una contradicción entre la calidad de la atención esperada y la
calidad de la atención percibida por los pacientes, por lo que el autor de esta
tesis se trazó como vía para resolverlo la solución del siguiente problema
científico: ¿Cómo será la calidad de la atención al paciente hipertenso en los
consultorios 27 y 28 del Policlínico tres?
Tema: La calidad de la atención al paciente hipertenso en los consultorios 27
y 28. Policlínico tres. Año 2008 – 2009.
En correspondencia, el objeto de estudio a tal efecto es: la calidad de la
atención al paciente hipertenso.
Por lo que el campo de acción es: la calidad de la atención al paciente
hipertenso en los consultorios 27 y 28 del Policlínico tres.
En tal sentido, el objetivo general de esta tesis es: Evaluar la calidad de la
atención al paciente hipertenso en los consultorios 27 y 28 del Policlínico
Docente “Orestes Falls Oñate” de Santa Fe en los años 2008 – 2009.
Para alcanzar el fin propuesto el autor propone las siguientes preguntas
científicas:
1. ¿Cuáles son los referentes teóricos que sustentan la calidad de la
atención al paciente hipertenso en la Atención Primaria de Salud?
2. ¿Cuál es el estado de la calidad de la atención al paciente hipertenso en
los consultorios 27 y 28 del Policlínico Docente “Orestes Falls Oñate” de
Santa Fe en los años 2008 – 2009?
3. ¿Qué criterios permiten establecer la satisfacción de los pacientes
hipertensos con los servicios recibidos?
Para dar respuesta a las preguntas anteriores, el autor propone las tareas
científicas siguientes:
1- Sistematización de los referentes teóricos que sustentan la calidad de
la atención al paciente hipertenso en los consultorios del Médico y la
Enfermera de la Familia.
2- Diagnóstico de la calidad de la atención al paciente hipertenso en los
consultorios 27 y 28 del Policlínico Docente “Orestes Falls Oñate” de
Santa Fe en los años 2008 – 2009
3- Constatación en el nivel teórico sobre la satisfacción de los pacientes
hipertensos con los servicios recibidos
4- Valoración cualitativa de los resultados obtenidos en la tesis
La población está compuesta por los 403 pacientes hipertensos que reciben
servicio asistencial en los consultorios 27 y 28 del Policlínico Docente “Orestes
Falls Oñate” de Santa Fe. Los 100 pacientes de la población que acudierón a
los consultorios 27 y 28 en los años 2008 – 2009 constituyen la muestra. Su
selección fue intencional, por ser estos pacientes los que de manera más
directa reciben las influencias asistenciales de los Médicos Generales, de
acuerdo con la organización del proceso docente – asistencial.
Tipo de estudio: Investigación en Servicios de Salud, a través de un diseño
descriptivo transversal (Cualitativo)
Entre los métodos teóricos el autor de este trabajo empleó:
Análisis documental: Permitió la sistematización y el estudio de diferentes
fuentes tales como: documentos del Partido y el Estado, literatura pedagógica,
metodológica, psicológica y científica, así como la literatura especializada y
otros materiales vinculados al problema estudiado que permitieron establecer
los fundamentos teóricos de la investigación.
El análisis y síntesis: Se utilizó para la generalización y concatenación de la
investigación a partir de la información obtenida en los instrumentos aplicados y
para revelar los diferentes factores que caracterizan la calidad de la atención al
paciente hipertenso en los consultorios 27 y 28 del
Policlínico Docente
“Orestes Falls Oñate” de Santa Fe en los años 2008 – 2009, así como las
relaciones y nexos entre ellos.
Inductivo deductivo: Propició el análisis de los antecedentes, orígenes y
evolución del objeto, así como el estudio del comportamiento y la evolución de
la calidad de la atención al paciente hipertenso en el ámbito de la Atención
Primaria de Salud para poder proyectar la investigación y para determinar las
tendencias que ha tenido el objeto de estudio.
Enfoque de sistema: Está presente en todo el proceso de explicación y
argumentación del objeto y campo de acción y en la obtención de grados de
satisfacción de la población atendida, destacando las relaciones existentes
entre cada uno de los elementos que lo conforman y llegando a explicar su
dinámica funcional.
Métodos empíricos:
Observación Científica: Para comprobar la calidad de la atención al paciente
hipertenso en los consultorios 27 y 28 del Policlínico Docente “Orestes Falls
Oñate” de Santa Fe en los años 2008 – 2009, de donde se obtuvo información
importante para establecer la satisfacción de estos pacientes con los servicios
recibidos.
Consulta a especialistas: Permitió la constatación, a nivel teórico, sobre la
satisfacción de estos pacientes con los servicios recibidos.
Encuesta: Se aplicó a los Médicos Generales Integrales de la muestra
seleccionada para constatar la calidad de la atención al paciente hipertenso.
También
a
pacientes, para constatar la satisfacción con los servicios
recibidos, lo que permitió la comparación y el análisis, posibilitando constatar
las realidades de la atención brindada y recibida.
Métodos Matemáticos.
Análisis porcentual: Permitió realizar un análisis cuantitativo y cualitativo
entre los resultados de los instrumentos utilizados para la obtención del
diagnóstico inicial y final arrojado durante la investigación.
Luego de su
procesamiento
se
obtuvo
mayor
información
que
permitió
arribar
a
conclusiones.
Novedad: La novedad científica de esta investigación se centra en el
diagnóstico de la calidad de la atención al paciente hipertenso de los Médicos
Generales Integrales y su fundamentación teórica.
Aportes prácticos: Esta investigación contribuye, mediante el diagnóstico, al
desarrollo de la calidad de la atención al paciente hipertenso por los Médicos
Generales Integrales. Constituye además un valioso instrumento, ameno e
instructivo, que ofrece la posibilidad de contribuir al perfeccionamiento del
proceso docente – educativo en el Policlínico Docente “Orestes Falls Oñate”.
Estructura de la tesis: La tesis esta conformada por dos capítulos, en el
primero se aborda la Sistematización de los referentes teóricos que sustentan
la calidad de la atención al paciente hipertenso en los consultorios del Médico y
la Enfermera de la Familia y
los referentes teóricos de partida para la
fundamentación epidemiológica de la hipertensión arterial, en el segundo se
realiza el diagnóstico inicial de la calidad de la atención al paciente hipertenso
en los consultorios 27 y 28 del Policlínico Docente “Orestes Falls Oñate” de
Santa Fe en los años 2008 – 2009, las inferencias estadísticas derivadas de la
aplicación de los instrumentos aplicados y se establecen criterios de la
satisfacción de estos pacientes con los servicios recibidos. Se presenta,
además, las Conclusiones, Recomendaciones, Bibliografía y Anexos.
CAPÍTULO 1. CALIDAD. APROXIMACIONES TEÓRICAS.
El capítulo explora los aspectos teóricos y conceptuales fundamentales del
tema calidad de la atención al paciente hipertenso, así como presenta una
caracterización del contexto internacional y nacional en que opera. Además se
exponen los referentes teóricos de la hipertensión arterial como enfermedad y
factor de riesgo
1.1. Enfoques y concepciones actuales acerca de la calidad de la atención.
El concepto de Calidad tiene diferentes significados según provenga de
diferentes personas. Calidad puede significar o estar relacionada con la
durabilidad del producto, el precio correcto, servicio oportuno, disponibilidad del
servicio, buena aceptación, relación amigable, cumplimiento de estándares
altos, satisfacción de las necesidades, etc. (20)
Definiciones generales:
Cualquier definición de Calidad, incluye los siguientes aspectos:
•
•
•
Logro de metas o estándares predeterminados
Incluir los requerimientos del paciente en la determinación de las metas
Considerar la disponibilidad de recursos (financieros, humanos,
materiales, tiempo, etc.) en la fijación de metas
Reconocer que siempre hay aspectos por mejorar y que por tal razón las
metas deben ser revisadas con cierta frecuencia
"Calidad en Salud no significa atención exclusiva o sofisticada, pero sí está
relacionada con la satisfacción total de las necesidades de aquellos que más
necesitan el servicio, al menor costo de la organización y dentro de los límites
fijados por las autoridades superiores". (20,21)
En la definición anterior, pueden resaltarse tres elementos importantes. El
concepto de equidad (aquellos que más lo necesitan), teniendo en cuenta que
muchas veces los grupos más vulnerables son los que reciben la peor atención
de calidad. El segundo aspecto fundamental es el concepto de eficiencia (al
menor costo de la organización), esto es lograr los objetivos con el mejor
aprovechamiento de los recursos disponibles. El tercer aspecto presente es el
desarrollo de actividades dentro de las políticas institucionales (límites fijados
por las autoridades superiores). Un ejemplo a este aspecto, es el trabajo con la
lista de medicamentos esenciales.
Con los procesos de reforma del sector salud que actualmente viven la mayoría
de países en Latinoamérica que incluyen la recuperación de costos (pago por
los servicios), la percepción que tienen los clientes sobre los servicios de salud
ha empezado a considerarse como un aspecto importante. (20, 21,22)
Adicionalmente, muchos aspectos de la atención pueden ser mejorados sin
necesidad de recursos adicionales, por ejemplo: la distribución de funciones del
personal, asignar nuevos horarios de atención, mejorar las relaciones entre el
equipo de trabajo, etc.
Actualmente, las instituciones públicas compiten para la provisión de servicios
con
diferentes
organizaciones
como
instituciones
privadas,
ONG's
(Organizaciones no Gubernamentales), de la iglesia y proveedores de la
medicina tradicional como curanderos y parteras entre otros. De estos últimos,
se ha cuestionado en algunas oportunidades si la atención que se suministra
es de alta calidad. Así mismo, muchos proveedores privados carecen de
regulaciones para el suministro de salud, encontrándose que la calidad técnica
muchas veces es pobre, aunque los clientes la perciban como buena. (20,
21,22)
Si no se proveen los servicios que los pacientes desean y los estándares de
calidad que se ofrecen son inferiores a los de otras instituciones, los usuarios
preferirán ir a otras organizaciones y quizás utilizarán los servicios oficiales sólo
en caso de emergencia. (23)
La evaluación y mejora de la calidad asistencial en los servicios de salud es
objeto de interés creciente, que no solo está referido a los profesionales de la
salud y a los usuarios, sino también a los gestores y autoridades sanitarias
(14). En esta dirección la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) ha definido
la Calidad de la Atención, como adecuación al objetivo y ha propuesto cuatro
para los servicios de salud: Lograr equidad, Reducir la posibilidad de
enfermedad y discapacidad,
Reducir la posibilidad de muerte prematura y
Promover la realización personal (15).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad como:
Un alto nivel de excelencia profesional.
Uso eficiente de los recursos.
Un mínimo de riesgo para el paciente.
Un alto grado de satisfacción por parte del paciente.
Impacto final de la salud.
Si se toma en forma seria la Calidad en los diferentes niveles de salud se
logrará: (22, 23,24)
•
•
•
•
•
•
•
estándares superiores,
mayor satisfacción de los usuarios,
criterios para valorar resultados,
mejores relaciones entre los trabajadores, pacientes y comunidades,
mejor y mayor utilización de las instituciones de salud,
mayor financiamiento (por la recuperación de costos),
mayor satisfacción de los trabajadores de salud.
Por el contrario, si no se toma seriamente la Calidad, otras instituciones lo
harán. La provisión de los servicios de salud de baja Calidad, puede significar
pérdida de dinero, pérdida de tiempo e inclusive pérdida de vidas. (23)
Por lo tanto, las principales razones para justificar una atención de calidad en
salud son: (23, 24,25)
•
•
•
•
•
Preocupación por estándares de excelencia
Competencia
Costo de los servicios de baja Calidad (desperdicio)
Satisfacción de los clientes
Desarrollo del Recurso Humano
Si se mejora la Calidad de los servicios de salud en las instituciones, tanto los
pacientes como los trabajadores estarán más satisfechos. Más población
deseará utilizar los servicios, se logrará mejorar la imagen de las instituciones
en la prestación de servicios de buena Calidad, se recaudarán mayores
ingresos para invertir en las instalaciones y mejorar mucho más la atención. De
modo que la Calidad beneficia a: (24,25)
1. La comunidad
2. Los pacientes
3. Los trabajadores
4. Las instituciones
Servicios de salud de buena Calidad no significan servicios lujosos. La atención
de Calidad es necesaria en todos los países, cualquiera que sean los recursos
existentes. Muchos cambios en la Garantía de Calidad pueden implementarse
sin necesidad de excesivos recursos adicionales. (26)
Todas las personas tienen responsabilidad para la Calidad desde los niveles
nacionales, pasando por los regionales, los locales, hasta el propio nivel
personal.
La Calidad no es algo nuevo, pero los profesionales de salud han limitado la
Calidad en la atención médica individualizada a pacientes, basándose en
estándares técnicos que han sido fijados por ellos mismos con énfasis en la
enfermedad mucho más que en los usuarios. Por otra parte, se requiere un
enfoque sistémico, donde en forma permanente se vigila la Calidad en toda la
oferta de servicios y no solo en ciertas etapas. (27)
1.2. Modelos de Calidad
Dimensiones de calidad
La Atención de Calidad incluye diferentes dimensiones las cuales varían en
importancia dependiendo del problema en estudio. La Garantía de Calidad
puede mirar justo a cualquiera de las dimensiones o puede mirar a todos ellas.
(20)
Acceso
a
los
servicios
(21)
Acceso Geográfico: Disponibilidad de transporte, distancia desde el hogar,
tiempo de viaje a las instalaciones de salud. Acceso Económico: ¿Pueden los
pacientes
pagar
por
los
servicios?
Acceso Organizacional: Horario de atención, tiempo de espera, recursos
humanos. Acceso Lingüístico: ¿Puede el personal de salud comunicarse con la
población indígena en sus idiomas? Acceso Físico: Instalaciones de salud
apropiadas. 2. Aceptación Social (Sensibilidad). Respeto por los valores,
creencias y actitudes de los usuarios. Ejemplo: Los servicios de planificación
familiar pueden ser suministrados en forma antagónica con los patrones
culturales. 3. Relacionado con necesidades. ¿Los servicios que se proveen
reflejan las necesidades de los individuos y de la comunidad? 4. Efectividad.
¿Los servicios que se proveen (cuando se prestan correctamente) producen los
resultados esperados? 5. Equidad. ¿Se proveen los servicios en forma
equitativa y para aquellos que más lo necesitan? 6. Eficiencia. Logrando los
mayores beneficios con los recursos disponibles y sin pérdida innecesaria de
recursos.
El significado de la atención de salud de Calidad depende de quienes están
involucrados con el proceso: Las comunidades y pacientes, los profesionales
que proveen los servicios y los administradores y gerentes que los supervisan.
(20, 21,22)
El Paciente
Es muy importante que los servicios de salud satisfagan las necesidades
percibidas por los pacientes o por la población que potencialmente hará uso de
los servicios. Satisfacer a los clientes además de completar el tratamiento y
continuar usando los servicios. Aunque debe mencionarse que los pacientes no
siempre conocen qué es lo mejor para ellos.
Calidad por parte del paciente = Qué esperan los pacientes y la comunidad de
los servicios de salud. (21)
El Profesional de la Salud
Profesionales
como
médicos,
enfermeras,
técnicos
de
laboratorio,
farmacéuticos y otros esperan suministrar la mejor atención a través de sus
habilidades y valores profesionales. Los servicios que ofrecen los profesionales
pueden ser definidos mediante estándares profesionales. La Calidad
profesional está basada en la competencia técnica acerca de aspectos médicos
en los cuales los pacientes no están preparados o quizás demasiado enfermos
para alcanzarlos. Es importante resaltar que algunas veces los profesionales
no toman las mejores decisiones y pueden desperdiciar recursos que muchas
veces podrían ser usados para tratar a otros pacientes.
Calidad profesional = Si los servicios satisfacen las necesidades que han sido
definidas bajo estándares profesionales. (21)
El Administrador de Salud
Los gerentes deben proveer servicios que satisfagan las necesidades y
demandas tanto de pacientes como de los profesionales. Ellos son
responsables por la asignación de recursos, supervisión y la gerencia de
recursos humanos, financieros y logísticos.
Calidad gerencial = el más eficiente y productivo uso de los recursos.
A través del trabajo en equipo los profesionales de la salud pueden maximizar
la calidad del servicio que se brinda a los pacientes. La responsabilidad de la
atención a los usuarios de los servicios depende de todos en el equipo. (20,
21,22)
Algunas escuelas prefieren hablar de usuarios externos (los usuarios y la
comunidad en general que puede utilizar los servicios) y de usuarios internos
(el equipo de salud técnico y gerencial).
Dimensiones de los sistemas de salud
La Atención de calidad está además relacionada con diferentes dimensiones de
los sistemas de salud y puede ser medida en diferentes puntos del sistema.
Este amplio y aceptado modelo de estructura, proceso y resultado ha guiado
cuatro décadas de investigación internacional y de desarrollo de programas.
MEDIDAS DE ESTRUCTURA
Son las características de los recursos en el sistema de salud. Ellas son
esencialmente medidas de la capacidad que posee el proveedor para
suministrar la atención de calidad. De este modo el sistema en el cual se brinda
la atención, determina en gran medida los procesos para el personal de salud.
Básicamente miden los bienes que se utilizan para producir y proveer los
servicios. Estos aspectos son bastante fáciles de medir pero no siempre dan
información útil, solamente cuando se relacionan con el proceso y los
resultados. La desventaja de usar la estructura como una medida de calidad es
que la presencia de recursos en las instalaciones no garantiza necesariamente
el acceso y el uso de los servicios. En este sentido esta es más una medida de
"calidad potencial". “(20, 25, 26,27)
Las medidas de estructura incluyen el número de personal calificado, equipos
de
Rx
en
funcionamiento,
número
de
camas,
vehículos,
políticas,
procedimientos.
MEDIDAS DE PROCESO
La medición de los servicios que se dan es mucho más difícil de hacer, pero
esta información es más útil pues dice que ha pasado con el paciente. Las
medidas de proceso buscan información para identificar problemas que ocurran
durante el suministro de la atención. Elementos en el suministro de la atención
pueden ser evaluados contra criterios que reflejen estándares profesionales, y
medidas orientadas al paciente. La recolección de datos depende de contar
con sistemas de monitoreo.
Las medidas de proceso incluyen aspectos como tiempo de espera (ejemplo:
para cirugía especializada), recibir diagnósticos claros, examen correcto del
paciente, etc. (20, 25, 26,27)
MEDIDAS DE RESULTADO
Esta es la parte final de la atención de salud, sus resultados y el nivel de salud.
Incluye aspectos como morbilidad, mortalidad, satisfacción de los usuarios,
cobertura, etc. Se encuentran en este respecto, dos tipos de resultados:
Inmediatos (sobre las personas que hacen uso de los servicios) y resultados en
la comunidad (llamados también mediatos o de impacto). Es importante
mencionar que además de la atención, muchos otros factores pueden
influenciar los resultados, por lo tanto, si las medidas de resultados no se
relacionan con el proceso, tienen poco significado. (20, 25, 26,27)
De esta forma, las medidas de estructura pueden ser definidas en términos de
los recursos de la institución, las políticas y los sistemas gerenciales. Los
procesos son medios por los cuales los recursos son convertidos en resultados
inmediatos de la atención, y los resultados mediatos o de impacto son los
resultados finales de la conjunción de varios procesos. Un aspecto importante
para recordar es que se debe fijar la atención en las tres dimensiones y no
solamente concentrarse en un aspecto. Por ejemplo, si se desea mejorar los
resultados de salud, debe atenderse el proceso y los recursos (estructura) que
contribuyen a lograr los efectos.
De esta forma cuando se mira la calidad debe recordarse que: (20, 25, 26,27)
•
•
•
La Calidad tiene diferentes dimensiones
La Calidad puede ser vista bajo diferentes perspectivas
Puede medirse la Calidad en diferentes puntos del sistema de salud
La tabla siguiente muestra cómo esas tres vías diferentes de enfocar la Calidad
pueden ser combinadas.
FORMAS DE CALIDAD DIMENSIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD
DIMENSIONES
DE
LOS
SISTEMAS DE
SALUD
(Ejemplo:
Donabedian)
ESTRUCTURA
•
•
Políticas
Recursos
•
•
Organización
Sistemas
Gerenciales
PROCESO
del
Suministro
servicio
RESULTADOS
Efectos: Nivel de
Salud
DIMENSIONES
DE CALIDAD
(Ejemplo:
Maxwell)
•
•
•
•
•
Accesibilidad
Disponibilidad
Buenas
comodidades
Equidad
Sostenibilidad
relacionada a
necesidades
•
•
•
•
•
Conveniencia
Aceptabilidad
Competencia
técnica
Seguridad
Buenas
relaciones
interpersonale
•
•
•
•
•
Cobertura
Efectividad
Eficiencia
Impacto en
Salud
Satisfacció
n
de
los
usuarios
PERSPECTIVA
S DE CALIDAD
s
Calidad Calidad Calidad del Cliente < > del Profesional < > del
Gerente
(Ejemplo:
Ovretveit)
El cuadro muestra en forma sinóptica el conjunto de factores y características
necesarias para alcanzar la calidad en salud (los diferentes modelos). En otros
términos, lo que deben tener los servicios de salud para obtener los resultados
esperados por los proveedores y los clientes. De su análisis se desprende que
el proceso de calidad es complejo y sujeto a decisiones no necesariamente
objetivas y cuantificables.
¿Qué es la Garantía de Calidad?
Garantía de Calidad es un método sistemático, planificado y continuo para
monitorear, evaluar y mejorar la Calidad de los servicios de salud con el fin de
incrementar los beneficios para la población a partir de los recursos existentes.
La Garantía de Calidad promueve la confianza, mejora las comunicaciones y
permite entender en una forma más clara las necesidades y expectativas de la
comunidad. (27, 28,29)
1. La Garantía de Calidad se orienta hacia la satisfacción de las necesidades y
expectativas
del
paciente
y
la
comunidad.
2. El énfasis de la Garantía de Calidad radica en la forma como se trabaja, en
las actividades que se realizan y los procesos como se suministra la atención
de
salud.
3. La Garantía de Calidad utiliza datos para analizar cómo se está trabajando y
prestando
los
servicios
de
salud.
4. La Garantía de Calidad fomenta el trabajo en equipo interdisciplinario para
solucionar los problemas y mejorar la Calidad de los servicios.
En la práctica, la Garantía de Calidad es un proceso continuo y el ciclo de
Garantía de Calidad puede ser usado para guiar las actividades. Existen
diferentes etapas en el Ciclo, las cuales serán explicadas brevemente.
EL CICLO DE GARANTÍA DE CALIDAD (20)
1. Planear la Garantía de Calidad
•
•
•
•
•
Fomentar compromiso para la calidad
Formación de un equipo de atención de Calidad
Decidir el enfoque y nivel de involucramiento
Asignar recursos
Divulgar las actividades de Garantía de Calidad
2. Fijación y revisión de estándares y guías
– Revisar los estándares, guías, normas y protocolos (nacional y local) – Evaluar
su aplicabilidad y factibilidad – Definir nuevos estándares donde sea necesario
3. Monitorear la Calidad de los servicios
– Seleccionar indicadores (indicador = medida de un aspecto de Calidad) –
Seleccionar las fuentes de información (estadística, etc.) – Diseñar el sistema
de recolección de los datos – Implementar el monitoreo
4. Identificar y priorizar que puede mejorarse
– Identificar áreas para mejorar – Establecer criterios para priorizar los
problemas
5. Definir el problema
•
Lograr en equipo consenso del problema y formularlo
6. Identificar quién(es) trabajarán en el problema
•
Asignar las personas apropiadas para trabajar en el problema
7. Analizar y estudiar el problema
•
Entender qué está causando el problema (utilizando diagrama de flujo,
árbol de problemas, etc.)
8. Sugerir soluciones
•
•
Lluvia de ideas
Evaluar las soluciones factibles
9. Decidir e implementar soluciones
•
Formular un plan de acción, implementar las soluciones seleccionadas
10. Ver cómo está cambiando la situación inicial
•
Evaluar para verificar si el plan de acción funciona
En la práctica la Garantía de Calidad es un proceso cíclico y repetitivo que
debe aplicarse en forma flexible. El proceso puede comenzar con un esfuerzo
integral de organizar un programa de Garantía de Calidad (tal como se
describe en los pasos 1-2) o puede comenzar con actividades de monitoreo y
mejora de calidad en pequeña escala (pasos 3 -10). En el siguiente epígrafe se
abordan criterios epidemiológicos de la hipertensión arterial.
1.3. Consideraciones epidemiológicas sobre la hipertensión arterial como
enfermedad y factor de riesgo.
Concepto
La hipertensión arterial se define como la presión arterial sistólica (PAS) de 140
mmHg o más (se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), primer
ruido de Korotkoff, o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o más
(se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), V ruido de Korotkoff, o
ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos. En los niños
están definidas, según su edad, otras cifras de presión arterial. (30)
Clasificación
La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas. (31,32)
• Por el nivel de lectura de la Presión Arterial.
• Por la importancia de las lesiones orgánicas.
• Por la etiología.
Por el nivel de lectura de la PA. (31)
Categoría
PA normal
PA normal alta
HTA ligera (Estadio 1)
HTA moderada (Estadio 2)
HTA severa (Estadio 3)
PA (mm/hg)
PA Diastólica
< 85
85 – 89
90 – 99
100 – 109
> 110
PA Sistólica
< 130
130 – 139
140 – 159
160 – 179
> 180
PA normal
PA normal alta
HTA ligera (Estadio 1)
HTA moderada (Estadio 2)
HTA severa (Estadio 3)
Por la importancia de las lesiones orgánicas se divide en:
Fase I, II, III
Fase I: No se aprecian signos objetivos de alteración orgánica
Fase II: Aparecen por lo menos unos de los siguientes signos de afección
orgánica.
• Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI), es detectada por rayos X,
electrocardiografía (EKG), y ecocardiografía.
• Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas.
• Proteinuria y ligero aumento de la concentración de creatinina en el
plasma o uno de ellos.
Fase III: Aparecen síntomas y signos de lesión de algunos órganos a causa de
la HT en particular.
• Corazón: Insuficiencia Ventricular Izquierda(IVI)
• Encéfalo: Hemorragia cerebral, cerebelar o del tallo encefálico:
Encefalopatía Hipertensiva
• Fondo de ojo: Hemorragia y exudados retinianos con o sin edema
papilar. Estos son signos patognomónicos de la fase maligna.
Según la Etiología:
• HTA secundaria
• HTA primaria
Hipertensión Arterial Secundaria
Es la hipertensión de causa conocida, aproximadamente se encuentra entre el
5 y 10 % de los pacientes hipertensos. Es importante diagnosticarla porque en
algunos casos pueden curarse con tratamiento medico específico. (33)
Causas mas frecuentes de hipertensión secundaria
1. Renales
Enfermedades del parénquima
• Nefritis crónica
• Enfermedad poliquística
• Enfermedad del colágeno vascular
• Nefropatía diabética
• Hidronefrosis
• Glomerulonefritis aguda
Renovascular
• Cualquier lesión que obstruya las arteria renales, tanto grandes como
pequeñas.
• Estenosis renal
• Infarto renal y otros
Trasplante renal
Tumores secretores de renina
2. Endocrinas
Suprarrenales
• Feocromocitoma
• Aldosteronismos primario
• Producción excesiva de DOC y 18OH-DOC y otros mineralocorticoides
• Hiperplasia suprarrenal congénita
• Síndrome de Cushing por tumoración suprarrenal, por tumores
hipofisiarios.
Tumores cromafines extrasuprarrenales
Hiperparatiroidismo
Acromegalia
3. Hipertensión por embarazo
4. Coartación de la aorta
5. Trastornos neurológicos
• Hipertensión intracraneana
• Cuadriplejia
• Envenenamiento por plomo
• Síndrome de Guillain – Barré
6. Post – operatorio
7. Fármacos y sustancias químicas
• Ciclosporina
• Anticonceptivos orales
• Glucocorticoides
• Mineralocorticoides
• Simpaticomimeticos
• Tiramina e IMAO
8. Toxicas
• Plomo
• Talio
• Mercurio
Hipertensión Arterial Primaria
Fisiopatología
La HTA primaria, idiopática o esencial, se dice que aproximadamente del 90 al
95 de todas las personas que presentan HTA tiene HTA primaria. Este término
significa
simplemente
que
no
se
conoce
causa
orgánica
evidente.
Recientemente la OMS esta considerando que se han acumulado suficientes
conocimientos sobre las causas de la HT, lo cual justificaría abandonar el
término de esencial y utilizar mejor el de primaria. (34, 35,36)
La etiopatogenia no se conoce aun pero los distintos estudios indican que los
factores genéticos y ambientales juegan un papel importante en el desarrollo
de HT primaria. (37)
A continuación se relacionan diferentes teorías que abordan tan compleja
enfermedad.
1. Factores genéticos
2. Factores alimentarios
3. Factores ambientales
4. Factores psicosociales
5. Síndrome de estrés y adaptativo de Selye
6. Teoría neurovisceral de Miasnikov
7. Iones de sodio – potasio y la ATP asa.
8. Disbalance en la relación CMP c – AMP c
9. Sistema renina – angiotensina – aldosterona
10. Prostaglandinas
11. Sistema kalicreina – kinina
12. Metabolismo de los glúcidos
13.SNS
Factores genéticos y ambientales
La teoría que primero y con más fuerza irrumpió en el campo científico acerca
de este fenómeno, fue la planteada por Platt en la década del 60, donde
proponía la existencia de un gen dominante aislado. Pickering rebatió la misma
y planteo la existencia de influencias genéticas, múltiples, la cual tuvo mayor
aceptación.
En realidad se han realizado diferentes estudios que refuerzan el papel de la
herencia. Además se ha encontrado una correlación mas estrecha, entre la PA
de los padres y de sus hijos naturales que con la de sus hijos adoptados,
compartiendo todos las mismas circunstancias ambientales.
Ahora bien, ¿Cual pudiera ser ese factor genético que parece existir y que
posibilita la aparición de la enfermedad?
Existen varios planteamientos al respecto pero hay dos que parecen tener
mayor fuerza. Uno que plantea que las personas propensas a padecer de HT
primaria son las que nacen con una anomalía de la función renal relacionada
con la reabsorción de sodio. El otro aboga por que existe una anomalía
congénita de la membrana celular que afecta la ATP asa sodio – potasio.
Aún no se ha definido exactamente cual es el problema, ni la importancia de los
factores ambientales y la herencia, sin embargo, es de gran utilidad para el
médico (38):
• Establecer una vigilancia sobre la descendencia directa y los parientes
más cercanos de los pacientes hipertensos.
• Evitar en lo posible los factores ambientales que agravan la HTA de
estos pacientes, como son: Obesidad, Tabaquismo, Consumo excesivo
de alcohol, Vida sedentaria, Ruidos excesivos (estrés ambiental).
Síndrome de estrés y adaptativo de Selye
Esta teoría tiene su punto de partida en las demostraciones de Cannon (los
estímulos externos activan al SNS y la secreción de adrenalina por la médula
suprarrenal, con el consiguiente efecto sobre el aparato cardiovascular), Selye
plantea que los mecanismos de defensa del organismo que dependen
fundamentalmente de la corteza suprarrenal, responden a las tensiones
(estímulos externos) con una hiperactividad de la glándula que puede llegar a
la cronicidad y provocar la HTA.
Teoría neurovisceral de Miasnikov
Miasnikov señala que la sobretensión neuropsiquica provoca agotamiento de
los centros corticales de regulación vascular, lo cual intensifica las influencias
presoras sobre la región hipofisiaria diencefálica, incrementándose a su vez la
actividad del SNC vegetativo especialmente del simpático y finalmente, el
aumento de la actividad de este, sobre los vasos sanguíneos.
Como puede apreciarse ambas teorías parten de una misma causa los
estímulos
externos
(estrés,
sobretensión),
lo
cual
desencadena
una
hiperactividad simpática que por diferentes vías provoca la HTA. (38)
Iones de sodio. Potasio y la ATP asa sodio – potasio
SODIO
Debido a la creencia de que el ingreso excesivo de sodio contribuye a la HT, se
han publicado miles de estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos.
Cualquier teoría sobre la patogénia de la HTA primaria tiene que justificar el
hecho, de que la ingesta de grandes cantidades de sodio en la dieta, es un
factor importante pero no suficiente.
En animales (ratas) con predisposición a la HTA, se presenta esta al aumentar
el consumo de sodio. Pero no ocurre igual en aquellos animales que no son
susceptibles a la sal, hecho demostrado por Dalh en sus investigaciones y
confirmado por otros autores. Se plantea que alrededor del 60 de los pacientes
hipertensos son sensibles a la sal, mientras que el resto no se le modifica su
enfermedad. (38, 39,40)
Por otra parte, estudios clínicos han demostrado que cuando la ingestión de
sodio en la dieta disminuye suele producirse un descenso de la PA.
Además se conoce que una carga de sodio produce cambios bioquímicos y
fisiológicos en el organismo que podrían explicar el efecto hipertensor, como
por ejemplo:
• En ratas, al aumentar el consumo de sodio disminuye la acumulación
tisular de catecolaminas, con un aumento de la actividad del SN
simpático.
• El aumento de sodio en la pared de las arteriolas de personas y
animales
hipertensos,
hace
que
se
incremente
la
respuesta
vasoconstrictora de estas.
Para tratar de explicar los hallazgos de las investigaciones sodio e
hipertensión, en la actualidad se plantean varias teorías. (39,40)
1. incapacidad del riñón para excretar de forma adecuada el
sodio o pacientes no moduladores. (39)
Se plantea que el mecanismo primario de sensibilidad a la sal en unos
pacientes puede consistir en un problema del riñón para excretar sodio de
manera adecuada, secundario a un trastorno de las respuestas vasculares de
la suprarrenal y el riñón a la angiotensina II frente a los cambios en la ingestión
de sodio.
Normalmente la ingestión de sodio, modula las respuestas vasculares de
ambos órganos a la hormona, o sea, al disminuir el sodio en la dieta, la
respuesta suprarrenal aumenta y la vasculorrenal disminuye; al aumentar el
consumo de este ion suceden los efectos opuestos.
2. defecto de la membrana celular para el transporte de sodio.
Existen múltiples planteamientos al respecto, por ejemplo:
Heagerty plantea que es un defecto de la membrana celular heredado que
provoca disminución de la actividad de la ATP asa sodio – potasio, aumentan
las concentraciones intracelulares de sodio. Otros plantean que es un defecto
generalizado de la membrana celular de muchas células, especialmente de la
musculatura lisa vascular, aumento intracelular de este.
3. inhibidor de la ATP asa sodio – potasio
Se plantea que existe un factor de inhibición en el plasma de pacientes
hipertensos. Por otra parte se ha demostrado que en presencia de una carga
de sal y un defecto en la capacidad del riñón para excretarla puede ocurrir un
aumento secundario de factores natriuréticos circulantes que inhibe la ATP asa
sodio – potasio.
El inhibidor de la bomba es llamada hormona natriurética, es secretada por las
células auriculares y renales en el aumento de la PA y en respuesta al aumento
del volumen del liquido Extracelular (LEC), que trataría de reducir inhibiendo la
bomba a nivel renal lo cual provocara natriurésis, disminuye la reabsorción de
cloruro de sodio, aumento de la secreción de cloruro de sodio con aumento del
filtrado glomerular, aumento de la excreción de agua, se inhibe la secreción de
ADH y se restablece el volumen del LEC.
Al mismo tiempo ella inhibe a nivel de la musculatura lisa vascular la salida de
sodio, aumentan las concentraciones de calcio intracelular, aumenta al tono
vascular y la RTP. (42,43)
El resultado final de estas teorías, es un incremento de las concentraciones
intracelulares de calcio con aumento de la respuesta vascular. (39,41)
Por ultimo puede concluirse, que o bien sea de forma heredada o adquirida, en
los pacientes hipertensos hay un aumento en las concentraciones de sodio
intracelular. (43)
POTASIO
Hace más de 50 años se sugirió que un elevado contenido de potasio en la
dieta podría ejercer un cierto efecto antihipertensivo en el hombre por producir
vasodilatación, disminución de la RPT. Una disminución en los ingresos de
potasio, disminuye el potasio intracelular y aumenta la RPT. (43)
DISBALANCE DE LA RELACION GMP c – AMP c
El incremento de la relación GMP c – AMP c aumenta la reactividad vascular y
guarda estrecha relación con la hipertrofia de la musculatura de los vasos
sanguíneos y con la composición de los nucleótidos intracelulares.
El GMP c estimula la proliferación celular mientras que el AMP c la inhibe. (43)
SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA – ALDOSTERONA
El papel de este sistema en la génesis de la HT no esta aún claro. Según la
mayoría de los autores el 30 % de los pacientes presentan niveles bajos de
renina, el 60 % niveles normales, el 10 % niveles altos. (45)
A partir de estos planteamientos se han querido clasificar los hipertensos en
tres grupos:
• Los de renina baja(volumen – dependiente)
• Los de renina elevada(aumento de la resistencia)
• Los de renina normal(ambos factores)
Posible papel que desempeña este sistema en la HTA
Un aumento de la PA provoca una retroalimentación negativa a nivel de las
células yuxtaglomerulares provocando una disminución de la liberación de
renina. Sin embargo en el 70 % de los hipertensos los niveles de renina están
elevados o normales, por lo que parece ser el mecanismo en un porciento
determinado de pacientes no funciona adecuadamente. (38,45)
PROSTAGLANDINAS
Es conocido que los derivados de los endoperoxidos cíclicos tienen efecto
sobre la PA, por ejemplo: la acción vasodilatadora de la prostaciclina(PG 12) y
la prostaglandina(PG E2) o la vasoconstrictora de la PG F2 alfa del tromboxano
A2, que se libera por las plaquetas.
El problema fundamental que se plantea sobre la relación de las
prostaglandinas con la HT es que en años recientes se demostró que ellas se
producen y actúan localmente, por lo que es posible que el sitio fundamental de
conexión de ellos con la enfermedad sea el riñón ya que a este nivel la PG E2 y
la PG 12 constituyen el 80 % de las prostaglandinas que se sintetizan en el
riñón producen una vasodilatación renal con aumento del flujo sanguíneo y
natriurésis, por lo que un déficit de ellas producirá HTA.
METABOLISMO DE LOS GLUCIDOS
Existe una correlación significativa entre el nivel de concentración de glucosa
plasmática y la presión sanguínea en los individuos no diabéticos y se ha
comprobado que las concentraciones de insulina también son mayores en los
pacientes hipertensos.
Se ha demostrado la existencia de resistencia a la insulina en grupos de
pacientes hipertensos que no eran ni diabéticos ni obesos.
El descubrimiento de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia en
pacientes no obesos con HTA, aumenta la posibilidad que exista una relación
entre la insulina y la PA.
Los mecanismos por medio de los cuales la resistencia a la insulina puede
estar asociada con la HTA son: aumento de la reabsorción de sodio e
incremento de la actividad simpática. (45,46)
Resistencia a la insulina
1.- La hiperinsulinemia aumenta la PA, aumenta la reabsorción de sodio,
aumenta el volumen sanguíneo y aumenta el LEC.
2.- La hiperinsulinemia con glicemias normales, aumenta la actividad del
Sistema Nervioso Central que produce el aumento de la PA.
3.- La insulina es un potente estimulo para el crecimiento, mediado por
receptores de células de músculo liso y endoteliales vasculares con
aumento de la RPT y aumento de la PA.
4.- La insulina alterando los valores de ácidos grasos libres en el plasma
modula la actividad del sodio – potasio ATP asa, modifica así el
transporte celular de cationes, de manera que el aumento del tono
vascular periférico aumenta la PA. (45,46)
ENDOTELINAS
Un grupo de péptidos llamados endotelinas contienen 21 aminoácidos (aa) y
dos puentes disulfuro han sido aislados de las células del endotelio
(endotelinas I, II, III). La endotelina I es producida por el epitelio humano. La
endotelina II es de origen renal y la III es producida por el tejido nervioso
(hipófisis posterior) y pueden modular la liberación de ADH.
Estas sustancias son de los más potentes vasoconstrictores conocidos y
pueden actuar como agonistas endógenos para los canales de calcio
dihidroperidina sensitivos en el músculo liso vascular. Se plantea que al ser
liberados aumenta la RPT y la PA.
Hace varios años una observación permitió descubrir que el endotelio juega
además un papel clave en la vasodilatación. Muchos estímulos diferentes
actúan en las células del endotelio para producir factor relajante derivado del
endotelio (EDRF), una sustancia que ha sido identificada como oxido nítrico
(NO).
El NO en células musculares lisas vecinas activa una guanilato ciclasa
citoplasmática, provocando un aumento de la concentración intracelular de
GMP c, que a su vez activa proteínas quinasas, las cuales, a través de la
fosforilación
de
proteínas
conducen
a
una
relajación,
y
por
tanto,
vasodilatación. El NO puede también formarse a partir de nitratos y nitritos, lo
cual explica el efecto vasodilatador del trinitrato de glicerina.
El NO es un gas radical libre toxico y reactivo; sin embargo, cumple una función
fisiológica de ayudar a regular la vasodilatación, además de servir como
neurotransmisor y participar en la respuesta inmune. Esta sustancia muy lábil y
difusible se identifica como un mediador de las células endoteliales (factor de
relajación derivado del endotelio (FRDE) y paralelamente se descubre como el
metabolito que media el efecto vasodilatador de los nitratos orgánicos
antianginosos como la nitroglicerina. (47, 48,49)
Algunas funciones fisiológicas del NO.
• Vasodilatador importante en la regulación de la presión sanguínea.
• Neurotransmisor en el cerebro y sistema nervioso autonómico periférico.
• Puede tener papel en la relajación del músculo esquelético.
• Inhibe la adhesión, activación y agregación plaquetaria.
Tratamiento
El tratamiento de la Hipertensión Arterial se clasifica en:
1. No farmacológico
2. Farmacológico
Tratamiento no farmacológico: está dirigido a disminuir la ingestión de sodio,
alcohol y la grasa de origen animal (polinsaturada en lugar de saturada), a la
conservación del peso ideal, aporte dietético de potasio, calcio y magnesio,
asociando todas estas medidas al cambio de estilo de vida como son la
práctica de ejercicios físicos isotónicos y la psicoterapia de la conducta que
Incluye la autorrelajación, biorretroalimentación y la meditación, así cómo dejar
de fumar y aumentar el consumo de frutas y vegetales. (50,51)
Estas medidas son muy beneficiosas en la mayoría de los hipertensos, y en
especial en los grupos limítrofes, ligeros y en los ancianos.
Es necesario un plan de prevención primaria para toda la comunidad que
promueva estilos de vida saludables aplicables a los que tienen HTA y a los
que no la presentan. Los hábitos nocivos a la salud son difíciles de erradicar y
necesitan de voluntad, terapia especializada y apoyo psicológico.(52)
Se considera que todos los hipertensos son tributarios de modificaciones en el
estilo de vida. Se debe comenzar con estas medidas para todos los pacientes
clasificados como Grado I y mantenerlo, como única medida terapéutica, por
espacio de tres meses, si no existen en el paciente algunas de las condiciones
consideradas como riesgo cardiovascular.(53)
Tratamiento farmacológico: En la actualidad se dispone de gran variedad de
fármacos antihipertensivos que permiten seleccionar la terapéutica adecuada
según el tipo de paciente. A continuación se analizan cada uno de ellos.
El tratamiento farmacológico se impondrá junto al no farmacológico en todos
los pacientes clasificados como Grado II y en aquellos de Grado I con riesgo
cardiovascular. El uso de drogas antihipertensivas debe ir acompañado de las
medidas para el cambio del estilo de vida del paciente. (54)
DIURETICOS
1. Tiazidas
2. De asa
3. Ahorradores de potasio
Beneficios según metanálisis: en las pasadas décadas disminuyó el uso de
los diuréticos y se incrementó el de las nuevas drogas a pesar de su mayor
costo y no haber demostrado superioridad.
Numerosos fármacos fueron al mercado porque reducen la PA y el riesgo de
enfermedades cardíacas se comparaban con placebos y no entre sí hasta que
el estudio ALLHAT, que fue una investigación realizada a 45,000 hipertensos
de 55 años o más donde se demostró que los diuréticos tiazidas son superiores
en
la
prevención
de
la
cardiopatía
isquémica,
las
enfermedades
cerebrovasculares y la ICC y deben ser utilizados como drogas de elección
para iniciar la terapéutica antihipertensiva. (49, 54,55)
Cuadro 1
COMPARACION ENTRE DIURETICOS TIAZIDAS.
Los diuréticos tiazídicos producen una reducción del riesgo de 21% de la
enfermedad coronaria, 49% de insuficiencia cardíaca, 29% de accidente
cerebrovascular, 24% de eventos cardiovasculares, 19% de mortalidad
cardiovascular y 10% de mortalidad total. (49,56)
Mecanismo de acción: los diuréticos tiazidas inhiben la reabsorción de
cloruros y de sodio a nivel del túbulo distal aumentando su excreción y la del
agua mientras que los de asa provocan igual efecto en la rama ascendente del
asa de Henle eliminando además potasio.
La acción antihipertensiva de ambos grupos de diuréticos se atribuye a
vasodilatación arterial directa y a la disminución de la resistencia periférica
total. Por otro lado los diuréticos ahorradores de potasio actúan sobre el túbulo
distal inhibiendo en forma competitiva a la aldosterona provocando eliminación
de sodio y agua e impide la excreción de potasio y magnesio. Se cree que su
acción antihipertensiva se produce por el bloqueo del efecto de la aldosterona
sobre el músculo liso vascular. (49, 57,58)
Efectos secundarios más frecuentes: los efectos secundarios y/o adversos
de los diuréticos, particularmente las tiazidas, son dosis dependiente.
Metanálisis recientes hallaron un 2% y un 9.9% de efectos adversos cuando se
administraron a la media dosis y a dosis estándar, respectivamente. En relación
con las alteraciones metabólicas el colesterol total se incrementó (1% y 3% a
mitad y a dosis estándar), no vario la LDL o el HDL colesterol y hubo un ligero
aumento de LVDL la cual es poco aterogénica. El potasio sérico disminuyó al
6%, la glicemia aumentó el 1% de forma reversible sin manifestaciones de
diabetes clínica, el ácido úrico se eleva 9% de la cifra total y la incidencia de
gota es menor de 1 x 1000 pacientes x año. No se registró riesgo de arritmias
cardíacas e inexplicablemente son las únicas drogas que afectan la función
sexual.
Alteraciones
hidroelectrolíticas
(hipovolemia,
hiponatrémia,
hipopotasemia e hipomagnesemia). (49, 57,58)
La furosemida se utiliza a razón de 1-2 mg / Kg / día como coadyuvante de los
medicamentos señalados anteriormente. Puede valorarse en el edema cerebral
el golpe inicial con manitol y a continuación con furosemida.
CUADRO 2
DIURÉTICOS Y DOSIFICACIÓN
Se recomienda iniciar el tratamiento con fármacos de efecto más prolongado
por vía oral como metildopa o guanetidina, conjuntamente con el tratamiento
parenteral si las condiciones del paciente así lo permiten.
Si el paciente está en coma con manifestaciones de edema cerebral, debe
imponerse tratamiento con manitol a las dosis establecidas.
Los diuréticos tiazídicos producen una reducción del riesgo de 21 % de la
enfermedad coronaria, 49 % de insuficiencia cardíaca, 29 % de accidente
cerebrovascular, 24 % de eventos cardiovasculares, 19 % de mortalidad
cardiovascular y 10 % de mortalidad total. (38)
Contraindicaciones: alergia a sulfonamidas, anuria.
Comentarios: los diuréticos tiazidas son más efectivos que los de asa en la
HTA y que el resto de los antihipertensivos (excepto en la insuficiencia renal).
Los ahorradores de potasio se utilizan generalmente en combinación con otros
diuréticos y se logran beneficios en la ICC severa. Una investigación que
compara el efecto de la clortalidona y la hidroclorotiazida, a dosis equivalentes
sobre la PA demostró que la primera fue más efectiva para disminuir la PAS.
(49, 50,51)
BETABLOQUEADORES
Beneficio según metanálisis: reducción de 39 % de insuficiencia cardíaca, 21
% de accidente cerebrovascular, 15 % de eventos cardiovasculares mayores,
13 % de mortalidad cardiovascular, 9 % de mortalidad total.
Son una familia extensa con probada utilidad en procesos cardíacos y no
cardíacos tales como la taquiarritmias supraventriculares, la cardiopatía
hipertrófica y la angina de pecho, el metoprolol, el propranolol, el timolol y el
atenolol, disminuyen la incidencia de reinfarto y muerte cardíaca súbita; tienen
acción cardioprotectora y efectos profilácticos en normotensos e hipertensos.
Los betabloqueadores son útiles en la HTA asociada a taquiarritmias, angina,
hipertiroidismo, glaucoma o migraña y en la prevención secundaria de la
cardiopatía isquémica. (49, 55,56)
Mecanismo de acción: bloquean los receptores beta, por lo que inhiben los
efectos inotrópicos y cronotrópicos en el corazón. Disminuyen el gasto
cardíaco, la resistencia periférica y la actividad plasmática de la renina.(37)
CUADRO 3
BETABLOQUEADORES
*Cardioselectivos
Betabloqueadores cardioselectivos:
Acción antihipertensiva: al bloquear los receptores adrenérgicos ß1,
reduce el flujo simpático y suprime la liberación de renina por lo que
disminuye el gasto y la frecuencia cardiaca. Posee poco efecto sobre
los beta dos en el músculo liso bronquial y vascular.
Acción antiaginosa: tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos
negativos al disminuir la contractilidad y la frecuencia cardiaca.
Acción cardioprotectora: mejora el pronóstico en pacientes con IMA y
la supervivencia, por mecanismos desconocidos. Reduce los CVP, la
angina y la concentración de enzimas miocárdicas. (49)
Efectos secundarios más frecuentes:
Causan síntomas 5,5 % a media dosis y el 7,5 % a dosis estándar. Hipotensión
arterial y trastornos de conducción, broncoespasmo, insuficiencia cardiaca,
reducción de la líbido, disfunción sexual, claudicación intermitente, alteraciones
de los lípidos y del metabolismo de los hidratos de carbono. (57)
Contraindicaciones: bradicardia menor de 60 latidos por minutos, PR > 0,22
seg., bloqueo A – V de segundo o tercer grado, asma severa, insuficiencia
cardiaca descompensada, choque cardiogénico. (55)
Comentarios:
los
betabloqueadores
cardioselectivos
pueden
causar
broncoespasmo
a
dosis
altas
y
es
importante
distinguir
entre
los
cardioselectivos y los que no tienen esta acción y un tercer grupo que tienen
las mismas aplicaciones alfa como el carvedilol con menos efecto
cardiodepresor por lo que resultan útiles en la insuficiencia cardíaca
congestiva, en la prevención de la cardiopatía isquémica, HTA asociada a la
angina, vasculopatías, diabetes mellitus e hiperlipidemias.
Lindholm y colaboradores, concluyeron un metanálisis reciente alegando que la
familia de los betabloqueadores no supera a ninguna de las otras en la
prevención de los infartos del miocardio y que son significativamente menos
efectivos en la prevención de los eventos cerebrovasculares mientras que el
estudio ASCOT – BPLA que comparó atenolol con un tiazídico versus
amlodipino y perindopril, estos últimos mostraron mayor efectividad para
prevenir eventos vasculares y efectos metabólicos negativos (predisposición a
la diabetes mellitus tipo dos), empeoramiento de la dislipidemia especialmente
el síndrome hipertrigliceridemia asociada con HDL- colesterol reducido. (49)
El 80 % de los ensayos incluidos en estos metanálisis emplearon atenolol o
propranolol. (49)
BLOQUEADORES ALFA – ADRENERGICOS CENTRALES
Beneficios según metanálisis: los bloqueadores alfa – adrenérgicos actúan
en uno o más niveles sobre el organismo; los de acción antiadrenérgica central,
cuyos ejemplos típicos son la metildopa y la clonidina, actúan sobre el centro
vasomotor inhibiendo la liberación de catecolaminas (renina), y en el sistema
periférico
modificando
estas
sustancias
o
bloqueando
los
receptores
adrenérgicos en los órganos diana. (49, 57,58)
CUADRO 9
BLOQUEADORES ALFA ADRENERGICOS CENTRALES
Son fundamentalmente alfa agonistas y su acción alfa dos disminuye la acción
simpática y por ende la PA.
La clonidina es útil en la HTA leve – moderada y en la nefropatía con HTA;
mientras que la metildopa también esta indicada en los pacientes ligeros o
moderados y en la forma maligna por vía endovenosa. No se hallaron
metanálisis. (48, 49,50)
CUADRO
PERIFERICOS
Mecanismos
de
acción:
disminuyen
la
producción
de
dopamina
y
norepinefrina en el cerebro, con disminución de la actividad de la renina
plasmática y reducción de la resistencia periférica total. Causan vasodilatación.
Disminuye
netamente
las
concentraciones
de
serotonina,
dopamina,
norepinefrina y epinefrina en los tejidos. (37,48, 49,50)
Periféricos: agotan los depósitos de catecolaminas y serotoninas en órganos
centrales
y
periféricos
produciendo
acción
antihipertensiva
y
efecto
tranquilizante.
Alfa – 1: bloquean la absorción de catecolaminas por las células de los
músculos lisos lo que provoca vasodilatación. (48, 49,50)
CUADRO
BLOQUEADORES ALFA 1
Efectos secundarios más frecuentes: hipotensión ortostática, síncopes,
letargo, sedación, sequedad bucal, obstrucción nasal. (55)
Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco, hepatopatías. En pacientes
con depresión mental, colitis ulcerativa o úlcera péptica la reserpina puede
exacerbar estas enfermedades. La fentolamina en coronariopatías e infarto
miocárdico reciente. (48, 49,50)
Comentarios: los alfabloqueadores son una familia muy amplia y heterogénea
con diversas particularidades. Se recomienda estudiar cada fármaco por
separado. La retirada brusca de alfabloqueadores centrales puede producir
HTA de rebote (clonidina) excepto la metildopa.
Los periféricos pueden causar hipotensión postural o provocada por el esfuerzo
y los alfa – 1, hipotensión de la primera dosis por lo que se recomienda tomarlo
al acostarse. Estos últimos son favorables en pacientes con hiperplasia
prostática.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO.
Dihidropiridinas:
Amlodipino, Lercanidipino, Nisoldipino, Felodipino, Nicardipino, Nitrendipino,
Isradipino, Nifedipino, Nivaldipino, Lacidipino, Nimodipino
Fenilalquilaminas:
Verapamilo
Benzodiazepina:
Diltiazem
Bencilimidazoliltetralina (bloqueador de los canales T):
Mibefradilo
Beneficios según metanálisis: Sus principales diferencias están expresadas
por sus efectos clínicos y sus mecanismos de acción. Se clasifican en
dihidropiridinas y no dihidropiridinas. Los primeros tienen mayor selectividad
vascular y los segundos mayor selectividad miocárdica e inhibición del sistema
de conducción, especialmente actúan sobre los nodos sinoauricular y
aurículoventricular. A la larga lista de los anticálcicos se unen dos agentes de
comercialización reciente como son el bepridil que bloquea los canales de
calcio y sodio con efectos inotrópicos negativos y el mibefradilo, el cual muestra
preferencia por los canales de calcio tipo T y selectividad por el músculo liso
vascular. (48, 49,50)
Reducción de riesgo de 31 % de ICC, 30 % de accidente cerebrovascular, 19
% de eventos cardiovasculares mayores, 15 % de mortalidad cardiovascular,
13 % de mortalidad total.
Mecanismo de acción:
Dihidropiridina (nifedipina)
Acción antianginosa y antihipertensiva:
Produce vasodilatación sistémica por disminución de la resistencia periférica
total, con descenso moderado de la PA. Aumento de la perfusión y del índice
cardíaco. Todo esto conlleva disminución del consumo de oxígeno miocárdico y
de la angina crónica estable, mientras que en la variante inhibe el espasmo
coronario y aumenta el aporte del oxígeno miocárdico. (37, 56,58)
CUADRO
COMPARACION ENTRE ANTICALCICOS
No dihidropiridina:
• Acción antihipertensiva: disminuye la resistencia periférica (poscarga) produce
vasodilatación, efecto diurético e inotrópico y cronotrópico negativo sobre el
corazón.
• Acción antianginosa: vasodilatación coronaria y periférica por lo cual
disminuye la poscarga y secundariamente la presión arterial. Es inotrópico
negativo y disminuye la frecuencia por su acción sobre el nodo sinusal. Estos
efectos reducen el consumo y la necesidad de oxígeno miocárdico, impiden el
espasmo coronario y alivian la angina.
• Acción antiarrítmica: inhibe la entrada de calcio a las células y tiene efecto
antiarrítmico especialmente al retardar la conducción del nodo AV y del nodo
sinoauricular por lo cual puede restablecer, según el tipo de arritmia, el ritmo
sinusal o retardar la respuesta ventricular. (48, 49,50)
Efectos secundarios más frecuente: cefalea, taquicardia, constipación,
edema, edema maleolar, rubor. .
Contraindicaciones: trastornos de conducción: bloqueo cardíaco aurículo –
ventricular, enfermedad del nodo sinusal, arritmias ventriculares, síndrome de
Wolf – Parkinson – White asociado a fibrilación auricular.
Hipotensión arterial, amenaza de IMA, estenosis aórtica severa. (48, 49,50)
Comentarios: los BCC son muy diferentes entre si ya que es una familia de
fármacos extensa y variada. La evidencia indica que el nifedipino de acción
corta puede incrementar el riesgo de isquémia miocárdica, infarto y muerte
debido a la falta de previsibilidad de su velocidad y grado de descenso de la PA
cuando se administran dosis iguales o superiores a 80 mg/d. Estas
recomendaciones no se aplican al nifedipino de liberación sostenida ni a otros
bloqueadores de los canales del calcio.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSION DE ANGIOTENSINA
(IECA)
Beneficios según metanálisis: los ensayos clínicos sobre morbilidad y
mortalidad cardiovascular realizados con los IECA en pacientes con HTA, han
demostrado su saldo positivo en la reducción de la PA, de eventos
cardiovasculares y cerebrales, mejoría de la calidad de vida, la función
cognitiva, la demencia y una disminución significativa de la mortalidad.
Producen una reducción de riesgo de 21 % en enfermedad coronaria, 42 % de
insuficiencia cardíaca, 17 % de ACV, 16 % de eventos cardiovasculares
mayores, 13 % de mortalidad cardiovascular y 10 % de mortalidad total. Sus
efectos adversos más frecuentes son la tos y la hipotensión.(37,38,55)
Mecanismo de acción: la acción antihipertensiva y sobre la carga cardíaca la
ejercen inhibiendo la conversión de angiotensina I en II. Reducen la secreción
de aldosterona e induce natriurésis y vasodilatación renal que intensifica la
natriurésis, reduce la inactivación de las bradicininas vasodilatadoras, inhibe la
formación local de angiotensina II en el tejido vascular y miocardio en forma
competitiva y mejora la resistencia a la insulina. Aumentan el gasto cardíaco en
la ICC al mejorar el trabajo del corazón por disminución de la pre y la poscarga.
(49)
Efectos secundarios más frecuentes: la tos, que no varía con la dosis, es la
complicación más importante seguida de la hipotensión arterial sobre todo de la
primera hora, hiperpotasemia, disgeusia, nauseas, diarreas, erupciones
cutáneas y angioedemas. (48, 49,50)
Contraindicaciones: estenosis de arteria renal bilateral, embarazo.
Comentarios: con diuréticos y otros antihipertensivos potencializan el efecto
hipotensor por lo que se recomienda reducir o interrumpir los diuréticos al
iniciar la terapéutica con IECA.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA – II (ARA – II).
Beneficios según metanálisis: los ensayos clínicos han demostrado las
ventajas de los ARA – II los cuales ejercen un bloqueo selectivo y específico
sobre los receptores AT1, mejoran la estructura vascular, cardiaca y renal.
Los metanálisis comparando los ARA – II contra placebo o no tratamiento,
arrojan reducción de riesgo de 42 % de ICC, 24 % de eventos cardiovasculares
mayores, 14 % de mortalidad cardiovascular y 17 % de mortalidad total. (48,
49,50)
Mecanismo de acción: bloquean los receptores AT1 de la angiotensina II
produciendo acciones vasodilatadoras y antiproliferativa por disminución de la
resistencia sistémica vascular. (47)
Efectos secundarios más frecuentes: similares al placebo.
Contraindicaciones: embarazo, lactancia y edad pediátrica, insuficiencia renal
o hepática severa.
Comentarios: actúan gradualmente, no modifican los perfiles lipídicos, de la
glicemia, de la insulina, del potasio, ni de la creatinina. La supresión brusca no
provoca HTA de rebote y la asociación a diuréticos potencia su efecto
hipotensor. Incrementando en un 3 % el potasio sérico.
REQUERIMIENTOS PARA UNA COMBINACION EFECTIVA Y SEGURA DE
DOS O TRES DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS (48, 49,50)
– Mecanismo de acción diferente pero complementario.
– Eficacia antihipertensiva mayor que una sola.
– Suma total o parcial de propiedades de protección tubular.
– Minimizar los efectos adversos humorales y/o hemodinámicos.
– Minimizar efectos secundarios.
En resumen puede plantearse que las competencias profesionales de los
médicos influyen en el ciclo de calidad pero por sí solas no determinan, ni
promueven la calidad
CAPÍTULO II Evaluación de la calidad de la atención al paciente
hipertenso en los consultorios 27 y 28 del
Policlínico Docente
“Orestes Falls Oñate” de Santa Fe en los años 2008 – 2009.
En el presente capítulo se realiza una valoración del diagnóstico inicial, se
constata en el nivel teórico la satisfacción de estos pacientes con los servicios
recibidos a partir de elementos teóricos de la calidad de la atención al paciente
hipertenso y la valoración cualitativa de la misma.
2.1. Diagnóstico de exploración inicial sobre la calidad de la atención al
paciente hipertenso en los consultorios 27 y 28 del Policlínico Docente
“Orestes Falls Oñate” de Santa Fe en los años 2008 – 2009.
Se realizó una Investigación en Servicios de Salud, a través de un diseño
descriptivo transversal, de los pacientes hipertensos pertenecientes
a los
consultorios 27 y 28 del Policlínico Docente 3 "Orestes Falls Oñate" de Santa
Fe, Isla de la Juventud. Evaluando el período correspondiente a los años 2008
– 2009. La población está compuesta por los 403 pacientes hipertensos que
reciben servicio asistencial en los consultorios 27 y 28 del Policlínico Docente
“Orestes Falls Oñate” de Santa Fe. Los 100 pacientes de la población que
acudieron en los años 2008 – 2009 constituyen la muestra. Su selección fue
intencional, por ser estos pacientes los que de manera más directa reciben las
influencias asistenciales de los Médicos Generales, de acuerdo con la
organización del proceso docente – asistencial.
Como procedimiento de recolección de la información, se realizó la entrevista
cara a cara a pacientes, los que constituyeron la fuente de información y a
quienes después de solicitar su consentimiento y explicar el objetivo del
presente trabajo se les aplicó el cuestionario HTA Poblacional (modificado) del
EPI CRONI (Anexo 1), con una lista fija de preguntas.
Operacionalización de las variables (ver anexo 1: operacionalización
de variables)
Para dar salida a la tarea 2: Diagnóstico de la calidad de la atención al
paciente hipertenso se propuso:
I. Caracterizar
a
los
pacientes
hipertensos
según
variables
sociodemográficas, buscamos los datos generales.
Área
de
Salud:
____________________
Consultorio:
_____________________
Edad (en años): 15 – 24, 25 – 34, 35 – 44, 45 – 54, 55 – 64, 65 – 74 y +75
Sexo: Masculino _____
Femenino _____
Clasificación: Estadio I, Estadio II, Estadio III.
II. Evaluar los niveles de conocimientos que poseen los pacientes sobre su
enfermedad y la conducta ante las crisis.
1. Información que posee sobre su enfermedad.
a) Tiempo que hace que la padece (años): < 1; 1- 5; 5 – 10 y > 10
b) Conoce:
¿Qué es para Ud. la HTA?
Una enfermedad asociada a un factor genético (antecedentes
familiares)
Una enfermedad que no tiene cura
Una enfermedad crónica
Una enfermedad que puede provocar la muerte
Una enfermedad que requiere tratamiento médico sistemático.
Otras.
Los factores de Riesgo
Antecedentes familiares de HTA.
Antecedentes personales de elevación de la TA durante la infancia o la
adolescencia.
Antecedentes personales de enfermedad renal.
Diabetes Mellitus sin control adecuado.
HTA durante el embarazo.
Habito de fumar.
Obesidad.
Hipercolesterolemia
Alcoholismo.
Stress mantenido.
Las complicaciones
Cardiopatía isquémica.
Enfermedad Cerebrovascular.
Insuficiencia renal.
Retinopatía.
Otras.
Las medidas de control
Controlar el peso corporal
Reducir el consumo de grasa animal.
Chequeo de la TA al menos una ves al año.
Reducir la ingestión de sal
Realizar ejercicios físicos sistemáticos
Suprimir el hábito de fumar
Controlar la hipercolesterolemia y la diabetes
Aumentar la ingestión de potasio a través de verduras y frutas.
Evitar el estrés.
Otras.
La conducta a seguir ante las crisis.
Se automedica y se queda en casa
Acude a su médico de familia
Acude al Policlínico
Acude al Hospital
Acude a un médico amigo
c) Por quién ha recibido la información:
Hospital (ingresos, consulta)
Médico de familia
Medios de difusión
Otras vías
2. Percepción sobre la atención que recibe.
a) Existen recursos: humanos o materiales (suficientes, medianamente
suficientes o insuficientes).
b) Periodicidad del seguimiento:
Consulta: semanal, quincenal, mensual, bimestral, trimestral o anual.
Terreno:
III. Determinar el grado de control y tratamiento de los pacientes estudiados.
a) Tiene controlada su enfermedad:
b) Tratamiento medicamentoso
Para dar salida a la tarea 3: Constatación en el nivel teórico sobre la
satisfacción de estos pacientes con los servicios recibidos se propuso:
con los servicios
I. Establecer la satisfacción de estos pacientes
recibidos.
a) Satisfacción sentida
con
la atención que recibe
en: (satisfecho,
medianamente satisfecho, insatisfecho y no uso)
•
Médico de familia
Análisis y procesamiento.
Para el análisis se utilizaron números absolutos y proporciones para los que se
estimaron intervalos de confianza del 95 % y se compararon los resultados
obtenidos con los estándares establecidos, para clasificar en qué categoría de
evaluación: aceptable y no aceptable serían incluidos. En el procesamiento se
utilizan los programas Epi – Info versión 6 y Microsoft Word como procesador
de texto.
Las encuestas fueron aplicadas por el autor, y un grupo de colaboradores
(Médicos de Familia, previo adiestramiento). Los cuestionarios se revisaron y
codificaron antes de ser introducidos en la base de datos
HTAPOB
(modificado) del EPICRONI. Los criterios de Evaluación (Aceptable > 60% y
No aceptable < 60 % de las respuestas de los pacientes) se establecieron a
partir de opiniones de especialistas y directivos, que incluyeron: Especialistas
en Medicina General Integral, Ginecólogos, miembros de los Consejos de
Dirección y Científico del Policlínico tres.
2.1.1. Caracterización de los pacientes hipertensos según variables
sociodemográficas.
El grupo etáreo (ver tabla1 y 1.1) que predomino en los consultorio 28 y 27
fue el de 45 – 54 con 38 y 44 % respectivamente, seguido del grupo de 55 – 64
(20 %) en el consultorio 28 y del de 35 – 44 (16%) en el 27, siendo el de menor
incidencia el de 15 – 24 (4 y 8 %) en ambos consultorios, similares resultados
fueron encontrados por Álvarez y otros autores. (51, 52,52)
El sexo que predominó (ver tabla 2 y 2.1) en ambos consultorios fue el
femenino con 58 y 52 % equitativamente, De Negri plantea en su estudio que
de 404 individuos estudiados el 63% de los sujetos correspondían al sexo
femenino.(54)
Según la clasificación de la hipertensión arterial (ver tabla 3 y 3.1) predomino
el grupo de normotensos en ambos consultorios para un 52 y 50 % de los
pacientes en estudio, seguidos del grupo uno para un 28 y 24 %
respectivamente,
resultados
análogos
se
encontraron
por
Arima
y
colaboradores. (55)
El mayor tiempo de padecimiento de la enfermedad (ver tabla 4 y 4.1) se
correspondió con el intervalo de 1 – 5 años (44 y 40 %), seguido por el de 6 –
10 años con 24 % de pacientes en ambos consultorios, resultados semejantes
fueron hallados por Bazzano, Beilin, Cabrera y sus colaboradores.(56,57,58)
2.1.2. Niveles de conocimiento que poseen los pacientes sobre su
enfermedad y la conducta que toman ante las crisis.
En lo referido al nivel de conocimiento que poseen los pacientes de su
enfermedad (ver tabla 5 y 5.1) el mayor número de respuestas en ambos
consultorios (80 y 78 %) coincide con que es una enfermedad que puede
causar la muerte, en un segundo nivel de respuesta los pacientes del
consultorio 28 plantean que es una enfermedad que requiere tratamiento
médico sistemático (70 %) y los del 27 que es una enfermedad que no tiene
cura (70%), en un estudio realizado en dos consultorios del médico de la
familia del área urbana del municipio de Encrucijada de Santa Clara(59), Villa
Clara, se reporta que con conocimientos adecuados y correctos sobre su
enfermedad solo fueron encontrados el 34.5% de los enfermos, otros estudios
coinciden con el presente trabajo. (60,61)
Cuando se les pregunta a los pacientes, que son para ellos los factores de
riesgo (ver tabla 6 y 6.1) las respuestas se inclinan a plantear en primer lugar
los antecedentes personales de enfermedad renal (96 y 90 %), en segundo
lugar el 92 % de los pacientes del consultorio 28 plantean la obesidad y el 86
% de los pacientes del consultorio 27 hacen referencia al hábito de fumar,
Hugo Luquez (59) y el Grupo de Investigadores de Factores de Riesgo de
Cardiopatía Isquémica de la Universidad Nacional de Córdoba el mayor
número de respuestas se inclina hacia la diabetes con 72 % de respuestas,
seguido del hábito de fumar con 66, 67 % de respuestas, similares resultados
se reportan por otros autores.(60,61,62)
Según el tipo de complicaciones que se pueden presentar en el paciente
hipertenso (ver tabla 7 y 7.1) el 100 % de los pacientes se refirió a la
cardiopatía isquémica y a la insuficiencia renal equitativamente para los dos
consultorios estudiados, coincidiendo con lo reportado por Hernández(62) y
otros autores.(63)
2.1.3. Grado de control y el tratamiento de los pacientes.
El 100 % de los pacientes del consultorio 28 coincide al responder que para
controlar su hipertensión arterial (ver tabla 8 y 8.1) debe reducir el consumo de
grasa animal, realizar ejercicios físicos sistemáticos y evitar el estrés,
planteamientos que coinciden con los realizados por los pacientes del
consultorio 27 en igual proporción y con lo reportado por Hernández (62) y
Ordúñez (63) quienes reportan un 87% de respuestas favorables a reducir el
consumo de sal, realizar ejercicios, a lo que añaden el cambio en el modo y
estilo de vida.
Cuando se les pregunta que conducta seguir ante una crisis (ver tabla 9 y 9.1)
de hipertensión arterial el mayor número de respuestas coincide con que
acuden a su consultorio del médico de familia (96 y 90 %), seguido por los que
se auto medican y se quedan en casa (32 y 36 %), otros autores consultados
refieren un 89 y 40 % respectivamente. (37, 40, 54,50)
La información que poseen de su enfermedad (ver tabla 10 y 10.1) fue
obtenida en su consultorio del médico de la familia (90 y 86%), similares
resultados muestra lo reportado por diversos autores consultados. (4, 7, 11,12)
2.2. Satisfacción de los pacientes hipertensos con los servicios recibidos.
En el análisis de la percepción sobre la atención que recibe, preguntando
sobre la existencia de recursos los pacientes de ambos consultorios coinciden
mayoritariamente al plantear que los recursos humanos (ver tabla 11 y 11.1)
de que disponen los consultorios son suficientes (90 y 86 %), en una cuantía
menor de respuestas expresan que los recursos materiales (ver tabla 11 y
11.1) son medianamente suficientes (50 y 40 %), los autores consultados
plantean una insuficiencia de recursos del 70 % sobre todo en los países en
vías de desarrollo, contrastando con una suficiencia de recursos humanos del
70% sobre todo para las áreas rurales. (13, 14, 15,21)
Continuando con la percepción sobre la atención que recibe, pero en relación
con la periodicidad del seguimiento en consultas (ver tabla 12 y 12.1), el mayor
por ciento de respuestas manifiesta que no asisten a las consultas planificadas
(58 y 38 %),resultando similar al 30 % de pacientes que no asisten a consulta
en un estudio realizado en los Estados Unidos por Mark, Robert y
colaboradores quienes plantean que de 50 millones de personas que padecen
hipertensión arterial, sólo el 70 % de ellas saben que la padecen y el 30 % no
acude a consultas.(64)
Al analizar el mismo parámetro, en relación con las visitas de terreno (ver tabla
13 y 13.1) manifiestan que reciben estas con una frecuencia adecuada (80 y 76
%).
Al analizar los resultados de la atención que recibe, indagando sobre el control
de la enfermedad (ver tabla 14 y 14.1) el 74 y 66 % de los encuestados refiere
que tiene controlada su enfermedad, no siendo así en el 26 y 34 % de las
respuestas emitidas, en otros estudios se reporta que solo el 50% de los
pacientes que padecen hipertensión arterial se están tratando y sólo el 34 %
controlan su presión arterial correctamente. (50, 58,64)
El 74 y 70 % de los pacientes manifiesta que recibe tratamiento médico (ver
tabla 15 y 15.1) para su enfermedad, sólo el 34 y el 26 % no lo recibe.
De los pacientes encuestados el 90 y 92 % refiere una satisfacción sentida (ver
tabla 16 y 16.1) con la atención que recibe, sólo el 10 y el 8 % no se encuentra
satisfecho con la misma, similares resultados se encuentran en los autores
consultados. (22, 23, 24, 25,25)
2.3. De las inferencias científicas
A partir del análisis y la aplicación de los métodos y técnicas en el diagnóstico
inicial, el autor del presente trabajo considera pertinente relacionar las
siguientes regularidades:
• En la medida en que aumenta la edad aumenta la posibilidad de padecer
hipertensión arterial.
• El sexo femenino se encuentra afectado en una mayor proporción.
• Un grupo mayoritario de la población no tiene cifras elevadas de presión
arterial, dándose la posibilidad de una morbilidad oculta.
• La mayoría de los pacientes presenta hipertensión desde hace más de 5
años.
• Los pacientes estudiados poseen un adecuado conocimiento de su
enfermedad.
• Los pacientes tienen una adecuada cultura general sobre como controlar
su enfermedad.
• Presentan una adecuada percepción de la atención que reciben.
• Producto de la atención que reciben tienen tratada y controlada su
enfermedad.
• Una proporción elevada de pacientes se siente satisfecho con la
atención que recibe.
La hipertensión arterial (HTA) constituye una enfermedad del sistema
cardiovascular frecuente en la población adulta de Cuba, además se considera
un factor de riesgo modificable mayor, y se establece al respecto que es el
principal factor de riesgo (FR) después de los 45 años de edad; es una causa
importante de accidente vascular encefálico (AVE), insuficiencia cardíaca (IC),
cardiopatía isquémica (CI), insuficiencia renal y retinopatía. (3, 4,7)
En diferentes estudios epidemiológicos se ha demostrado un aumento de
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