Prevalencia de anomalías ortodóncicas, necesidad y prioridad de tratamiento ortodóncico (página 2)

Partes: 1, 2, 3, 4, 5

n la Escuela Primaria Nº
002 “Ramón Castilla” del Centro Poblado Buenos Aires en el
Departamento de Tumbes. La muestra estuvo conformada por 200 niños
de ambos géneros, de 9 a 12 años, tomándose todos aquellos que
presentaban los 4 primeros molares permanentes y que no tuvieron
alguna malformación congénita. Evaluó las maloclusiones según la
clasificación de Ángle, la relación canina, el sobrepase y el resalte
incisal, el apiñamiento y la mordida cruzada posterior. Obtuvo los
siguientes resultados:
ARTÊNIO, I. (2003)(19) Evaluó la condición de oclusión en niños de 5
años de edad, examinados por el Proyecto de Salud Bucal en el
municipio de Cáceres, Brasil; tomando como muestra 170 preescolares
sorteados de 20 escuelas participantes en el proyecto. Utilizaron para el
análisis de la oclusión el índice de la Organización Mundial de la Salud
de 1987 que fue modificado por la Facultad de Salud Pública de la
Universidad de São Paulo de Brasil en 1996; se obtuvo los siguientes
resultados:

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MARENGO, H. (2000)(20) Estudió 57 trabajos de investigación sobre
prevalencia de maloclusión en el Perú, de universidades ubicadas en
Lima, Ica y Arequipa. Encontrando sólo en 38 trabajos de investigación
el estudio de la oclusión normal y la maloclusión, en 54 trabajos la
clasificación de maloclusión de Ángle, obtuvo los siguientes resultados:
MENÉNDEZ, L. (1998)(21) Realizó una revisión de 27 trabajos de tesis de
Bachiller en Odontología (UNMSM, UPCH), basó su estudio en la
prevalencia de maloclusión de varios departamentos del país, (Lima,
Junín, La Libertad, Puno, Huánuco, Cerro de Pasco, Cajamarca y

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Ancash), permite tener una visión panorámica parcial de la maloclusión
en el Perú. Y su característica principal que coinciden en sus
proporciones porcentuales en el siguiente orden: Oclusiones normales,
Clase I, Clase II y Clase III. Los resultados nos muestran lo siguiente:
Concluye que es necesario aplicar algún tipo de índices de maloclusión
que además de determinar la prevalencia, incluya la necesidad de
tratamiento de ortodoncia indicando su orden de prioridad.

MORENO, Y. y col (2001)(22) Demostró que los traumatismos en
dentición temporal pueden provocar maloclusión en la dentición mixta, al
revisar 166 Historias Clínicas del Servicio de Ortodoncia del Centro
Provincial de Investigaciones Estomatológicas de Ciudad de La Habana
y de la Clínica Docente Estomatológica "Dr. Salvador Allende" de niños
entre las edades de 6 y 11 años. Durante el desarrollo de esta
investigación se observó como los traumatismos en la dentición temporal
pueden provocar alteraciones en la dentición mixta y entre éstas el
movimiento de versión fue el que mayor porcentaje experimentó en el
grupo estudiado, demostrando ser altamente significativo (p < 0,001). En
cuanto al sexo es el femenino el más afectado, las diferencias halladas
fueron altamente significativo (p < 0,001) mientras que en la raza blanca
se observó la mayor frecuencia de niños lesionados. Dentro de los

11
71.90

12
grupos dentarios afectados por el trauma, son los incisivos centrales
superiores los que más sufren cuando se produce el impacto, ya que se
encuentran más expuestos por el lugar que ocupan, siendo el diente de
menor riesgo al trauma el canino superior. Las diferencias halladas
fueron altamente significativas (p < 0,001). En el grupo de pacientes
estudiados se observó que la totalidad de los dientes traumatizados se
encontraban en el maxilar superior, donde las diferencias halladas
resultaron ser altamente significativas (p < 0,001). Se obtuvo la
significancia de los datos mediante el estadígrafo de Chi cuadrado.

ORELLANA, O. y col (2001)(23) El estudio consistió en reconocer los
posibles factores etiológicos de las maloclusiones que presentaron los
pacientes niños que acudieron para tratamiento en la clínica de
ortodoncia en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, Lima-Perú. Para lo cual se tomaron al azar 50
pacientes niños que presentaban una maloclusión de Clase I o Clase II
esquelética de los cuales 29 fueron varones y 21 mujeres. Se encontró
las siguientes prevalencias:

2.2
BASES TEÓRICAS

2.2.1 PREVALENCIA(24)

La prevalencia cuantifica la proporción de individuos de una
población que padecen una enfermedad en un momento o periodo de
tiempo determinado. Su cálculo se estima mediante la expresión:
Como todas las proporciones, la prevalencia no tiene dimensión y
nunca toma valores menores de 0 ó mayores de 1, siendo frecuente
expresarla en términos de porcentaje, en tanto por ciento, tanto por mil,
etc. en función de la “rareza” de la enfermedad estudiada. La
prevalencia de un problema de salud en una comunidad determinada
suele estimarse a partir de estudios transversales para determinar su
importancia en un momento concreto, y no con fines predictivos.
Además,
es
evidente
que
el
cálculo
de
la
prevalencia
será
especialmente apropiado para la medición de procesos de carácter
prolongado, pero no tendrá mucho sentido para valorar la importancia de
otros fenómenos de carácter más momentáneo (accidentes de tráfico,
apendicitis, infarto de miocardio, etc.)

Otra medida de prevalencia utilizada en epidemiología, aunque no
con tanta frecuencia, es la llamada prevalencia de periodo, calculada
como la proporción de personas que han presentado la enfermedad en
algún momento a lo largo de un periodo de tiempo determinado (por
ejemplo, la prevalencia de cáncer en España en los últimos 5 años). El
principal problema que plantea el cálculo de este índice es que la
población total a la que se refiere puede haber cambiado durante el
periodo de estudio. Normalmente, la población que se toma como
denominador corresponde al punto medio del periodo considerado. Un
caso especial de esta prevalencia de periodo, pero que presenta
importantes dificultades para su cálculo, es la llamada prevalencia de

13

14
vida, que trata de estimar la probabilidad de que un individuo desarrolle
una enfermedad en algún momento a lo largo de su existencia.
2.2.2 ÍNDICE EPIDEMIOLÓGICO DE LAS MALOCLUSIONES(25)
Para medir los problemas de odontología en una comunidad o en
otros términos el grado de salud oral, el odontólogo tiene a la mano
diversos índices o unidades de medidas, cada uno adaptado a las
características de la enfermedad a evaluar. No existe un índice de salud
oral, sino varios índices relativos a los distintos problemas.
Los índices son proporciones o coeficientes que sirven como
indicador de las frecuencias con que ocurren ciertas enfermedades y
ciertos hechos en la comunidad, y se puede incluir o no determinaciones
de grado de severidad de la enfermedad.
Según Jhonson H.(26), un índice útil para la indicación del estado
de salud oral en relación con una enfermedad o condición determinada,
debe reunir los siguientes elementos:
• Pertinencia: Debe existir relación entre el índice utilizado y la
enfermedad o condición que está siendo estudiada.
• Confianza: Para poder confiar en un índice, es preciso que
mantenga su valides cuando sea sometido al análisis estadístico,
las conclusiones alcanzadas han de merecer ser sometidas con
seguridad.
• Significado: El índice debe ser capaz de despertar una idea
comprensible y significativa de aquello que pretende medir.
Parte esencial de la definición de un índice debe ser la
discrepancia clara del método de examen. Cuando más simple resulte
tanto mayor cantidad de población podrá ser examinada con el mismo
esfuerzo y tanto menor la importancia de la diferencia entre los llamados
a examinarlos. Pero lamentablemente, a veces, no se puede lograr la
cantidad de detalles mediante métodos simples. Cuando son necesario

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recursos auxiliares de diagnóstico, aunque se aumente la sensibilidad
del índice, se introduce fuentes adicionales de error.
Russell, mencionado por Lewis (1999)(27), el factor error entre los
examinadores, aumenta progresivamente a medida que entran en
escena cualidades subjetivas, tales como la habilidad y juicio; junto con
los métodos auxiliares de diagnóstico, penetran fuentes adicionales de
error, pronto o tarde se llega a un punto en el que hay que emplear un
examinante único en toda la encuesta. Como regla general los datos
obtenidos por el examen directo son los mejores, pero una vez
comprendidas sus limitaciones, los altos que se desprenden de
entrevista y cuestionarios pueden ser útiles.
Ordinariamente los índices utilizados son de dos tipos: uno se
refieren tanto solo a la presencia o ausencia de la enfermedad y son en
todo semejante a los coeficientes comunes de morbilidad y mortalidad.
Estos tipos de índices se emplean para enfermedades que ocurren en
forma más o menos raras o son de evolución rápida. Otros índices que
constituyen en realidad la mayoría, son utilizados para enfermedades
que ocurren con gran frecuencia o son de evolución crónica, como la
caries dental, y las paradontopatías. En estos casos los índices deben
dar una idea de eficacia en una comunidad.
Valorar y medir de manera adecuada la maloclusión es
fundamental, en el diagnóstico ortodóncico individual y en estudios
epidemiológicos, para poder establecer prioridades y pautas de atención
en los tratamientos, y conocer la prevalencia e incidencia de las
alteraciones oclusales en la población. Mientras que en el diagnóstico
clínico individual juegan un papel fundamental el criterio personal del
ortodoncista así como sus preferencias metodológicas a la hora de
elaborar y seguir una pauta de tratamiento, en epidemiología resulta
imprescindible disponer de índices e indicadores con una alta fiabilidad,
validez y sencillos de aplicar.

La maloclusión es un término universalmente aceptado y
fácilmente comprensible, que no hay que interpretar como la antítesis de
la normoclusión. Tradicionalmente, cualquier desviación de la oclusión
ideal ha sido calificada como maloclusión, y aquí surge el posible
compromiso de aceptar como único normal, lo ideal. Existe una línea
continua entre lo ideal, lo normal y lo maloclusivo. El término maloclusión
es genérico y debe aplicarse, sobre todo, a aquellas situaciones que
exigen intervención ortodóncica, más que a cualquier desviación de la
oclusión normal. La calificación de normal o anormal es una cuestión de
grados que debe ser realizada individualmente en cada caso.

Al no existir un criterio uniforme de lo que se considera o no
maloclusión, tampoco existe acuerdo a la hora de decidir cuándo
empiezan las necesidades de tratamiento. A la dificultad para definir
maloclusión, se suma el hecho de que las características bucodentales
están sujetas a condicionantes estéticas, culturales, étnicas, raciales y a
distintas modas y tendencias a lo largo de la historia.

Un método objetivo de registro y medida de las desviaciones de la
norma que pueden constituir una maloclusión es de vital importancia en
Epidemiología para poder establecer comparaciones entre distintas
poblaciones en función de la prevalencia y severidad de dichas
alteraciones. De hecho, aunque se han publicado un gran número de
estudios de prevalencia de maloclusiones en distintas poblaciones, las
diferencias en cuanto a los resultados de éstos, no solamente estriban
en las diferencias étnicas, los distintos tamaños muestrales o las
diferencias en lo relativo a las edades de los grupos analizados, sino,
también, en la gran diversidad de métodos de registro empleados.
2.2.2.1
MÉTODOS CUALITATIVOS PARA EL ESTUDIO DE LAS
MALOCLUSIONES(28)

Estos son los métodos empleados por autores como Ángle
(1899)(29). La clasificación de E. H. Ángle de las maloclusiones es
universalmente aceptada y utilizada desde su publicación debido a su

16

, Baca-García y cols.(31), Endara y cols.(32) y Shaw y cols.(33).
sencillez y utilidad. Valora la relación que se establece entre los
primeros molares permanentes. Sólo tiene en cuenta las desviaciones
de la relación molar en sentido anteroposterior. No diferencia entre lado
izquierdo y derecho. No tiene en cuenta las relaciones transversales o
verticales ni la localización genuina de la anomalía en la dentición, el
marco óseo o el sistema neuromuscular. Ángle introdujo el término
“clase” para denominar distintas relaciones mesiodistales de los dientes,
las arcadas dentarias y los maxilares que dependían de la posición
sagital de los primeros molares permanentes, a los que consideraba
puntos fijos de referencia en la arquitectura cráneofacial. Dividió las
maloclusiones en tres grandes grupos: Clase I, Clase II y Clase III.

Otros métodos cualitativos han sido recogidos por autores como
Canut
(30)
Estos autores realizaron completas revisiones bibliográficas sobre los
distintos métodos para el registro de las maloclusiones que explican
detalladamente.
Lisher
(1912),
mencionado
por
Canut(30),
introdujo
una
nomenclatura
de
amplio
uso
convencional
en
la
ortodoncia
contemporánea. Así, con el término “normoclusión” se refería a la Clase
I descrita por Ángle, “distoclusión” a la malolusión Clase II y
“mesioclusión” a la Clase III.
Según
Canut(30),
Dewey-Anderson
(1919),
modifican
la
clasificación de Ángle con objeto de describir mejor el estado cualitativo
de la maloclusión. Describen, dentro de la Clase I y la Clase III, varios
subtipos en función de la posición de incisivos y molares.

El método de Stallard (1932), descrito por Baca-García y cols.(31),
sólo considera el estatus dental general, incluyendo algunos síntomas
de maloclusión, pero sin especificar éstos con demasiado detalle.

El sistema empleado por McCall (1944), mencionado por Baca-
García y cols.(31) y Endara y cols.(32), se basa en el registro de distintos

17

18
síntomas de maloclusión tales como: relación molar, mordida cruzada
posterior, apiñamiento anterior, rotación de incisivos, exceso de
sobremordida, mordida abierta, versión labio lingual, desplazamientos
dentarios, compresión de arcadas, resalte y mordida cruzada anterior.
Sólo se registra si están o no presentes estos síntomas, pero no se
cuantifican.
Sclare (1945), mencionado por Baca-García y cols.(31) y Endara y
cols.(32), propone el registro de síntomas específicos de maloclusión,
como son la clase molar de Ángle, compresión de arcadas con
apiñamiento incisal, protrusión de incisivos superiores con o sin
apiñamiento de éstos, prominencia labial de caninos, posicionamiento
lingual de incisivos, mordida cruzada, mordida abierta y sobremordida.
Fisk (1960), mencionado por Baca-García y cols.(31) y Endara y
cols.(32), agrupa los pacientes según su edad dental y toma registro de
las alteraciones presentes en los tres planos del espacio (anteroposterior
o sagital, vertical y transversal). Asimismo, toma nota de otras medidas
adicionales, como espaciamiento, desplazamientos labio-linguales,
extracciones terapéuticas, defectos congénitos y adquiridos, agenesias y
supernumerarios.
Por su parte, Bjork, Krebs y Solow (1964), mencionado por Baca-
García y cols.(31), Endara y cols.(32) y Shaw y cols.(33), toman registro de
distintos síntomas maloclusivos definidos con gran detalle. Los datos
obtenidos se agrupan en tres grandes grupos: anomalías en la dentición,
anomalías oclusales y discrepancias de espacio.
De acuerdo con Baca-García y cols.(31) y Endara y cols.(32), Proffit
y Ackerman (1973) siguen un procedimiento en 5 pasos evaluando:
alineación, perfil, mordida cruzada, relación molar anteroposterior según
Ángle y profundidad de la mordida.
La OMS y la FDI (1979), mencionado por Baca-García y cols.(31) y
Endara y cols.(32), proponen el registro de 5 grandes grupos de

anomalías: Anomalías groseras, Estudio de la dentición, Condiciones de
espacio, Oclusión (en segmentos labial y lateral), Necesidad de
tratamiento ortodóncico juzgada de manera objetiva.

Por último, Kinsan y Burke (1981), mencionado por Baca-García y
cols.
(31)
y Endara y cols.(32), tienen en consideración cinco rasgos
oclusales:
resalte,
sobremordida,
mordida
cruzada
posterior,
apiñamiento o espaciamiento en segmentos bucales y alineación
incisiva.

Actualmente, los métodos cualitativos de valoración de la
maloclusión se emplean con poca frecuencia, pues no permiten
cuantificar el grado de maloclusión ni establecer comparaciones entre
individuos o grupos de población, y los estudios epidemiológicos
requieren de mediciones objetivas y cuantitativas. A nivel clínico, una
excepción sería la clasificación de Ángle, que sigue siendo una de las
más aceptadas y utilizadas en la actualidad.
2.2.2.2
MÉTODOS CUANTITATIVOS PARA EL ESTUDIO DE
LAS MALOCLUSIONES(28)

La mayoría de los métodos cuantitativos o índices oclusales
surgieron en los años 50 y 60 ante la necesidad de planificar la provisión
de tratamiento ortodóncico por parte del gobierno en aquellos países en
los cuales la Ortodoncia se incorporó a los Servicios de Salud Pública
Dental o al Sistema de Seguros de Salud Intraoral. Este es el caso de
Dinamarca, Finlandia, Reino Unido, Noruega, Suecia y algunos estados
de Estados Unidos de América. En los Servicios de Salud Pública Dental
de estos países, se emplean índices de necesidad y prioridad de
tratamiento ortodóncico, especialmente diseñados para categorizar y
agrupar las maloclusiones encontradas en función del grado de
severidad de las mismas y, por consiguiente, de su necesidad de
tratamiento.

19

20
Desde que Massler y col. (1951)(34), propusieran un método
cuantitativo para evaluar la maloclusón, y cuya difusión fue escasa, se
han desarrollado numerosos índices oclusales con diversos objetivos
(diagnosticar y clasificar la maloclusión, realización de estudios
epidemiológicos de prevalencia de maloclusiones, determinar la
necesidad de tratamiento ortodóncico, valorar la complejidad y los
resultados de dicho tratamiento).
Los índices más populares, entre los más antiguos, surgieron en
los años 60. Estos son: el Índice Oclusal (OI) propuesto por Summers(35),
el Índice de Prioridad de Tratamiento (TPI) desarrollado por Grainger(36)
y el Índice de Valoración del Estado Maloclusivo (HMAR) descrito por
Salzmann(37). Sin embargo, antes de la aparición de estos índices,
encontramos otros aún más antiguos y de menor divulgación, que
describimos a continuación:
El Malaligment Index (MI) o Índice de Mal alineamiento, propuesto
por Vankirk y col. (1959)(38), es un índice epidemiológico basado en el
registro de malposiciones dentarias, donde a cada cliente se le asigna
una valor entre 0 y 2 en función de su grado de desplazamiento respecto
de la línea de arcada dentaria. Sin embargo, este índice no se empleaba
para determinar la necesidad de tratamiento ortodóncico.
Drakeer (1958)(39), definió el HLD (Handicaping Labio-Lingual
Derivations Index) o Índice de Maloclusiones Labio-Linguales, publicado
en 1960. Este índice valora la severidad de la maloclusión considerando
el grado de resalte maxilar o protrusión mandibular, sobremordida o
mordida abierta, desplazamientos dentarios labiolinguales y presencia
de fisuras labiopalatinas y alteraciones traumáticas severas.
El Índice de Rasgos Oclusales de Poulson y col.(40) (OFI u
Occlusion Features Index), de 1961, fue diseñado para el diagnóstico y
clasificación de las maloclusiones y reúne entre sus mediciones el
registro del apiñamiento incisal inferior, la interdigitación cuspídea, la
sobremordida y el resalte.

21
El Índice Oclusal de Summers(35), desarrollado en 1966 y
publicado en 1971, evalúa 9 características oclusales: relación molar
(normal, distal y mesial), la sobremordida (expresada en tercios), el
resalte incisivo (clasificado como positivo, cero o negativo), la mordida
cruzada posterior (considerada como “relación cúspide a cúspide”,
“mayor de cúspide a cúspide” o “cúspide completa”), la mordida abierta
posterior (si está o no presente y si es uni o bilateral), desplazamientos y
rotaciones dentarias, desviaciones de línea media mayores a 3 mm,
diastema interincisivo e incisivos congénitamente ausentes.
Este índice está diseñado para establecer la necesidad o no
necesidad de tratamiento ortodóncico, tiene la ventaja de poder ser
empleado, bien sobre modelos de estudio, o bien directamente sobre el
paciente. Puede utilizarse tanto en dentición mixta, como en dentición
permanente Sin embargo, su manejo es realmente complejo y requiere
de bastante tiempo de aplicación, comparado con otros índices
oclusales.
El Índice de Prioridad de Tratamiento de Grainger(36) (TPI) fue
publicado en 1967 y se basa en la medición cuantitativa de las
siguientes variables: resalte positivo o negativo, sobremordida, mordida
abierta, número de dientes rotados o desplazados, mordida cruzada
posterior y agenesia de incisivos. Cada una de las variables estudiadas
contribuye a la puntuación global del índice dependiendo, a su vez, de la
relación anteroposterior de los primeros molares definitivos. En función
de la puntuación obtenida se definen 7 posibles síndromes maloclusivos.
Summers (1968)(35), desarrolló en Estados Unidos el Handicaping
Maloclussion Assessment Record (HMAR), literalmente traducido como
“Registro de Evaluación de Maloclusiones Discapacitantes”, cuyo
propósito era determinar la severidad de la maloclusión y establecer la
prioridad y necesidad de tratamiento de aquellas maloclusiones y
deformidades dentofaciales que fueran discapacitantes, entendiendo
éstas como aquellas condiciones que constituyen un obstáculo para el

mantenimiento de la salud oral e interfieren en el bienestar del niño,
afectando a su estética dentofacial, su función mandibular o su lenguaje.

A partir de los años 80, se empiezan a utilizar en Europa, y en
algunas partes de EE.UU., diversos índices oclusales, en algunos casos
destinados a determinar la necesidad de tratamiento ortodóncico de la
población, como son el Índice Estético Dental (DAI), el Índice de
Necesidad de Tratamiento Ortodóncico (IOTN), el NOTI (Mede of
Orthodontic Treatment Index), similar al IOTN, y dos versiones distintas
del HLD original de Draker, el HLD Md y el HLD (Cal Mod).
2.2.3 ÍNDICE
CUANTITATIVO
DE
MALOCLUSIÓN
DE
LA
ASOCIACIÓN IBEROAMERICANA DE ORTODONCISTAS (AIO)
El
índice
cuantitativo
de
maloclusión
de
Asociación
Iberoamericana de Ortodoncistas (AIO) (Anexo 1 y 4) considera 12
variables bajo la denominación de alteraciones, donde las tres primeras,
si el paciente lo presentara, significaría prioridad absoluta para su
tratamiento lo que se indica con la letra “P”. Las nueve restantes, tratan
de sintetizar cuantitativamente la presencia de la necesidad y prioridad
de tratamiento de las maloclusiones. Si el caso presentara Prioridad
Absoluta ya no sería necesario rellenar las nueves restantes.

Como complemento la plantilla incluye un sector inicial de cuatro
columnas que son para ordenar e individualizar al niño y al periodo de su
dentición actual (A, B, C, D) y otro sector final de dos columnas en las
que se inscribe; la magnitud numérica que indica la severidad del caso
(E) y su orden prioritario de tratamiento en base a la magnitud
decreciente de esas cifras (F).

SECTOR INICIAL (DE INDIVIDUALIZACIÓN)

A) Asignar a cada niño un número de revisión.
B) Anotar sexo.
C) Edad cronológica, años y meses. Ejemplo: 11,3 (once años, tres
meses)
22

D) Dentición. Registrar con una (X) el período de que se trate.

SECTOR MEDIO (ALTERACIONES)
2.2.3.1
ALTERACIONES GENÉTICAS O CONGÉNITAS(41)
Nos referimos a maloclusiones asociadas a fisuras de labio y/o
paladar, asimetrías faciales derivadas de alteraciones congénitas en la
ATM,
desarrollo
asimétrico
del
cuerpo
o
rama
mandibular,
deformaciones específicas muy severas que alteran gravemente el perfil,
etc. Es decir, todo tipo de anomalías excepcionalmente severas de
origen heredado o congénito.

Existe una gran cantidad de síndromes y de patologías sistémicas
que presentan manifestaciones en el complejo cráneofacial, en los
dientes y en la oclusión. Los procesos de diferenciación, proliferación y
migración celular de los esbozos embrionarios que ocurren durante el
desarrollo prenatal están gobernados y regulados por factores genéticos.
Muchos de los síndromes y malformaciones craneofaciales tienen su
origen en anomalías de estos procesos específicos, entre ellas las
anomalías del patrón cerebral, de la migración y fusión de los tejidos
faciales y de la diferenciación ósea del cráneo.

Los síndromes cráneofaciales pueden ser producidos por
alteraciones genéticas o cromosómicas. Las alteraciones genéticas
incluyen mutaciones
(cambio en la secuencia de nucleótidos),
inserciones (aumento de nucleótidos en la secuencia) o deleciones
(pérdida de nucleótidos en la secuencia).

Las demandas metabólicas y mecánicas postnatales influyen en
la expresión de Hormonas, citoquinas, prostaglandinas y factores de
crecimiento que regulan el Crecimiento celular esquelético y la
diferenciación en cada fase. El receptor estrógeno y el receptor de
vitamina D afectan la regulación metabólica del esqueleto durante el
desarrollo postnatal. El factor de transcripción dominio Run Cbfa1,
controla la expresión genética del osteoblasto, la diferenciación terminal
23

y la mineralización prenatal. Cuando algunos de estos genes que
codifican para los factores de transcripción y de crecimiento relacionados
con el metabolismo óseo, se encuentran alterados, las manifestaciones
clínicas de estas alteraciones generalmente involucran anomalías en los
maxilares, los dientes y la oclusión.

Los signos orales y dentofaciales asociados a las enfermedades
genéticas y cromosómicas pueden manifestarse como: Alteraciones de
los maxilares, Deformidades y malformaciones de la boca, Alteraciones
de los dientes, Malformaciones y tumores de la lengua, Maloclusiones,
etc.
El
ortodoncista
hace
parte
fundamental
del
equipo
interdisciplinario en el tratamiento de los síndromes y patologías
cráneofaciales porque frecuentemente estas alteraciones producen
maloclusiones. Dentro de las alteraciones cráneomaxilofaciales más
frecuentes están las cráneosinostosis, las asimetrías, la microsomía
hemifacial, el síndrome de márfan, el síndrome de Down , la displasia
fibrosa, la apnea del sueño y el labio y paladar fisurado sindrómico y no
sindrómico.

El proyecto genoma humano ha permitido el conocimiento de los
factores etiológicos que intervienen en los síndromes y patologías que
afectan el macizo cráneofacial. Las ciencias derivadas de este proyecto:
Terapia Génica, Farmacogenómica, Células madre, Imagenología,
Nanotecnología y Bioingeniería; permitirán en un futuro cercano diseñar
estrategias diagnósticas y terapéuticas efectivas para la solución de las
alteraciones cráneomaxilofaciales y dentales presentes en estos
pacientes.
2.2.3.2
ALTERACIONES FUNCIONALES(42)
Severas asimetrías con desviación lateral de la mandíbula o
fuertes desplazamientos protrusivos o retrusivos de la misma o

24

25
disminución de la apertura bucal por alteraciones o desviaciones en el
recorrido de la trayectoria de cierre o apertura bucal.
De los 3 parámetros que pueden verse afectados en las
anomalías dentomaxilofaciales (dientes, hueso y músculos), se le ha
prestado tradicionalmente más atención a las relaciones dentarias,
óseodentarias y esqueléticas que a la función neuromuscular. Los
métodos de análisis de la actividad funcional son mucho más complejos
y la fisiología muscular es menos conocida que la posición dentaria o
esquelética; sin embargo, el papel rehabilitador de la ortodoncia está
primordialmente dirigido a que el aparato estomatognático funcione en
condiciones fisiológicas y la musculatura es el motor de la actividad
funcional.
Los efectos de los trastornos funcionales sobre el aparato
estomatognático serán más graves cuanto más temprano aparezcan y
cuanto más persistente y prolongado sea el período de acción de éstos,
de aquí la importancia del examen funcional. El mismo debe ser
detenido y minucioso ya que la desviación funcional reviste particular
importancia en el niño, debido a la poca resistencia esqueletal, la
sutileza de los tejidos de soporte y la mineralización ósea que aún no se
ha completado.
El examen funcional abarca el análisis de las funciones de
respiración, masticación, deglución y fonación.
Desarrollo del Examen Funcional:
Respiración
La respiración normal se efectúa a través de las fosas nasales,
sólo en esfuerzo físico muy grande la cavidad bucal participa en la
respiración. Cuando esto se realiza habitualmente por obstrucción de la
vía nasal, se resuelve el problema de la ingestión de aire, pero al costo
de otros muchos efectos secundarios.

Los efectos inmediatos consisten en la introducción de aire frío
seco y cargado de polvo en la boca y la faringe. Se pierden las funciones
de calentamiento, humidificación y filtrado del aire que entra por la nariz,
con el consiguiente incremento de la irritación de la mucosa faríngea.

Los efectos a largo plazo son más complejos y de mayor alcance,
desde que se abre la boca la lengua desciende y pierde contacto con el
maxilar superior, lo que influye en el crecimiento de éste, la tensión de
los músculos varía, produciendo una serie de alteraciones en la función
muscular que incide sobre la postura del maxilar inferior y de la cadena
muscular postural del individuo.

Las características del cuadro clínico varían en dependencia de la
parte de la vía aérea que esté alterada, de la salud y el biotipo del
paciente.
Del
interrogatorio
obtenemos
datos
de
la
existencia
de
enfermedades infecciosas, alérgicas y otras de las vías respiratorias
altas, su tratamiento o no y la respiración bucal durante el sueño.

El examen funcional respiratorio comprende:

1. Examen facial y bucal: observación de las características típicas del
respirador bucal o fascie adenoidea: la expresión de angustia, narinas
estrechas, labios resecos y agrietados, incompetencia labial, encía
marginal inflamada, profundización de la bóveda palatina y el análisis del
velo del paladar y las amígdalas.

2. Realización de ejercicios respiratorios: indicar inspiración, que nos
permita constatar la falta de dilatación alar, o la existencia por el
contrario de contracción.

3. Control de la permeabilidad nasal: por medios directos o indirectos
se puede observar la permeabilidad nasal, empleando un espejo o
tableta de cristal, por el empleo de un algodón deflecado o por la
obstrucción provocada.

26

27
Masticación
La función masticatoria es aprendida y necesita de la presencia
de los dientes y de una madurez de músculos, huesos, articulación
temporomandibular y del sistema nervioso central.
El examen de esta función comprende la revisión minuciosa de
todas las estructuras que comprende el aparato masticatorio.
1. Arcadas por separado y en oclusión: analizar presencia y estado
de salud dental y periodontal, observación con la cabeza en posición
correcta (plano de Fráncfort paralelo al piso) de la relación de oclusión,
así como la posición de reposo mandibular.
2. Dinámica mandibular: a partir de la posición de reposo se observa el
espacio libre entre las arcadas, las trayectorias de cierre desde el
descanso hasta las posiciones protusivas, lateral derecha e izquierda,
engranamiento cuspídeo lateral y límites máximos de desplazamiento
anterior, lateral y retrusivo. Este último es particularmente importante en
el diagnóstico de las clases III funcionales, al analizar interferencias
cuspídeas que provocan oclusiones invertidas anteriores u oclusiones
invertidas posteriores unilaterales con desplazamiento mandibular.
3. Articulación témporomandibular: al nacimiento la articulación
témporomandibular tiene forma rudimentaria y plana. El cartílago
constituye una gran parte de la cabeza del cóndilo y es muy
vascularizado, su movimiento es simultáneo por los 2 lados durante el
amamantamiento a pecho. Con la erupción de los incisivos, comienzan
los primeros movimientos masticatorios y ya las articulaciones
témporomandibulares no reciben una excitación simultánea, sino
alternada, empieza entonces la diferenciación de los tubérculos
articulares y el desarrollo de la cavidad glenoidea. Con la consiguiente
erupción dentaria las articulaciones témporomandibulares se continúan
modelando hasta llegar a adquirir su forma definitiva. A medida que

28
aumenta la edad la vascularización disminuye y por tanto también el
espesor de la capa de cartílago.
En el examen de la articulación témporomandibulares debe
hacerse palpación durante los diferentes movimientos mandibulares
constatando su magnitud, sensaciones de dolor, chasquido, etcétera.
Deglución
Para efectuar la deglución, el recién nacido establece un íntimo
contacto, entre la lengua que ocupa prácticamente toda la cavidad bucal
y los labios, a tal punto que el cierre anterior se realiza con participación
del labio inferior y la superficie ventral de la lengua.
Los procesos alveolares apenas están esbozados, pero cuando
comienzan a crecer y desarrollarse en medio de las masas musculares y
soportando a los dientes, dividen la cavidad bucal en un espacio
funcional externo y otro interno y la deglución se produce entonces sin
participación de los labios.
Según algunos autores hasta los 3 años de edad se acepta como
normal que el niño mantenga separadas las arcadas en el momento de
la deglución, entre los 3 y los 5 años se perfecciona la función
masticatoria y madura la función de deglución.
En el análisis funcional debemos observar la posición lingual. La
lengua ocupa la mayor parte del espacio interior de la boca y provee una
forma interna para la arcada dentaria, por tanto cualquier aberración en
su función o postura se reflejará en la forma de la arcada dentaria si la
lengua se ubica baja o alta en el sector vestibular, se producirán
diversas formas de oclusión invertida.
Hay que observar la lengua en reposo y durante la deglución, se
debe analizar su tamaño, la presencia de festoneado en el borde indica
macroglosia. Es importante en la función deglutiva el tamaño de las

amígdalas
faríngeas
ya
que
la
hipertrofia
amigdalina
produce
adelantamiento lingual.

Fonación

El llanto del lactante es primitivo, es una acción no aprendida, la
fonación intencionada es más complicada ya que ha de efectuarse sobre
una base de posturas mandibulares faríngeas y linguales estabilizadas y
aprendidas.

La fonación es característica del Homo Sapiens, mientras que el
lenguaje es la capacidad exclusiva del hombre, mediante el cual es
capaz de abstraer y generalizar los fenómenos de la realidad
circundante y designarlos por un signo convencional.

Existe una gran relación entre las anomalías dentomaxilofaciales
y los trastornos del habla. Siendo las más frecuentes las dislalias
causadas por frenillo lingual defectuoso, cierre bilabial deficiente,
mordida abierta, bóveda palatina profunda y el hábito de protracción
lingual.

Se debe analizar la pronunciación de los fonemas /s/ /r/ /t/ ya que
para pronunciarlos se necesita la participación de la arcada dentaria
superior, el tercio anterior del paladar y la punta de la lengua.
2.2.3.3
ALTERACIONES TRAUMÁTICAS(43)
Maloclusiones consecuentes a heridas, cicatrices, fracturas,
golpes, quemaduras, en que está comprometida la integridad de los
maxilares y/o tejidos blandos.

Se puede afirmar que los traumatismos en dentición temporal
pueden provocar maloclusión en la dentición mixta. Cuando el niño llega
a la edad escolar, con frecuencia se producen lesiones dentarias y en
los tejidos peribucales, en especial en el labio superior y la barbilla. Los
traumatismos de dientes temporales son más comunes en los incisivos

29

superiores. La avulsión o intrusión puede conducir a trastornos de la
erupción de los sucesores permanentes, así como al desplazamiento de
los órganos dentales adyacentes. La pérdida temprana de un diente
temporal puede traer consigo retardo en el brote, como erupción
prematura del diente permanente. No obstante, estos trastornos deben
consultarse con el ortodoncista por si es necesaria la colocación de un
mantenedor o de un recuperador de espacio.

Los dientes del maxilar superior se ven afectados en un
porcentaje mayor a 95%, mientras que los dientes mandibulares lo son
en menos de 5%, asociándose estos casos con prognatismo
esquelético-dentario mandibular.
2.2.3.4
CONTACTO ANTEROPOSTERIOR(43)
El Contacto Anteroposterior o llamado también Resalte Horizontal
u Overjet es la distancia en línea recta desde el borde incisal de los
incisivos superiores hasta cara vestibular de los incisivos centrales
inferiores. Se mide en milímetros y se escoge el incisivo superior que
tenga mayor malposición.

• Positivo (+): Incisivos superiores por delante de los incisivos inferiores
• 2 mm
• 3-4 mm
• 5-6 mm
• +6 mm
:
:
:
:
resalte normal
leve
moderado
acentuado
• Negativo (-) o invertido: Incisivos superiores por detrás de los
incisivos inferiores.
2.2.3.5
CAPACIDAD DE UBICACIÓN DENTARIA(44)
Consiste en relacionar el espacio disponible en el sector de
reborde óseo correspondiente, con el espacio necesario para la correcta
alineación y contacto de las piezas dentarias.

30

El propósito del análisis de espacio de la dentición mixta es
evaluar la cantidad de espacio disponible en el arco para los dientes
permanentes de reemplazo y los ajustes oclusales necesarios. Para
completar un análisis de la dentición mixta, deben tomarse en
consideración 3 factores:

• Los tamaños de todos los dientes permanentes por delante del
primer molar permanente.
• El perímetro del arco.
• Los cambios esperados en el perímetro del arco que pueden
ocurrir durante el crecimiento y desarrollo.

El análisis de dentición mixta nos ayuda a calcular la cantidad de
separación o apiñamiento que existiría para el paciente si todos los
dientes primarios fueran reemplazados por sus sucesores el mismo día
en que se hace el análisis, no 2 ó 3 años más tarde. No predice la
cantidad de disminución natural en el perímetro que puede ocurrir
durante el periodo transicional sin la pérdida de dientes.

Se han sugerido muchos análisis de la dentición mixta, sin
embargo, todos caen en dos categorías estratégicas:
•
Aquellos en que los tamaños de los caninos y premolares no
erupcionados
son
calculados
de
mediciones
de la
imagen
•
radiográfica.
Aquellos en los que los tamaños de los caninos y premolares se
derivan del conocimiento de los tamaños de los dientes permanentes
ya erupcionados en boca como el Análisis de Dentición Mixta de
Moyers y el análisis propuestos por Tanaka y Jhonston, que utiliza
una ecuación de regresión lineal.

Espacio Disponible. Perímetro del hueso basal comprendido entre la
mesial del primer molar de un lado hacia mesial del primer molar del
lado opuesto.

31

32
Espacio Requerido. Sumatoria del mayor diámetro mesiodistal de los
dientes permanentes erupcionados, localizado de mesial de la primera
molar de un lado a la mesial de la primera molar del lado opuesto.

La diferencia entre el espacio disponible y el espacio requerido
nos va a dar la discrepancia de modelos que pueden ser positivas,
negativas o nulas.

Discrepancia Positiva. Cuando el espacio disponible es mayor que el
espacio requerido, habrá sobra de espacio óseo para la erupción de los
dientes permanentes.

Discrepancia Negativa. Cuando el espacio disponible es menor que el
espacio requerido, no habrá espacio para la erupción de los dientes
permanentes.

Discrepancia Nula. El espacio disponible es igual que el espacio
requerido, es decir el tamaño óseo es justo para albergar los dientes
permanentes.
2.2.3.6
OCLUSION INVERTIDA(45)
Denominamos oclusión invertida anterior cuando los incisivos y
caninos superiores ocluyen por lingual de los inferiores. Denominamos
oclusión invertida lateral cuando las cúspides vestibulares o palatinas de
los molares o premolares superiores o toda la pieza dentaria, ocluyen
por lingual o vestibular de las piezas correspondientes inferiores.

A. OCLUSIÓN INVERTIDA ANTERIOR(45)

Se caracteriza porque uno o más dientes anterosuperiores se
encuentran ocluyendo en la cara lingual de los inferiores.
a)
Etiología
•
•
Erupción anormal de los incisivos permanentes.
Dientes supernumerarios en el sector anterior.

•
•
•
•
Odontomas.
Esquema anormal congénito de la erupción.
Deficiencia del perímetro del arco.
Apiñamiento de los dientes anterosuperiores.
b) Tipos:

Mordida cruzada anterior dentaria:

o Usualmente involucra uno o dos dientes.
o El perfil facial es recto en oclusión habitual.
o Relación molar y canina de Clase I.
o En el análisis cefalométrico los ángulos SNA, SNB, ANB son
normales.
o Producto de una inclinación axial anormal dentaria.

Mordida cruzada anterior funcional (Pseudo Clase III):

o Producto de un adelantamiento mandibular reflejo adquirido.
o Relación Clase III molar en oclusión céntrica y Clase I en relación
céntrica, es decir existe desplazamiento mesial para conseguir
contacto.
o Se logra contacto borde a borde en relación céntrica.
o Perfil facial recto en relación céntrica y cóncavo en máxima
intercuspidación.
o En el análisis cefalométrico se pueden presentar un falso normal
ANB.

Mordida cruzada anterior esqueletal:

o Relación molar y canina Clase III tanto en oclusión céntrica como
en relación céntrica.
o No se logra borde a borde en relación céntrica.
o Perfil cóncavo acompañado de retroquelia superior, mentón
prominente y tercio inferior disminuido.

33

o En el análisis cefalométrico los ángulos SNA es menor, SNB
mayor y ANB negativo.
o Dirección de crecimiento horizontal.

B. OCLUSIÓN INVERTIDA LATERAL(46)

Como resultado de una alteración genética o ambiental, las
anomalías transversales maxilares están presentes en un alto porcentaje
de jóvenes. Este índice tiende a crecer en las grandes ciudades, en
donde la alta frecuencia de problemas respiratorios y la consecuente
respiración bucal llevan a una atresia del arco dentario superior.

McNamara(47) pondera que la dimensión transpalatina ideal para
el adulto portador de una oclusión normal está entre 36 y 38 mm, y en
un joven con dentición mixta y dientes bien posicionados debe estar
entre 34 y 35 mm, según estudios realizados en niños de raza
caucásica.
58
Corresponde al ortodoncista clínico, la constante
verificación de normalidad de esta dimensión y, si es necesario, su
corrección.

a) Concepto y Clasificación

Se conoce como maloclusiones transversales a las alteraciones
de la oclusión en el plano horizontal o transversal que son
independientes de la relación que existe en los planos sagital y vertical.
Por lo tanto, se pueden encontrar maloclusiones transversales con una
relación dental y esquelética de clase I, clase II o clase III; y también
con un grado normal de sobremordida, una mordida abierta anterior o
una sobremordida profunda.

Se considera como oclusión normal en el plano horizontal la
situación en la cual las cúspides palatinas de los molares y premolares
superiores ocluyen en las fosas principales y triangulares de los molares
y premolares inferiores. Así pues, existe un resalte posterior, ya que las
piezas posteriores desbordan a las inferiores.

34

Hay dos tipos de anomalías transversales: la mordida cruzada
posterior y la mordida en tijera.

Se habla de mordida cruzada posterior (Fig. N°1) cuando las
cúspides vestibulares de los premolares y molares superiores ocluyen
en las fosas de los premolares y molares inferiores. Las piezas inferiores
desbordan lateralmente a las superiores. Existe una situación intermedia
entre la oclusión normal y la mordida cruzada que es la oclusión cúspide
a cúspide. Esta relación en que no hay una oclusión cúspide -fosa se
considera una mordida cruzada incompleta. Una mordida cruzada
posterior puede afectar a:
•
•

•
Ambas hemiarcadas = mordida cruzada posterior bilateral.
Una hemiarcada = mordida cruzada posterior unilateral, derecha o
izquierda.
Alguna pieza aislada.

Fig. N°1. Mordida Cruzada Posterior
Se habla de mordida en tijera (Fig. N°2) cuando las caras
palatinas de los molares y premolares superiores están en contacto con
la cara vestibular de las piezas inferiores.

35

Fig. N°2. Mordida en Tijera Síndrome de Brodie
Del mismo modo que las mordidas cruzadas, una mordida en
tijera puede afectar:

Ambas hemiarcadas = mordida en tijera posterior bilateral o síndrome de
Brodie.

Una hemiarcada = mordida en tijera posterior unilateral (derecha o
izquierda).

Estas dismorfías transversales son provocadas a menudo