nce Direct y Red Informática
de Medicina de Avanzada (RIMA), seleccionando aquellos de los que
se pudo conseguir texto completo.
Resultados
Fisiología del Endotelio
Las arterias tienen una estructura tri-laminar bien desarrollada: la íntima, la
media y la adventicia
En el pasado la atención se focalizó en la capa de células endoteliales de los
grandes vasos de conductancia y del lecho vascular. Sin embargo, el lecho vascular se
Antiaterogénicas
Factor Nuclear ?B
•
Sulfato de
Heparán
Factor de
transformació
n de
4
extiende dentro de la pared arterial y la capa adventicia y los vasa vasorum, que se
considera una microcirculación intravascular activa y también posee endotelio. Por lo
tanto, el concepto de función endotelial debe ser extendido a la pared arterial misma y a
la adventicia.8-10
El endotelio es un órgano clave, que extendido ocupar aproximadamente el
espacio de seis canchas de tenis y pesa aproximadamente 1.7 kg.
La célula endotelial de la íntima arterial constituye la superficie de contacto
crucial con la sangre y funciona como una estructura receptora-efectora, que sensa
diferentes estímulos químicos o físicos que ocurren dentro del vaso modificando
acordemente la forma del vaso o libera los productos necesarios para contrarrestar el
efecto de estímulos nocivos y mantener así la homeostasis. Produce sustancias
agonistas y antagonistas, pudiendo por lo tanto balancear sus efectos en dos direcciones
opuestas.. Produce sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras, pro y
anticoagulantes, inflamatorias y antiinflamatorias, fibrinolíticas y antifibrinolíticas,
oxidantes y antioxidantes y muchas otras14-17, las que se detallan abajo: y ver fig. 1.
Cuando el endotelio pierde la capacidad para mantener el balance adecuado
entre las fuerzas descriptas (fig. 3), queda expuesto al ingreso de lípidos y leucocitos, la
oxidación de las LDL, la migración de monocitos, la inflamación, la formación de células
grasas, iniciando el proceso arterioesclerótico con la formación de ateromas y si el
proceso persiste, la formación de trombosis, accidentes de placa y cuadros vasculares
agudos, centrales o periféricos16.
Sustancias Vasoactivas
Vasodilatadoras:
Oxido Nítrico
Prostaciclina
Bradiquinina
Histamina
Acetilcolina
FHDE
Sustancia P
Vasoconstrictoras:
Tromboxano A2
Endotelina-1
Angiotensina II
Trombina
Acido Araquidónico
Serotonina
Nicotina
Hemostáticos y
Trombolíticos
• t-PA
• Inhibidor del t-PA1
• Trombina
• Factor Tisular
• Factor Von Willebrand
• Trombomodulina
•
•
•
•
•
•
Moduladores de Inflamación
Moléculas de adhesión
leucocito-endotelial (ELAM)
Moléculas de adhesión
intercelular (ICAM)
Moléculas de adhesión
vascular-celular (VCAM)
Citoquinas pro-inflamatorias
TNF, IL-1, IL-6, Interferón
Citoquinas antiinflamatorias
•
•
•
•
•
Bradiquinina
Proaterogénicas
Factor de Necrosis
Tumoral a (TNF-a)
Inhibidor del FNT-a
(NF-?B) Inhibidor del NF-?B
Interleukinas IL-1, IL- Interleukinas IL-4, IL10
6, IL-8 Interferón ?
Interferón ?
Citoquinas
Endotelio
Crecimiento
Estimulantes Inhibidores
Factor de Crecimiento
derivado de las
plaquetas (PDGF)
Factor básico de crec.
Fibroblástico
Interleukina L-1 crecimiento ß
Endotelina
Oxido Nítrico
Angiotensina II
Prostaciclina
5
Resumiendo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Funciones del Endotelio Normal
Mantener el tono y la estructura vascular.
Regular el crecimiento de las células vasculares.
Regular las propiedades trombóticas y trombolíticas.
Intervenir en los mecanismos inflamatorios e
inmunes.
Regular la adhesión plaquetaria y leucocitaria a su
superficie.
Modular la oxidación lipídica (actividad metabólica).
Regular la permeabilidad capilar
Oxido Nítrico18:
Oxido Nítrico
Mediador básico de la vasodilatación
Gas volátil de bajo PM presente en todas las células del
organismo, lipofílico, difunde fácilmente a través de las
membranas celulares.
Se genera a partir de la enzima ON sintetasa.
El principal estímulo para su liberación es la presión de
rozamiento o fuerza tangencial sobre la pared del vaso
(shear stress), que se genera por el aumento de flujo
dentro de la arteria y que conduce a una dilatación que es
directamente proporcional al ON liberado por el endotelio
(vasodilatación “endotelio-dependiente”).
Tombolisis
Antiagregación plaquetaria
Antiproliferación
Antiinflamación
Antioxidación
Endotelio disfuncionante
Vasoconstricción
Trombosis
Agregación plaquetaria
Factores de crecimiento
Inflamación
Oxidación
6
Oxido Nítrico
Vasodilatador.
Reduce la permeabilidad vascular.
Reduce la oxidación tisular.
Antiaterogénico.
Reduce la adhesividad leucocitaria.
Reduce la inflamación y migración celulares.
Reduce la actividad de los factores trombogénicos.
Favorece la trombolisis.
Se considera la molécula antiaterogénica por
excelencia.
Cooke JP Arterioscler Thromb 1994;14:753-759
En una magnífica revisión del tema, el Dr. Esper y cols. Detallaron las
características funcionales del endotelio normofuncionante y disfuncionante19:
Funciones regulatorias endoteliales
Endotelio sano
Vasodilatación
Esper RJ, Vilariño JO: La disfunción endotelial.In Aterotrombosis en el tercer milenio Edited
by: Esper RJ. Prous Sciences, Barcelona; 2004:49-83.
La evaluación de la función endotelial con ultrasonido es una técnica
recientemente descripta, de fácil realización, basada en la respuesta de las células
endoteliales al hiperflujo y shear estrés.
Básicamente, el método evalúa la respuesta endotelial a 5 minutos de
isquemia provocada. La respuesta normal es la liberación de óxido nítrico que generará
vasodilatación. En un primer momento se pensó que el ON se liberaba en respuesta a la
7
isquemia, hoy se sabe que se libera en respuesta al shear stress que genera el flujo al
volver a fluir a gran velocidad una vez que se libera el vaso comprimido.
La técnica, descripta claramente por Correti, Celermajer y colaboradores4 es
sencilla: (figs. 5,6,7,8,9,10 y11)
1. Preparación básica del paciente,
a. Debe estar relajado, con un reposo de cuanto menos 10
minutos antes de la prueba y en un ambiente con temperatura
templada.
b. No haber consumido cafeína,
c. Drogas vasoactivas, deben suspenderse de ser posible
considerando 5 vidas medias.
d. No haber fumado ni realizado ejercicios en las últimas 4 a 6
horas (ver fig. 6.).
e. No haber consumido grasas 12 hs. previas al estudio
f.
No haber consumido alimentos con vitamina C.
2. Equipamiento
a. Ecocardiógrafo 2D y Doppler color y espectral.
b. Sonda vascular de 7 a 12 MHz.
c. Registro ECG permanente.
d. Tensiómetro con manguito de diámetro adecuado al brazo del
paciente.
3. Adquisición de imágenes
a. Paciente en posición supina.
b. La imagen de la arteria braquial se obtiene justo por encima de
la fosa antecubital y se recoge en un plano longitudinal.
c. Se obtiene una imagen en escala de grises donde se distingan
claramente el lumen de la arteria braquial (humeral) y el
complejo miointimal tanto anterior como posterior.
d. Se coloca un manguito de los utilizados comúnmente para el
control de la tensión arterial adecuado a la circunferencia del
brazo del/la paciente. (también hay varios estudios que lo han
colocado en el antebrazo, es mejor en el brazo puesto que el
diámetro de la arteria radial puede escasamente superar los
2,5 mm en tanto que la braquial tiene generalmente casi 5 mm
o a veces más, lo que permite un estudio más sencillo)4,44,45
e.
Se mide el diámetro de la arteria humeral en eje largo (el eje
corto no es conveniente por la conocida menor resolución
lateral del eco 2D) tanto con eco 2D como con eco M (fig. 7 y
8).4,44
4. Vasodilatación mediada por flujo (VDMF)
a. Obtenido el diámetro basal se insufla el manguito controlando
en el monitor del eco que el flujo cese, tanto con Doppler
pulsado como con color, una vez que desapareció la señal
color se hace una insuflación más (la técnica originalmente
descripta dice que debe subirse 50 mmHg por encima de la
Tensión arterial sistólica (esto tiene el inconveniente de
generar muchas veces dolor) y se controla durante 5 minutos
que no haya flujo. Esto causa isquemia y la consecuente y la
caída de resistencia y dilatación de las arterias distales a la
ocluida por mecanismos autorreguladores.
b. Transcurridos los cinco minutos se desinsufla el manguito y se
libera así el flujo en la arteria humeral, produciéndose
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
8
hiperemia, con flujo a gran velocidad para reacomodar el
diámetro de los vasos distales de resistencia.
El incremento subsecuente del shear stress produce como
resultado la liberación de óxido nítrico y la vasodilatación de la
arteria braquial.
Se obtiene una imagen del vaso con eco m, Doppler color y
Doppler espectral pulsado desde los 30 segundos a los dos
minutos, comprobándose el aumento del flujo.
Al minuto se mide nuevamente el diámetro de la arteria (debe
hacerse en diástole, ver más adelante).
La respuesta normal (endotelio normofuncionante) es que
aumente cuanto menos 10%.
Las condiciones basales se recuperan por completo tras 10
minutos de reposo aproximadamente.
El estudio puede completarse con nitroglicerina sublingual.
Se sugiere informar diámetro absolutos de la arteria, midiendo
de íntima-íntima en condiciones basales, al minuto de la
desuflación, y el porcentaje de cambio tras la isquemia
inducida. (fig.9)
¡Es mejor medir el diámetro del vaso en sístole o en diástole?
Este es uno de los puntos clave de esta técnica y sal respecto existe una
publicación reciente de Martínez Aguilar y cols30. Se ha observado que el diámetro
arterial en el momento del pico sistólico es mayor que el diámetro al final de la diástole,
ya que el vaso se expande durante la sístole para acomodar el incremento en la presión
y el volumen generado por la contracción ventricular izquierda. Se sabe que la magnitud
de esta expansión está condicionada por la distensibilidad del vaso y que ésta puede
verse afectada por distintos factores como la edad y la hipertensión arterial. Las guías al
respecto recomiendan la medición del diámetro arterial en diástole4,7aunque admiten que
esta hipótesis no se ha demostrado previamente. El estudio de Martínez Aguilar30 fue el
primero efectuado en esta dirección. Observaron que la VDMF en los sujetos sanos es
mayor cuando se realiza la medición en diástole que en sístole, y aunque esta diferencia
no llega a ser significativa en la arteria braquial (p = 0,055), sí que lo es en la arteria
femoral (p = 0,02). El hecho de que estas diferencias sean prácticamente inexistentes
cuando se determina la dilatación mediada por flujo en la arteria braquial o femoral en
sujetos con arteriopatía periférica aboga a favor de la hipótesis de que la dilatación en
sístole se ve afectada en mayor medida en estos enfermos. Por tanto, para realizar
comparaciones intergrupo, deberíamos utilizar aquella medida que no estuviese sesgada
por el componente de acomodación sistólico, que no va a depender tanto de la función
endotelial como de la rigidez parietal. Así, la medición en diástole sería una medida de
mayor fiabilidad30.
Discusión
Drexler20 definió a la disfunción endotelial como el deterioro funcional del
endotelio caracterizado por vasoconstricción, vasoespasmo, mecanismos anómalos de
coagulación y fibrinólisis e incremento de la proliferación celular vascular.
Ha sido descripta y demostrada una reducción significativa en la respuesta a
la vasodilatación mediada por flujo en pacientes con hipercolesterolemia e hipertensión
9
arterial21 diabéticos22-25 y tabaquistas7,26, incluso en estadios tempranos sin evidencia
anatómica de aterosclerosis, y en los pacientes con enfermedad arterial periférica 7,25-29
Además, la falta de respuesta positiva a la VDMF es un potente factor
predictivo independiente de eventos cardiovasculares en pacientes con arteriopatía
periférica. 25,27-30, tanto como en arterioesclerosis en general.31-32.
El avance en el conocimiento de la biología vascular del endotelio ha
permitido el desarrollo de tests clínicos que evalúan algunas de las propiedades
funcionales del endotelio normal y activado33. Idealmente, estos estudios deben ser
seguros, fáciles de efectuar, reproducibles, estandarizados, de bajo costo y alto
rendimiento diagnóstico.
No existe un test único que alcance todas las propiedades del estudio ideal,
necesitándose de más de un estudio para ser más precisos en la determinación de la
función endotelial34.
En la Tabla 1 pueden observarse claramente las ventajas y desventajas de
los estudios invasivos y no invasivos disponibles, y puede observarse que el estudio de
la VDMF cumple con casi todas los parámetros requeridos, lo que lo transforma en un
estudio muy útil efectuado con la técnica adecuada34.
La función endotelial ha sido extensamente estudiada en los últimos años,
inicialmente con acetilcolina intracoronaria (fig. 4). La respuesta normal del árbol arterial
coronario a la acetilcolina es la vasodilatación, siempre y cuando el endotelio esté
normofuncionante. Dicha respuesta está mediada por el endotelio. La acetilcolina
endógena penetra en el endotelio por vía extraluminal a través de terminaciones
nerviosas de la adventicia y produce la apertura de los canales de calcio en la membrana
celular, el calcio se une a la calmodulina y se produce la estimulación de la óxido-nítrico
sintetasa, que promueve la conversión de la L-arginina en óxido nítrico, que finalmente
actúa sobre la musculatura lisa produciendo vasodilatación como respuesta. Cuando la
acetilcolina se inyecta por vía exógena (intraluminal-intracoronaria) produce estimulación
directa de liberación de óxido nítrico, pero si el endotelio se halla lesionado
(disfuncionante) actúa sobre los receptores muscarínicos del músculo liso generando
vasoconstricción. Naturalmente, para una evaluación de tanto valor clínico como
determinar la presencia de disfunción endotelial, tan importante en la investigación de
pacientes con arterioesclerosis, la mayoría de ellos en la etapa pre-clínica, esta es una
metodología invasiva, peligrosa, costosa, sin real utilidad clínica.1,35
El estado funcional de la microvasculatura coronaria puede también ser
estudiado con eco Doppler intracoronario (IVUS) midiendo el flujo sanguíneo en vasos de
resistencia evaluando la respuesta a sustancias que producen vasodilatación endotelio-
dependiente o endotelio-no-dependiente1.
Se ha utilizado (ver tabla 1) también la pletismografía de oclusión venosa
para medir la respuesta vasomotora de los vasos de resistencia del brazo durante la
infusión de acetilcolina en la arteria braquial.36
El método no invasivo más útil para la detección de disfunción endotelial es el
test de VDMF. Se utiliza, como se ha dicho, ultrasonido de alta resolución para medir el
diámetro de la arteria braquial (humeral) en respuesta a la hiperemia reactiva que se
produce tras la oclusión temporal durante 5 minutos. La hiperemia reactiva induce un
significativo aumento del flujo y del “shear stress” (estrés de cizallamiento) que estimula
la liberación de óxido nítrico por el endotelio que genera vasodilatación que puede
determinarse midiendo nuevamente el vaso al minuto de cesar la isquemia, es la
10
vasodilatación mediada por flujo, que puede cuantificarse como un índice de función
vasomotora. Dicho incremento de diámetro según la técnica descripta por Celermajer y
cols.1,4,26,31 debe ser igual o mayor del 10% para considerar la respuesta como normal.
La naturaleza sistémica de la arterioesclerosis es reflejada por la relación tan cercana
entre la disfunción endotelial evaluada incruentamente en el brazo y la evaluada
directamente intracoronaria en el laboratorio de hemodinamia.1,37
Función endotelial y Arterioesclerosis: desde las observaciones iniciales de
Ludmer y colaboradores con acetilcolina intracoronaria que demostraron una alteración
en la respuesta vasodilatadora coronaria a la infusión de acetilcolina en presencia de
arterioesclerosis, observando la “vasoconstricción paradójica” en pacientes con
coronariopatía leve o severa, indican que la disfunción endotelial se halla en las etapas
iniciales de la aterosclerosis.35 Esto fue corroborado también con el método de
vasodilatación mediada por flujo en pacientes en etapa preclínica y clínica, con factores
de riesgo coronario con y sin presencia de ateromatosis coronaria significativa de las
coronarias epicárdicas, sugiriendo por tanto que la disfunción endotelial a nivel de la
microcirculación puede contribuir a la isquemia cuando la demanda de oxígeno está
aumentada.37,38
La evaluación de la función endotelial en pacientes con factores de riesgo
coronario está en pleno crecimiento y abre potenciales caminos útiles de investigación en
el terreno de la fisiopatología de las coronariopatías y en el desarrollo de terapias que
tienen al endotelio como órgano blanco. Dada la clara relación existente entre la
disfunción endotelial y los factores de riesgo coronario no sorprende que esta última esté
relacionada con eventos clínicos arterioscleróticos.37
En un estudio en pacientes con coronariopatía leve no obstructiva se halló
que la presencia de disfunción endotelial significativa incrementaba el riesgo de eventos
coronarios mayores en un seguimiento de 28 meses. En contraste, aquellos pacientes
con disfunción endotelial leve o sin ella no hubo eventos mayores.39 Varios estudios
subsiguientes reforzaron el concepto de que la función endotelial coronaria puede ser un
indicador pronóstico útil. Schädinger estudiando pacientes coronarios demostró en un
seguimiento a 7.7 años que la disfunción endotelial coronaria es un predictor
independiente de arterioesclerosis y eventos coronarios mayores
En el estudio más grande efectuado hasta la actualidad la presencia de
disfunción endotelial en coronarias epicárdicas predijo de manera independiente eventos
en pacientes con y sin coronariopatía.40
Se hallaron resultados similares también con pletismografía.41
En otro estudio de gran trascendencia se siguieron 73 pacientes durante 5
años a los que se les efectuó cinecoronariografía por dolor precordial sugestivo de
angina de pecho y test de vasodilatación mediada por flujo con eco se detectó que se
produjeron eventos coronarios mayores incluyendo angioplastias coronarias y
revascularizaciones más frecuentemente en aquellos pacientes que tenían menos de
10% de dilatación en respuesta a la isquemia producida con manguito que en aquellos
que tuvieron 10% o más de dilatación.37,42
No obstante los resultados muy alentadores del estudio de VDMF, los Dres.
Moreno, Zamorano, Almería, Macaya y D’Ovidio30 publicaron recientemente un estudio
efectuado en un centro privado de San Juan, Argentina y en el Departamento de
Ecocardiografía del servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de San
Carlos, Madrid, España, donde se pretendió determinar si el estudio no invasivo de las
arterias centrales y periféricas con Eco Doppler permitía diferenciar pacientes con
27 (67.5%)
Hombres
Mujeres
13 (32.5%)
n: 40
11
miocardiopatía dilatada isquémica de la no isquémica. Se evaluaron pacientes de ambos
sexos, sin límite de edad, con criterios clínicos y ecocardiográficos de Miocardiopatía
Dilatada, todos con ritmo sinusal. A todos los pacientes se les efectuó evaluación clínica
completa, ECG, Rx Tórax, ECO 2D y Doppler, Ecograma Doppler de Vasos del Cuello,
Ecograma Doppler Arteria Braquial y de Arteria Femoral. Todos tenían efectuada
cinecoronariografía .
Distinción entre Miocardiopatía Dilatada Isquémica y No Isquémica a
través de la Evaluación No Invasiva de las Arterias Periféricas
Dr. Moreno R., Dr. D’Ovidio A.H., Dr. Zamorano J.L., Dr. Almería C., Dr. Macaya C.
15 (37.5%)
25 (62.5%)
Isquémica
No Isquémica
ahdovidio@arnet.com.ar
Moreno R., D’Ovidio A.H. y cols. European Journal of Internal Medicine 2005;16:41-46
Edad Media 64 años (19-88)
Moreno R., D’Ovidio A.H. y cols. European Journal of Internal Medicine 2005;16:41-46
Distinción entre Miocardiopatía Dilatada Isquémica y No Isquémica a
través de la Evaluación No Invasiva de las Arterias Periféricas
Dr. Moreno R., Dr. D’Ovidio A.H., Dr. Zamorano J.L., Dr. Almería C., Dr. Macaya C.
Total: 40
12
Mio Dilatada
Isquémica n: 25
DE
Mio Dilatada No
Isquémica n: 15
DE
SI: 14 (56%)
NO: 11 (44%)
SI: 7 (47%)
NO: 8 (53%)
Distinción entre Miocardiopatía Dilatada Isquémica y No Isquémica a
través de la Evaluación No Invasiva de las Arterias Periféricas
Dr. Moreno R., Dr. D’Ovidio A.H., Dr. Zamorano J.L., Dr. Almería C., Dr. Macaya C.
17 (68%)
18 (72%)
15
10
5
0
25
20
CID
CII
DMI
DMNI
p: 0.028
3 (20%)
p: 0.001
1 (6%)
p: 0,612 NS
Moreno R., D’Ovidio A.H. y cols. European Journal of Internal Medicine 2005;16:41-46
Función Endotelial y Doppler Vascular en MiocardiopatÍa Dilatada
Placas Significativas en Arterias Carótidas Internas
Moreno R., D’Ovidio A.H. y cols. European Journal of Internal Medicine 2005;16:41-46
Como se observa en los esquemas, no hubo diferencias significativas entre el
grupo de miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica con la utilización del test de
VDMF mientras que sí resultaron francamente significativos la presencia de placas
carotídeas y engrosamiento miointimal difuso de arterias carótidas y femorales. Un sesgo
importante del estudio fue que el estado clínico de los pacientes impedía suspender
medicaciones que influyen en la función endotelial y que prácticamente todos los
pacientes tomaban (enalapril y estatinas) y no hubo cumplimiento adecuado del reposo
previo del paciente por ejemplo. No obstante, existió una tendencia a que el estudio sea
de utilidad.
Las conclusiones fueron que la evaluación no invasiva de las arterias
periféricas con eco Doppler es útil para distinguir la miocardiopatía dilatada isquémica de
la no isquémica, con gran sensibilidad y especificidad para el grosor miointimal de
carótidas y femorales como a la presencia de placas ateromatosas carotídeas y no hubo
una tendencia a que la vasodilatación mediada por flujo sea útil en la distinción, con las
consideraciones previamente hechas.
13
En una publicación reciente, Katz y cols.49 evaluaron si la función endotelial,
que es conocido que está deteriorada en pacientes con insuficiencia cardíaca tiene algún
valor como predictor de mortalidad cardiovascular. Para ello estudiaron 259 pacientes
prospectivamente de ambos sexos con insuficiencia cardíaca crónica isquémica y no
isquémica en clase II y III de la NYHA. Como biomarcadores se utilizaron la VDMF
empleando la conocida técnica de Celermajer y la circulación pulmonar a través del
estudio del óxido nítrico exhalado producido durante ejercicio submáximo. En los 149
pacientes en los que se efectuó el estudio de VDMF (seguimiento 896 días) y en los 110
pacientes en los que se evaluó el ON exhalado tras ejercicio submáximo (seguimiento
396 días) reportaron significativamente más muertes cardiovasculares y necesidad de
transplante cuando los resultados fueron anormales en ambos grupos. Concluyeron que
la presencia de disfunción endotelial, sea establecida por la VDMF o por la medición del
ON exhalado se asocia con un riesgo significativamente aumentado de mortalidad en
pacientes con insuficiencia cardíaca tanto isquémica como no isquémica.
Como se mencionó previamente el engrosamiento miointimal carotídeo y de
las arterias periféricas es un potente predictor e indicador de enfermedad cardiovascular
subclínica, tema extensamente descripto y ya aceptado tras estudios y revisiones
brillantes como las de de Groot51, Lorenz52y Cao53 .
En un muy interesante estudio efectuado por Juonala M y colaboradores50 en
Finlandia, se estudió la correlación entre la presencia de disfunción endotelial y el grosor
miointimal carotídeo, su correlación e interacción con los factores de riesgo en un
estudio de cohorte a gran escala en adultos jóvenes. Se emplearon la medición del
grosor miointimal carotídeo (GMI) con eco y la VDMF en 2109 adultos jóvenes sanos
entre 24 y 39 años. Concluyeron que a mayor número de factores de riesgo mayor GMI y
peor respuesta a la VDMF, concluyendo que tienen valor predictor y una relación
claramente inversa, con una p de 0.001. Muy interesante además fue el hallazgo que el
número de factores de riesgo coronario se correlacionó con el GMI carotídeo sólo si
además se hallaba disfunción endotelial. Esas observaciones sugieren que la disfunción
endotelial es un evento precoz en la arterioesclerosis y que el estado de la función
endotelial puede modificar la asociación entre los factores de riesgo y la
arterioesclerosis.
Otro estudio de gran trascendencia se fue publicado en JACC por Kuvin y
colaboradores54, de Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts, quienes
evaluaron la relación entre la presencia de disfunción endotelial evaluada por VDMF y
arteriopatía coronaria evaluada con cámara Gama en 94 pacientes (43 hombres y 51
mujeres. Con un diseño muy prolijo del estudio determinaron que aquellos pacientes que
presentaron enfermedad coronaria diagnosticada por cámara gama SPECT positiva (n:
23) mostraron menor dilatación de la arteria braquial en respuesta a la VDMF (6.3±0.7%)
que aquellos con Cámara gama normal (n:71), que evidenciaron una vasodilatación en
respuesta al estudio de VDMF mayor (10.5±0.6%) con una p mediana
Eventos compuestos
VDMF < mediana
Todos los eventos excepto periféricos
Meses
Meses
Análisis de Kaplan-Meier de curvas de sobrevida libre de eventos con VDMF por encima y debajo de la mediana.
Izquierda Análisis de eventos cardíacos, cerebrovasculares y periféricos. Derecha todos, excepto los periféricos.
Brevetti G, Silvestro A, Schiano V, Chiariello M. EndothelialDysfunction and Cardiovascular Risk Prediction in Peripheral Arterial Disease Additive
Value of Flow Mediated Dilation to Ankle-Brachial Pressure Index. Circulation.2003;08:2093-2098.
Reproducido de Brevetti G, Silvestro A, Schiano V, Chiariello M. Endothelial Dysfunction
and Cardiovascular Risk Prediction in Peripheral Arterial Disease Additive Value of Flow-
Mediated Dilation to Ankle-Brachial Pressure Index. Circulation. 2003;08:2093-2098.55
24
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