Internações por tuberculose pulmonar no Estado de São Paulo no ano de 2004 (página 2)

Dos doentes internados no ano de 2004, 202 (4,53%) foram a óbito, sendo que, destes, 155 eram do sexo masculino.

Os dados mostram também que houve 65 internações por seqüela de TB no período estudado. Um ponto importante a ser considerado é que não há diferenças significativas no número de casos entre os sexos.

Alguns estudos têm demonstrado em doenças como a malária e a leishmaniose que o baixo número de casos do sexo feminino ocorre devido à subnotificação.

Estudo realizado na Tailândia demonstrou que os homens eram atendidos cinco vezes mais nos serviços de saúde do que as mulheres, embora a prevalência nos dois sexos fosse a mesma⁷. Resultados similares foram encontrados num estudo realizado na Colômbia quando os casos de leishmaniose foram investigados através da busca ativa, observando-se que os números de casos do sexo masculino eram equivalentes aos do sexo feminino, embora considerasse anteriormente que a doença era duas vezes mais comum em homens⁸.

Trabalho realizado no Paquistão demonstrou que o homem é caracterizado pelo "trabalho duro", "o pilar da família", sendo considerado mais importante que a mulher, sendo constantemente priorizado em relação aos outros membros da família. No caso da TB, a família deve garantir que esse seja diagnosticado e tratado antes de outros membros. As mulheres responsáveis por cuidar da família são consideradas "menos importantes", não procurando a assistência nos hospitais como os maridos⁹.

Observa-se que existem diferenças entre os sexos em alguns países em desenvolvimento como no Paquistão, uma realidade que talvez se aproxime do Brasil. A desigualdade entre os sexos compromete o acesso aos serviços de saúde e ocasiona a demora para o diagnóstico e tratamento em mulheres. Embora as internações por TB pulmonar sejam maiores nos homens, verifica-se que 43% das internações por seqüela de TB ocorrem em mulheres, talvez pelo fato da mulher ter mais dificuldades de acesso aos serviços de saúde do que o homem, conseqüência da desigualdade entre os sexos¹⁰.

As seqüelas, na maioria das vezes, no caso da TB pulmonar, caracterizam-se pelas lesões cicatriciais no pulmão, possibilidade de apresentar infecções de repetição e de desenvolver brônquios dilatados. Além disso, há a possibilidade aumentada de apresentar neoplasia maligna nas lesões cicatriciais, principalmente se o indivíduo tem história de tabagismo.

Os maiores grupos de pacientes estudados tiveram o tempo de internação entre 31 90 dias, contrastando com os resultados do presente estudo, em que a maioria dos grupos foi de 20 dias ⁶.

A assistência à TB pulmonar no âmbito hospitalar tende a privilegiar métodos diagnósticos e tratamento de alta densidade tecnológica, quando necessitaria, em situação de confirmação diagnóstica para os bacilíferos, simplesmente uma baciloscopia de escarro para chegar ao resultado esperado.

Estudo realizado na Rússia identificou como principal justificativa para o elevado número de internações o pagamento por caso acompanhado pelo hospital, criando perversos incentivos para os prestadores de serviços, que incentivam o aumento no número de admissões hospitalares e investigações diagnósticas para maximizar o lucro. Além disso, no período de 1999-2002, foram registradas 2.657 internações por TB pulmonar no país, dos quais 19,7% tinham sido internados duas vezes, 7,6% três vezes e 2,7% quatro vezes. Alguns casos são mais atrativos financeiramente do que outros, promovendo assim maior reembolso. As intervenções atraem altos pagamentos diários e estão incentivando a lançar mão de métodos mais caros, como as cirurgias¹¹.

Os prestadores de serviços hospitalares deveriam ser pagos de acordo com uma tabela nacional e por dias de permanência no hospital; entretanto, isso não acontece e esses são pagos de acordo com os procedimentos realizados diariamente, independentemente se o paciente terá sucesso no tratamento ou não. Os recursos financeiros a serem destinados aos pacientes nos hospitais deveriam ser redirecionados aos serviços de atenção básica, fortalecendo assim o papel de porta de entrada, reduzindo o tempo de internação hospitalar e a incidência de tratamentos inconclusos, visto que mais de 19% de todas as admissões hospitalares por TB pulmonar não concluíram o tratamento¹¹.

Há décadas, enquanto os países desenvolvidos organizaram-se sob a lógica da atenção hospitalar para os casos de TB, os países de média e baixa renda identificaram que 50% de seus pacientes acometidos por TB estavam sem tratamento¹². Situação similar também acontecia no Brasil; na época em que a saúde era subsidiada pelo INAMPS, uma parcela da população permaneceu sem acesso aos serviços de saúde.

No Estado de São Paulo, os ambulatórios de especialidades, responsáveis pelo tratamento da maioria de doentes com AIDS, passaram, a partir do ano de 1992, a solicitar cada vez mais internações por TB⁶, contrapondo-se, desse modo, a proposta de integração das ações de controle da TB à APS.

Atualmente, muitos países como a Rússia ainda tendem a organizar a assistência à TB voltada ao setor terciário, numa visão biologicista, hospitalocêntrica e flexneriana.

Em Malawi, os pacientes que eram diagnosticados por baciloscopia de escarro como TB pulmonar eram internados por dois meses, na fase intensiva do tratamento¹³. No Vietnã, a porta de entrada do sistema de saúde para os pacientes com TB era o hospital¹⁰. Ainda no Brasil, é forte a influência da assistência à TB em âmbito hospitalar^14,15, fazendose necessário uma nova forma de agir e pensar, de priorizar a TB na APS.

As internações por TB pulmonar podem estar relacionadas à debilidade do doente devido ao agravamento da doença em função da demora do diagnóstico pelo despreparo das equipes para o diagnóstico precoce do doente, que fazem referência para o setor terciário.

Estudo demonstrou um decréscimo no número de óbitos hospitalares por TB; em 1984, foram registrados 477 óbitos, em 1997, foram 296 óbitos e, de acordo com os dados no ano de 2004, 202 óbitos da forma pulmonar⁶.

A persistência no número de óbitos pode corresponder à não incorporação de tecnologias de diagnóstico precoce, não capacitação dos profissionais e infra-estrutura insuficiente da atenção primária.

A partir de uma série histórica de 1984 a 1997, verificou-se que 656 casos em que a internação havia sido solicitada e feita a ficha de internação o paciente não chegou ao hospital, pois faleceu antes de dar entrada no hospital⁶.

Os principais motivos da internação foram: o mau estado geral do paciente, seguido pela caquexia, alcoolismo e hemoptise⁶.

Ressalta-se que os sinais de agravamento da doença e morte são reflexos da deficiência da APS em identificar esses pacientes mais precocemente.

No Brasil, entre os princípios normativos propostos pelo SUS está a hierarquização, sendo a atenção básica ou pronto atendimento a porta de entrada para o sistema de saúde¹⁶, o que difere da realidade de alguns países como o Vietnã, no qual a porta de entrada é o próprio hospital, justificando-se assim o elevado número de atendimentos hospitalares nesse país¹⁰, entretanto não justificando a realidade do Brasil.

Deve-se destacar que, até que o doente seja internado, passou pelo nível de atenção básica do sistema uma ou várias vezes e as equipes acabaram por não o enxergar ou enxergaram-no tardiamente, referenciando-o para o setor terciário. Grande parte da população com tuberculose encontra grandes dificuldades de ter seus problemas resolvidos na atenção básica, conforme os números apresentados a seguir: 80% dos problemas da população podem ser resolvidos na APS; a solicitação de baciloscopia de escarro para um Sintomático Respiratório, por qualquer membro da equipe da APS, poderia ter evitado ou diminuído as 4.859 internações de TB pulmonar².

A acessibilidade e a melhoria da APS podem ser consideradas fundamentais no que se refere à prevenção de situações como estas.

Entretanto, as equipes acabam por não enxergar a TB como um problema real e presente e tendem a subvalorizar o sintoma de tosse. Num estudo realizado no Paquistão, verificou-se que os pacientes somente foram corretamente diagnosticados depois de repetidas visitas aos serviços de atenção básica, observando-se que 20 pacientes sofreram de TB entre 1 e 2 anos, oito entre 2 e 5 anos e cinco por mais de 5 anos para obter o diagnóstico até que conseguiram finalmente serem diagnosticados na atenção básica¹⁷.

A TB não é um problema de Saúde Pública emergente e tampouco reemergente; ela é um problema presente e ficante há longo tempo¹⁸. Diante de novos horizontes, é necessário definir estratégias de capacitação dos profissionais que estarão na vanguarda desse processo inovador e audacioso, com a premissa de levar a saúde para todos e, mais ainda, transformar o imaginário social da doença. Além disso, a TB é uma doença velha, mas que precisa urgentemente de um novo olhar. Um olhar capaz de enfrentar tabus e preconceitos, trazer novas alternativas de controle e, acima de tudo, ser capaz de resgatar profissionais e pacientes que estão investidos de uma cultura estimagtizante e perpetuadora de mazelas incalculáveis para a nossa saúde¹⁹.

A TB é uma doença presente e dependente de uma mudança de mentalidade seja no nível macro nas formulações de políticas que enfatizam a tuberculose como prioridade; no nível meso no gerenciamento/coordenadorias e no nível micro no envolvimento das equipes responsáveis pela assistência aos portadores de TB.

Assim, estratégias políticas para seu controle são necessárias e alguns países estão experimentando um decréscimo nos coeficientes de morbidade através da reorganização do seu sistema de saúde.

Dentro desse contexto, o Brasil dispõe de estratégias como a expansão dos Programas Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários da Saúde (PACS), no sentido de possibilitar maior acesso das populações atualmente atingidas pela TB⁵.

Para essa proposta do Ministério da Saúde de integração da TB com as ações de atenção básica, faz-se necessário um envolvimento das equipes que atualmente vêm desenvolvendo a assistência a esse tipo de clientela. Sensibilização e capacitação podem ser consideradas como o ponto-chave.

Acredita-se que a educação permanente seja um ponto-chave no aprimoramento das equipes na identificação desses casos.

Entretanto, pensa-se que o controle da TB somente seja viável mediante o envolvimento desses três níveis de gestão. No nível macro, que as autoridades responsáveis nas formulações das políticas se voltem à questão da TB como um problema real e concreto de saúde pública, comprometendo-se com o processo de descentralização, levando assim à possibilidade de assistência em todos os serviços de saúde. Dentro desse contexto, prover a capacitação profissional é de fundamental importância, buscando para isso o envolvimento com as universidades, no sentido de possibilitar o preparo desses profissionais frente à TB. Que a gerência e as coordenações sejam ocupadas por pessoas realmente comprometidas com a questão da TB; nesse aspecto, pode-se dizer que a competência é um ponto fundamental. As equipes devem estar motivadas e envolvidas com a situação da TB.

Frente a esse contexto, tornam-se de fundamental importância o investimento na atenção básica e sensibilizar as equipes com a questão da TB. Dessa forma, cada município poderá organizar-se conforme suas necessidades; entretanto, as autoridades na saúde deverão considerar o número de internações. Se estiver havendo um aumento nesse indicador, é um representativo de que a atenção básica está deficiente. Um dos pontos fundamentais atualmente enfatizado pela OMS refere-se à estratégia DOTS, que traz no bojo cinco componentes, que são direcionados à reorganização do sistema de saúde, sendo eles o compromisso político, a detecção de caso através de baciloscopia de escarro, tratamento supervisionado, suprimento ininterrupto de drogas e sistema de informação e registro. Destaca-se que, na Rússia, o componente tratamento supervisionado é custo-efetivo e minimiza os gastos com internações hospitalares²⁰.

Estudo realizado em Hlabisa, na África do Sul, mostra que a estratégia DOT reduz o tempo de internação hospitalar, sendo mais barato e mais viável do que os tratamentos convencionais. Consideram-se aqui tratamentos convencionais aqueles que priorizam a internação para o tratamento da TB²¹.

Outro componente a ser destacado refere-se à busca de sintomáticos respiratórios, seja ela passiva ou ativa, a fim de identificar a TB em seu início e dar garantia da quebra do ciclo de transmissão. Entretanto, esses precisam libertar-se de estigmas e serem supridos de infra-estrutura que lhes permitam a realização dessa atividade.

RA Arcêncio foi responsável pela coleta dos dados, análise, discussão e redação do presente artigo, MF Oliveira foi responsável também pela análise, discussão e redação do presente artigo e TCS Villa foi responsável pela orientação teórico-metodológica e bibliográfica do trabalho.

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Avenida Bandeirantes 3900, Campus Universitário. 14040-902 Ribeirão Preto SP.

Ciência & Saúde Coletiva v.12 n.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2007