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Outro estudo examinou os determinantes da competência materna em 58 mães adolescentes. As mães respondiam um questionário que contemplava perguntas sobre auto-estima, eventos de vida, suporte social, bem-estar e competência materna, bem como eram filmadas em atividades junto a seus filhos. O estudo mostrou que o suporte do pai da criança era negativamente associado com estresse da mãe e positivamente associado com auto-estima e eficácia da mãe. Àquelas com maior suporte do pai da criança tinham melhor auto-estima e maior sentimento de eficácia 18.
Em um estudo longitudinal, em que participaram 45 mães e seus filhos de 16 a 62 meses de idade, a satisfação marital foi examinada como um determinante adicional na relação mãe-criança. O relacionamento marital pode prover à mãe o suporte emocional e prático que ela necessita, tendo forte impacto na sensitividade da mãe com seu filho. Deste modo, havendo satisfação na relação marital, há menor tensão em casa, propiciando um ambiente onde a criança passa a incorporar o estilo interacional dos pais19. Mães que recebem mais suporte de seus companheiros têm comportamento positivo com seus filhos, influindo na qualidade das atividades que elas desempenham com a criança15 .
Identificar e tratar as dificuldades relacionais da criança e de seus pais tornou-se um objetivo prioritário em saúde pública e isso vem sendo confirmado pelo sucesso dos serviços destinados a esta população. Toda estratégia de prevenção deve intervir o mais cedo possível, assim que fatores de risco são identificados e, idealmente, antes mesmo do surgimento das primeiras dificuldades20. O impacto positivo que os programas de intervenção precoce tem mostrado em relação ao desenvolvimento da criança e posterior desempenho escolar justificam a necessidade da identificação precoce das crianças com risco de atrasos 21.
Sendo assim, o presente estudo teve por objetivo verificar a prevalência de suspeitas de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e possíveis associações com fatores ambientais, biológicos, bem como com competência materna em uma amostra de crianças de 0 a 6 anos de idade, residentes no município de Canoas/RS. A identificação desses fatores possibilitará, posteriormente, elaborar intervenções adequadas e voltadas para a promoção da saúde materno-infantil no município de Canoas/RS.
Trata-se de um estudo analítico observacional transversal realizado no município de Canoas-RS.
Este estudo utilizou o mesmo processo de amostragem probabilística por "cluster" de uma pesquisa patrocinada pela Organização Mundial da Saúde, "Prevalência de Surdez e Outros Transtornos da Audição"22. Foram sorteados aleatoriamente 40 dos 391 setores censitários do município de Canoas/RS. Em cada setor, foi sorteado um quarteirão e deste foi sorteada uma esquina. A partir desta esquina, foram visitados 26 domicílios, sistematicamente de dois em dois. Desta forma, para realizar este estudo, todas as residências com crianças de 0 a 6 anos de idade foram revisitadas. Compuseram a amostra do presente estudo 197 crianças com idade de 0 a 6 anos e respectivas mães.
Para realização da coleta de dados, foram recrutados universitários dos cursos de medicina e psicologia, além de uma psicóloga e uma fonoaudióloga. Esta equipe de entrevistadores foi treinada na administração do teste Denver II e para aplicação do questionário às mães. Foi realizado estudo piloto com 25 coletas de dados, o que permitiu reproduzir as condições nas quais o estudo seria desenvolvido e fazer uma avaliação do treinamento dos entrevistadores tanto na aplicação do teste, como na entrevista com as mães. Além disso, uma amostra aleatória de 5% dos casos foi revisitada com a finalidade de verificar a qualidade e veracidade das informações e os critérios utilizados na pontuação dos itens.
O questionário foi construído para fins específicos deste estudo e contemplou questões socioeconômicas: renda familiar, escolaridade materna; reprodutivas: idade materna, intervalo interpartal, pré-natal, problemas na gestação; condições da criança ao nascer: peso ao nascer, idade gestacional, morbidade neonatal; patologia da criança: hospitalização no primeiro ano; estrutura familiar: pai mora junto, número de irmãos; atenção à criança: freqüenta ou freqüentou creche, aleitamento materno; saúde materna: uso de medicação psiquiátrica, presença de problemas de saúde; satisfação marital: está satisfeita com o relacionamento conjugal, está satisfeita com a ajuda do marido/companheiro nos cuidados com a criança, presença de brigas conjugais; rede de apoio: apoio do pai da criança, apoio de familiares, apoio de não familiares; características da criança: como a mãe avalia o comportamento da criança quanto ao sono, choro, fome, atividade, ambiente novo, ao ser contrariada, presença de amigos.
O questionário continha, ainda, uma medida de percepção da competência materna, conforme a opinião expressa pela mãe quanto a ser pouco competente ou muito competente como mãe do(a) seu(ua) filho(a) em uma linha ótica de dez centímetros.
Para identificar a criança com suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, foi utilizado o teste Denver II23. O teste, delineado para ser utilizado em crianças desde o nascimento até a idade de 6 anos, consiste em 125 itens que são divididos em quatro grupos: a) pessoal-social b) motricidade fina c) linguagem d) motricidade ampla. Esses itens são registrados através da observação direta da criança e, para alguns deles, solicita-se que a mãe informe se o filho realiza ou não determinada tarefa. Foram considerados casos indicativos de suspeita de atraso no desenvolvimento aqueles em que a criança apresentou dois ou mais itens de falha, isto é, não realização do item quando 90% ou mais das crianças da faixa etária o realiza, independente da área em que ocorreu. A variável dependente suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor foi tratada como variável dicotômica (Denver II, suspeito versus não suspeito).
Para a análise dos dados, foi realizada a análise bivariada por meio do teste do qui quadrado para caracterizar os grupos suspeitos e os não suspeitos de atraso no desenvolvimento. A seguir, foi realizada a análise multivariada utilizando o método de regressão logística, cuja modelagem obedeceu um modelo hierárquico de determinação (Figura 1).
O uso deste modelo estabelece que as diversas variáveis potencialmente associadas ao desfecho apresentam uma relação proximal ou distal com o desfecho; portanto, tais variáveis podem produzir confusão no estabelecimento de uma possível associação entre as variáveis estudadas24. O pacote estatístico utilizado para a análise foi o SPSS 10.0 for Windows.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Luterana do Brasil, e está de acordo com as normas vigentes na Resolução Nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, e suas complementares, que regulamentam a pesquisa envolvendo seres humanos.
Na população estudada, 27 % (n=53) das crianças apresentaram teste de triagem de Denver II suspeito de atraso no desenvolvimento. A distribuição por sexo mostra que, dentre os suspeitos, 60% (n=32) são do sexo masculino e 40% (n=21) são do sexo feminino. As crianças suspeitas de atraso apresentavam em média 41 meses (desvio padrão de 18 meses) e as não suspeitas de atraso em média 54 meses (desvio padrão de 23 meses).
A Tabela 1 apresenta a distribuição dos dados referente à análise bivariada e o percentual de suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor em cada estrato das variáveis estudadas. As variáveis independentes que mostraram associação significativa com suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor na análise bivariada foram: renda familiar, crianças de famílias com renda de até um salário mínimo mensal mostraram 15,1 vezes mais chance de apresentar suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor quando comparadas com crianças de famílias com renda maior do que três salários mínimos; escolaridade da mãe, crianças de mães com até três anos de estudo mostraram 6,0 vezes mais chance de apresentar suspeita de atraso no desenvolvimento quando comparadas com crianças de mães com nove ou mais anos de estudo; número de irmãos, crianças com três ou mais irmãos mostraram 6,4 vezes mais chance de apresentar suspeita de atraso no desenvolvimento quando comparadas com as que não possuem irmãos; intervalo interpartal, crianças de gestações com intervalo interpartal menor de 18 meses mostraram 6,9 vezes mais chance de apresentar suspeita de atraso no desenvolvimento; problemas maternos na gestação (diabete melito, pressão alta, infecção urinária, ameaça de aborto e anemia), crianças cujas mães apresentaram dois problemas na gestação mostraram 3,5 vezes mais chance de apresentar suspeita de atraso no desenvolvimento; hospitalização, crianças que tiveram histórico de hospitalização mostraram 7,0 vezes mais chance de apresentar suspeita de atraso no desenvolvimento.
As variáveis incluídas nos componentes da competência materna que isoladamente apresentaram significância estatística na análise bivariada foram: a) apoio do pai nos cuidados da criança, crianças cujos pais não apoiam as mães nos cuidados com os filhos mostraram 12,2 vezes mais chance apresentar suspeita de atraso no desenvolvimento; b) brigas conjugais, crianças cujos pais brigam mostraram 4,4 vezes mais chance de apresentar suspeita de atraso no desenvolvimento; c) uso de medicação psiquiátrica, crianças de mães que fazem uso deste tipo de medicação mostraram 4,2 vezes mais chance de apresentar suspeita de atraso no desenvolvimento; d) presença de amigos, crianças com idade superior a 2 anos e que não possuem amigos mostraram 3,6 vezes mais chance de apresentar suspeita de atraso no desenvolvimento. A percepção da competência materna, avaliada por meio da opinião da mãe quanto a ser pouco competente ou muito competente como mãe do(a) seu(ua) filho(a), expressa em uma linha ótica de 10 centímetros, foi categorizada em quatro faixas: até 40mm, de 41 a 60mm, de 61 a 80mm e acima de 80mm. A análise bivariada mostrou que, dentre as mães das crianças com suspeita de atraso no desenvolvimento, 20% expressaram opinião acima de 80mm quanto a sua competência como mãe de seus filhos, enquanto que mães de crianças sem suspeita de atraso no desenvolvimento expressam esta opinião em 80%.
O ajuste para possíveis variáveis de confusão foi realizado por meio de análise multivariada, segundo o modelo hierarquizado proposto. Cada nível hierárquico foi inserido isoladamente na regressão logística para verificar as possíveis associações com a variável dependente. No modelo final, permaneceram apenas as variáveis independentes cuja regressão logística mostrou significância estatística. O resultado desta análise encontra-se na Tabela 2.
Crianças de famílias com renda de até um salário mínimo mostraram uma probabilidade 9,3 vezes maior de apresentarem suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor do que crianças de família com renda maior do que três salários mínimos. Da mesma forma, crianças inseridas em uma família cujo intervalo interpartal é de até 18 meses possuem uma probabilidade 3,9 vezes maior de apresentarem suspeita de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor do que crianças cujas famílias apresentam intervalo interpartal maior do que 18 meses. Por fim, a probabilidade de crianças cujas mães não recebem apoio dos pais apresentarem suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor é 7,0 vezes maior do que aquelas cujas mães possuem apoio dos pais.
Neste estudo, a renda familiar foi o fator que demonstrou maior associação com a suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Este resultado reafirma o que vem sendo preconizado por organizações internacionais, como, por exemplo, a Organização das Nações Unidas, que definiu como uma das prioridades para a agenda global do século XXI a erradicação da extrema pobreza e da fome25. Resultado semelhante foi encontrado por Halpern et al.26, em estudo que avaliou 1.363 crianças aos 12 meses nascidas em Pelotas/RS, em 1993. Os autores verificaram uma prevalência de suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor de 34% da amostra. Na análise multivariada, após controle das variáveis de confusão, os autores mostraram que as crianças que tinham maior risco de suspeita de atraso em seu desenvolvimento foram: as mais pobres, as que haviam nascido com mais baixo peso, as que apresentaram idade gestacional menor que 37 semanas, as que tinham mais de três irmãos e as que tinham recebido leite materno por menos de três meses ou não haviam sido amamentadas.
A forte associação encontrada entre a baixa renda familiar e a suspeita de atraso no desenvolvimento reforça a característica multifatorial do desenvolvimento infantil e o conceito de efeito cumulativo de risco3. Bebês de mulheres com dietas pobres em nutrientes têm maior probabilidade de terem baixo peso ao nascer, de sofrer comprometimento do desenvolvimento cerebral, de ser menos resistente a doenças e de terem um risco mais alto de mortalidade no primeiro ano de vida27.
Segundo Martins et al.28, em um estudo prospectivo cujo objetivo foi descrever e identificar fatores associados à qualidade do ambiente e características das crianças expostas, em Pelotas/RS, no ano de 1998, foram avaliadas 630 crianças da coorte de nascimentos de 1993. Os autores encontraram que renda familiar mensal inferior a um salário mínimo constitui um fator de risco associado à qualidade do ambiente (OR= 4,5). O estudo concluiu que a renda familiar é determinante para a qualidade de vida das famílias quanto ao acesso à saúde, educação, alimentação e habitação, entre outros.
Dentre as variáveis referentes à competência materna, o apoio do pai da criança foi o componente que permaneceu no modelo final de regressão logística. Os pais, além de condições materiais, ao darem apoio emocional à mãe, por meio do amor e companheirismo, ajudam a manter um clima de harmonia e satisfação no qual a criança se desenvolve, promovendo um desenvolvimento saudável15,16. O suporte que o companheiro fornece para a esposa influi no afeto materno, tendo um efeito protetor, fazendo com que a mulher tenha melhor auto-estima e maior sentimento de eficácia na sua função materna18,19.
Em um estudo na cidade de Brasília, 29 investigaram a rede social de apoio durante as transições familiares decorrentes do nascimento de filhos. Participaram desse estudo quinze pais de classe social baixa e suas respectivas esposas/companheiras. A principal alteração na rede de apoio, segundo as mães, foi o aumento do apoio psicológico recebido; para os pais, foi o aumento da ajuda financeira e material. O apoio recebido do marido/companheiro foi considerado por todas as mães como o mais importante.
Dentre as variáveis reprodutivas investigadas no presente estudo, o intervalo interpartal permaneceu no modelo final de regressão logística. O intervalo interpartal curto está relacionado com aumento da mortalidade neonatal e infantil30. A atenção dedicada às crianças, cujas mães tiveram muitos filhos, com pequeno intervalo inerpartal, é dificultada31 .
A variável problemas na gestação não se manteve no modelo final de regressão logística do presente estudo, embora estudos mostrem que mulheres que apresentam problemas durante a gestação, como pressão alta, diabete melito, anemia e infecções do trato renal, têm maior taxa de mortalidade neonatal em seus bebês32. Da mesma forma, as variáveis escolaridade materna, hospitalização da criança e número de irmãos, embora tenham mostrado associação significativa na análise bivariada, não permaneceram no modelo final de regressão logística. As variáveis da competência materna que isoladamente merecem destaque, embora não tenham permanecido no modelo final de regressão logística, são: brigas conjugais, uso de medicação psiquiátrica e presença de amigos.
A percepção da competência materna avaliada por meio da opinião da mãe quanto a ser pouco competente ou muito competente mostrou significância estatística na análise bivariada. Apenas 20% das mães das crianças suspeitas de atraso julgam ser competentes como mães em uma medida acima de 80mm em comparação a 80% das mães das crianças sem suspeita de atraso. Um estudo com 48 mães clinicamente deprimidas e 38 mães não deprimidas igualmente mostrou que o senso de auto-eficácia materna serve de mediador na relação entre competência materna, avaliada através do senso de auto-eficácia e outras variáveis psicossociais e pode ter um papel crucial na determinação do comportamento parental e risco psicossocial infantil33.
Em relação ao tamanho da amostra, este estudo apresentou limitações devido às perdas ocorridas no número de crianças avaliadas (um total de 29%). As perdas ocorreram devido à impossibilidade de entrevistar os sujeitos da pesquisa em lugares em que não foi possível o acesso dos pesquisadores, por serem descritos como zonas de invasão, e também devido à mudança de endereço para outras cidades e estados. Essa dificuldade em conseguir a amostra completa pode ter levado a um erro do tipo II, que é a não determinação de uma associação que na realidade existe.
As famílias não avaliadas tiveram, porém, seu perfil descrito de acordo com os dados da pesquisa "Prevalência de Surdez e outros transtornos da audição" 23. Essas famílias não apresentaram diferença estatisticamente significativa em relação à amostra deste estudo, concluindo-se, portanto, que os resultados obtidos podem ser generalizados para a amostra prevista inicialmente.
O presente estudo mostrou que crianças que vivem em situação de pobreza, que nasceram em famílias com pequeno intervalo interpartal e cujas mães não possuem apoio dos pais nos cuidados com os filhos estão expostas a fatores de risco e vulnerabilidade que podem trazer efeitos negativos para o seu desenvolvimento físico, cognitivo e psicossocial. A saúde é resultante de condições dignas de moradia, acesso à cultura, ao esporte, ao lazer e à educação, além do cuidado com aspectos biológicos. Podemos concluir que o estudo do desenvolvimento infantil passa pela compreensão das múltiplas conexões na qual a criança está inserida e são inúmeros os fatores associados ao atraso no desenvolvimento. Para a implementação de programas de promoção da saúde, é preciso considerar a complexidade e a dinâmica das políticas públicas que estão relacionadas às oportunidades e às condições socioeconômicas e culturais no desenvolvimento das crianças.
Colaboradores
EML Pilz trabalhou na pesquisa de campo, banco de dados, revisão bibliográfica e redação do texto; LB Schermann trabalhou na concepção teórica e redação final do texto.
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Elsa Maria Luz PilzI;
Lígia Braun SchermannII
IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Luterana do Brasil. Rua Miguel Tostes Prédio 14/ sala 22 . Bairro São Luís. 92420-280 Canoas RS.
IIUniversidade Luterana do Brasil
Artigo baseado na dissertação de mestrado da primeira autora, apresentada no Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS.
Ciencia & Saúde Coletiva v.12 n.1 Rio de Janeiro jan./mar. 2007
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