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Globalmente, o contribuidor mais significante para o aparecimento de anemia é a deficiência de ferro, de modo que a anemia por deficiência de ferro e anemia são utilizadas como sinônimo com muita freqüência. Vários trabalhos indicam que a deficiência de ferro é a desordem nutricional mais comum no mundo, (HEIJBLOM e SANTOS, 2007, NEUMAN et al., 2000, ASSIS et al., 2004, LACERDA e CUNHA, 2001, CAMILLO et al., 2008, FUJIMORI e OLIVEIRA et al., 1996, BATISTA e FERREIRA, 1996, CANCADO et al. 2001, 2002, 2007, CARDOSO e PENTEADO, 1994, WHO, 2001, STOLTZFUS, 2010, BRANDINO, 2007 ).
A anemia por deficiência de ferro corresponde a 50% das anemias, podendo variar entre grupos populacionais e em diferentes áreas, segundo as condições locais. Dados apontam que a anemia por deficiência de ferro, ou anemia ferropriva, afete mais de 2 milhões de pessoas no mundo. No ano de 2002, ela foi considerada um dos fatores mais importantes na causa global de doenças (WHO, 2010).
O Brasil ainda não dispõe de uma pesquisa de representatividade nacional, dispondo apenas de estudos pontuais, e nem sempre de metodologia similar. Entretanto, eles revelam o aumento progressivo na prevalência de anemia por deficiência de ferro, sendo considerada um grave problema de saúde pública atualmente, e diferentemente da desnutrição, a anemia esta disseminada por todas as classes sociais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
Para classificação da anemia em relação ao seu nível de importância para a Saúde Pública, utilizam-se os percentuais mostrados na tabela 1:
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Classificação da Prevalência de Anemia em relação à importância como Problema de Saúde Pública |
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Nível de importância como problema de saúde pública : |
Prevalência |
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Normal |
= 4.9% |
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Leve |
5% – 19.9% |
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Moderado |
>20% – < 39.9% |
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|
Grave |
= 40% |
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Tabela 1: Classificação de anemia em relação à importância de acordo com a prevalência em percentual e problema de saúde pública. Fonte: WHO. Iron Deficiency Anaemia Assessment, Prevention and Control. A guide manangers programme. 2010.
1.3 Etiologia
Apesar da diversidade e complexidade etiológica para o desenvolvimento da anemia ferropriva, a baixa ingestão de ferro na dieta é um dos fatores de maior relevância (ARAÚJO, 2006, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007; HEIJBLOM e SANTOS, 2007).
Porém, apesar da dieta ser o principal fator, não deve ser considerada a única causadora de anemia. As infecções parasitárias, deficiência de transporte e/ou absorção de ferro, perda de sangue crônica e outras deficiências nutricionais, por exemplo, desempenham um papel importante na causas de anemia em países tropicais (CARDOSO e PENTEADO, 1994; OLIVEIRA, 2003, OLIVEIRA et al., 2004).
A etiologia da deficiência de ferro é conseqüência do esgotamento das reservas de ferro no organismo, podendo ocorrer por fatores fisiológicos, onde esta necessidade de ferro é aumentada, por fatores nutricionais, onde há diminuição da ingestão ou absorção, e fatores patológicos (CAMILLO et al., 2008).
Apesar de que, mesmo com esses aspectos como agentes agravantes e muitas vezes determinantes de uma formação insuficiente de ferro, o baixo nível socioeconômico e cultural, somado as condições de saneamento básico e de acesso aos serviços de saúde, devem ser considerados (CARDOSO e PENTEADO, 1994, CAMILLO et al., 2008).
1.4 Conseqüências da Anemia Ferropriva
O ferro desempenha um papel primordial nos organismos vivos, participando nas reações de transferência de elétrons, sendo sua principal concentração encontrada nas hemácias na forma de hemoglobina. Ele também é armazenado no organismo em diferentes tecidos na formas ferritina e hemossiderina (BRANDINO et al., 2007,OLIVEIRA, 2003, MOTTA, 2003).
Os depósitos de ferro são de tamanhos variáveis, e no homem adulto pode equivaler a 800 a 1000 mg, enquanto na mulher representa cerca de 300 mg, sendo predominantemente em ambos os sexos, armazenado na forma de ferritina no fígado e baço. Em praticamente todas as células do organismo pode-se encontrar a ferritina, bem como nos fluidos orgânicos. Apesar da concentração de ferritina ser muito baixa no plasma, pode-se correlacionar a mesmo como estoque de ferro no organismo (BRANDINO et al., 2007, MOTTA, 2003).
Dentre todas as conseqüências causadas pela deficiência de ferro no organismo, destacam-se principalmente sintomas clínicos como fraqueza, diminuição da capacidade respiratória, tontura, distúrbios neurocognitivos, susceptibilidade às infecções, redução a produtividade no trabalho, queda da capacidade geral de desempenho do individuo, comprometimento do transporte de oxigênio para os tecidos, e danos aos mecanismos imunológicos que está associada ao aumento da morbidade (CAMILLO, 2008, WHO, 2010, STOLTZFUS, 2010, PAIVA et al., 2000, OLIVARES, 2010).
1.5 Trompocitose ou Plaquetose
Os trombócitos ou plaquetas são fragmentos discóides provenientes da fragmentação do citoplasma dos megacariócitos. As plaquetas individuais liberadas no sangue periférico têm uma viabilidade de aproximadamente 8 a 10 dias, e tendo uma renovação de cerca de 35.000/&µL de sangue a cada dia, em um individuo normal, 2/3 das plaquetas estão circulandoe 1/3 está no baço (VERRASTRO et al., 1998; BORDIN et al, 2007; OLIVEIRA, 2003).
Existe uma grande variação na literatura em relação ao valor de referência para plaquetas em condições normais. Estando em número aproximado de 150.000 a 450.000/&µl e permanecendo constante para cada individuo em situações fisiológicas (SILVA et al, 2009, FAILACE et al, 2009, OLIVEIRA, 2003, LEE, 2004; ABIDI et al, 2007; HAMERSCHLAK, 2010).
Segundo Failace (2009) os valores de referência para contagem de plaquetas são similares em ambos os sexos, e independentes de idade.
As plaquetas são responsáveis pela hemostasia primária (função de adesão e agregação), participam da hemostasia secundária (correlacionam-se como os fatores da coagulação), estão envolvidas nos mecanismos de trombose e são causas de patologias tanto pela diminuição do seu número (trombocitopenia ou plaquetopenia), quanto pelo seu aumento (Trombocitose ou Plaquetose) e alteração de função (SILVA et al, 2009).
Plaquetose ou trombocitose são os termos usados para designar a ocorrência de plaquetas em número acima do normal, o que é um evento relativamente comum e que pode ser devido a causas patológicas ou fisiológicas (IACS, 2010).
De acordo com Failace (2009) a trombocitose é um fenômeno reacional, como a leucocitose, e não representa em si, uma doença hematológica.
As plaquetoses ou trombocitoses são observadas em uma variedade de condições fisiológicas e patológicas (OGSTON e DAWSON, 1969), e podem ser classificadas em: fisiológicas, causa primária e causa secundária (SILVA et al, 2009).
1.6 Trombocitose e Anemia Ferropriva
Existem diversas referências na literatura que dizem que, em um estado de anemia por carência de ferro, há um aumento do número de plaquetas.
Segundo Zago et al. (2001) o número de plaquetas está aumentado em até 75% dos adultos e está relacionada ao sangramento, já em crianças a trombocitopenia e trombocitose e valores normais ocorrem em proporções iguais.
Já Silva et al (2009) diz que pacientes com anemia ferropriva podem apresentar trombocitose e, nesta situação, deve ser pensado em anemia ferropriva por sangramento gastrointestinal, muitas vezes acompanhada de leucocitose à custa de neutrofilia.
As trombocitoses ou plaquetoses podem ser divididas em primárias, secundárias ou por redistribuição das plaquetas do pool esplênico, estando à anemia por deficiência de ferro entre as causas secundárias, e sendo estas que constituem a maioria dos casos, são sempre a primeira causa a ser pensada perante uma contagem elevada de plaquetas (OLIVEIRA et al., 2004; OLIVEIRA, 2007).
Failace et al. (2009) cita que na anemia ferropriva do adulto, é freqüente mas inconstante, e a contagem dificilmente ultrapassa 500.000/&µL. A carência de ferro mesmo quando ainda não há anemia significativa, já pode causar trombocitose, devendo-se usar a dosagem de ferritina.
A elevação de plaquetas circulantes vem sendo observada em uma variedade de condições fisiológicas e patológicas, no entanto esse aumento de plaquetas aumenta amplamente em tempo e duração. As doenças mileoproliverativas são frequentemente acompanhadas por um persistente aumento da contagem de plaquetas que pode ser de considerada magnitude. Assim como o stress por exercícios acompanhados por um transitório e moderado aumento de plaquetas, e durante o tratamento de algumas anemias (OGSTON e DAWSON, 1969).
Alguns pesquisadores especulam que os níveis elevados de eritropoetina em pacientes com anemia por deficiência de ferro pode aumentar modestamente a produção de plaquetas por reação cruzada com o receptor de trombopoitina. Investigações com eritropoietina humana recombinante e trombopoitina indicam que a reatividade cruzada não ocorre. Permanecendo a etiologia da trombocitose na deficiência de ferro um mistério (INFORMATION CENTER FOR SICKLE CELL AND TALASSEMIC DISORDERS, 2010).
Choi e Simone (1973) relatam que a trombocitose associada anemia ferropriva, sempre foi relatada em adultos e crianças, além de trombocitopenia ocorrentes em estados mais severos da anemia. Sendo que em ambas condições retornando aos valores normais após o tratamento com ferro.
Eles também citam o processo de mudança das plaquetas como desconhecido, e em seus estudos em ratos para investigar a relação do ferro com as plaquetas, viram quem a homeostasia das plaquetas sofrem influência segunda a intensidade e duração da anemia (CHOI, L. SUN; SIMONE, JOSEPH V., 1974).
No ano seguinte, em continuação ao estudo da relação entre anemia ferropriva e o aumento do número de plaquetas, tentando compreender melhor o funcionamento do mecanismo e a correlação entre ambas, Choi, Simone e Jackson (1974). Através da indução de anemia ferropriva em ratos e observado e mensurando a contagem e produção de plaquetas, onde foi observado que tanto os níveis de produção quanto a contagem de plaquetas aumentavam em relação à progressão da anemia ferropriva.
Quando injetado doses de ferro nos ratos, esses níveis baixavam em aproximadamente 72 horas, além de ser observada uma relação inversa entre hematócrito e o número de plaquetas, supondo assim, que a homeostasia das plaquetas na anemia ferropriva é influenciada pela severidade da anemia (CHOI, et al, 1974).
Uma explicação compatível para esse fenômeno seria o rápido tempo de maturação e/ou aumento poliplóide dos megacariócitos resultando no aumento de produção das plaquetas. A trombocitose na anemia ferropriva pode ser decorrente devido a alterações ao nível da "stem cell" pluripotente. A estimulação da eritropoitina na maturação pode resultar em uma derivação na "stem cells" em paralelo a linhagem celular (CHOI et al, 1974).
As pesquisas de Zeigler et al (1978) sobre o tamanho e morfologia plaquetária em várias desordens hematológicas, no qual vários critérios foram utilizados como: presença ou não de granulações, tamanho, quantidade, entre outros, em pacientes com anemia ferropriva não foram vistas alterações, encontrando-se aparentemente normais.
Em estudos sobre Trombocitose e Anemia reversíveis devido a tratamento com Miconazole, foi observado que com o uso de tal medicamento,havia um aumento do numero de plaquetas e um desenvolvimento de uma anemia hipocrômica e microcitica, sugerindo assim um estimulo direto ou indireto da medula óssea na relacionado a produção de plaquetas pelos megacariócitos e a anemia (MARMION, et al., 1976).
O volume plaquetário é uma variável biológica que esta relacionada com a atividade da função plaquetária, estando relacionados com algumas patologias, no caso da anemia ferropriva o VPM encontra-se diminuído (SANTOS, 2008).
Pesquisas sobre parâmetros de plaquetas em mulheres 86 mulheres com idade entre 16 e 70 anos, com anemia por deficiência de ferro, foram observadas trombocitose e trombocitopenia em 27,9% e 2,3%, respectivamente. O aumento de plaquetas estava aumentado quando o ferro sérico, saturação de ferro, ferritina e VPM estavam diminuídos. O maior fator afetado juntamente com a contagem de plaquetas foi o índice de saturação do ferro, sugerindo também uma relação da diminuição dos níveis de ferro nos tecidos e o comportamento das plaquetas, além do estímulo da baixa saturação do ferro na megacariocitopoese. Além disso, o ferro pode ter um efeito inibidor sobre a contagem de plaquetas (KADIKOYLU, et al, 2006).
De acordo com os estudos de Matos et al. (2008) sobre o papel do RDW, da morfologia eritrocitária e de parâmetros plaquetários na diferenciação entre anemias microcíticas e hipocrômicas, não foram encontradas diferenças significativas entre essas anemias levando em consideração a contagem de plaquetas, o que não está de acordo com a literatura, que relata um fenômeno de trombocitose em várias condições clínicas e cirúrgicas incluindo a anemia ferropriva.
Segundo Choi e Simone (1973) existem trabalhos quem mostram aumento do número de plaquetas, diminuição e até mesmo valores normais, em pacientes com anemia ferropriva.
Estudos de plaquetometria em pacientes com deficiência de ferro, em 55 pacientes com idade entre 1 e 55 anos, 74,6% apresentaram plaquetas superior a 400.000/mm³ e 35% acima de 450.000/mm³, concluindo um aumento na contagem de plaquetas acompanhada de anemia ferropriva em relação ao grupo controle 277.000/mm³ ± 9,8 (PERDIGAO, 2003).
1.7 Diagnósticos Laboratorias para Anemia Ferropriva
Muitos autores têm ressaltado a importância do diagnóstico precoce da anemia ferrôpenica, por se tratar de uma doença sistêmica, na qual o estado carencial esta relacionado a vários distúrbios, dentro os quais, a associação a susceptibilidade ás infecções (CAMILLO et al., 2008).
Mesmo com as mais diferentes definições, por diversos autores, consideremos a definição estabelecida pela Organização Mundial de Saúde, que define a anemia ferropriva como um estado onde a concentração de hemoglobina está anormalmente baixa, devido à carência de um ou mais nutrientes essenciais (MOTTA, 2003, DUARTE et al., 2008).
Segundo o Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007), a forma mais comum de se detectar a anemia é por meio da medida do valor da concentração da hemoglobina no sangue, esse valor é controlado homeostaticamente, e tem variação leve entre pessoas normais.
O hematócrito fornece informações similares á concentração de hemoglobina, podendo ser utilizado conjuntamente no diagnóstico de anemia (PAIVA et al., 2000), a redução do hematócrito se deve a uma grande hidratação, que resulta no aumento do volume do plasma, ou a uma diminuição do número de glóbulos vermelhos provocada por anemias ou perda de sangue. Entretanto diversos fatores interferem no resultado do hematócrito, como leucocitose, proteínas totais, lipídios, eletrólitos, entre outros (MANUAL ABBOT, 2010)
O diagnóstico da deficiência de ferro é complexo, existindo vários parâmetros laboratoriais, que refletem os diferentes estágios da carência de ferro (CANCADO, 2007).
A simples dosagem de hemoglobina ou do hematócrito permite, na maioria das vezes, o diagnóstico da anemia, entretanto, qualquer parâmetro hematológico ou bioquímico (que reflitam a carência de ferro) quando utilizados isoladamente, acabam não sendo suficientemente sensível ou específico. Pois uma dosagem de hemoglobina sozinha, por exemplo, não descarta os demais indivíduos com deficiência de ferro que já possam apresentar depleção das reservas no organismo, sendo deste modo, inadequada para este fim (CANCADO et al., 2007, CANCADO et al., 2001).
A deficiência de ferro se desenvolve em três estágios no organismo, e seus efeitos adversos iniciam antes.
1º estágio – A diminuição progressiva das reservas de ferro no organismo inicialmente diminui os níveis de ferro sérico e a saturação de transferrina, sem produzir anemia. No estagio inicial, há um aumento da atividade eritróide na medula óssea (HEIJBLOM e SANTOS, 2008; MOTTA, 2003.)
No diagnóstico laboratorial, os níveis de ferritina sérica podem ser encontrada em valores inferiores a 12 µg/L. Nesta fase, a concentração plasmática de ferro, a saturação da transferrina e a concentração da hemoglobina permanecem normais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007, SIGULEM et al., 2005).
A dosagem da concentração de ferritina sérica é um dos modos mais sensíveis e específicos para o diagnóstico da deficiência de ferro, entretanto, existem situações que podem levar a elevação desse indicador mesmo na deficiência deste mineral, como por exemplo, nas doenças hepáticas e câncer (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007; XAVIER et al., 2005, SOARES et al., 2005).
2º estágio – Como reflexo da falta de ferro para a produção normal da hemoglobina e outros componentes essências, ocorrem mudanças bioquímicas, como, alterações no transporte de ferro e nas hemácias que foram recentemente distribuídas na circulação. Ocorre então, a diminuição dos níveis de saturação da transferrina, e a maior parte do ferro sérico presente encontra-se unido a ela. Neste estágio, como há a redução do ferro, a capacidade total de ligação da transferrina encontra-se aumentada, e a saturação da transferrina, diminuída (BRASIL, 2007).
3º estágio – O terceiro estágio seria a anemia por deficiência de ferro propriamente dita, havendo a produção diminuída da hemoglobina, reduzindo desta maneira, sua concentração abaixo dos valores para pessoas de mesma idade e sexo. A característica da anemia por deficiência de ferro é a hipocrômia e a microcitose, sendo também, o volume corpuscular (volume ocupado pelas células vermelhas em relação ao volume total do sangue centrifugado) outro indicador usado para o diagnóstico nesta fase (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007, SIGULEM et al., 2005).
Como citado anteriormente, a utilização de hemoglobina (assim como hematócrito) para avaliação do estado nutricional de ferro é uma das mais empregadas hoje em dia (HEIJBLOM e SANTOS, 2008; BRESANI et al., 2008).
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Ferritina sérica |
Sobrecarga ? |
Normal N |
Depleção de depósitos ? |
Deficiência de ferro ? |
Anemia por defic. de ferro ?? |
||
|
Saturação de transferrina |
?? |
N |
N |
? |
? |
||
|
VCM |
N |
N |
N |
N |
? |
||
|
Hemoglobina |
N |
N |
N |
N |
? |
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(N - normal)
Tabela 2. Resumo das alterações bioquímicas e hematológicas referente aos estágios de depleção de ferro. Fonte:Ministério da Saúde. Unicef. BRASIL. Cadernos de Atenção Básica: Carências de Micronutrientes / Ministério da Saúde, Unicef; Bethsáida de Abreu Soares Schmitz. - Brasília: Ministério da Saúde, 2007.
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Anemia |
Normal Ausente |
Depósitos reduzidos Ausente |
Eritropoese deficiente Presente |
Anemia ferropriva Presente |
|
Morfologia das hemácias |
Normal |
Normal |
Normal |
Microcítica hipocrômica |
|
Depósitos de ferro |
+++ |
+ |
0 |
0 |
|
Ferritina sérica (&µg/dl) |
100 ± 60 |
< 25 |
10 |
< 10 |
|
Fe sérico (&µg/dl) |
115 ± 50 |
< 115 |
< 60 |
< 40 |
|
TIBC (&µg/dl) |
330 ± 30 |
330-360 |
390 |
410 |
|
Saturação da transferrina |
Normal |
Normal ou diminuída |
< 16% |
16% |
Tabela 3. Resultados de exames na anemia ferropriva. Fonte: ZAGO, FALCAO e PASQUINI, 2004.
Segundo publicações do Ministério da Saúde (2007), a utilização deste método tem se mostrado satisfatório, sendo um indicador de fácil operacionalização e baixo custo, com ampla utilização em pesquisas populacionais.
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Pontos de corte de hemoglobina e hematócrito usados para definir anemia em pessoas que moram no nível do mar |
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Grupos |
Hemoglobina (Hb) |
Hematócrito (Ht) |
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Crianças de 6 meses a 5 anos |
11 (g/dL) |
33% |
|
Crianças de 5 anos a 11 anos |
11.5 (d/dl) |
34% |
|
Crianças de 12 anos a 13 anos |
12 (g/dL) |
36% |
|
Mulheres adultas |
12 (g/dL) |
36% |
|
Homens adultos |
13 (g/dL) |
39% |
|
Mulheres grávidas |
11 (g/dL) |
33% |
Tabela 4. Níveis de corte de hemoglobina e hematócrito usados para definir anemia em pessoas que moram no nível do mar. Fonte: Organização Mundial de Saúde/UNICEF/ONU, 2004.
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Classificação |
Hemoglobina (g/dL) |
|
Anemia leve |
9,0 - 11,0 |
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Anemia moderada |
7,0 - 9,0 |
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Anemia grave |
<7,0 |
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Anemia muito grave |
<4,0 |
Tabela 5. Classificações que distinguem os níveis de gravidade da anemia, segundo os valores de hemoglobina para menores de 5 anos e gestantes Fonte:Ministério da Saúde. Unicef. BRASIL. Cadernos de Atenção Básica: Carências de Micronutrientes / Ministério da Saúde, Unicef; Bethsáida de Abreu Soares Schmitz. - Brasília: Ministério da Saúde, 2007.
O Ministério da saúde reforça que, apesar de considerarmos a concentração de hemoglobina com valores abaixo do recomendado, como indicativo de anemia, devemos lembrar que indivíduos níveis normais de hemoglobina, podem responder a administração de ferro, com subseqüente elevação desses valores, o que indica que eram deficientes nesse mineral. Assim, corre-se o risco de subestimação da prevalência da deficiência de ferro (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
De acordo com Motta (2003), a anemia aparece apenas quando os estoques de ferro estão depletados, acompanhado por um nível baixo de ferro sérico, ferritina sérica e saturação de transferrina. A relação entre exames laboratoriais e a anemia ferropriva podem ser visto na tabela 6.
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Tabela 6. Relação entre testes laboratoriais e a Anemia Ferropriva |
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Ferro sérico |
Diminuído |
|
Transferrina sérica |
Aumentada |
|
Índice de saturação da transferrina |
Diminuída |
|
Ferritina sérica |
Diminuída |
|
Receptor da transferrina |
Aumentada |
|
Receptor da transferrina / Log ferritina |
Aumentado |
Tabela 6. Relação entre exames laboratoriais e a anemia ferropriva. Fonte: CACANDO Rodolfo. D; CHIATTONE, Carlos S. Anemia de Doença Crônica. Rev.bras.hematol.hemoter.,2002.
Sendo a ferritina sérica um forte indicador de depleção de ferro, tendo seus valores de concentração reduzidos, frente à presença de infecções, neoplasias, doenças hepáticas, leucemias, ingestão de álcool e hipertireoidismo, seus valores poderão encontrar-se elevados (PAIVA et al., 2000).
Segundo Vitolo (2003), a determinação de ferritina é mais sensível que a dosagem de hemoglobina, se tratando de um diagnóstico de anemia ferropriva, isso de deve porque a ferritina reflete as condições do depósito de ferro, podendo ser detectada precocemente a deficiência de ferro. A anemia ferropriva se instala lentamente e progressivamente, desde que as perdas não sejam abundantes e agudas. Os depósitos de ferro tendem a se esvaziar no primeiro estágio de depleção, ocorrerá, então, a diminuição de ferro contido nos macrófagos medulares, e a redução de ferritina no plasma, e segundo Cook e Finch (1979), na tentativa de aumentar o ferro circulante, haverá o aumento da absorção de ferro pela mucosa intestinal
Porém, a ferritina sérica utilizada como único parâmetro para avaliação do estado nutricional de ferro não constitui um bom indicador, pois não fornece informação a respeito da prevalência de anemia, podendo ter limitações em crianças e gestantes, quando os valores observados são geralmente próximos aqueles considerados deficientes (COOK et al., 1992).
A anemia ferropriva se instala lentamente e progressivamente, desde que as perdas não sejam abundantes e agudas. Os depósitos de ferro tendem a se esvaziar no primeiro estágio de depleção, ocorrerá, então, a diminuição de ferro contido nos macrófagos medulares, e a redução de ferritina no plasma. Na tentativa de aumentar o ferro circulante, haverá o aumento da absorção de ferro pela mucosa intestinal (COOK e FINCH, 1979).
Por apresentar forte correlação com o ferro em depósito nos tecidos, e ser avaliada por métodos com alta precisão como radioimunoensaio, enzimaimunoensaio ou quimioluminescência, e por utilizar sangue periférico, a ferritina sérica é um parâmetro considerado útil. O método utilizado na determinação da ferritina sérica deve ser especificado, já que existem achados que demonstram diferenças significativas nos valores de ferritina sérica, de acordo com a metodologia empregada (PAIVA et al., 2000).
A presença de sinais clínicos e sintomas de anemia tais como: palidez cutânea, da conjuntiva, dos lábios, da língua e das palmas da mão, além de respiração ofegante, dificuldade na deglutição (disfagia), fraqueza orgânica (astenia) e perda de apetite, são bases do exame físico clássico. Porém, tais sinais e sintomas apresentam pouca precisão ao serem usados como método inicial e exclusivo para a identificação da anemia, podendo levar a falsas conclusões, já que alguns desses sinais são inespecíficos e difíceis de detectar. Considerando que estes podem ser influenciados por outras variáveis, como a pigmentação da pele, por exemplo. Nesse sentido o diagnóstico laboratorial é o mais indicado, devido a sua precisão (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
2.1 Objetivo Geral
O presente trabalho foi realizado com o intuito de verificar se na prática laboratorial existe realmente o aumento do número plaquetário em pacientes com anemia ferropriva.
2.2 Objetivos Específicos
Descrever a importância da anemia e da trombocitose como problema de saúde mundial, bem como conseqüências na saúde humana.
Diferenciar e demonstrar as melhores metodologias empregadas no diagnóstico de anemia ferropriva e plaquetometria.
Avaliar e descrever o comportamento das plaquetas em um grupo de cem pacientes com anemia ferropriva.
3.1 Obtenção dos Dados
Os dados utilizados nesta pesquisa foram resultados de um levantamento bibliográfico de diversas literaturas como livros, artigos, documentos entre outros, nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa, entre o período de dezembro de 2009 a agosto de 2010, ressaltando que a maioria das fontes foram retiradas do Scielo, Pubmed e da BIREME (Biblioteca Regional de Medicina) localizada na cidade de São Paulo, sendo referência nacional por possuir quase todas as revistas de medicina, inclusive na área de Hematologia.
Foram utilizados também, dados cedidos pelo Laboratório PR Análise - Análises e Pesquisas Clínicas, localizado em Curitiba – PR. Através desses dados, uma triagem com um critério pré-estabelecidos foi realizada, sendo analisados 1.581 pacientes de ambos os sexos com idades entre 1 e 89 anos no período de dezembro de 2009 a junho de 2010.
3.2 Processamento e Análise dos Dados
Segundo Neto (2003), a pesquisa documental utiliza-se de materiais que não recebem tratamento analítico, sendo as fontes mais diversificadas e dispersas do que as da pesquisa bibliográfica. As vantagens desse tipo de pesquisa é que são de baixo custo, exigindo apenas disponibilidade de tempo do pesquisador, além dos documentos constituírem uma fonte rica e estável de dados e não exigirem contato com os sujeitos da pesquisa.
A pesquisa bibliográfica assemelha-se muito à pesquisa documental, a diferença é que na pesquisa bibliográfica utilizam-se fundamentalmente as contribuições dos diversos autores sobre determinado assunto (EPS, 2007).
Com os dados cedidos pelo Laboratório PR Análise - Análises e Pesquisas Clínicas, foram analisados os exames de ferritina e hemograma de 1.581 pacientes de ambos os sexos com idades entre 1 e 89 anos no período de dezembro de 2009 a junho de 2010, aos quais foram selecionados 100 pacientes com anemia ferropriva, e 100 pacientes controles (o processo de inclusão e exclusão para o grupo estudo e controle pode ser visto na tabela 7 e fluxograma 1).
Os pacientes com anemia ferropriva foram classificados pelos níveis de hematócrito e hemoglobina, de acordo com os dados da Org anização Mundial de Saúde e pelos níveis de ferritina no soro, sendo sua medição particularmente valiosa na distinção entre as anemias por deficiência de ferro causadas por baixas reservas de ferro e as anemias que resultam de uma utilização de ferro. A seguir encontra-se a tabela utilizada para classificação de pacientes com anemia ferropriva:
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Níveis de Hemoglobina, Hematócrito e Ferritina utilizados para classificar pacientes com Anemia Ferropriva |
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Grupos |
Hemoglobina (Hb) |
Hematócrito (Ht) |
Ferritina |
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Crianças de 6 meses a 5 anos |
11 (g/dL) |
33% |
6 - 60 ng/ml |
|
|
Crianças de 5 anos a 11 anos |
11.5 (d/dl) |
34% |
6 - 320 ng/ml |
|
|
Crianças de 12 anos a 13 anos |
12 (g/dL) |
36% |
6 – 320 ng/ml |
|
|
Mulheres adultas |
12 (g/dL) |
36% |
10 – 291 ng/ml |
|
|
Homens adultos |
13 (g/dL) |
39% |
22 – 322 ng/ml |
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Tabela 7. Níveis de Hemoglobina, Hematócrito e Ferritina utilizados para classificar pacientes com Anemia Ferropriva. Fonte: Adaptado de Manual de Ensaios do ADVIA Centaur, 2008-2009 e WHO/UNICEF/ONU, 2004.
Para a classificação da variação na contagem das plaquetas foi utilizado como valor de referência à contagem de 150.000 a 450.000/&µl, sendo valores abaixo de 150.000/&µl classificados como tromcitopenia e valores acima de 450.000/&µl classificados como trombocitose (SILVA et al., 2009).
A dosagem de ferritina foi realizada pelo ADVIA Centaur através do método de imunoensaio do tiposanduíche efetuado em dois locais que recorre a tecnologia quimioluminométrica direta, a qual utiliza quantidades constantes de dois anticorpos antiferritina (MANUAL DE ENSAIOS ADVIA CENTAUR, 2008-2009).
Já a dosagem de hemoglobina, hematócrito bem como contagem de plaquetas foram realizadas pelo aparelho Cell Dym 3700, no qual a hemoglobina é feita pelo método de espctrofotometria, num canal do contador eletrônico que compartilha com os leucócitos, sendo a exatidão excelente com coeficiente de variação inferior a 2% (FAILACE, 2009).
O valor do hematócrito é calculado como um parâmetro derivado, integrando o número (E) e o volume (VCM) dos eritrócitos, simultaneamente determinados (HCT = E x VCM) (FAILACE, 2009).
A contagem eletrônica ou automatizada de plaquetas oferece uma maior precisão além de muitas outras vantagens. Ela é feita em um canal óptico (POC) e referem discordâncias com a contagem por impedância (PIC) (FAILACE, 2009).
Com a utilização destes dados, foi feita uma análise comparativa da observando se há variação na contagem de plaquetas (trombocitose) entre o grupo estudo e o grupo controle.
Fluxograma 1. Processamento e Metodologia Simplificados
Na figura 1 temos a classificação das plaquetas em percentual do grupo controle (n= 100), com idade entre 1 a 89 anos de ambos os sexos. Todos apresentaram hemoglobina, hematócrito e ferritina dentro dos valores de normalidade.
Dos 100 casos avaliados, 2 (2%) apresentaram contagem de plaquetas diminuídas, ou seja, abaixo de 150.000/&µL. Não houve nenhum caso de trombocitose/plaquetose (contagem acima 450.000/&µL). Houve 98 casos (98%) de contagem de plaquetas dentro dos valores normais de referência, sendo o valor médio das plaquetas no grupo controle de 221,4 ± 45,6.
Figura 1. Anemia Ferropriva x Plaquetas – Grupo Controle.
A figura 2 mostra a classificação das plaquetas em percentual do grupo estudo, sendo 100 pacientes (n=100) com anemia ferropriva, com idade entre 1 a 89 anos e ambos os sexos, dos quais 93% dos casos (n=93) apresentaram contagem de plaquetas dentro dos valores normais de referência (150.000 a 450.000 &µ/l).
Houve 6% (n=6) de casos com trombocitopenia/plaquetopenia, e apenas 1% (n=1) dos casos foram de trombocitose/plaquetose. O valor médio de plaquetas para o grupo estudo foi de 263,3 ± 76,7.
A figura 3 mostra o gráfico do grupo controle em paralelo ao grupo estudo. Nesse gráfico é possível visualizar que o grupo estudo (casos de anemia ferropriva) tende a variar na contagem de plaquetas tanto para mais quanto para menos, enquanto o grupo controle parece mais estável.
Figura 2. Anemia Ferropriva x Plaquetas – Grupo Estudo.
Figura 3. Grupo Controle x Grupo Estudo.
Devido a escassez de pesquisas sobre a plaquetometria relacionada a anemia ferropriva, e as poucas existentes utilizarem diferentes metodologias, fica difícil fazer uma correlação com outros estudos, porém é possível ter uma referência de estudos em trabalhos como o de Kadikoylu et al (2006), na qual foi encontrado trombocitose em 27,9% dos casos e 2,3% de trombocitopenia, num total de 86 casos avaliados de mulheres entre 16 e 70 anos com ferro sérico, saturação do ferro, ferritina e VPM (volume plaquetário) diminuídos.
Já Perdigão (2003) encontrou 74,6% apresentam plaquetas superior a 400.000 &µ/l e 35% acima de 450.000 &µ/l, num total de 55 casos estudados de pacientes ente 1 e 55 anos, concluindo um aumento na contagem de plaquetas acompanhada de anemia ferropriva.
Matos et al (2008) em pesquisa sobre os diferentes padrões morfológicos para diferenciação das anemias microcíticas e hipocrômicas, relata a ausência da contagem acentuada do número de plaquetas, sendo controvérsia com a literatura que relata um fenômeno de trombocitose em várias condições clínicas e cirúrgicas incluindo a anemia ferropriva.
De acordo com Choi e Simone (1973) existem trabalhos quem mostram aumento do número de plaquetas, diminuição e até mesmo valores normais, em pacientes com anemia ferropriva.
Apesar das limitações encontradas durante as pesquisas, seja pela escassez de trabalhos sobre o assunto, seja pela divergência de metodologias, ainda assim foi possível realizar um estudo comparativo com os principais achados relatados acima. Na visão do autor deste trabalho, tais diferenças são estatisticamente pouco relevantes no resultado final obtido.
No presente trabalho foi observado que não houve um número significante de casos onde a anemia ferropriva fosse acompanhada de contagem elevada de plaquetas. Porém, pode-se observar que em um estado de deficiência de ferro, as plaquetas se comportam de forma instável, tendo uma grande variação com tendência tanto para elevação como diminuição na contagem, ou seja, ela pode se apresentar tanto para plaquetose quanto para uma plaquetopenia.
Como ainda é desconhecido o processo de interação entre a variação plaquetária em conjunto com a série vermelha, fica difícil afirmar com precisão qual a real influência de uma anemia por deficiência de ferro na hemostasia das plaquetas, porém é possível observar com esse trabalho que ela ocorre. Sendo assim, tal pesquisa fica em aberto para a possibilidade de novos estudos mais aprofundados para entender tal relação.
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Keywords: ANEMIA IRON DEFICIENCY THROMBOCYTOSIS PLATELETS
DEDICATÓRIA
Não poderia deixar de dedicar este trabalho com muito carinho a minha família, e especialmente a Odair José Stumpher, que mais que ninguém apoiou e acompanhou de perto meu esforço e persistência para conquistar mais esse objetivo em minha vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço principalmente ao Laboratório PR Análise – Análises e Pesquisas Clínicas, ao qual tive a oportunidade de fazer parte da equipe técnica e acompanhar de perto o processamento, análise bem como resultados das amostras e dados cedidos. Sem eles a realização deste trabalho não seria possível. Agradeço também aos professores do IPESSP que foram de suma importância para que este trabalho não fosse apenas uma idéia, mas sim as páginas que se encontram a seguir.
Autor:
Dione Da Silva
IPESSP – INSTITUTO DE PESQUISA E EDUCAÇAO EM SAÚDE DE SAO PAULO
PÓS GRADUAÇAO EM HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA LABORATORIAL
Monografia apresentada ao IPESSP como requisito parcial para obtenção de título de especialista em Hematologia e Hemoterapia Laboratorial.
ORIENTADOR: LEILA JALDIM BORRACHA GONÇALVES
SAO PAULO
2010
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