Atuação fisioterapêutica no puerpério(página 2)

Anatomia do assoalho pélvico

Segundo Lima et al. (2010), a pelve feminina possui um aparelho de sustentação (assoalho pélvico) que é constituído por diafragma pélvico, diafragma urogenital e fáscia endopélvica. E é o conjunto destas estruturas que dão suporte às vísceras abdominais e pélvicas, resistindo às pressões exercidas pelo aumento da pressão abdominal. Assim, vale ressaltar a importância de conhecer a anatomia e a fisiologia do assoalho pélvico que se complementam. Aponta ainda, que todas as estruturas que estão contidas entre o peritôneo pélvico e a pele da vulva (bexiga, uretra e a musculatura do assoalho pélvico) formam o assoalho pélvico e acrescentam que o diafragma pélvico (conjunto formado pelos músculos levantador do ânus e coccígeo), que limita caudalmente a cavidade pélvica, é responsável pelo apoio das vísceras pélvicas, principalmente do útero.

A uretra feminina mede variavelmente entre 4 e 5 centímetros de comprimento, composta por tecido muscular liso e fibroelástico, podendo ser separado em duas partes: o terço superior, localizado inferiormente ao colo vesical compondo o esfíncter uretral interno, formado por musculatura lisa, responsável por manter o corpo vesical e a uretra fechados em repouso; o terço médio, constitui o esfíncter uretral externo, formado por musculatura estriada, onde é tido como o responsável por manter continente o mecanismo urinário (RAMOS; DONADEL; PASSOS, 2005).

De Acordo com Cutini, Valentim (2007), os músculos do assoalho pélvico são músculos esqueléticos importantes para a continência urinária e fecal, para as funções sexuais, para o suporte urogenital e na mulher é importante durante a gestação e parto. O músculo puborretal contém grandes quantidades de fibras musculares tipo I (contração lenta) que permanecem tonicamente contraídas. Este nível basal de atividade muscular proporciona sustentação flexível constante à uretra. Ao mesmo tempo, fibras tipo II (contração rápida) permitem a este músculo responder instantaneamente a alterações rápidas da pressão intra-abdominal (tosse, espirro) e manter o fechamento uretral nestas condições.

Há a descrição de que a bexiga consegue armazenar quantidades crescentes de urina em seu interior sem variações significativas da pressão (complacência vesical). Nesta fase, o músculo detrusor (bexiga) está em repouso, que é produzido pela estimulação simpática dos receptores beta adrenérgicos presentes dentro da parede vesical, causando o seu relaxamento durante a fase de enchimento. Ao passo que a estimulação simpática de receptores alfa-adrenérgicos presentes no colo vesical e uretra proximal causam a constrição, com consequente aumento da pressão. (LIMA et al., 2010).

O músculo elevador do ânus é par, direito e esquerdo, localizados da sínfise púbica ao cóccix, formando um V que demarca a fenda urogenital. Cada músculo é composto por uma parte externa (esfincteriana) e uma interna (elevadora), não possuindo continuidade entre elas. A parte externa origina-se na parte externa da face posterior da sínfise púbica e na aponeurose do músculo obturador interno. Observando sua inserção, nota-se que esses músculos estabelecem uma cinta que circunda o reto e sua junção com o canal anal, que define que o músculo elevador do ânus funciona na fixação e prevenção do prolapso das vísceras pélvicas (CUTINI; VALENTIM, 2007).

Período gestacional

A gestação é uma característica fisiológica da mulher e suas funções reprodutivas requerem uma intensificação e adaptação dos processos metabólicos e fisiológicos do corpo de acordo com o crescimento fetal (REDIVO et al., 2007).

De acordo com Anjos, Passos, Dantas (2006), uma das principais causas da mudança na estática e na dinâmica do esqueleto da gestante é o constante crescimento do útero, embora ele não pertença ao sistema locomotor. Sua posição anteriorizada dentro da cavidade abdominal, além do aumento no peso e no tamanho das mamas, são fatores que contribuem para o deslocamento do centro de gravidade da mulher para cima e para frente, podendo acentuar a lordose lombar e promover uma anteversão pélvica. A fim de compensar essa hiperlordose lombar e manter a linha de visão, a gestante aumenta a flexão anterior da coluna cervical, anteriorizando a cabeça, hiperestende os joelhos, alarga a base de suporte e transfere o peso para a região dos calcâneos.

Durante a gestação, geralmente observa-se as seguintes alterações da função pulmonar: aumento da capacidade vital, da capacidade inspiratória em fases mais tardias, redução do volume de reserva expiratório, redução da capacidade funcional, aumento do volume corrente e manutenção do volume expiratório forçado em um segundo (MIRANDA et al., 2009).

Mudanças mecânicas e bioquímicas interagem e afetam a função respiratória. O útero em crescimento modifica a posição de repouso do diafragma e a configuração do tórax. O diafragma eleva-se cerca de 4 a 5 cm acima da posição de repouso habitual, enquanto a caixa torácica se amplia nos diâmetros ântero-posterior e transverso em torno de 2 cm. O ângulo subcostal aumenta progressivamente de 68,5º para 103,5º, resultando em aumento de 5 a 7 cm na circunferência torácica (LEMOS et al., 2005).

Já o coração aumenta de tamanho para acomodar o maior volume sangüíneo, fazendo assim o débito cardíaco (DC) se elevar em cerca de 20% a 40%. O aumento no DC é influenciado pela posição do corpo da mulher grávida a partir do segundo trimestre, é mínimo quando a gestante assume a posição supina (decúbito dorsal) e máxima em decúbito lateral esquerdo, pois nessa posição o útero exerce uma menor pressão sobre a artéria aorta.  A freqüência cardíaca também se altera, resultando em um aumento de 10 a 20 batimentos no último trimestre da gestação (ANJOS; PASSOS; DANTAS, 2006). As modificações hemodinâmicas e cardíacas que ocorrem durante a gestação guardam Intima relação com o resultado perinatal. A hipervolemia fisiológica da gravidez garante o suporte de oxigênio e nutrientes para o feto e protege a mãe contra os efeitos danosos da diminuição do retorno venoso, decorrente da compressão uterina durante a gestação e da perda sangüínea no parto demonstraram que gestantes com volemia inalterada ou pouco aumentada, no período da embriogênese, têm fetos com restrição de crescimento intra-útero (BARBOSA et al., 2005).

De acordo com Pascoal (2002), as doenças hipertensivas da gravidez, que complicam 5% a 8% de todas as gestações, contribuem significativamente tanto para a morbimortalidade materna quanto fetal. Uma importante distinção deve ser feita entre a síndrome pré- eclâmpsia/eclâmpsia, reconhecida quando há elevação da pressão arterial pela primeira vez durante a gravidez, e a hipertensão preexistente (crônica). Complicações fetais incluem crescimento fetal restrito, prematuridade e mortalidade fetal e neonatal.

Avaliação do assoalho pélvico

Paciente deita em decúbito supino, joelhos flexionados. Orientá-la a contrair os músculos do assoalho pélvico, como interrompendo o fluxo urinário e depois, repetir a contração muscular com os dedos indicador e médio do examinador introduzidos na vagina (MOREIRA et al., 2002). Grau 0: Sem função perineal objetiva; Grau 1: Função perineal objetiva ausente, contração reconhecível somente à palpação; Grau 2:Função perineal objetiva débil, contração fraca à palpação; Grau 3: Função perineal objetiva presente e resistência não opositora à palpação; Grau 4: Função perineal objetiva presente e resistência opositora não mantida à palpação; Grau 5: Função perineal objetiva presente e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos à palpação (FOZZATTI et al., 2008).

Depois executar o teste com cones vaginais de mesmo formato e tamanho, com cinco dispositivos com pesos que variavam de 25 a 65 gramas. Iniciando com a introdução vaginal do dispositivo mais leve, a paciente é instruída a caminhar durante um minuto sem contrair os músculos perineais, caso o artefato não caia, é retirado e introduzido o de peso imediatamente superior, e assim por diante, até atingir o peso de 65 gramas (MOREIRA et al., 2002).

O biofeedback é bastante utilizado na reeducação do assoalho pélvico; é um instrumento que proporciona à paciente uma resposta, por meio de sinais luminosos, numéricos e sonoros, permitindo à paciente realizar a autoavaliação do músculo do assoalho pélvico sobre o movimento que possa ser medido; o biofeedback de pressão utiliza-se de uma sonda inflável, colocada no interior da vagina, ou do ânus, se mulheres virgens. Quando é feita a contração, a variação de pressão dentro dessa sonda inflável é detectada pelo aparelho e mostrada à paciente (NASCIMENTO, 2007).

Intervenção cinesioterapêutica no puerpério

Depois de um parto vaginal sem complicações os exercícios podem ser iniciados assim que a mulher sentir-se capaz de exercitar-se e tiver sido liberado pelo médico. Já uma cirurgia do tipo cesariana promove a saída do bebê por meio de uma incisão na parede abdominal e útero ao invés da pelve vaginal (KISNER, 2002).

Respiração

O atendimento inicia-se com a reeducação diafragmática, através da propriocepção em decúbito dorsal ou sentada, a puérpera coloca as mãos sobre o tórax e sobre o abdome enquanto respira profundamente. Em caso de pós-cesariana os exercícios respiratórios são de grande importância, pois com o uso da anestesia geral o muco pode se acumular nos pulmões, para conseguir um padrão respiratório diafragmática a puérpera pode imobilizar a incisão com as mãos ou com uma almofada (BELEZA; CARVALHO; 2009).

Exercícios para o metabolismo

Estimuladores da irrigação sangüínea e do metabolismo; esses exercícios são efetuados com movimentos energéticos e de grande amplitude das mãos e dos antebraços, assim como dos pés e das pernas, em diferentes posições devem-se associar movimentos de flexão, extensão, abdução e adução das articulações dos ombros e quadris (NOGARETT, 2006).

Exercícios para o assoalho pélvico

Os exercícios para o assoalho pélvico são essenciais para o fortalecimento dos músculos do períneo, o que favorecerá no caso da mulher estar com incontinência urinária e outras implicações. Uma das técnicas de auto-ajuda para o alívio da dor no períneo deve ser a repetida contração e relaxamento do componente voluntário da musculatura do assoalho pélvico (POLDEN; MANTLE, 2000).

A explicação habitual para se recomendar exercícios pós-natais dos músculos do assoalho pélvico é a crença de que os exercícios reduzirão o risco de incontinência urinária de esforço e prolapso genital (ENKIM, 2005). Esses exercícios podem ser feito na sala do parto. A compressão do assoalho pélvico pode ser feita rapidamente (comprima, solte, comprima, solte) ou lentamente (comprima o seu assoalho pélvico para cima e para baixo, segure duas vezes e depois solte) (POLDEN, 2002).

Exercícios de fortalecimento

Para a musculatura abdominal são realizados exercícios de fortalecimento nas posições de decúbito dorsal ou sentada, com utilização de bolas, rolos ou bastões ( NOGARETT, 2006).

Exercícios de Kegel

Por volta dos anos 50, Arnold Kegel, médico ginecologista, foi o primeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino. Em seu primeiro estudo ele obteve 84% de cura de mulheres com incontinência urinária, onde o protocolo incluía palpação vaginal e observação clínica da contração voluntária da musculatura do assoalho pélvico e o uso do biofeedback para mensurar a pressão vaginal durante os exercícios. Hoje existe uma variedade de aparelhos de biofeedback usados na prática clínica para ajudar no treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino (NOLASCO et al., 2008).

Exercícios Perineais

Introduzidos por Kegel na década de 40, consistem em contrações controladas e sistematizadas dos músculos do assoalho pélvico (sem contrair outros músculos corporais) que permitem o aumento da capacidade de contração reflexa e voluntária dos grupos musculares, melhorando a função esfincteriana. As contrações devem ser fortes e repetitivas, sendo mantidas pelo maior tempo possível, enquanto o fisioterapeuta avalia a ausência ou não de contração dos músculos abdominais, quadris e glúteos (RAMOS; DONADEL; PASSOS, 2006).

Cones vaginais

Os cones são pequenas cápsulas de pesos diferentes, de uso individual, que se introduz na vagina para fornecer resistência e feedback sensorial nos músculos do assoalho pélvico à medida que eles se contraem,são realizados com os exercícios de Kegel (NOLASCO et al., 2008).

Um kit é composto normalmente por cinco ou seis cones, com pesos que variam entre 20g a 100g. A indicação depende de cada objetivo, mas de um modo geral, não é necessário chegar até o cone de 100g a não ser quando a finalidade seja a melhoria no desempenho sexual (LATORRE, 2002).

Quando o cone de peso adequado é inserido na vagina, ele tende a deslizar causando uma sensação de perda que irá proporcionar um biofeedback tátil e cinestésico, fazendo com que o assoalho pélvico se contraia de forma reflexa na tentativa de retê-lo, o uso de cones vaginais além de aumentar força muscular torna a atividade fisiológica do assoalho pélvico mais coordenado com contrações. (NOLASCO et al., 2008).

Exercícios corretivos para diástase dos retos abdominais

Elevação da cabeça posicionando a mulher em decúbito dorsal com pés apoiados e joelhos fletidos, mãos cruzadas sobre a linha média da diástase para dar suporte à região (SOUZA, 2006).

Mediante a pesquisa realizada conclui-se que a aplicabilidade da cinesioterapia no puerpério é de grande eficácia para vida da mulher nos primeiros meses pós-parto, já que com isso, poderá voltar às atividades de vida diária mais rápido e também previnir modificações fisiológicas indesejáveis.

A prática dos exercícios fisioterápicos para reeducação e fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico é essencial para toda a vida, podendo ser aplicado separadamente ou em conjunto com técnicas de eletroestimulação e biofeedback, compondo um programa completo de tratamento, treinamento e reabilitação.

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DEDICATÓRIA:

Dedico este trabalho aos meus pais Elzio Ribeiro Sales e a minha mãe Elizabeth da Silva Viana "in memória", pois sem eles este trabalho e muitos dos meus sonhos não se realizariam.

AGRADECIMENTOS

Ao Meu Pai

Agradeço ao meu pai, Elzio, pela determinação e luta na minha formação e por acreditar na minha capacidade, por me dá amor e carinho, e por ser o meu grande herói em todos os momentos. Pai obrigado por tudo!

Aos Irmãos

Agradeço aos meus irmãos, Wanderson e Jeniffer, que por mais difícil que fossem as circunstâncias, sempre tiveram paciência e confiança, e sempre me estenderam as mãos quando precisei.

À Co-Orientadora

Agradeço a minha co-orientadora Viviane, que acima de tudo é minha amiga, e sei que posso sempre contar com ela.

À Orientadora

Agradeço à minha orientadora, Lara Luiza, que com paciência, conseguiu corrigir os meus textos e por ser uma excelente professora e profissional, na qual me espelho.

Aos Amigos

Não poderia deixar de agradecer pelo companheirismo, dignidade, carinho, autenticidade e amizade deles que sempre estão comigo nos momentos difíceis!E principalmente á Douglas que me ajudou muito nesse trabalho!

A Deus

Agradeço a Deus, por proporcionar estes agradecimentos à todos que tornaram minha vida mais afetuosa, além de ter me dado uma família maravilhosa e amigos sinceros. Deus, que a mim atribuiu alma e missões pelas quais já sabia que eu iria batalhar e vencer, agradecer é pouco. Por isso lutar, conquistar, vencer e até mesmo cair e perder, e o principal, viver é o meu modo de agradecer sempre.

Enfim a todos que contribuíram para o sucesso deste trabalho. Muito obrigada!

Autor:

Jéssica Erian Viana Sales

jessicaerian[arroba]hotmail.com

Acadêmico - Curso de Fisioterapia - Universidade Estácio de Sá – Campos dos Goytacazes, RJ

Lara Luiza Campos de Sousa

Orientador - Curso de Fisioterapia - Universidade Estácio de Sá – Campos dos Goytacazes, RJ