Via de parto e risco para mortalidade neonatal em Goiânia no ano de 2000

métodos: Estudo de coorte retrospectiva, constituído por meio do sistema de linkage a partir dos arquivos do Sistema de Informações de Nascimentos e do Sistema Informações de Mortalidade, onde foram incluídos todos os recém-nascidos de Goiânia, no ano de 2000. Foi realizada análise estratificada da via de parto e das categorias de hospital de nascimento por fatores de risco para a mortalidade neonatal, com cálculo do Risco Relativo, com nível de significância de 5%. As associações estatísticas foram analisadas utilizando o teste qui-quadrado com nível de significância de 5%.

resultados: O parto normal foi mais realizado que o operatório em situações de maior risco para a morte neonatal. Os hospitais públicos, onde o parto normal foi mais freqüente, atenderam a população de maior risco para a morte neonatal. Os hospitais privados sem atendimento ao Sistema Único de Saúde realizaram a cesariana em 84,9% dos casos. Nesses serviços, o parto normal foi realizado principalmente em situações de risco para a morte neonatal como: prematuridade extrema e muito baixo peso ao nascer.

conclusões: A associação entre parto normal e maior ocorrência de óbito neonatal decorreu de viés de seleção devido à distribuição das gestantes na rede hospitalar e, ainda, da realização quase universal de cesarianas em gestações de baixo risco e do parto normal nas gestações de alto risco para a morte neonatal.

Descritores: Parto normal, estatísticas e dados numéricos. Parto obstétrico, estatísticas e dados numéricos. Mortalidade neo-natal (saúde pública). Fatores de Risco. Recém-nascido de baixo peso. Hospitais privados. Hospitais públicos. SUS (BR).

Os conhecimentos científicos acumulados ao longo de vários anos mostram que a cesariana aumenta a morbi-mortalidade materna e do recém-nascido, bem como os custos de saúde quando comparada ao parto normal. Por outro lado, o parto operatório, em gestações de alto risco, é procedimento importante que, em determinadas e precisas indicações, diminui consideravelmente a mortalidade materno-infantil.^14,16

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), para atender as indicações médicas de interrupção operatória da gravidez seria necessária uma incidência de cesariana em torno de 15%. É esperado que esse coeficiente seja mais elevado em centros que dão assistência à gestações de alto risco.¹⁶ Contudo, tem havido aumento da incidência de cesariana em todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimento como na América Latina, onde cerca de 800 mil cesarianas desnecessárias são realizadas anualmente.¹

Nesse contexto, alguns estudos brasileiros têm mostrado maior mortalidade neonatal no parto normal quando comparado ao operatório.^2-4,8 As principais causas para explicar tal associação têm sido a má qualidade de assistência ao parto normal e a alta incidência de cesariana no País.

Em dois estudos de coorte de recém-nascidos realizados em Goiânia, um em 1992 e outro em 2000, também foi encontrada essa associação quando a mortalidade neonatal foi, respectivamente, duas vezes e 63% maior na via de parto normal em relação à cesariana.^3,8

O objetivo do presente estudo é determinar quais os fatores responsáveis pelo encontro da associação entre mortalidade neonatal e via de parto, considerando a possibilidade de seleção das gestantes ao tipo de parto e seu encaminhamento à rede hospitalar.

Foi utilizado o banco de dados do estudo de coorte de recém-nascidos de Goiânia, Estado de Goiás, no ano de 2000, obtido a partir de linkage entre as Declarações de Nascimento (DN) do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC) e as Declarações de Óbito (DO) do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), fornecidas pelas Secretarias Municipal e Estadual de Saúde. Todos os óbitos neonatais foram investigados pelo grupo de monitoramento dos óbitos neonatais do município,¹² reavaliando-se, assim, a causa básica desses óbitos de acordo com o Código Internacional de Doenças (CID-10).

A cidade de Goiânia apresenta população de 1.093.007 habitantes, dos quais 105.100 são crianças menores de cinco anos de idade. Os coeficientes de mortalidade infantil e neonatal são, respectivamente, 16/1.000 e 11/1.000 habitantes.

A Figura mostra a formação do banco de dados, os casos incluídos e os excluídos. Foram consideradas, na formação da coorte de recém-nascidos, todas as variáveis contidas nas DN que apresentaram no máximo 10% de perdas de informação. A única exceção se deve a inclusão da variável "escolaridade materna" que, apesar de apresentar índice de perdas de 10,4%, foi incluída devido à sua importância como indicador socioeconômico. Além disso, a distribuição de algumas variáveis mostrou-se heterogênea nos grupos com e sem informação para a escolaridade materna. A ocorrência do óbito e a idade do recém-nascido ao óbito foram as únicas variáveis da DO consideradas para estudo, seguindo orientação de estudos prévios que mostraram baixa qualidade do preenchimento dessa declaração.¹⁰

Foi considerado como Baixo Peso ao Nascer (BPN) os recém-nascidos com peso inferior a 2.500 g, como período neonatal os primeiros 28 dias de vida e como pré-termo a idade gestacional ao nascer inferior a 37 semanas. Os hospitais foram agrupados em três categorias: público, privado sem atendimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) e privado com atendimento ao SUS, segundo o cadastro de estabelecimentos hospitalares da Secretaria de Saúde do Estado de Goiás e o cadastro de hospitais do Sistema de Informações Hospitalares do Ministério de Saúde (SIH). Na categoria hospital público, foram agrupados: três maternidades públicas estaduais, uma maternidade pública municipal, uma maternidade universitária e um hospital filantrópico. Embora o hospital filantrópico esteja na categoria de hospital privado com atendimento ao SUS pelo cadastro do SIH, esse hospital foi incluído na categoria de hospital público por apresentar fluxo de pacientes e atendimento semelhante a esses, inclusive com serviços de residência médica e de estágios de profissionais da área médica. A categoria hospital privado com atendimento ao SUS foi constituída por 16 hospitais e a de hospital privado sem atendimento ao SUS, por seis hospitais.

O estudo da associação da via de parto e mortalidade neonatal foi obtido por análise estratificada da via de parto e das categorias de hospital de nascimento por fatores contidos na DN, referidos na literatura como de risco para a mortalidade neonatal. Na análise estratificada da via de parto foi considerada como variável dependente a via de parto e como variáveis independentes a idade gestacional, peso ao nascer, categoria de hospital de nascimento, consultas pré-natal, escolaridade materna, idade materna e região de residência da mãe. Na análise estratificada das categorias de hospital de nascimento, foi considerada como variável dependente a categoria de hospital de nascimento e como variáveis independentes a ocorrência de óbito, via de parto, idade gestacional, peso ao nascer, malformação congênita, escolaridade materna, idade materna, local de residência materna e consultas pré-natal. Nessas análises, foram calculados Riscos Relativos para as associações encontradas, com respectivos intervalos de confiança e nível de significância de 5%. Para a validação estatística foi utilizado o teste qui-quadrado com nível de significância de 5%.

Para a construção do banco de dados, análise e validação estatística das associações encontradas, foram utilizados os programas Fox Pro 6.0, Epi Info 6.04 e SPSS 10.1.

O presente estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás e da Universidade Federal de Minas Gerais.