Uso de medicamentos durante a lactação

Fontes dos dados: Foram selecionados artigos na base de dados MEDLINE, de 1993 a 2004, e no Lilacs, de 1995 a 2004, em português, espanhol e inglês, usando as palavras-chave aleitamento, lactação, drogas e medicamentos. Outras referências recentes encontradas em artigos e livros foram incluídas a fim de fornecer subsídios para a realização deste artigo.

Síntese dos dados: A maior parte dos fármacos é compatível com a amamentação. Poucos são contra-indicados (antineoplásicos, radiofármacos, drogas de abuso); alguns requerem cuidados devido ao risco de efeitos adversos em lactentes ou de redução do volume de leite. Porém, ainda é necessário maior conhecimento sobre os efeitos para a criança de muitos fármacos durante a amamentação.

Conclusões: O princípio fundamental da prescrição de medicamentos para mães em lactação baseia-se no conceito de risco e benefício. Deve-se fazer opção, sempre que possível, por uma droga já estudada, que seja pouco excretada no leite materno e que não tenha risco aparente para a saúde da criança. Medicamentos que reduzem a produção de leite pela nutriz devem ser evitados durante a lactação, e o uso dos galactagogos está reservado para situações especiais. Dessa maneira, só excepcionalmente o aleitamento materno precisa ser desencorajado ou descontinuado quando a mãe necessitar de tratamento farmacológico.

Palavras-chave: Aleitamento materno, lactação, medicamentos.

O aleitamento materno está associado a benefícios de ordem nutricional, imunológica, afetiva, econômica e social. Por isso, torna-se fundamental a identificação dos fatores que levam ao desmame precoce, a fim de proporcionar o maior tempo possível de aleitamento às crianças¹.

Diversos estudos comprovam que, dentre os fatores responsáveis pelo abandono precoce da amamentação, encontram-se os problemas relacionados aos riscos de exposição dos lactentes a medicações maternas^2-4. Informações e referências na literatura sobre drogas e leite materno estão disponíveis, porém muitos profissionais de saúde, em especial médicos, talvez por desinformação ou até desinteresse, preferem interromper a amamentação em vez de se esforçarem para compatibilizá-la com a terapêutica materna⁵. Além disso, observa-se que é freqüente o conflito entre informações das bulas dos medicamentos e evidências científicas sobre o uso dos mesmos durante o aleitamento^6,7.

Embora o conhecimento a respeito de drogas na lactação tenha sido muito ampliado, ainda não se conhecem os efeitos colaterais para as crianças amamentadas de muitas drogas utilizadas pela nutriz⁸. Além disso, os efeitos de muitas drogas novas ainda não foram devidamente estudados⁸ ou apresentam divergências na literatura quando utilizados na lactação. Portanto, surge a necessidade de atualizações constantes sobre o uso de medicamentos durante a amamentação, visando racionalizar esse uso e proteger o aleitamento materno.

Dentre as várias publicações que informam sobre o uso de medicamentos durante a lactação, a referência básica utilizada na elaboração deste artigo foi a publicação da Academia Americana de Pediatria (AAP), revisada em 200¹⁴. Embora essa classificação apresente algumas deficiências, destaca-se por ser uma das publicações mais completas e citadas pela comunidade científica.

Este artigo consiste de uma revisão da literatura abrangendo publicações mais relevantes sobre o uso de medicamentos durante a lactação. Foram abordados aspectos farmacológicos determinantes na escolha dos fármacos e ressaltados os medicamentos mais seguros e os contra-indicados, além de cuidados com alguns medicamentos e utilização de galactagogos e medicamentos que reduzem a produção do leite. Não foram incluídas informações sobre os efeitos de poluentes e contaminantes químicos via água, ar ou alimentos no leite humano. Embora, do ponto de vista farmacológico, possa haver pequenas diferenças nos conceitos de droga, fármaco e medicamento, neste artigo esses termos são utilizados como sinônimos.

Para que o profissional de saúde possa se orientar sobre o uso de medicamentos na lactação, torna-se útil o conhecimento dos fatores que determinam sua segurança nesse período. Tais fatores podem estar relacionados com o leite materno, com a mulher, com a droga ou com o lactente, conforme demonstrado na Tabela 1 e descrito a seguir.

O leite materno está sujeito a mudanças significativas nas concentrações de lipídeos e proteínas, dependentes da fase da lactação (colostro versus leite maduro) ou até mesmo da fase de uma mamada (leite anterior versus leite posterior). Tais alterações influenciam na extensão da transferência de drogas do plasma para o leite, causando variações nas concentrações das mesmas no leite materno⁹.

Durante os primeiros dias de lactação (colostro), as células alveolares são pequenas e o espaço intercelular é largo, o que faz com que substâncias maternas, incluindo drogas, linfócitos, imunoglobulinas e proteínas transfiram-se mais facilmente para o leite materno. Com a redução dos níveis de progesterona, há crescimento das células alveolares e estreitamento dos espaços intercelulares, com conseqüente redução da transferência de drogas e demais substâncias. Contudo, o volume de leite (colostro) ingerido nos primeiros dias de vida do bebê (50 a 60 ml/d) é considerado baixo, sendo a dose absoluta de medicamento passada para o recém-nascido durante esse período muito baixa¹⁰.

Fatores que reduzem a capacidade da mãe de metabolizar ou excretar a droga podem aumentar a exposição do lactente³. Assim, cuidado especial deve ser tomado ao se prescrever drogas para nutrizes com doenças hepáticas ou renais, pelos níveis mais elevados e pelo maior tempo da droga na circulação materna.

A via pela qual a droga é administrada à mãe tem importância pelos níveis alcançados no plasma materno e, posteriormente, no leite humano. Assim, muitas drogas administradas topicamente ou inaladas não atingem níveis plasmáticos significativos, possuindo níveis lácteos não mensuráveis. Muitos antibióticos, corticosteróides e retinóides aplicados em áreas pequenas não são bem absorvidos por via transcutânea e são praticamente indetectáveis no plasma¹⁰.

Conhecer certas características das drogas e sua difusão pelo corpo pode ser útil na identificação do risco de seu uso durante a amamentação.

A farmacocinética das drogas varia com alguns dos constituintes do leite e com fatores maternos. Podem influenciar sua concentração no leite materno o grau de ionização, a lipossolubilidade, a ligação com proteínas do plasma e o peso molecular da droga, conforme descrito a seguir:

Outro aspecto importante é o pico dos níveis séricos da droga. Usualmente, o pico na mãe coincide com o pico no leite materno, sendo menor neste. Assim, saber quando ocorre o pico sérico de um medicamento é útil para adequar o horário de administração da droga e os horários da amamentação da criança. Para evitar que a mamada coincida com o período de maior concentração sérica do medicamento, recomenda-se que o mesmo seja administrado à mãe imediatamente após ter amamentado a criança. Além disso, drogas com meia-vida longa ou que possuem metabólitos ativos promovem um período de exposição mais prolongado do lactente à droga.

A biodisponibilidade oral é de grande importância na avaliação do risco ao lactente. Drogas com baixa biodisponibilidade, pouco absorvidas pelo lactente, são ideais para uso durante a lactação. Por exemplo, sumatriptano (15% biodisponível) é preferível ao rizatriptano (mais que 45% biodisponível)¹⁰.

Independentemente das características farmacológicas, drogas sabidamente tóxicas ao lactente, como antineoplásicos, radiofármacos ou drogas de abuso, são proscritas durante a lactação.

Dentro do possível, o médico deve ter essas informações em mente ao prescrever qualquer tipo de medicamento para uma nutriz.

A idade da criança deve ser considerada ao se avaliar os possíveis efeitos de uma droga utilizada pela mãe que amamenta. Em neonatos, os efeitos são maiores do que em lactentes com mais idade, que apresentam funções hepática e renal mais eficazes. Esses efeitos podem ser ainda maiores em crianças pré-termo, cuja imaturidade pode prolongar a meia-vida das drogas, causando acúmulo após doses repetidas¹². Hale classifica os lactentes, segundo a idade, como sendo de baixo risco (6 a 18 meses), risco moderado (menos que 6 meses) e alto risco (prematuros, recém-nascidos, lactentes clinicamente instáveis e aqueles com função renal debilitada) para a medicação de interesse¹⁰. Contudo, lactentes com menos idade tendem a consumir menor volume de leite que os com mais idade, com conseqüente menor exposição ao medicamento materno.

Lactentes que mamam mais freqüentemente e um volume maior de leite estão mais expostos às drogas maternas que aqueles que mamam menos freqüentemente e um volume menor.

Após compreender os mecanismos que determinam a exposição do lactente às drogas, torna-se necessário conhecer as medidas que quantificam essa exposição. As medidas mais utilizadas são razão leite/plasma, dose absoluta e dose relativa no lactente. Essas medidas tornam-se mais importantes quando as mulheres fazem uso de fármacos por longos períodos.

A razão leite/plasma é freqüentemente usada para estimar a quantidade de droga transferida para o leite. É a razão entre as concentrações da droga no plasma e no leite ultrafiltrado em estado de equilíbrio.

É útil na estimativa relativa da quantidade de droga no leite. Em geral, uma baixa razão leite/plasma indica baixa concentração da droga no leite. Porém, deve-se tomar cuidado ao interpretar essa medida, pois uma razão maior que 1 não traz preocupação quando a concentração da droga no plasma materno é muito baixa ou a droga não é absorvida pelo lactente^3,13. Além disso, embora as concentrações de muitas drogas no plasma e no leite sejam flutuantes, são utilizadas medidas fixas para o para cálculo da razão⁹.

A dose recebida pelo lactente pode ser calculada conhecendo-se a concentração da droga no leite e o volume de leite consumido:

Dose absoluta no lactente = concentração no leite x volume de leite consumido

A determinação precisa dessas variáveis é muito difícil de ser obtida, razão pela qual se utiliza uma estimativa. A concentração das drogas no leite pode ser obtida de estudos clínicos, porém tais valores são desconhecidos para muitas drogas. O volume de leite consumido é estimado em aproximadamente 150 ml/kg/dia³. Entretanto, esse valor pode diminuir significativamente nas crianças em aleitamento complementado. Na prática, quando a droga tem uso pediátrico conhecido, a dose absoluta no lactente pode ser comparada diretamente com a dose terapêutica normal para a sua idade⁹.

A estimativa da porcentagem da dose materna recebida pelo lactente através do leite tem sido utilizada para avaliar a segurança das drogas durante o aleitamento.

Dose relativa do lactente (%)=

Esse valor geralmente é expresso em porcentagem da dose materna e propõe uma padronização da proporção da dose materna recebida pelo lactente². Recomenda-se, arbitrariamente, que a dose relativa do lactente deva ser menor que 10% para que a droga seja considerada segura¹³. Porém, como o método se baseia no princípio de que mãe e filho possuem mesma absorção, metabolização e excreção, ele não é tão eficaz em determinar a segurança da droga durante o aleitamento³.