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Para estudar o fenômeno, foi selecionado como variável dependente o retinol sérico e, como variáveis independentes, o estado antropométrico, a ingestão de alimentos fontes de vitamina A, a renda familiar mensal per capita e parasitoses intestinais.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da UFOP, em atendimento à Resolução nº 196/1996 do CNS do Ministério da Saúde.
Conforme exigências éticas da pesquisa, após o conhecimento dos objetivos do estudo, os pais ou responsáveis pela criança assinaram o termo de consentimento, condição necessária para a participação do escolar no estudo.
A coleta e o manuseio de amostras de sangue foram realizados por profissionais especializados da Secretaria Estadual de Saúde, da Diretoria Regional de Saúde de Teófilo Otoni e da Fundação Ezequiel Dias. As amostras de sangue foram coletadas por venopuntura em vacuntainers, em ambiente semi-escurecido, transportadas ao laboratório montado em campo e centrifugadas imediatamente. Uma vez separado, o soro foi protegido da exposição à luz, ao ar, sendo congelado a uma temperatura de -80ºC até o momento da dosagem. O retinol sérico foi determinado pelo método espectrofotométrico12 no Laboratório da Escola de Nutrição da UFOP.
Os níveis séricos de retinol foram classificados, segundo critérios do Interdepartmental Committee on Nutrition for National Defense, em: alto (>50,0µg/dL), aceitável (20,0 a 49,9µg/dL), baixo (19,9 a 10,0µg/dL) e deficiente (<10,0µg/dL)13. Foram considerados inadequados os níveis baixos e deficientes de retinol. A importância epidemiológica da hipovitaminose A foi definida segundo os limites estabelecidos pela World Health Organization3, os quais atribuem a classificação "leve" quando se observam percentuais de inadequação menores que 10%; "moderado" quando os limites situam entre 10% e 20% e "grave" quando os limites da inadequação ultrapassam 20%.
Neste estudo, os fatores predisponentes da hipovitaminose A são representados pela desnutrição, consumo alimentar inadequado de fontes de vitamina A, baixa renda mensal familiar per capita e a parasitoses intestinais.
As medidas utilizadas para avaliação antropométrica foram o peso e a altura. Para medição do peso corporal, foi utilizada balança microeletrônica portátil, com capacidade de 150kg, da marca Filizola®, utilizando-se escala de 0,1kg. Para tomada da altura, uma fita métrica fiber-glass foi afixada em parede lisa, plana, sem rodapé e em posição vertical, com escala de 0,1cm. A idade da criança foi calculada pela diferença entre a data de coleta de dados e a data de nascimento, obtida pelo registro escolar.
A avaliação antropométrica foi realizada por meio do software "EPI-NUTRI" (módulo de antropometria nutricional) do "Epi-Info", versão 6.04, baseado no National Center for Health Statistics/World Health Organization.
O indicador altura/idade foi adotado para avaliar o estado antropométrico pregresso do escolar. Consideram-se com déficit linear (stunting) crianças com <-2 desvios-padrão em escore-Z da média da referência do padrão do National Center for Health Statistics, conforme recomendado pela OMS7.
Para avaliar a adequação do peso em relação à altura, utilizou-se o índice de massa corporal (IMC). Indivíduos com valores de IMC abaixo do ponto de corte (percentil 5th) foram considerados como desnutridos14.
Empregou-se questionário de freqüência alimentar semiquantitativo15 adaptado para a pesquisa a fim de avaliar o consumo de vitamina A. Para garantir a veracidade das informações, foi solicitada a presença dos pais ou responsável pela criança no momento da entrevista.
As informações foram referentes à freqüência e à quantidade de ingestão de alimentos fontes de vitamina A. A freqüência do consumo foi categorizada em: uma vez por semana, duas a três vezes por semana, quatro a cinco vezes por semana, quinzenalmente, mensalmente ou raramente. Com base nas informações, obteve-se o escore de ingestão, ou seja, a proporção de uso diário correspondente. Multiplicando tal resultado pela quantidade da porção usual, obteve-se a média de consumo diário do nutriente investigado15.
O cálculo do consumo de vitamina A foi estimado com base na ingestão de carotenóides e de vitamina A pré-formada, convertidas em equivalentes de retinol.
A quantidade média dos alimentos ingeridos (em gramas) foi lançada no programa Sistema de Análise Nutricional/Virtual Nutri, versão 1.0 para Windows® - 1996, do Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, que permitiu a obtenção do consumo do nutriente. Adotou-se como valor adequado de ingestão de vitamina A (equivalentes de retinol) aquele igual ou superior a 90% das Recommended Dietary Allowances16.
As informações socioeconômicas foram coletadas empregando-se um questionário estruturado. A renda mensal familiar per capita foi obtida pela razão entre a renda total em salários mínimos e o número de residentes no domicílio, e foi categorizada em: renda 1:> 0 a <1/4; renda 2:> 1/4 a <½; renda 3:>½ a < 1 e renda 4:>1.
Foram entregues frascos para coleta de uma amostra de fezes por indivíduo, com as devidas orientações para o estudante ou pais/responsáveis sobre o manuseio do material. Realizou-se exame coproparasitológico pelo método Kato-Katz17 com o objetivo de identificar qualitativamente a presença de helmintos.
A prevalência, neste estudo, foi adotada como medida de ocorrência. Para testar a significância estatística, utilizou-se o teste do qui-quadrado. Adotou-se a significância de 0,05 para aceitar a associação entre os eventos estudados.
Quanto à distribuição dos níveis séricos de retinol dos escolares investigados, identificou-se que 29% deles apresentaram níveis inadequados de retinol (<20µg/dL) (Tabela 1). Observou-se que entre os escolares com níveis séricos de retinol adequados, 22,2% apresentavam déficit de altura/idade e 9,9% apresentavam déficit ponderal. Verificou-se também que, dos indivíduos com níveis inadequados de retinol, 25,7% apresentavam déficit de altura/idade e 5,7% déficit ponderal. Não se observou associação significante entre tais variáveis e os níveis séricos de retinol (Tabela 2).
Entre os escolares investigados, 63,1% apresentavam ingestão de vitamina A abaixo do recomendado (Tabela 3). Daqueles com níveis séricos adequados de retinol, 62,6% apresentavam ingestão inadequada de vitamina A e 64,3% daqueles com níveis séricos inadequados de retinol apresentavam ingestão abaixo do recomendado. Não se observou associação significante entre níveis séricos de retinol e ingestão de vitamina A (p=0,918).
Quando a renda mensal familiar per capita foi investigada, verificou-se que 87,1%, 10,4%, 2,1% e 0,4% dos indivíduos estavam situados, respectivamente, nas faixas entre zero inclusive e um quarto inclusive, um quarto e meio inclusive, meio e um inclusive e maior que um salário mínimo. Ao associar renda com níveis séricos de retinol, notou-se que, dentre os indivíduos com níveis de retinol adequados, 85,4% apresentavam renda familiar per capita menor ou igual a um quarto do salário mínimo, 11,1% estavam entre os que possuíam renda entre um quarto e meio salário mínimo inclusive, 2,9% entre meio e um inclusive e 0,6% com renda familiar per capita acima de um salário mínimo. Daqueles com níveis de retinol sérico inadequados, 91,4% e 8,6% possuíam rendas familiares per capita situadas, respectivamente, nas faixas entre menor que um quarto inclusive e entre um quarto e meio salário mínimo inclusive. Aqueles com renda familiar per capita acima de meio salário mínimo não apresentaram hipovitaminose A. Não houve associação significante entre níveis séricos de retinol e renda familiar per capita entre os escolares investigados (p=0,396) (Tabela 4).
Verificou-se (Tabela 5) que 78,8% dos escolares apresentavam algum tipo de parasitose intestinal. Dentre os indivíduos portadores de níveis séricos de retinol adequados, 76,6% eram positivos para alguma parasitose. Daqueles portadores de níveis inadequados de retinol, 84,3% tiveram positividade no exame parasitológico de fezes. Quando analisados para a presença de Schistosoma mansoni, Ancylostoma e Ascaris lumbricoides, não se observou associação significante entre níveis séricos de retinol e parasitoses intestinais (p=0,250).
A hipovitaminose A tem sido caracterizada como um problema de saúde pública nos países subdesenvolvidos3. No Brasil, vários levantamentos realizados em diferentes regiões apontam a hipovitaminose A como um problema endêmico, sobretudo da região Nordeste e Sudeste do país, sendo bem caracterizada em pré-escolares1,2,18-21.
Os resultados deste estudo indicam que a hipovitaminose A constitui um importante problema de saúde entre os escolares investigados e corroboram aqueles de Araújo et al.1, que destacam uma prevalência de 23,6% de hipovitaminose A em escolares da área rural de Turmalina, cidade também localizada no Vale do Jequitinhonha.
A constatação da ocorrência de hipovitaminose A no município de Novo Cruzeiro indica a necessidade de intervenção, a exemplo do programa de suplementação de vitamina A que já vem sendo desenvolvido no Nordeste e em alguns municípios do Vale do Jequitinhonha, em Minas Gerais, regiões reconhecidas como "bolsões endêmicos" de deficiência de Vitamina A. Esse programa desenvolvido pelo Ministério da Saúde visa atender às crianças residentes em áreas de risco, associando à suplementação de vitamina A ações educativas implementadas pelos serviços de saúde, disponibilizando informações à população no sentido de selecionar alimentos ricos em retinol e carotenóides para comporem a alimentação diária. No entanto, tais intervenções abrangem somente crianças de 6 a 59 meses, deixando os escolares, como os identificados neste estudo, fora do alvo do programa, não garantindo, assim, a proteção necessária ao longo da vida contra a deficiência de vitamina A e suas conseqüências.
Sendo a vitamina A essencial no combate às infecções, para o crescimento e para prevenção e controle da anemia22, a manutenção dos níveis adequados desse micronutriente em diversos estágios da vida, e não somente em pré-escolares, torna-se uma necessidade imperiosa.
Além da carência de vitamina A, identificou-se também entre os escolares deste estudo uma alta ocorrência de déficit no crescimento linear e ponderal, embora tal condição não tenha se mostrado associada à hipovitaminose A. Resultados similares são registrados por Assis et al.2 e Castejon et al.23, embora trabalhos como o de Khandait et al.24 descrevam a deficiência de vitamina A associada à desnutrição.
A vulnerabilidade à desnutrição e à deficiência de micronutrientes, incluindo a vitamina A, pode ser resultado de uma deficiência alimentar ostensiva. É sabido que para manutenção das reservas hepáticas de vitamina A é necessário um consumo alimentar adequado de suas fontes25. Assim, seria esperado que um baixo consumo de vitamina A resultasse na identificação de baixos níveis séricos desse micronutriente. Entre os escolares, verificou-se o baixo consumo de vitamina A e a alta prevalência de hipovitaminose A, mas nenhuma associação entre níveis séricos de retinol e ingestão alimentar de vitamina A foi identificada. Embora essa associação não tenha sido encontrada, a informação sobre o consumo dietético constitui, possivelmente, o único mecanismo de identificação precoce de populações em risco de desenvolver a deficiência de vitamina A.
Segundo Batista Filho26, o consumo alimentar constitui o elo mais vulnerável da cadeia alimentar e nutricional, e o desemprego, subemprego, oscilações de preço e a baixa renda familiar, dentre outros itens, são fatores que situam milhares de brasileiros abaixo da linha de pobreza e indigência, colocando-os, nesse caso, susceptíveis às mais diversas manifestações por deficiências alimentares, incluindo a hipovitaminose A.
As pessoas que não atingem a renda necessária para adquirir a cesta de alimentos e os bens não alimentares básicos (vestuário, moradia e transporte) são consideradas pobres, pois estão abaixo da linha de pobreza.
Hoffmann27 se refere à linha de pobreza adotando dois pontos de corte. Assim, as linhas por ele definidas são a proporção de pessoas com rendimento familiar per capita maior que meio ou maior que um quarto do salário mínimo (ou seja, R$92,29 e R$46,15, em setembro de 1999, respectivamente).
Nesse sentido, adotando a metodologia de Hoffmann27, constatou-se que 97,5% dos escolares estudados eram, de fato, pobres. Desses, 87,1% possuíam uma renda menor ou igual a um quarto do salário mínimo. Tais constatações, provavelmente, corroborem os dados do IPEA10, que revelaram a existência de 2.900 famílias abaixo do nível de pobreza em Novo Cruzeiro no ano de 1993, contribuindo para a lamentável classificação do município no IDH e enfatizando a alta vulnerabilidade dessa população às deficiências nutricionais.
A despeito da relação existente entre pobreza, baixo consumo alimentar e deficiências nutricionais, neste estudo a renda familiar per capita não se mostrou associada aos níveis séricos de retinol. Essa aparente dissociação da carência de vitamina A com uma importante variável socioeconômica merece ser mais investigada.
Além da identificação da hipovitaminose A, défict ponderal e estatural, baixo consumo de fontes de vitamina A e pobreza a que está submetida a população, constatou-se também freqüência elevada de parasitoses entre os escolares quando analisados para a presença de Schistosoma mansoni, Ancylostoma e Ascaris lumbricoides. Embora não tenha sido observada associação estatisticamente significante entre parasitoses e deficientes níveis de vitamina A, as evidências indicam que as parasitoses intestinais constituem também problema de saúde entre os escolares estudados, o mesmo podendo ser observado no estudo de Scolari28, realizado em escolares no município de Ortigueira, no estado do Paraná. Estudos como de Curtale et al.29 mostraram a prejudicada absorção de vitamina A em indivíduos portadores de infecção por Ascaris lumbricoides. Friis et al.30 verificaram associação entre Schistosoma mansoni e baixas concentrações séricas de retinol. Esses trabalhos enfatizam a importância de considerar que o estado nutricional em relação à vitamina A pode estar de alguma forma associado à presença de parasitas intestinais, não devendo ser descartada a possibilidade de os baixos níveis séricos de retinol aumentarem a susceptibilidade dos indivíduos à infestação30.
Os resultados deste estudo colocam em evidência a necessidade de ampliar o diagnóstico da hipovitaminose A para escolares de outras regiões do país, em particular para aqueles que estão submetidos a precárias condições de vida. Os resultados deste estudo reforçam também a importância da ampliação de medidas de suplementação em populações de risco, incluindo os escolares.
AGRADECIMENTOS
À UFOP, à UFMG, à FUNED, à Diretoria Regional de Saúde de Teófilo Otoni, Secretaria de Saúde de Novo Cruzeiro, Fundação Nacional de Saúde, aos escolares de Novo Cruzeiro, aos professores Marcelo Eustáquio da Silva e Ana Lúcia Rissoni dos Santos e a todos os participantes da coleta de dados.
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1 Artigo baseado na tese "Fatores predisponentes para hipovitaminose A em escolares da zona rural do município de Novo Cruzeiro, Minas Gerais". Escola de Medicina Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais, 2002. 88p.
Margarete Aparecida SantosI; Eliane Garcia RezendeII; Joel Alves LamounierIII; Márcio Antônio Moreira GalvãoI; Élido BonomoI; Romário Cerqueira LeiteIV - jalamo[arroba]medicina.ufmg.br
IEscola de Nutrição, Departamento de Nutrição Clínica e Social, Universidade Federal de Ouro Preto. Campus Universitário s/n, Morro do Cruzeiro, 35400-000, Ouro Preto, MG, Brasil
IIEscola de Farmácia e Odontologia de Alfenas, Centro Universitário Federal. Alfenas, MG, Brasil
IIIFaculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil
IVEscola de Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil
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