Fatores relacionados com a mortalidade infantil em Juiz de Fora - MG de 1997 a 1999 (página 2)

Figura 1 - Coeficiente de mortalidade infantil (CMI), de neonatal precoce (CMNP), de neonatal tardia (CMNT) e de mortalidade pós-neonatal (CMPN) de 1997 a 1999

Dos 23.853 nascidos vivos, 11.941 (50,06%) foram do sexo masculino, 11.712 (49,10%) do sexo feminino e 200 (0,83%) ignorado/não anotado nas DN. O número de óbitos foi de 364 (55,40%) do sexo masculino, 292 (44,44%) do sexo feminino e 1 de sexo ignorado/não anotado. Foi calculado o coeficiente de mortalidade infantil por sexo anotado na DN e corrigido, supondo, para os 200 de sexo ignorado/não anotado na DN, serem 50% do sexo masculino e 50% do sexo feminino. O coeficiente de mortalidade infantil do sexo masculino foi de 30,48%, após correção 30,22%, e do sexo feminino 24,93%, após correção 24,72%.

Do total de 657 óbitos ocorridos durante o primeiro ano de vida, 367 (55,86%) foram durante os 7 primeiros dias (MNP) (Figura 2); 121 (18,41%) ocorreram do 8º ao 28º dias (MNT) e os 169 (25,72%) restantes foram mortes pós-neonatais. O número de mortes no primeiro dia de vida (221) representou pouco mais de 1/3 (33,63%) do total de casos.

Figura 2 - Número de óbitos neonatais precoces de acordo com o número de dias de vida.

As principais causas de óbito no período neonatal foram os transtornos respiratórios/cardiovasculares do período neonatal e as infecções específicas do período neonatal (Tabela 3), responsáveis por mais de 75% dos óbitos.

Das causas básicas de mortalidade pós-neonatal (Figura 3) destacam-se: 29,6% devido a doenças infecciosas, 15,4% a doenças respiratórias, 13,6% a causas externas e 11,8% a afecções originadas no período perinatal.

Figura 3 - Distribuição dos 169 óbitos ocorridos durante o período pós-neonatal

Das 23.853 DN de crianças nascidas vivas em Juiz de Fora, 23.616 (99,00%) tinham informações sobre peso de nascimento. Estas DN foram utilizadas para recuperar os pesos de nascimento das crianças que evoluíram para óbito antes de completar um ano e que não tinham peso de nascimento registrado na Declaração de Óbito (DO). Apenas 92 (36,07%) dos casos de óbito ocorridos em 1997 tinham peso de nascimento anotado nas declarações de óbito, 110 (49,32%) dos óbitos ocorridos em 1998 e 69 (39,20%) dos ocorridos em 1999. Após a recuperação de alguns dados, através das DN, obteve-se um total de 183 (70,93%) de casos com peso ao nascimento em 1997, 202 (90,58%) em 1998 e 158 (89,77%) em 1999. A recuperação dos dados de peso ao nascimento foi menor em 1997, por problemas técnicos do banco de dados do SINASC; apenas em 5 óbitos o peso não estava anotado na DN, no restante foi devido a falha do banco de dados do Departamento de Epidemiologia do SUS de Juiz de Fora.

Calculou-se o coeficiente de mortalidade infantil específico por peso de nascimento (Tabela 4) e observou-se diminuição do coeficiente de mortalidade à medida que aumentava o peso ao nascer. Dos óbitos, 55,09% ocorreram em crianças com peso de nascimento menor do que 2.500 gramas. Se adicionarmos a esse grupo as crianças com peso desconhecido, teremos um total de 72,9% dos óbitos no primeiro ano de vida. A prevalência de baixo peso ao nascer encontrada em Juiz de Fora foi de 10,73%.

O coeficiente de mortalidade infantil em Juiz de Fora decresceu consecutivamente durante os três anos de estudo, sendo menor do que o observado no Brasil, 36,70/1.000 em 1997 e 36,10/1.000 em 1998;⁹ menor do que no Estado de Minas Gerais, 28,80/1.000¹⁰ em 1998, apesar de ser maior do que o do Rio Grande do Sul, 18,7/1.000 em 1995.¹⁰ Também é menor do que o da capital do Estado - Belo Horizonte, 30,37/1.000¹⁰ em 1998 e menor do que o de Salvador, 28,8/1.000 em 1991.

A estimativa para a mortalidade infantil em Juiz de Fora, de acordo com dados da "Home Page" do DATASUS, para 1989 foi de 27,37/1.000; 1990 de 24,61/1.000; 1994 de 20,00/1.000 e 1998 de 19,17/1.000.¹⁰ A única estimativa encontrada durante o período estudado foi de 1998 e igual a 19,17/1.000, 67,64% da mortalidade real observada neste estudo, ou seja, o coeficiente de mortalidade infantil real observado pelo presente estudo é 47,83% superior à estimativa do DATASUS – MS. Esta observação nos leva a concluir que os dados de mortalidade infantil divulgados pelos órgãos oficiais possam estar subestimados e que a mortalidade infantil no Brasil deve ser superior àquela divulgada para 1998 (36,10). Se corrigíssemos este valor em 47,83%, ela realmente seria de 53,36/1.000.

O que mais chama a atenção é o elevado componente de mortalidade neonatal, 20,49/1.000, quase 3/4 da mortalidade infantil no nosso meio. Em um período de 12 anos (1980 a 1991), o percentual do componente neonatal em Salvador oscilou entre 36,1 a 47,3.¹¹ A mortalidade neonatal precoce (15,38/1.000) é mais do que o dobro da observada em Caxias do Sul em 1995.¹² Os dados do DATASUS 1997 em Minas Gerais mostram 53,98% de MNP, 12,34% de MNT e 33,31% de MPNN; para 1998 52,83% de MNP, 11,17% de MNT e 35,91% de MPNN.¹⁰ Os componentes isolados para o Brasil mostram, para 1997, 48,75% de MNP, 13,10% de MNT e 37,70% de MPNN; para 1998, 46,95% de MNP, 12,61% de MNT e 40,10% de MPNN.¹⁰ A elevada participação da mortalidade neonatal no coeficiente de mortalidade infantil em Juiz de Fora chama a atenção para a necessidade imediata de melhoria da qualidade da assistência à gestante e ao recém-nascido (RN). Cooper et al. (1999) observaram aumento da sobrevida de crianças com baixo peso ao nascer, melhorando a assistência prestada aos RN.¹²

Observamos um elevado percentual de partos cirúrgicos: 57,10% dos nascidos vivos no período de estudo. Quando verificada a incidência de partos cirúrgicos nos dois hospitais que atendem exclusivamente planos de saúde/particulares, responsáveis por 7,74% dos partos realizados na cidade, o índice de cesarianas foi de 88,87% do total. Mesmo com a exclusão dos partos cirúrgicos realizados nos hospitais que trabalham apenas com planos de saúde/particulares, o índice de partos operatórios permanece alto e igual a 54,79%. Em Caxias do Sul, em 1995, o percentual de partos cirúrgicos variou de 37,2% entre mães analfabetas e cresceu progressivamente até 82% entre mães com nível superior. Em relação ao mecanismo de assistência à saúde, houve uma freqüência de 31,5% de parto operatório entre pacientes assistidas pelo SUS e 78% entre as pacientes de convênios.¹²

As principais causas básicas de mortalidade neonatal durante os três anos avaliados, responsáveis por 93,64% das mortes, foram: transtornos respiratórios/cardiovasculares do período neonatal (48,05%), infecções específicas do período neonatal (27,40%), causas relacionadas com a gravidez/parto (9,81%) e malformações congênitas (8,38%). As principais causas de mortalidade pós-neonatal, responsável por 80% das mortes, foram: doenças infecciosas e parasitárias (29%), doenças do aparelho respiratório (15%), causas externas (14%), afecções originadas no período perinatal (12%) e doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (10%). Também em Salvador, apesar de uma redução de 1980/1991, as doenças infecciosas e parasitárias, seguidas das doenças do aparelho respiratório, ocupavam as primeiras posições.¹¹

A prevalência de baixo peso ao nascer neste estudo de Juiz de Fora foi de 10,73%, acima da média de 7,5% observada por Costa e Gotieb (1998).¹³ Apesar da falha de recuperação de pesos de nascimento dos óbitos infantis ocorridos em 1997, 58 (74,35%) dos 78 óbitos cujos pesos não foram recuperados ocorreram no período neonatal. O mesmo ocorreu entre 12 (57,14%) dos 21 não recuperados e ocorridos em 1998 e 13 (72,22%) dos 18 também não recuperados e ocorridos em 1999. A alta taxa de mortalidade infantil específica por peso de nascimento entre as crianças com peso de nascimento desconhecido, 506,49 por mil nascidos vivos, abaixo apenas da taxa de mortalidade dos que pesaram menos de 1.500 gramas, nos faz supor que não foram pesados ao nascer por terem nascido em más condições e, talvez, com baixo peso ou muito baixo peso ao nascer.¹⁴ Carmichael e Iyasu(1998) observaram que 70% das mortes neonatais entre crianças negras e 50% entre as brancas ocorreram entre crianças de muito baixo peso ao nascer. Herrmann et al. Observaram, em Recife – PE, que o baixo peso ao nascer foi um importante fator associado à mortalidade neonatal.¹⁵

O coeficiente de mortalidade infantil para a variável peso específico de nascimento abaixo de 1.500 g foi de 712,87/1.000, um pouco mais baixo do que o observado por Abeya Gilardon (1995), de 758,7/1.000, na Argentina.¹⁶

O coeficiente de mortalidade infantil dos recém-nascidos que nasceram com 3.000 ou mais gramas (90/14.016) de 6,42 é comparável ao coeficiente geral de mortalidade infantil observado nos países desenvolvidos. O mesmo pode ser observado para a mortalidade dos nascidos com 2.500 gramas ou mais, cujo coeficiente (178/21.062) foi de 8,45/1.000 nascidos vivos. Isto nos faz supor que, melhorando a assistência pré-natal e evitando partos prematuros e de baixo peso ao nascer, pode-se diminuir consideravelmente o coeficiente de mortalidade infantil em Juiz de Fora.

Wagstaff (2000), analisando as desigualdades sociais e econômicas na mortalidade na infância, observa que as taxas de óbito por desigualdade social e econômica no Brasil são maiores do que na Nicarágua e nas Filipinas, que têm taxas relativamente altas por desigualdade.¹⁷ Apesar de este estudo não analisar a situação social e econômica familiar, há razões para supor que a mortalidade infantil é maior nas camadas sociais menos favorecidas. Nos últimos ¹⁸ anos vem aumentando a desigualdade social e os índices de desemprego, ficando os pobres mais pobres.¹⁸

Os coeficientes de mortalidade infantil no município de Juiz de Fora foram menores do que os coeficientes observados no Brasil, em Minas Gerais e em Belo Horizonte, capital do Estado. Apresenta um decréscimo constante nos anos estudados, apesar de continuarmos com índices duas a três vezes maiores do que os dos países desenvolvidos.

Pela falha de preenchimento observada nas DN e DO, verifica-se que é preciso incentivar para que estas declarações sejam completadas, o que facilitará o levantamento em estudos posteriores e também melhorará a qualidade de informações coletadas com estes instrumentos.

Há necessidade de investir nos serviços de pré-natal, captar precocemente as gestantes e incentivá-las a comparecer mensalmente aos serviços, assim como criar um mecanismo de visita semanal por profissionais de saúde para as gestantes de risco de partos prematuros ou de baixo peso ao nascer.

Também há necessidade de criar serviços de referência para as gestantes de risco para partos prematuros e de baixo peso ao nascer, diminuindo o número de partos cirúrgicos, e providos de recursos técnicos e de pessoal qualificado para assistência de prematuros ou RN de baixo peso ao nascer. Além disso, é importante ressaltar a necessidade de diminuir o componente neonatal da mortalidade infantil, que representa 75% da mortalidade infantil no município de Juiz de Fora.

O monitoramento da mortalidade infantil no município é necessário, visto que a estimativa de mortalidade do DATASUS - MS é menor do que a observada no presente estudo.

O combate eficaz à mortalidade infantil deve visar o combate à pobreza, melhorando as condições de saúde e educação das mães e crianças. Nos últimos anos, no Brasil, vem aumentando a concentração de renda. É preciso diminuir essa desigualdade social para que possamos caminhar para um coeficiente de mortalidade infantil semelhante ao dos países industrializados.

Based on SINASC and SIM of the Municipal Secretary of Health of Juiz de Fora–MG, the mortality infant rate (MIR) was studied in the period among January 01, 1997 to December 31, 1999. The MIR found was of 31,39 in 1997; 28,34 in 1998 and 22,67 in 1999. The observed mortality, in 1998, was smaller than the one of Belo Horizonte, 30,37; smaller than the one of Minas Gerais, 28,8; and smaller than the one of Brazil, 36,7 in 1997 and 36,1 in 1998. But larger than the one of the developed countries. The official mortality rate in the city is lower than that found in this study. All were resident mothers' children in the city. Most was born at hospitals (99,4%) and there was a prevalence of surgical childbirths: 63,0% in 1997, 55,1% in 1998 and 52,8% in 1999. The mortality was larger among the children who were born smaller than 2.500 g.

Key-Words: Infant Mortality, Mortality Rate

¹ Professor Adjunto de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, Doutorando em Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais, Médico do Departamento de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde - SUS - Juiz de Fora - MG.

² Professor Doutor de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

2. Araújo BF, Bozzetti MC, Tanaka ACA. Mortalidade neonatal precoce no município de Caxias do Sul: um estudo de coorte. J Pediatr 2000; 76:200-6.

3. Carvalho BG, Costa MCN. Mortalidade infantil e seus componentes em Salvador-BA, 1980-1991. Inf Epidemiol SUS 1998; 7:35-41.

4. Cooper PA, Saloojee H, Bolton KD, Mockhachane M. Survival of low-birth-weight infants at Baragwanath Hospital - 1950-1996. S Afr Med J 1999; 89:1179-81.

5. Costa CE, Gotlieb SLD. Estudo epidemiológico do peso ao nascer a partir da Declaração de Nascido Vivo. Rev Saúde Pública 1998; 32:328-34.

6. Carmichael SL, Iyasu S. Changes in the black-white infant mortality gap from 1983 to 1991 in the United States. Am J Prev Med 1998; 15:220-7.

7. Herrmann DMML, Figueira F, Alves JGB. Causas básicas de óbitos em recém-nascidos no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP). Pediatria (São Paulo) 1999; 21:223-9.

8. Abeya Gilardon EO. La mortalidad infantil en la Argentina: necesidad de focalizar acciones por risco social e biomédico. Arch Argent Pediatr 1995; 93:291-9.

9. Wagstaff A. Socioeconomic inequalities in child mortality: comparison across nine developing countries. Bull World Health Organ 2000; 78:19-29.

10. Vieira M. Renda e emprego pioram desde 80: Pesquisa da FJP revela que os pobres ficaram mais pobres e o desemprego quatro vezes maior. Estado de Minas, 2000; ago. 23:15.

11. Carvalho BG, Costa MCN. Mortalidade infantil e seus componentes em Salvador-BA, 1980-1991. Inf Epidemiol SUS 1998; 7:35-41.

12. Cooper PA, Saloojee H, Bolton KD, Mockhachane M. Survival of low-birth-weight infants at Baragwanath Hospital – 1950-1996. S Afr Med J 1999; 89: 1179-81.

13. Costa CE, Gotlieb SLD. Estudo epidemiológico do peso ao nascer a partir da Declaração de Nascido Vivo. Rev Saúde Pública 1998; 32:328-34.

14. Carmichael SL, Iyasu S. Changes in the black-white infant mortality gap from 1983 to 1991 in the United States. Am J Prev Med 1998; 15:220-7.

15. Herrmann DMML, Figueira F, Alves JGB. Causas básicas de óbitos em recém-nascidos no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP). Pediatria (São Paulo) 1999; 21:223-9.

16. Abeya Gilardon EO. La mortalidad infantil en la Argentina: necesidad de focalizar acciones por risco social e biomédico. Arch Argent Pediatr 1995; 93:291-9.

17. Wagstaff A. Socioeconomic inequalities in child mortality: comparison across nine developing countries. Bull World Health Organ 2000; 78:19-29.

18. Vieira M. Renda e emprego pioram desde 80: Pesquisa da FJP revela que os pobres ficaram mais pobres e o desemprego quatro vezes maior. Estado de Minas, 2000; ago. 23:15.