Estudo da anatomia vascular sanguínea e biliar do segmento lateral esquerdo do fígado e sua aplicaçã (página 2)

Quanto a via bilífera, observamos em 92% dos casos, a existência de um ducto de drenagem biliar proveniente do segmento IV, desembocando do ducto hepático esquerdo. Houve em 21/25 casos a formação de um tronco comum entre os ductos de drenagem do segmento II e III do fígado formando o ducto hepático esquerdo, nos demais as desembocaduras ductais se deram em locais distintos.

Tabela II.
Médias, desvios-padrão e resultados do teste t-Student para a comparação entre os sexos Masculino e Feminino
quando aos valores dos diâmetros de: Ducto Bilífero, Artéria Hepática, Ramo Portal e Veia Hepática.

Diversos estudos já foram realizados no campo da anatomia hepática, e a técnica de moldagem intra-hepática vem demonstrando ser a melhor opção para o estudo de tais estruturas em cadáveres. ^{3,8,9,10,14,17,18,21,25}

O ramo esquerdo da veia porta mostrou-se responsável pela irrigação portal do segmento lateral esquerdo, lobo caudado e segmento medial ou IV, porém, poucas foram as referências quanto as distâncias e diâmetros de tais estruturas, as quais têm importância de destaque para cirurgiões que realizam operações como reduções hepáticas e segmentectomias.

Quanto ao diâmetro do ramo esquerdo da veia porta acima de sua origem, foram encontrados valores entre 1,5 e 2,0 cm descritos por SEGALL²¹, e 10 e 15 mm, com valor médio de 12,25 mm descritos por SILVA e col²⁸. No presente estudo, encontramos valores entre 6,3 e 11,8 mm, com um valor médio de 9,37 mm. Não encontramos, na literatura compilada, nenhuma referência quanto aos diâmetros dos ramos portais responsáveis pela irrigação dos segmentos II e III que compõem o segmento lateral esquerdo, que em nossa série variaram entre 3,4 e 7,0 mm para o segmento II e 3,5 e 8,5 mm para o segmento III.

ELIAS e PETTY¹² descreveram o ramo esquerdo da veia porta como sendo morfologicamente mais constante e mais extenso do que o direito. GOLDSMITH e WOODBURNE¹³ descrevem como sendo de 3,5 cm a distância entre a bifurcação portal e a origem do ramo segmentar para o segmento II. Em nossa série, observamos que a distância média do ramo esquerdo da veia porta até a origem do ramo portal para o segmento II foi em média de 3,35 cm, local onde ocorre a angulação da veia, e continuação da mesma para dar origem aos ramos dos segmentos III e IV, que ocorreu em 80% dos casos a partir de um tronco comum e que se encontrava em média a 4,92 cm da origem do ramo esquerdo da veia porta .

COUINAUD⁹ descreveu que a veia porta se dividia em dois ramos principais em cerca de 72% dos casos e que a ausência de bifurcação portal foi fato raro, ocorrendo em menos de 1% dos casos. Assim como encontrado por COUINAUD⁹, na maior parte dos casos os ramos portais para os segmentos III e IV tiveram suas origens a partir de um tronco comum, sendo por nós encontrado em 80% das peças. RAT e col. ²⁴ demonstraram que o ramo esquerdo da veia porta é sempre mais longo do que o direito, com um comprimento médio de 2,4 cm contra 0,8 cm respectivamente.

Quanto à artéria hepática esquerda, DASELER, ANSON, HAMBLEY e REIMANN¹¹, observaram quinhentas peças e relataram que a artéria hepática esquerda originada a partir da artéria hepática própria ocorreu em 82% ou 410 peças estudadas. Em nossa série, a artéria hepática esquerda teve como origem a artéria hepática comum em 96% dos casos. Nos outros noventa casos estudados, foram encontradas origens diretamente do tronco celíaco em 11,4% dos casos, 1,8% dos casos a partir da artéria gástrica esquerda, 4,4% a partir de uma artéria hepática comum proveniente da artéria mesentérica superior, 0,2% a partir de uma artéria hepática comum originada diretamente da aorta abdominal e em 0,2% teve sua origem a partir da artéria gastroduodenal. Encontramos na peça de número 07 uma artéria hepática esquerda substituta, ramo da artéria gástrica esquerda, representando 4% da série estudada, que era responsável pela irrigação dos segmentos II e III do fígado. Descreveram a presença de uma artéria hepática acessória em 35% dos casos estudados, 175 peças; destas, 19,8% com origem a partir da artéria hepática direita, 10,8% a partir da artéria gástrica esquerda, 2,2% tiveram como origem a artéria hepática comum, 1% foi proveniente do tronco celíaco e 1,2% se apresentou como ramo da artéria gastroduodenal. A presença da artéria hepática acessória na série descrita com ramo a partir da artéria gástrica esquerda foi superior aos números por nós encontrados de 4%, e dos números citados por SEGALL²⁶, o qual encontrou tal variação em 1,8% das peças, porém outros autores ^{4,19,20,22,30} relatam incidências que variavam entre 10 e 25% dos casos de artérias substitutas ou acessórias. A presença de um caso de artéria substituta e outro de artéria acessória em nossa série (8%) assim como as incidências expressivas descritas por outros autores reforçam a importância da identificação de possíveis alterações anatômicas na região do ligamento hepatogástrico.

HEALEY JR., SCHROY e SORENSEN¹⁶ descreveram a divisão da artéria hepática esquerda como sendo feita em ramos para o segmento medial superior e inferior, correspondendo ao segmento IV e lateral superior e inferior correspondendo aos segmentos II e III respectivamente. Em nossa casuística, observamos a irrigação do segmento IV sendo feita a partir da artéria hepática esquerda em 80% dos casos. Nos demais, a mesma se dava a partir da artéria hepática direita. Tais autores comentaram como sendo a distribuição arterial do fígado intimamente relacionada com a distribuição do sistema bilífero no segmento intra-hepático. Na porção extra-hepática tal correlação não é uma constante, corroborando com isto os dados por nós encontrados. Outros autores descrevem incidências expressivas de alterações anatômicas do suprimento arterial do segmento lateral esquerdo do fígado. ^4,20,30

SILVA e col. ²⁸ relataram que artéria hepática esquerda, apresentou comprimento entre 12 e 55 mm com média de 26,1 mm e diâmetro entre 3 e 7 mm com média de 4,75 mm. As médias por nós encontradas foram 26,9 mm de comprimento e 3,33 mm de diâmetro. Assim como em nosso estudo, tais autores relataram ter encontrado um caso de artéria substituta proveniente da artéria gástrica esquerda, com 55 mm de comprimento e 4 mm de diâmetro. No caso observado em tal estudo, tais medidas foram 29,8 mm de comprimento e 1,8 mm de diâmetro. No caso da artéria hepática acessória também ramo da artéria gástrica esquerda, relataram que a mesma apresentava um comprimento de 25 mm e diâmetro de 4 milímetros. No caso descrito no presente estudo tal artéria apresentava comprimento de 28,6 mm e diâmetro de 1,9 mm. Os diâmetros dos ramos arteriais para os segmentos II e III não foram descritos em nenhum dos trabalhos consultados, foram em média de 1,98 mm e 2,30 mm respectivamente.

Quanto à via bilífera, HJORTSJÖ¹⁸ descreveu o segmento lateral esquerdo do fígado como sendo drenado pelos ramos bilíferos dos segmentos dorsolateral e ventrolateral esquerdo. Tais ramos desembocavam no ducto bilífero esquerdo em todos os casos observados. Tais achados também foram observados em nosso estudo. HEALEY JR. e SCHROY¹⁵ demonstraram que o segmento lateral dividiu-se em uma área superior menor e uma área inferior maior. Quanto à forma de drenagem, demonstraram que, em 67% dos casos, os ductos bilíferos oriundos do segmento lateral esquerdo uniam e formavam o ducto do segmento lateral. Nos casos por nós estudados, tal porcentagem foi de 84%. Nos outros 16%, as drenagens ocorreram em pontos distintos do ducto bilífero esquerdo, não havendo a formação de um tronco comum. Quanto à drenagem do segmento medial, por nós chamado de segmento IV, descrevem que em 1% dos casos sua drenagem não se faz no ducto bilífero esquerdo. Em nossas observações tal situação esteve presente em 8% dos casos. COUINAUD^8,9 descreveu, em suas observações de 100 moldes hepáticos, o ducto bilífero esquerdo como responsável pela drenagem dos quatro segmentos que compõem o lobo esquerdo. Descreveu a ausência de um ducto bilífero esquerdo verdadeiro em 2 a 9% dos casos. Quando tal fato ocorre, há uma divisão independente da drenagem do ducto do segmento IV e do ducto do segmento lateral esquerdo. Não foram encontradas tais alterações no presente estudo. A única variável encontrada foi a não-formação de um tronco comum de união dos ductos dos segmentos II e III em 16% dos casos e a não-desembocadura do ducto de drenagem do segmento IV diretamente no ducto bilífero esquerdo em 8% dos casos.

RAT e col. ²⁴ estudando a viabilidade da divisão dos elementos portais para o split liver, observaram em 33 figados de cadáveres que, em um caso, havia a união de dois ductos segmentares direitos junto ao ducto bilífero esquerdo e, em outro caso, ocorria junto ao hilo a confluência de ductos de drenagem independentes dos segmentos VI e VII, V e VIII, IV e II e III. Neste caso especificamente não houve a formação do ducto bilífero esquerdo. SILVA e col. ²⁸ descrevem o diâmetro do ducto bilífero esquerdo entre 4 e 9 mm, com uma média de 5,80 mm. Em nossos moldes, observamos um diâmetro entre 2,7 e 6,8 mm, com um valor médio de 4,1 mm.

CHAIB e col. ⁶ realizaram estudo da anatomia biliar em 60 cadáveres, e descrevem o ducto bilífero esquerdo como sendo múltiplo em 57 casos (95%), sendo sua distribuição principal para os segmentos II, III e IV. Em apenas um caso apresentava ductos de drenagem dos segmentos V e VI. Em 45 casos observados, os autores referem que o ducto bilífero esquerdo recebia ramos dos segmentos II e III; em outros 11 casos, dos ductos II, III e IV. Tais valores vêm ao encontro de nossos resultados onde, em 92% dos casos, observamos o ducto bilífero esquerdo sendo formado pela confluência dos ductos de drenagem dos segmentos II, III e IV, porém não foram observados afluentes provenientes do lobo direito hepático.

LUNGWTZ²¹ realizou um estudo da drenagem biliar dos segmentos II e III do fígado. Quanto aos diâmetros, foram encontrados no segmento II valores entre 1,5 mm e 3,5 mm, com uma média de entre 2,0 e 2,5 mm. Em nossa casuística, encontramos, o valor mínimo de 1,4 mm e valor máximo de 3,5 mm com um valor médio entre 1,97 e 2,36 mm. No tocante ao segmento III, tal autor observou valores mais homogêneos, com uma média de 2,04 mm, sendo o ducto de menor calibre de 1,0 mm e o maior de 3,5 mm, havendo um predomínio de valores entre 1,5 e 2,5 mm (81,5% dos casos). Entre nós, observamos como ducto de menor calibre o de 1,6 mm e o de maior calibre 4,2 mm, ficando a média dos valores entre 2,35 e 2,56 mm. Quanto aos diâmetros encontrados no ducto bilífero esquerdo, descreve um valor médio de 3,64 mm, com uma variação de 2,0 a 6,0 mm, havendo um predomínio de valores entre 3,0 e 4,0 mm (76,3%). Nos casos por nós observados, encontramos valores entre 2,7 e 6,8 mm, com um valor médio entre 3,97 e 4,32 mm, com um prevalência de valores entre 3,5 e 4,5 mm (68%). Descreveu não ter encontrado variações na implantação dos ductos dos segmentos II e III; em todos os casos, a mesma ocorreu no ducto bilífero esquerdo. As variações pelo autor encontradas, foram quanto à maneira e ao local de implantação no ducto bilífero esquerdo. Tais dados vão o encontro dos por nós observados.

Quanto à veia hepática esquerda, observamos ser a mesma formada na maioria dos casos por um tronco curto, formado pela união de duas raízes provenientes do segmento lateral esquerdo. Tal observação coincide com a descrição de ELIAS e PETTY¹², onde os autores descreveram a veia hepática esquerda como sendo formada por dois ramos principais: o radix cranialis aut superior e o radix cranialis aut inferior. Além de tais observações, relataram a existência do tronco comum, porém não descreveram a incidência e importância do mesmo.

COUINAUD⁹ considerou a disposição das veias hepáticas como sendo mais constante que a dos elementos do pedículo portal. A presença do tronco comum foi evidenciado em 97/100 casos. A veia hepática esquerda apresentou-se como responsável pela drenagem do lobo esquerdo sendo formada por um número bastante variado de veias, com tronco geralmente curto. Descreveu a presença em dezenove fígados de duas veias hepáticas esquerdas. Quanto à veia hepática intermédia, referiu ser a mesma responsável pela drenagem do segmento IV e setor paramediano direito. Em nossos moldes, encontramos o tronco comum em todos os casos e, em nenhuma peça, encontramos duas veias hepáticas esquerdas.

A presença de um tronco comum formado pelas veias hepática intermédia e esquerda assim como seus territórios de drenagem têm sido objeto de estudo de diversos autores. Nos casos por nós observados, encontramos a formação de um tronco comum em todos os moldes (100%). A alta prevalência da presença do tronco comum foi confirmada nos estudos realizados por GOLDSMITH e WOODBURNE¹³ que descrevem tal tronco como tendo cerca de 1 cm de comprimento, ARAI¹ que observou tal incidência em 83,7% dos moldes e BAIRD e BRITTON² que descreveram a presença do mesmo em 94% dos casos, e tal segmento venoso apresentava um comprimento entre 2 e 22 mm. SILVA e col. ²⁸ descreveram, em seus achados, a existência do tronco comum formado pelas veias hepáticas esquerda e intermédia em 18 dos 20 figados dissecados (90%) e REICHERT²⁵ relatou a existência do tronco comum em 97,4% dos casos (77/79 moldes). Destes, observou que a desembocadura do mesmo ocorria em nível inferior ao da veia hepática direita em 33,7%; em outros 12,9%, ocorria em nível superior e em 53,2% ocorria no mesmo nível.

COUINAUD e NOGUEIRA¹⁰ descreveram um tronco comum entre a veia hepática esquerda e intermédia em 28/30 moldes. Classificaram a veia hepática esquerda em quatro tipos diferentes: uma veia grossa principal recebendo afluentes importantes, do bordo posterior e um paramediano ao tronco principal em 20/30 moldes; uma disposição em forma de pincel em 6/30 moldes; duas veias hepáticas esquerdas em dois moldes e, em dois moldes,

havia três veias de igual calibre, em leque, convergindo para formar o tronco hepático esquerdo.

Quanto ao território de drenagem da veia hepática esquerda, o segmento lateral esquerdo e parte do segmento IV em sua porção superior, representaram as áreas drenadas. Outros autores^5,20,23,25, descreveram a drenagem venosa do fígado a partir da veia hepática esquerda, drenando o segmento lateral esquerdo e parte do segmento medial do fígado, a veia hepática intermédia drenando o segmento medial esquerdo e parte do segmento anterior direito. Tais achados vêm confirmar nossas observações quanto ao território de drenagem da veia hepática esquerda. NAKAMURA e TSUZUKI²³ observaram que as veias hepáticas esquerda e intermédia formavam um tronco comum em 70 dos 83 moldes. O comprimento desde a veia cava inferior até a bifurcação do tronco comum variou entre 0,2 e 1,7 cm. SILVA e col. ²⁸ descreveram que o diâmetro da veia hepática esquerda variou entre 12 e 20 mm, com média de 15 mm. REICHERT²⁵ demonstrou que a veia hepática esquerda apresentou calibre entre 0,6 e 1,6 cm com média de 1,19 cm. Nossos achados quanto ao diâmetro da veia hepática esquerda demonstraram uma variação entre 7,1 e 14,3 mm, com uma média de 9,64 mm.

A avaliação dos diâmetros e distâncias das estruturas que compõem o segmento lateral esquerdo do fígado assim como a constância das mesmas, vêm demonstrar que tal área pode ser utilizada como doadora nas reduções hepáticas para o transplante, bem como sua retirada em casos de tumores é plenamente viável. Convém salientar que frente às possíveis variações anatômicas a serem encontradas na região, devemos lançar mão de métodos de imagem a fim de se obterem informações quanto a anatomia vascular e biliar e com isto evitarpossíveis complicações técnicas decorrentes do desconhecimento anatômico preciso da região.

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1. Resumo da Tese de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina ( UNIFESP-EPM). Curso de Pós Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP - EPM 2,3. Departamento de Morfologia, Disciplina de Anatomia Descritiva e Topográfica da UNIFESP- EPM 4.

2. Mestre em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP - EPM.

3. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da UNIFESP - EPM.

4. Professor Titular da Disciplina de Anatomia Descritiva e Topográfica da UNIFESP - EPM.

# Os valores do diâmetro da veia hepática intermédia do sexo masculino são significantemente maiores que os do sexo feminino.