Deficiencia de hierro y anemia en niños de Vitória, ES, Brasil (página 2)

Foi estudada uma amostra de 760 crianças selecionadas por randomização de um universo de 13.151 crianças com idade entre 6 meses a 7 anos, matriculadas em 42 Centros Municipais de Educação Infantil (CMEIs) de Vitória, localizadas nas diversas regiões da capital do Estado do Espírito Santo. As crianças matriculadas nos CMEIs correspondem a 57,2% de toda a população infantil estimada para esta faixa etária, na cidade de Vitória.

Para garantir que a amostra representasse as crianças matriculadas nos CMEIs, cada escola teve suas crianças relacionadas em ordem alfabética e posteriormente enumeradas de 0 a 13.151, considerando a ordem das regiões, ordem de escola por região e ordem alfabética das crianças por escola. O cálculo amostral foi realizado no Epi-Info utilizando-se os seguintes parâmetros: tamanho populacional (size population) 13.151 crianças, precisão desejada (desired precision) 3%, prevalência esperada (expected prevalence) para anemia 25%, tipo do estudo (design effect) 1% e nível de confiança (confidence level) 95%. Foi estimada uma amostra de 755 crianças²⁶. Porém, estudo piloto realizado com 42 crianças mostrou a necessidade de estimar a perda amostral em aproximadamente 30%. A perda amostral era motivada pela ausência da criança no momento de coleta do material, ou por estar nas seguintes condições: diarréia, desidratação, em uso de ferro medicamentoso. Por este motivo, aumentou-se para 1.080 o número de crianças convidadas para constituir a amostra. No estudo, a perda foi de 312 crianças. Outras oito crianças não tiveram seus dados analisados por terem idade superior ao critério estabelecido. Assim, a amostra final foi constituída por 760 crianças. A distribuição etária está contida na Tabela 1. A distribuição das crianças quanto ao sexo e cor nas diversas faixas etárias foi homogênea, com os valores de p = 0,715 e p = 0,290, respectivamente.

Em entrevista com os pais, utilizou-se questionário estratificado para obter informações socioeconômicas e demográficas da família, sobre a alimentação, uso de sais ferrosos, de vitaminas, e da saúde da criança. As crianças foram submetidas a exame clínico, aferição antropométrica e, subseqüentemente, à punção digital com coleta de uma gota de sangue, para avaliação dos níveis de hemoglobina. As crianças foram pesadas em balança eletrônica Crown Brand Products. A balança teve sua calibragem checada antes de cada aferição. A estatura foi medida, em centímetros, por régua digital Soehnle. Na avaliação do estado nutricional foi empregado o escore Z dos índices peso/altura e altura/idade, frente aos padrões do NCHS¹⁸. Por este referencial, 3 (0,4%) das 760 crianças apresentavam desnutrição aguda (wasting) e 52 (6,8%) desnutrição crônica.

A concentração de hemoglobina foi medida pelo fotômetro HemoCue^{® 27-29}. Uma cuveta de controle foi utilizada para verificar se a calibragem era estável, antes e durante as dosagens em cada escola. A punção digital foi realizada na região lateromedial do dedo médio da mão direita, com lancetas EZ-Lets II Red da Palco Labs Incorporated, USA. As duas primeiras gotas de sangue foram desprezadas e a terceira gota colocada na microcuveta e levada ao fotômetro, com leitura do resultado no visor digital em 30 segundos. As lancetas e as microcuvetas só foram utilizadas uma única vez. Foram consideradas anêmicas as crianças com hemoglobina menor que 11,0 g/dl para a faixa etária entre 6 e 59 meses, e aquelas com valor inferior a 11,5 g/dl e idade entre 60 e 84 meses³⁰.

As crianças com nível de hemoglobina sérica igual ou abaixo de 11,9 g/dl foram reavaliadas com a utilização de aparelho considerado de maior precisão, o Coulter STKS, automatizado. Às mães foi recomendado que as crianças estivessem em jejum; foi coletado sangue entre 7 e 9 horas da manhã nas Unidade de Saúde do Município (US) de referência do bairro da residência. As análises foram realizadas no laboratório da Secretaria Municipal de Saúde (SEMUS). Foi realizada nova dosagem de hemoglobina e avaliação da ferritina. A ferritina foi dosada em kit da Abbott Axsym System, um imunoensaio de partículas enzimáticas para determinação quantitativa no plasma humano. A ferropenia foi definida para os casos com ferritina abaixo de 12 ng/ml de sangue³¹.

Para todas as crianças identificadas como portadoras de anemia ferropriva ou ferropenia, foi encaminhada carta aos pais ou responsáveis. Esta continha cópias dos exames laboratoriais, e informava sobre os resultados dos exames sendo anexada receita dos medicamentos, especificando a forma de uso. Para tratamento de deficiência de ferro ou de anemia ferropriva foi usado sulfato ferroso, na dose de 3 mg/kg/dia de ferro.

Os pais ou responsáveis das crianças portadoras de anemia não esclarecida receberam carta de encaminhamento para o serviço de Hematologia Pediátrica do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória, de Vitória, pertencente à Secretaria da Saúde do Estado do Espírito Santo, para exames complementares e tratamento. As crianças sem anemia ou ferropenia também foram informadas, por carta dirigida aos pais, contendo cópias dos exames laboratoriais.

Os dados das crianças foram codificados e armazenados na planilha do software estatístico Minitab 11 for Windows^32,33. Foram usados os seguintes testes estatísticos³⁴: Qui-quadrado, em variáveis dicotômicas; odds ratio, para avaliar a magnitude das associações; t de Student para comparação de variáveis contínuas; e Anova para mais de duas variáveis contínuas. Na verificação de normalidade na distribuição de variáveis contínuas foi utilizado o teste não paramétrico de Kolmogorov-Smirnov. A correlação de Pearson foi usada como medida de dispersão dos dados. O teste de Ducan foi utilizado para comparar as médias dos valores de hemoglobina por faixa etária. O teste de Kappa foi usado para comparar os métodos diagnósticos³². Foi adotado o nível de significância de 5%.

A pesquisa de anemia na cidade de Vitória seguiu os preceitos éticos recomendados pelo Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Biomédico da Universidade Federal do Espírito Santo. Os pais ou responsáveis foram esclarecidos verbalmente e por escrito sobre os termos de consentimento e procedimentos usados na pesquisa, de acordo com a Resolução 196, de 10 de outubro de 1996 e 251 de 07 de agosto de 1997, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde do Brasil. Todas as crianças identificadas, durante o estudo, como portadoras de alguma enfermidade foram tratadas e/ou encaminhadas a ambulatórios especializados ou referidas a seus médicos preferenciais (Figura 1).

A distribuição dos valores da hemoglobina nas 760 crianças, triadas por HemoCue^®; em Vitória, ES, é vista na Figura 2. O resultado do teste de Kolmogorov-Smirnov (KS) indica que a distribuição desta variável é Gaussiana, permitindo inferências estatísticas paramétricas.

Os níveis de hemoglobina nestas 760 crianças estão contidos na Tabela 1. Na faixa etária até 59 meses, 119 crianças (27,0%) eram anêmicas, do total de 440 crianças, considerando o limite inferior de 11,0 g/dl¹⁴. Na faixa etária de 60 meses ou mais, 89 crianças (27,8%) tinham valores inferiores a 11,5 g/dl, entre 320 crianças¹⁴. A prevalência total de anemia foi de 27,4% (208 crianças). A diferença na prevalência de anemia nas diversas faixas etárias é estatisticamente significante (Tabela 1). O maior percentual de anêmicos ocorreu entre os lactentes.

A diferença entre as médias da hemoglobina nas diversas faixas etárias foi estatisticamente significante (Anova F = 22,078; p < 0,001). As faixas etárias com resultados semelhantes foram 24-36 meses e 36-48 meses; e esta última faixa com a de 48-60 meses (Tabela 2).

Das crianças analisadas por HemoCue^®; 319 tinham Hb < 11,9 g/dl e foram reavaliadas através do Coulter STKS. A distribuição dos valores de Hb destas crianças é vista no diagrama de dispersão (Figura 3). O teste de Pearson mostrou que os resultados obtidos por HemoCue^® e Coulter STKS são correlatos (R = 0,677; p < 0,001). A distribuição dos valores da hemoglobina medida pelo Coulter STKS em 319 crianças é apresentada na Figura 4. Pelo teste de Kolmogorov-Smirnov (KS) o resultado mostra uma distribuição Gaussiana desta variável (KS = 0,821; p = 0,510).

O resultado de Hb das 319 crianças avaliadas pelo Coulter STKS, por faixa etária, estão contidos na Tabela 3. Em noventa destas crianças (28,2%) houve o relato de sinais e sintomas de doença inflamatória e/ou infecciosa, no espaço de duas semanas antes da coleta dos exames. Considerando o ponto de corte estipulado pela OMS³⁰ (1968), hemoglobina inferior a 11 g/dl para a faixa etária até 60 meses, 69 crianças (31,2%) eram anêmicas. Para a faixa etária de 60 a 84 meses, 50 crianças (51,0%) tinham valores inferiores a 11,5 g/dl. No total foram 119 anêmicos (37,4%). Observou-se uma diferença estatisticamente significante na prevalência de anemia nas diversas faixas etárias, predominando entre os lactentes.

Na tabulação cruzada dos testes diagnósticos de anemia por HemoCue^® e por Coulter STKS, o teste estatístico de Kappa, resultou em 0,793, com valor de p < 0,001 indicando uma ótima concordância entre os dois métodos diagnósticos³⁴.

Foi realizada dosagem de ferritina plasmática em 306 crianças sendo que 96 (31,3%) apresentaram nível diagnóstico de ferropenia (ponto de corte adotado < 12 ng/dl). A ferropenia foi detectada na ampla maioria das crianças anêmicas, predominando naquelas com idade reduzida. Os resultados estão contidos na Tabela 4.

Na avaliação do estado nutricional foi usado o escore Z do índice peso/altura e altura/idade, respectivamente, com referências do NCHS^18,35. Esta avaliação mostrou que 0,6% das crianças anêmicas (Coulter STKS) apresentavam desnutrição aguda (wasting) e 10,0% desnutrição crônica (stunting). Não houve associação estatisticamente significativa entre a anemia e a desnutrição, aguda ou crônica.

A prevalência de anemia em crianças de Vitória, ES – 27,3%, mostra que também nesta cidade esta é ainda um importante problema de saúde pública. A avaliação feita por Hemocue, um teste rápido, foi validada com a realização do teste de STKS em parte da amostra, como se observa na Figura 3, em avaliação que reforça sua utilização para grandes amostras. Na ampla maioria dos casos de anemia foi constatada a ferropenia, o que determinou a causa da mesma. A ferropenia pode, em verdade, estar ocorrendo em proporção ainda maior dos casos de anemia, e mesmo entre as crianças não anêmicas. De um lado, os testes diagnósticos poderiam ser ampliados, completando a avaliação com a dosagem de ferro sérico, a saturação de siderofilina e a hematoscopia (microcitose com hipocromia). Como estes testes de ferropenia foram realizados apenas em parte dos casos, não foram incluídos no estudo³⁶. Sob outro ângulo, a ferritina sérica pode sofrer elevação do nível sérico durante ou após quadro infeccioso/inflamatório. Isto resulta em avaliação falso-negativa de ferropenia. No grupo avaliado cerca de 40% das crianças estavam nestas condições clínicas, o que pode ter subestimado a ferropenia. Porém, deve ser considerado que algumas crianças diagnosticadas como tendo anemia ferropriva podem apresentar outra causa associada, visto que não foram avaliadas as carências vitamínicas, as anemias hereditárias, e outras etiologias de anemia mais raras.

O índice de anemia ferropriva de Vitória, ES, foi menor que o observado na maioria das outras cidades brasileiras, mas é, ainda, muito maior que a taxa de países desenvolvidos^2,4. Os principais resultados de estudos brasileiros sobre a prevalência de anemia ferropriva estão contidos na Tabela 5. Em algumas destas localidades a maioria das crianças apresenta anemia. A faixa etária e as características da amostra variam entre os estudos, mas a dimensão da anemia ferropriva no país fica evidenciada.

Nos estudos brasileiros, como na presente avaliação em Vitória, ES, o maior percentual de crianças com anemia ferropriva ocorre na faixa etária entre 6 e 24 meses. De fato, esta idade é mais susceptível à ocorrência de anemia devido ao intenso crescimento das crianças e pela pouca oferta de alimentos ricos em ferro. Especialmente as crianças com dietas à base de leite de vaca podem desenvolver anemia ferropriva. Neste alimento a quantidade de ferro é pequena e tem baixa biodisponibilidade. Em parte das crianças em utilização de fórmulas lácteas pode, adicionalmente, desenvolver-se uma alergia intestinal com perda local de sangue, o que irá agravar a ferropenia. A menor taxa de anemia observada na faixa etária dos escolares deve-se ao menor crescimento relativo e melhora na ingestão de ferro, como reconhecido na literatura.

Com relação ao estado nutricional, o percentual de desnutrição crônica (stunting) foi de 10%, similar ao estimado pela OMS¹ para crianças com idade inferior aos cinco anos na América do Sul. A associação com anemia ferropriva, observada em outros estudos, não foi verificada.

Nos países desenvolvidos existe uma grande preocupação com a precocidade no diagnóstico e com o desenvolvimento de estratégias de prevenção da anemia/ferropenia. No Reino Unido, em estudo longitudinal, observou-se que baixos níveis de hemoglobina aos 8 meses de idade (Hb < 9,5 g/dl) estavam associados com danos ao desenvolvimento motor após 18 meses, levando a uma proposição de screening para anemia aos 8 meses de idade ou menos³⁷. Nos Estados Unidos, a Academia Americana de Pediatria recomenda screening com dosagem de hemoglobina ou hematócrito entre 9 e 12 meses para todas as crianças, e dosagem adicional entre 1 e 5 anos nos grupos de risco³⁸; além de promover medidas para prevenção da deficiência de ferro. Estas incluem: aleitamento materno nos primeiros 6 a 12 meses; em caso de uso de fórmulas, a fortificação com ferro; não uso do leite de vaca no primeiro ano de vida, pelo risco aumentado de sangramento gastrintestinal oculto; nos casos de introdução de alimentos sólidos, entre 4 e 6 meses, estes deverão conter cereais enriquecidos com ferro³⁹. Com tais medidas, os índices de prevalência de anemia/ferropenia em menores de um ano nos Estados Unidos permanecem baixos, mostrando a efetividade das ações⁴⁰. Infelizmente, no Brasil, a questão da anemia ainda está longe de ser resolvida. Do ponto de vista coletivo, as estratégias mais recentes para o combate ao problema são a suplementação medicamentosa e a fortificação dos alimentos nos lactentes⁴¹.

Em relação à suplementação medicamentosa, verificam-se fatores limitantes à sua adesão: os efeitos colaterais do medicamento (intolerância gastrintestinal, alterações na cor e consistência das fezes, impregnação de ferro nas fraldas e nos dentes), esquema de administração em dose diária por tempo prolongado, e custo. Recentemente, estudos têm sugerido alternativas ao esquema convencional de suplementação férrica diária, utilizando doses a intervalos maiores, a cada dois ou três dias na semana ou, até mesmo, em dose única semanal. Há bons resultados: redução nos efeitos colaterais, maior adesão ao tratamento e eficácia terapêutica semelhante²¹.

A utilização de alimentos fortificados com ferro, tais como as farinhas de trigo e de milho e o leite, tem se mostrado eficaz. Na cidade de São Paulo, o fornecimento de leite enriquecido com ferro e vitamina C a crianças de 6 a 18 meses foi associado a uma redução na anemia de 72,6% para 38,9%, após 3 meses de uso, e uma redução para 18,5% após 6 meses. Alguns problemas mostram-se presentes na tentativa de enriquecer-se alimentos usados pela população de baixa renda, como o açúcar e o sal, devido ao grande número de produtores envolvidos, dificultando a normatização e controle da fortificação. Uma outra possibilidade seria a fortificação da água para consumo, indicada como bom veículo, com conseqüente diminuição da prevalência de anemia em pré-escolares^21,39-43.

Este estudo mostrou elevado percentual de anemia e deficiência de ferro em crianças de Vitória, principalmente na faixa etária entre 6 e 24 meses. O diagnóstico rápido por Hemocue foi acurado e pode ser usado em inquéritos epidemiológicos. Portanto, programas de suplementação coletiva de ferro e a detecção individual de anemia devem ser implementados, como formas de prevenção e tratamento desta importante carência nutricional na infância.

À EMESCAM pelo apoio técnico e recursos financeiros; à Professora do DP/CM/EMESCAM Magda Tereza Prente Rosado; à Professora Adriana Sperandio da Secretaria Municipal de Educação de Vitória; ao Secretário Municipal de Saúde Anselmo Tose que disponibilizou a estrutura da SEMUS; ao Professor Doutor Enrico A. Colossimo do Departamento de Estatística da Universidade Federal de Minas Gerais; à equipe de alunos do último ano do Curso de Medicina da EMESCAM.

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*Baseado na Dissertação de Mestrado de Antônio Pádua Carneiro Almeida, falecido durante o programa de doutorado

*Apoio financeiro da Secretaria Municipal de Educação e Secretaria Municipal de Saúde de Vitória, ES, no fornecimento dos reagentes e kits para exames laboratoriais

Departamento de Pediatria do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia. Vitória, ES, Brasil. Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil

^IMestre em Pediatria^†. Professor do Departamento de Pediatria do Curso de Medicina da EMESCAM

^IIProfessora de Bioestatística do Departamento de Estatística da Universidade Federal do Espírito Santo

^IIIDoutorando em Pediatria da UFMG. Professor da Faculdade de Medicina de Barbacena, MG

^IProfessor Adjunto Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.