Relações entre depressão e dac: estudo de pacientes com síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (página 2)

A Depressão no pós IAM é frequente(37)..Ziegelstein, comparando seus estudos com 204 infartados (38) com os estudos de Lane (39,40), de Frasure-Smith(9,9c), de Schleifer(2^a), de Ladwig.(41) e de Denollet(42), ..... observa que a prevalência de Depressão Maior variou de 14,5 a 18%, enquanto a de sintomas depressivos variou de 17,2 a 46,7%. Conclui que a Depressão Maior ocorre em pelo menos 1 de 6 pacientes com infarto e que a frequência de sintomas depressivos é 2 vezes maior. ...

Glassman (27) adverte, que sua revisão de evidências sugere, que a Depressão é o fator que mais contribui para o curso e a severidade da doença cardíaca, e que as duas condições podem ser sinérgicas, na velhice. As evidências apontam que a Depressão é tão incapacitante, quanto qualquer doença grave. Estas evidências nos advertem para a necessidade de estudarmos as relações entre Depressão e DAC.

O Objetivo deste estudo foi investigar as relações entre Depressão, características sócio-demográficas e tabagismo numa população de pacientes com Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis (SIMI) brasileira.

O protocolo do estudo foi submetido e aprovado pela Comissão Científica e Ética do Instituto do Coração em 3/2/00 e pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa- CAPPesp da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em 10/05/00.

O estudo foi realizado com uma amostra de 348 pacientes consecutivos com diagnóstico de Síndrome Isquêmica Miocárdica Instável(SIMI): Infarto Agudo do Miocárdio(IAM) (comprovado por estudo eletrocardiográfico, e aumento de enzimas miocárdicas) ou Angina Instável(AI) em tratamento na Unidade de Emergência e/ou na Unidade Coronariana do Instituto do Coração do H.C.F.M.U.S.P. As entrevistas foram realizadas por uma psicóloga assistente de pesquisa, com pacientes internados na Unidade Coronariana e na Unidade de Emergência do InCor com diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio (a partir de 3^o dia Pós IAM) ou Angina Instável(a partir do 2^o dia de evolução), sem patologia não cardiológica associada e idade menor que 80 anos. A entrevista não foi realizada no mesmo dia do cateterismo, evitando viés da mobilização psicológica determinada pelo exame. As entrevistas foram realizadas em média no dia 4,15 (+1,56) pós IAM, no mínimo no 3º dia e no máximo no 13º PIM. Os casos de AI foram entrevistados em média no dia 2,94 (+1,30) de evolução, sendo no mínimo no 2º e no máximo no 12º dia. Este estudo compreende dados parciais de uma investigação sobre fatores associados e preditivos da manutenção do Tabagismo em pacientes portadores de SIMI, por essa razão temos uma amostra composta de 135 fumantes, 109 ex-fumantes e 104 não fumantes. Apenas 24 pacientes recusaram-se a participar do estudo

A entrevista compreendia a aplicação de:

• questionário elaborado com a finalidade de levantamento de dados sócio-demográficos, histórico do tabagismo, percepção de risco e consumo de café
• Escala Classificação de Classes Sócio-Econômicas no Brasil(CCSEB) para avaliação do padrão sócio econômico
• Prime MD – Avaliação de Distúrbios Mentais para Atenção Primária (módulo Humor) e do Inventário de Depressão de Beck (BDI) para avaliação de sintomas depressivos e gravidade de Depressão
• Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) para avaliação de ansiedade traço e ansiedade estado
• AUDIT – The Alcohol Use Disorder Identification Test (Babor e Grant, 1989) Severity Dependence Scale (Gossop,1995 )- para avaliação do uso de álcool e gravidade de dependência de drogas
• RISCI (Rhode Island Stress and Coping Inventory) para avaliação de stress percebido e "coping" independente de situações de stress específicas.
• Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND) para avaliação da dependência de nicotina
• Smoking Stage of Change (Short Form) para avaliação do estágio de motivação para cessação de fumar
• Self Efficacy / Temptation – Long Form e Self Efficacy Questionnaire-12 (SEQ-12) para avaliação de auto-eficácia em relação ao desejo de fumar

Dadas as dificuldades dos pacientes da população do InCor-HCFMUSP, detectadas em estudo anterior (Lamosa,1982), para responder segundo as alternativas em escala de tipo Likert de 5 pontos (como é o caso no IDATE, no RISCI, no SEQ-12, no Self-efficacy/Temptation e no questionário de Percepção de Risco), criamos cartões com uma representação gráfica das alternativas.

Neste estudo, estaremos considerando apenas os dados referentes ao questionário sócio-demográfico e à avaliação dos sintomas depressivos ( Prime-MD e Inventário de Depressão de Beck).

A escolha destes instrumentos para avaliação de Depressão baseou-se no fato de que o Inventário de Depressão de Beck, que avalia presença e severidade de humor depressivo, mas não é apropriado para fazer o diagnóstico da Depressão Maior, foi o instrumento utilizado em outros estudos com população de infartados e AI, na situação de internação, tendo se mostrado um instrumento mais sensível do que a entrevista DIS (9). Estudo realizado por Carney e cols(32).com pacientes portadores de DAC apontaram uma sensibilidade de 78% e uma especificidade de 90% quando comparado com DIS. Carney e cols(32) apontam que observaram boa concordância entre BDI e o diagnóstico pelos critérios do DSM-III feito pela Diagnostic Interview Schedule e sugerem no artigo que o BDI pode ser usado para detectar Depressão em pacientes com DAC. Um estudo prospectivo realizado com pacientes infartados aponta que altos escores no Inventário de Depressão de Beck aplicado durante a hospitalização predizem depressões que se instalarão no pós alta e que não haviam atingido o critério de Depressão Maior(9).

Devemos considerar a questão da confiabilidade do diagnóstico da Depressão no contexto do paciente com uma doença orgânica e especialmente o paciente infartado.

Frasure-Smith e cols. em seu estudo que avalia, num follow-up de 18 meses, o impacto da Depressão na mortalidade no pós –IAM usando o DIS modificado e o BDI observa que o BDI foi mais sensível para detectar Depressão em pacientes que evoluíram para uma Depressão Maior posteriormente. Isto porque o escore >=10 do BDI detecta Depressão leve, ou talvez sintomas depressivos que podem evoluir para uma Depressão. Neste caso foi um instrumento útil por que diagnosticou mais precocemente( na internação) uma Depressão que foi fator associado com a mortalidade aos 18 meses pós-alta.

Como em outros estudos(33, )esta escala está sendo usada para acessar sintomas de Depressão. Os critérios propostos pelo autor(30^a) apontam que escores maiores ou iguais a 10 indicam, no mínimo, sintomas leves de Depressão. Os estudos com a população de coronariopatas consideram escores maior ou igual a 10, como ponto de corte para Depressão e nossa análise, para fins comparativos, também considerará este critério. Assim, nos utilizamos dos critérios de ponto de corte propostos pelo "Center for Cognitive Therapy" (30b apud 30) : menor que 10, sem Depressão ou Depressão mínima; de 10 a 18 Depressão, de leve a moderada; de 19 a 29 Depressão, de moderada a grave; de 30 a 63 Depressão grave.

O Prime-MD foi utilizado pela necessidade de ter um instrumento associado ao Inventário de Depressão de Beck, que fizesse diagnóstico de Depressão. A opção por este instrumento, que a rigor, é somente um screening de Depressão, ao invés da DIS, que é o instrumento utilizado com frequência em estudos com esta população, foi determinada principalmente pelo fato que atende a nossa necessidade de ser um instrumento curto. Nosso estudo demanda a aplicação de uma série de instrumentos, mas tivemos que tomar o cuidado de não tornar a entrevista longa demias, porque seria realizada com pacientes internados em situação de UTI. Além do que, baseia-se nos critérios do DSM IV (como a DIS), é dirigido especificamente para a avaliação de distúrbios mentais em serviço de atenção primária (e não setor de saúde mental) numa população de pacientes com doenças somáticas.Já foi traduzido para o português e, é um instrumento utilizado em outros estudos na Instituição, em que foi realizada a coleta de dados.E as opções de resposta são do tipo sim ou não, o que facilita, dadas as características de nossa população.

A população estudada tem como características sócio-demográficas a idade média de 59,63 +10,64 anos, predominância de homens 73,3%(255), casados 69,2% (240), com escolaridade até 1º grau incompleto 37,3% (129) e de classificação sócio-econômica C 26,4%(92) e B1 23,6%(82). (Tabela I)

Os resultados apontam uma prevalência de TH de 65,8%(229), sendo Depressão Maior(DM) 46,3% (161). Considerando-se os resultados do BDI temos que 55,2%(192) tiveram escore maior ou igual a 10, ou seja o ponto de corte para Depressão(30, 31) e 25,9% (90) tiveram escore maior ou igual a 18 que significa presença de Depressão moderada ou grave e que seria o ponto de corte para considerarmos um caso de Depressão se não tivéssemos aplicado uma escala para diagnóstico da Depressão .

Idades menores estão associadas a TH (IM 58,72+10,80 anos para com TH, e IM 61,35+10,13 anos para sem TH, p=0,0278) e DM (57,93+10,92 anos para com DM e 61,08+10,18 para sem DM,p=0,0038). Depressão Maior é mais frequente nas faixas etárias abaixo de 50 anos. (OR 0,971 IC 0,948-0,995) (fig1. )

Não ter companheiro esteve associado com uma prevalência maior de TH (79 (73,83%), enquanto os com companheiro (150(62,5%) (p=0,040)(Tabela I)

Sexo feminino está associado com maior frequência de DM(61,29%(57) enquanto para o sexo masculino 40,78%(104), p=0,001)(Tabela 1)(OR=3,52 CI 2,02 a 6,14), maior frequência de escore maior ou igual a 10 no BDI(67,74%)(63)e 50,59% (129) para os homens, p=0,004)(tabela II),escore médio de BDI mais alto 14,49(+9,21) enquanto para o sexo masculino 10,67(+8,57), (p=0,0003)(tabelaII) e maior gravidade de Depressão(sem Depressão 32,26%(30),Depressão Leve 33,33%(31), Depressão Moderada 30,11%(28),Depressão Grave 4,30%(4) enquanto para o sexo masculino 49,41%(126), 33,33%(85), 14,51%(37) e 2,75%(7),respectivamente, p=0,003)(tabela II).

A idade média das mulheres deprimidas 60,87 (+ 10,78)anos e das mulheres não deprimidas 61,50(+11,34) é bastante próxima. No caso dos homens, os deprimidos têm idade média menor 56,31(+10,71) do que os não deprimidos 60,98 (+9,92) (p=0,0004)(fig2). Considerando-se presença de Depressão Maior por faixa etária observa-se que homens com menos de 40 anos se apresentaram mais frequentemente deprimidos do que o de outras faixas etárias (p=0,014)(fig.3). Não encontramos diferenças sginificantes por faixa etária, no caso das mulheres(fig.4) Quando consideramos a população a partir da sua condição em relação ao tabagismo observa-se uma frequência maior, estatiscamente significante, de TH entre os fumantes(74,81%(101), enquanto ex-fumantes63,30%(69) e não fumantes56,73%(59), p=0,011). Os fumantes apresentam uma prevalência maior de Depressão Maior 53,33%(72) do que os que não fumam regularmente no momento41,78%(89)(p=0,035)(tab3). Depressão Maior também está associada ao tabagismo para o homens, prevalece mais frequentemente entre os fumantes homens (50,93% (55) do que entre os ex fumantes 37,78% (34) e os não fumantes26,32% (15) ( p=0,007)(fig.5)

Não se observou associação entre Depressão e classificação sócio-econômica, nível de escolaridade, estado civil, dependência de nicotina ou nº de cigarros por dia.

Conclusão Mulheres com SIMA apresentam mais frequentemente DM e níveis mais graves de DM. Por outro lado, quando consideramos o grupo de fumantes, os homens apresentam mais frequentemente DM do que as mulheres. Conclui-se que a Depressão, no caso das mulheres está associada à condição da cardiopatia e no caso dos homens está ligada ao tabagismo..

Nossa amostra apresenta idade média igual ou bastante próxima de outros estudos(7,8,28).

Nossos resultados apontam uma prevalência de Depressão Maior (pelo critério do DSM IV) (46,3%) muito mais alta, do que outros estudos com populações de portadores de isquemia miocárdica aguda, que avaliaram Depressão Maior pelos critérios do DSM III(2^a,9, 6, 28,29,32,33), pois apontam uma prevalência variando entre 15 e 38%. Considerando os resultados do BDI observamos também uma frequência mais alta de Depressão (escore .>=10)(55,2%), do que outros estudos, que apontam frequências variando de 32% a 41,4%. Este dado explica-se pelo fato de termos uma amostra com um número maior de fumantes do que não fumantes, (o que é uma amostra atípica de pacientes com SIMI) e ser maior a frequência de Depressão entre fumantes do que em não fumantes.

A Depressão Maior, na situação de IAM ou AI, é mais frequente entre os mais jovens que 50 anos, o que pode traduzir o impacto emocional da vivência de uma doença tão grave, numa idade produtiva. Por outro lado, pode ser que já houvesse um estado depressivo, instalado previamente à SIMI. Nesse caso, o fato da Depressão ser um fator de risco para a DAC, poderia justificar a SIMI mais precocemente na vida dos deprimidos, do que dos não deprimidos.

Nossos dados apontam que apesar de em relação a algumas variáveis haver o mesmo padrão de relação com Depressão para ambos os sexos, em alguns aspectos detectou-se diferenças significantes neste padrão. As mulheres apresentam uma frequência muito mais alta de Depressão do que os homens, e também mais grave

Nossos dados apontam que Depressão não está associada idade e fumo , no caso das mulheres, embora isto aconteça no caso dos homens. Detectamos uma diferença no escore médio de BDI das mulheres(14,49+9,21) e dos homens(10,67+8,57)(p=0,0003) assim como Frasure-Smith(35) num estudo onde compara a prevalência, as correlações e a importância prognóstica da Depressão no período de 1 ano pós- infarto. Neste estudo, também observa um escore médio de BDI maior para mulheres(11,3+9,3) do que para os homens (7,1+7,1).Nossos resultados apontam para valores mais altos. Uma outra diferença é que ao contrário de nosso estudo, onde encontramos mais fumantes entre os homens, não há diferença na frequência de fumantes. Estes dados nos apontam um nível de Depressão entre as mulheres mais alto em nossa população, uma vez que há a .A frequência de BDI>=10 não é muito diferente para os 2 porque na nossa amostra Depressão está associada com homens fumantes e temos mais homens fumantes e com o sexo feminino

Ao contrário do estudo(35) não encontramos uma associação entre Depressão (BDI) e nível de escolaridade

A maior prevalência de quadros depressivos entre mulheres coaduna-se com os dados da literatura, que inclusive cogitam desta diferença em relação à Depressão explicar o pior prognóstico da DAC, entre as mulheres.(45,46)

As explicações para uma maior prevalência de quadros depressivos em mulheres incluem, desde possíveis artefatos estatísticos, como busca maior de atendimento e sua maior facilidade de reportar aspectos emocionais (aumentando a possibilidade de diagnóstico), até aspectos biológicos e psicossocias particulares. Entre os aspectos biológicos, postula-se a importância dos fatores hormonais, transmissão genética e diferenças de estrutura e funcionamento cerebral.( ) Por fim, os fatores psicossocias sugerem um maior risco de Depressão em função do estilo e mecanismos psicológicos diferentes, bem como em função do papel social e familiar exercido pela mulher diante das mudanças sociais e exigências profissionais cada vez maiores ( )

Enquanto, para as mulheres não há diferença significante na frequência de Depressão Maior por faixa etária, , na população masculina verificamos que os homens com idades menores que 40 anos são mais frequemente deprimidos do que os mais velhos. Este dado pode significar que os homens mais jovens, sofrem um impacto psicológico maior(por ex. pela perda da condição de saudável e suas implicações, angústia de morte) ou talvez por questões de ordem cultural (ligadas ao estereótipo da masculinidade), possam perceber e expressar mais a mobilização emocional , do que os mais velhos.

A Depressão Maior é mais frequente entre os fumantes do que os não fumantes, o que pode se dever ao fato da Depressão ser um sintoma de abstinência e, estarmos entrevistando pacientes que estão proibidos de fumar, por estarem hospitalizados.

Por outro lado, a Depressão será mais frequentemente um sintoma de abstinência dos fumantes deprimidos porque estes tendem a buscar nos efeitos antidepressivos da nicotina, uma forma de se auto-medicar da Depressão.

Considerando a condição em relação ao tabagismo, as mulheres não apresentam diferenças na frequência de Depressão. Mas, os homens fumantes têm Depressão Maior, mais frequentemente, do que homens ex-fumantes ou não fumantes. Podemos atribuir essas diferenças à representação social da masculinidade (para a faixa etária estudada), que está associada a destemor, força, não expressão das emoções, o que pode criar nos homens, condições favoráveis para dificuldades de expressar e lidar com afetos e buscar no cigarro o alívio para este desconforto psíquico, pelos efeitos anti -depressivos da nicotina.

Não encontramos associação entre Depressão Maior e dependência de nicotina ou nº de cigarros/dia

Conclusions: Depression in acute isquemic heart disease is associated with age, gender and smoking and not with education, socioeconomic status and being married. Female with acute isquemic heart disease were more frequently depressed and have more severe depression. For male depression is associated with age and smoking, depressed male were more likely to be smokers and younger

:OU?

Para pacientes com SIMI a Depressão Maior está associada a idade, gênero e tabagismo sendo que:

As mulheres apresentam mais frequentemente Depressão e em níveis mais graves do que os homens, independente da idade ou de sua condição em relação ao tabagismo.

Os homens apresentam Depressão com mais frequência se forem fumantes ou tiverem menos de 40 anos

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Depressão Maior e Estado Civil

Depressão Maior e Nível de Escolaridade

Depressão Maior X classificação social

Não há associação entre Depressão Maior e nível de escolaridade, estado civil ou classificação social nesta população.

Depressão Maior X Tabagismo

Depressão Maior e Dependência de Nicotina

Depressão Maior e N° de Cigarros/dia