Perfil clínico e demográfico de médicos com dependência química (página 2)

Os objetivos do estudo são: 1) Conhecer características demográficas e de busca de ajuda de médicos em tratamento por dependência química; 2) Relacionar as drogas mais freqüentemente consumidas, as especialidades mais envolvidas e as conseqüências relacionadas ao uso das substâncias; 3) Descrever as comorbidades psiquiátricas mais encontradas.

O estudo foi conduzido pela UNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas) do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP).

Foi realizada revisão de prontuário para preenchimento de questionário elaborado pelos autores (disponível por e-mail ao primeiro autor).

Sujeitos da amostra: Foram incluídos todos os médicos com diagnóstico de uso nocivo ou dependência de substâncias que estiveram em tratamento ambulatorial nos últimos cinco anos. O uso nocivo é definido como um padrão de uso de substância que causa danos à saúde, que pode ser físico ou mental, geralmente criticado por pessoas com quem o indivíduo convive e associado a conseqüências sociais de diversos tipos, mas não satisfaz os critérios diagnósticos para dependência. A dependência, por sua vez, deve ser diagnosticada quando três ou mais dos seguintes sintomas estão presentes em algum momento durante o ano anterior: 1) compulsão para o consumo da substância, 2) dificuldades em controlar o consumo, 3) síndrome de abstinência característica da substância, 4) evidência de tolerância, 5) abandono progressivo de prazeres ou interesses em favor do uso da substância, aumento do tempo necessário para obter ou consumir a substância, 6) persistência do consumo, a despeito das conseqüências nocivas associadas²⁸.

Não foram incluídos pacientes dependentes de nicotina.

Procedimentos: Inicialmente foi feito contato com médicos especialistas no tratamento de dependência química, aos quais foi enviado questionário abordando as seguintes áreas: características sociodemográficas, situação empregatícia atual, padrão de uso de álcool e drogas, tratamentos prévios, forma de busca de tratamento, diagnóstico de uso nocivo/dependência, comorbidades psiquiátricas, problemas sociais e legais decorrentes do uso de substâncias. Os questionários foram preenchidos pelos terapeutas através de revisão de prontuário.

Este estudo foi submetido à avaliação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, cumprindo Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Vinte e dois médicos preencheram formulários relativos a 198 médicos atendidos ambulatorialmente nos últimos cinco anos, com diagnóstico de uso nocivo ou dependência de álcool e/ou drogas. Os médicos residiam em 15 Estados da Federação, sendo que os Estados com maior participação na amostra foram São Paulo (90 casos), Rio Grande do Sul (25 casos), Rio de Janeiro (20 casos) e Minas Gerais (17 casos).

A maior parte da amostra constitui-se de indivíduos do sexo masculino (87,8%), casados (60,1%), com idade média de 39,4 anos, (desvio padrão de 10,7 anos). Sessenta e seis por cento já tinham sido internados por causa do uso de substâncias.

Quanto à forma de busca de tratamento, 30,3% o fizeram voluntariamente, 53% por pressão da família e 15,6% por pressão de colegas. Um intervalo de 3,7 anos em média foi encontrado entre a identificação do uso problemático (33,8 anos, desvio padrão de 10,4 anos) e a procura de tratamento (37,5 anos, desvio padrão de 9,7 anos).

O padrão mais freqüente foi o uso associado de álcool e outras drogas (36,8%), seguido pelo uso isolado de álcool (34,3%) e pelo uso isolado de drogas (28,3%). Entre os pacientes que usavam drogas, encontrou-se um nível elevado de uso de duas ou mais drogas (64%), sendo o mais comum o uso de duas substâncias.

As drogas mais consumidas em ordem decrescente foram álcool, cocaína, benzodiazepínicos, maconha, opiáceos, anfetaminas e solventes (Tabela 2).

Através da análise da Tabela 2, observa-se que o padrão de consumo de álcool, cocaína e opióides entre os usuários destas substâncias foi grave o suficiente para o diagnóstico de dependência na maior parte dos casos, ao passo que o consumo de maconha e de anfetaminas foi principalmente marcado pelo uso nocivo.

A maioria dos pacientes fez residência médica (79,3%) e as especialidades mais envolvidas foram clínica médica (50 casos, 25,2%), anestesiologia (25 casos, 12,6%), cirurgia (25 casos, 12,6%), pediatria (16 casos, 8,1%), ginecologia e obstetrícia (13 casos, 6,5%), psiquiatria, saúde pública e radiologia (oito casos em cada especialidade, 4,1%), conforme mostra a Figura 1.

 2.3. Comorbidades psiquiátricas

Apresentaram outros diagnósticos psiquiátricos: 27,7% no Eixo I do DSM-IV e 6% no Eixo II (transtornos de personalidade). Os diagnósticos mais encontrados foram depressão, transtorno afetivo bipolar e transtornos de personalidade (Tabela 3).

Quanto às conseqüências relacionadas, quase um terço da amostra (30,8%) apresentou desemprego por algum período nos 12 últimos meses, 52% relataram problemas no casamento ou separação. Acidentes automobilísticos foram relatados por 42% da amostra e 19% envolveram-se em problemas judiciais (não relacionados à prática da medicina). Já, 84,8% apresentaram algum tipo de problema profissional (incluindo absenteísmo, problemas no relacionamento com colegas, atrasos). Do total, 8,5% tiveram problemas junto ao Conselho Regional de Medicina (CRM). Nove médicos (4,5%) mudaram de especialidade por conta da dependência química.

Dos médicos avaliados, 129 (65% dos casos) relatavam automedicação, seja para tratamento de situações clínicas, psíquicas ou para a dependência de álcool e drogas, previamente à procura por tratamento.

A constituição da amostra foi de indivíduos do sexo masculino (87,8%), o que é compatível com a literatura internacional (menos de um terço dos pacientes diagnosticados como dependentes são do sexo feminino^29-30). Há autores que consideram que a dependência química entre mulheres é pouco reconhecida e tratada³¹. Para fins de comparação, a população médica brasileira é constituída por 67,3% de homens³².

A idade média dos indivíduos em tratamento foi de 39,4 anos, (desvio padrão de 10,7 anos), o que revela que a população se situa numa idade economicamente ativa, levando a supor que a incapacidade gerada pelo uso problemático de álcool e drogas é importante³³, especialmente se considerarmos que estes pacientes já apresentavam problemas detectáveis há 3,7 anos, em média, quando da entrada no tratamento. Estudo das características de médicos dependentes químicos realizado no Canadá mostrou idade média de início de 35 anos e intervalo até busca de tratamento de 3,4 anos³⁴.

Sessenta e seis por cento já tinham sido internados por causa do uso de substâncias, o que revela um perfil de gravidade importante nesta amostra.

Quanto às especialidades mais envolvidas, chama a atenção a porcentagem de anestesistas (12,5%), que é muito superior à proporção destes em relação à população médica (por volta de 3%). Este dado é compatível com a literatura internacional^17-22.

As drogas mais envolvidas foram álcool (72,7%), cocaína (31,8%), benzodiazepínicos (28,2%), opióides (26,7%) e maconha (25,2%). Boa parte da amostra (64%) utilizava mais de uma droga, sendo que 25% utilizaram três ou mais drogas. Tais casos merecem tratamento simultâneo das várias dependências, no intuito de melhorar a possibilidade de atingir a abstinência. A dependência de nicotina não foi incluída no estudo por uma questão estratégica, mas este problema não deve ser ignorado, pois é uma das principais causas evitáveis de morbidade e mortalidade³³.

A análise da forma de busca de tratamento evidencia a importância dos familiares na motivação para o tratamento, uma vez que 53% procuraram tratamento por pressão da família. A orientação dos colegas, responsável por 15,6% da demanda por tratamento, também é fator a ser estimulado. Estes dados mostram que familiares e colegas podem ter papel fundamental na entrada ao tratamento.

Embora dois terços dos médicos tenham apresentado problemas no exercício da medicina, os Conselhos Regionais de Medicina só foram acionados em 8% das vezes. Provavelmente este dado se deva, em parte, ao constrangimento de colegas em informar aos órgãos fiscalizadores sobre o comportamento do médico com uso nocivo ou dependência química; o receio da reação do colega dependente, sentimento de pena e o temor de ser rotulado como delator são elementos que, possivelmente, contribuem para a sensação de constrangimento e conseqüente sub notificação aos CRMs.

O índice elevado de conseqüências relacionadas ao uso de substâncias encontrado em nosso estudo (acidentes automobilísticos em 42% dos casos, desemprego no último ano em 30,8%, problemas no relacionamento conjugal em 68% e problemas jurídicos em 19% dos casos) levanta a hipótese de que esta amostra tenha se constituído de indivíduos com problemas graves quanto à dependência química. Para fins de ilustração, o índice de desemprego em estudos realizados com a população médica brasileira foi de 0,3%³² e de 0,8%³⁵.

O alto índice de comorbidades psiquiátricas é comparável ao da literatura relativa à população geral^36-37. Tal fato reforça a importância de se fazer uma abordagem integrada visando tanto a dependência química quanto o diagnóstico e tratamento de outros transtornos mentais associados.

O índice de automedicação foi alto (65,1%), o que fala a favor da hipótese do uso de álcool e drogas na tentativa de aliviar sofrimento físico e psíquico ou sobrecarga no trabalho.

O estudo foi desenvolvido utilizando dados de 198 médicos em tratamento, logo, não é possível generalizar suas conclusões para toda a população médica que necessita de orientação e tratamento por dependência química. O fato de a amostra ter sido recrutada em vários serviços de tratamento torna os dados pouco homogêneos. No entanto, o número de pacientes alocados para amostra foi significativo, bem como representativo do panorama nacional pelo fato de contar com pacientes de vários Estados do país.

1. Provavelmente, um melhor conhecimento da dependência química e melhor educação nas escolas médicas podem antecipar o reconhecimento, bem como aumentar a procura espontânea por tratamento. A visão que os médicos têm da dependência química, aliada à formação específica deficiente, leva a um senso comum de intratabilidade e desesperança. O médico teme o estigma, a falta de confidencialidade, a perda da reputação e o desemprego³⁸. Ocorre, assim, uma "conspiração do silêncio": familiares e colegas tendem a negar ou não abordar o problema, temendo as conseqüências³⁹. A identificação é feita de forma abrupta e tardia.

2. Medidas educativas e assistenciais devem ser tomadas no sentido de reduzir a automedicação, dado que este fator pode atrasar o diagnóstico e o tratamento.

3. É importante o treinamento dos colegas no sentido de reconhecer, aconselhar e confrontar o médico dependente. A orientação e encaminhamento para tratamento adequado trata-se, fundamentalmente, de um compromisso ético. A intervenção, nestes casos, pode ser "salvadora de vidas", tanto para o médico quanto para pacientes, e o que costuma ser "raiva e irritação" pode se transformar em "eterna gratidão" ao fim de um tratamento bem sucedido⁴⁰.

4. Os autores sugerem a implantação de serviços específicos para atendimento dos médicos dependentes químicos, o que auxiliaria na triagem e detecção de casos, aumentando a adesão ao tratamento, protegendo o médico e o público em geral. Segundo editorial da Associação Médica Inglesa⁴¹, são necessários serviços específicos para médicos com transtornos relacionados ao uso de substâncias, pois os tradicionais são ineficientes. Três componentes são essenciais para o bom funcionamento: em primeiro lugar, a entrada no tratamento deve ser simples e rápida, bem divulgada. Segundo, o cuidado é mais bem exercido por outros médicos. Por fim, deve ser oferecido suporte a longo prazo, com monitoração e supervisão, com prevenção de recaídas⁴². A inexistência de serviços específicos pode deixar os médicos desamparados e os colegas sem argumentação para abordarem o dependente.

5. O processo de "reentrada", ou seja, mudança de especialidade por conta da dependência química aconteceu em 4,5% desta amostra e deve ser tema melhor pesquisado, pois abre a possibilidade de um médico mudar de uma especialidade de maior risco para outra de menor risco para o consumo de substâncias (por exemplo, anestesiologia para programa de saúde de família).

6. O índice de problemas judiciais não relacionados ao exercício da medicina (19%) revela que esta clientela necessita de apoio e orientação jurídica com freqüência, e este aspecto não deve ser negligenciado na assistência aos médicos com dependência química.

7. São necessários estudos de seguimento para determinar a evolução dos casos submetidos ao tratamento. O estudo dos médicos que recusam o tratamento pode providenciar conhecimento importante da história natural e do curso clínico da dependência química entre médicos⁴³. Estudos de prevalência bem desenhados metodologicamente são necessários.

8. Exames de rastreamento de substância (screening urinário e exame de fio de cabelo) podem ser úteis em melhorar a confiabilidade do auto-relato, melhorar o desempenho do médico em tratamento e garantir proteção legal quanto a acusações infundadas, logo, são indispensáveis no seguimento²¹.

Agradecemos o apoio estratégico e financeiro fornecido pelo CREMESP (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo). Agradecemos aos seguintes colegas médicos que colaboraram através do preenchimento dos questionários: Alfredo Ilse, Monica Zilberman, Marilda Merluzzi, Oscar Araujo Filho, Rubens Campos Filho, June Sabino, Arthur Andrade, Eduardo Rudge, Jorge Figueiredo, Monique Freitas, Marcos Zaleski, Fábio Pádua, José Zago, João Chequer, Analice Giglioti, Marcos Bessa.

Conflito de interesse: não há.

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association; 1994.

2. Bissel L, Haberman P. Alcoholism in the professions. New York: Oxford University Press; 1984.

4. Glatt MM. Characteristics and prognosis of alcoholic doctors. Br Med J 1977;1(6059):507

5. Murray RM. Alcoholism and employment. J Alcohol 1975;10(1):23-6.

7. Anthony JC, Eaton WW, Mandell W, Garrison R. Psychoactive drug dependence and abuse: more common in some occupations than in others? J Employee Assistance Res 1992;1(1):148-86.

8. Stinson F, DeBakey S, Steffens R. Prevalence of DSM-III-R alcohol abuse and/or dependence among selected occupations - United States, 1988. Alcohol Health Res World 1992;16(1):165-72.

12. Vaillant GE, Brighton JR, McArthur C. Physicians' use of mood-altering drugs. A twenty-year follow-up report. N Engl J Med 1970;282(7):365-70.

14. Brooke D, Edwards G, Andrews T. Doctors and substance misuse: types of doctor, types of problem. Addiction 1993;88(5):655-63.

19. Talbott GD, Benson EB. Impaired physicians: the dilemma of identification. Postgrad Med 1980;68(1):56-64.

20. Nogueira-Martins LA. Saúde mental dos profissionais de saúde. In: Botega NJ, organizador. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed Editora; 2002. p.130-44.

23. Working Group on the Misuse of Alcohol and Other Drugs by Doctors. The misuse of alcohol and other drugs by doctors. London: British Medical Association; 1988.

25. Silva AMA, Souza CB, Marini D, Borges LH, Rahmé ML, Mesquita ME. Prevalência do uso de álcool, cigarro e maconha nos alunos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Arq Coord Saúde Ment 1985;45:134-45.

26. Andrade AG, Bassit AZ, Mesquita AM, Fukushima JT, Gonçalves EL. Prevalência do uso de drogas entre alunos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (1991-1993). Rev ABP-APAL 1995;17(2):41-6.

27. Mesquita AMC, Bucaretchi HA, Castel S, Andrade AG. Estudantes da faculdade de medicina da Universidade de São Paulo: uso de substâncias psicoativas em 1991. Rev ABP-APAL 1995;17(2):47-54.

28. World Health Organization. The ICD-1 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO; 1992.

30. Williams GD, Grant BF, Harford TC, Noble J: Population projections using DSM-III criteria: alcohol abuse and dependence, 1990-2000. Alcohol Health Res World 1989; 13:366-370

32. Machado MH, coordenador. Os médicos no Brasil: Um retrato da realidade. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997.

33. World Health Organization. "Thirtieth Report" - Expert Committee on Drug Dependence from World Health Organization. Geneva: WHO; 1998. (Technical Report Service n.873, p.1-50).

35. "O médico e o seu trabalho" - Aspectos metodológicos e resultados do Brasil. Brasília (DF): Conselho Federal de Medicina; 2002.

38. Coombs RH. Drug-impaired professionals. Cambridge: Harvard University Press; 1997.

40. Centrella M. Physicians and other health professionals. In: Miller N, editor. Principles of addiction medicine. Chevy Chase: American Society of Addiction Medicine; 1994. p.1-7.

Artigo recebido: 14/01/04
Aceito para publicação: 18/08/04

Trabalho realizado na Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas da Escola Paulista de Medicina – Unifesp, São Paulo, SP.