Avaliação da função fagocitária em remanescentes de esplenectomia (página 2)

A esplenectomia priva o organismo de um eficiente filtro fagocitário. Septicemia e outras complicações são conseqüências bem conhecidas da retirada do baço.^1-7 Com o objetivo de diminuir esses efeitos adversos e preservar as múltiplas funções desse órgão, abordagens conservadoras do baço têm sido cada vez mais utilizadas, quando não houver contra-indicação à conservação de tecido esplênico. ^3,6,8-16

Em 1979, durante a realização de uma esplenectomia para tratar um paciente portador de hipertensão porta esquistossomática que apresentara hemorragia por varizes esofágicas, verificamos que, após termos ligado os vasos do pedículo esplênico, o pólo superior do baço preservava a sua coloração normal, enquanto o restante do órgão tornava-se azulado, por isquemia.⁹ Iniciamos nossas pesquisas com trabalhos de anatomia esplênica em cadáveres humanos e, de forma comparativa, em várias espécies animais (camundongos, ratos, cobaias, coelhos, gatos, cães e porcos).^17-20 Verificamos nesses estudos que o pólo superior do baço apresenta, além do pedículo esplênico, uma outra vascularização independente do pedículo constituída pelos vasos esplenogástricos.²⁰ Portanto, o pólo superior é a única parte do baço a dispor de dupla vascularização.¹⁹ Por causa dessa característica, ele mantém a sua vitalidade mesmo quando ocorre obstrução de uma das redes vasculares que o suprem.^19-22

Após quase cinco anos de estudos experimentais e em cadáver humano sobre a anatomia cirúrgica do baço, sugerimos a esplenectomia subtotal para tratamento da hipertensão porta.^10,11 Ao longo dos mais de vinte anos em que estamos estudando o baço, estendemos progressivamente a lista de indicações para a esplenectomia subtotal à medida que aumentou a nossa experiência e a literatura forneceu subsídios científicos ao tratamento conservador. Além da hipertensão porta a esplenectomia subtotal tem sido utilizada para tratamento de trauma esplênico grave, doença de Gaucher, esplenomegalia (metaplasia) mielóide, leucemia linfocítica crônica, afecções corpocaudais do pâncreas e hipodesenvolvimento somático e sexual de origem esplenomegálica.^{1,2,4,6,7,26-32}

Quando a esplenectomia é inevitável, pode-se optar pela preservação de tecido esplênico por meio de auto-implantes. A idéia de semear segmentos de baço em diferentes locais do abdome não é nova. Seus fundamentos estão na esplenose, que é a implantação natural de tecido esplênico oriundo de um trauma em vários locais do organismo. O termo esplenose foi introduzido na literatura por Buchbinder e Lipkoff (1939) e, nesse mesmo ano, Calder confirmou o crescimento espontâneo de fragmentos esplênicos na cavidade abdominal. Os primeiros auto-implantes de tecido esplênico no peritônio são atribuídos a Griffini e Tizzioni (1883), que os realizaram em cão. No homem, em cirurgia para tratar trauma esplênico, esse procedimento começou a ser utilizado em 1896, por Albrecht, e depois por Schilling (1907). Atualmente, o grande número de pesquisas conduzidas sobre o implante esplênico autógeno não deixam mais dúvida quanto à sua viabilidade e eficácia funcional.^{1,2,4,6,31-41} À medida que os cirurgiões se atualizam em cirurgia esplênica, passam a incluir o auto-implante entre as boas alternativas de se manter o tecido esplênico, reduzindo assim as graves adversidades da asplenia cirúrgica.^25,41,42

O presente trabalho propõe a avaliação comparativa da função fagocitária do pólo superior remanescente da esplenectomia subtotal e de tecido esplênico auto-implantado no omento maior.

Esta investigação foi conduzida em 35 ratos Holtzman de ambos os sexos. Sua idade variou entre 8 e 10 meses e seu peso médio foi de 378 ± 43 gramas. Esses animais foram fornecidos e guardados no Biotério da Faculdade de Medicina da UFMG. Eles permaneceram em gaiolas próprias para ratos, na quantidade de cinco ratos do mesmo sexo por gaiola. Os animais receberam ração para rato e água à vontade. Este trabalho seguiu as recomendações dos Princípios Internacionais de Proteção aos Animais e foi aprovado pela Comissão de Ética do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Sob anestesia com éter etílico, todos os animais foram submetidos a laparotomia mediana supra e médio-umbilical. O baço foi mobilizado para o campo operatório e, após ligadura com fio de seda 4-0 e secção de todos os vasos provenientes do pedículo esplênico, realizou-se a esplenectomia subtotal, preservando apenas o pólo superior suprido pelos vasos esplenogástricos. A área cruenta do remanescente esplênico foi hemostasiada com sutura contínua, utilizando fio de seda 6-0. A parte retirada do baço foi implantada no omento maior com um ponto de fio de seda 4-0. As funções fagocitárias do pólo superior remanescente e do auto-implante foram verificadas por dois métodos diferentes: a cintilografia e a contagem de macrófagos que continham partículas de carbono coloidal.^3,18,43-47

As imagens cintilográficas foram obtidas por gama-câmara, uma hora após a injeção de uma solução de enxofre coloidal marcada com 110MBq (3 mCi) de 99m-tecnécio (99mTc) na veia femoral do rato, sob anestesia com éter etílico.

O carbono coloidal foi obtido de tinta-nanquim, que é constituída por fuligem misturada com goma arábica e perfume. Essa tinta foi colocada em um frasco de Becker e secada em estufa a 100 oC. A pasta remanescente foi diluída na proporção de 50g/100 ml de água. Com o auxílio de uma seringa de um mililitro, injetou-se a solução de carbono coloidal, na quantidade de 1ml/kg de peso, na veia femoral do rato, sob anestesia com éter etílico, três horas antes da retirada dos tecidos para estudo.

Os ratos foram mortos com dose excessiva de éter em um tempo que correspondeu a três horas após a injeção do carbono coloidal e uma hora após a injeção do enxofre coloidal marcado com 99mTc. O pólo superior esplênico remanescente e o auto-implante foram removidos da cavidade abdominal. Em seguida, foram feitas imagens cintilográficas de ambas as estruturas.^48-50

Após o estudo cintilográfico, os tecidos esplênicos foram processados para estudo histológico. Os fragmentos esplênicos foram incluídos em parafina. Depois, foram feitos cortes de cinco micra de espessura e processados para fixação em lâmina de microscópio. Utilizaram-se duas colorações, hematoxilina e eosina, para estudo morfológico, e verde-luz, para contagem dos macrófagos que continham os pigmentos de carbono coloidal. A contagem dos macrófagos foi feita em 40 campos microscópicos com o aumento de 400 vezes. Para cálculo estatístico, considerou-se a média de macrófagos contendo carbono coloidal encontrada nesses campos.

Os ratos foram divididos em sete grupos (n=5), de acordo com o tempo de acompanhamento pós-operatório: um dia, sete dias, trinta dias, sessenta dias, noventa dias, 120 dias e 150 dias. Somente ao fim do período de acompanhamento, os animais receberam os contrastes coloidais para avaliação funcional e foram mortos para remoção do tecido esplênico. As médias dos números de macrófagos que continham carbono coloidal foram comparadas entre os remanescentes esplênicos do pólo superior e do auto-implante estudados no mesmo período pós-operatório. Utilizou-se o teste t de Student com significância para P < 0,05.

Todos os animais evoluíram sem anormalidades durante todo o acompanhamento pós-operatório. À laparotomia, foram encontradas aderências em torno do pólo superior esplênico e do auto-implante no omento maior. Essas aderências não impediram a segura remoção de todo o tecido esplênico. Não foram vistas outras anormalidades intra-abdominais.

Todos os exames cintilográficos registraram a presença do contraste coloidal marcado com 99mTc no pólo superior esplênico. Entretanto, houve intensidade reduzida do nível de radiação durante os dois primeiros meses pós-operatórios. A intensidade da irradiação do pólo superior após noventa dias não foi diferente da observada no fígado. Não foi percebida irradiação emitida pelo auto-implante esplênico até os noventa dias pós-operatórios. Depois de 120 dias, não houve diferença entre a intensidade das imagens do pólo superior e do auto-implante.

A avaliação histológica da morfologia dos auto-implantes foi normal no primeiro dia. Já nos animais acompanhados por sete e trinta dias encontrou-se pouco tecido esplênico e extensas áreas de necrose rodeadas por tecido fibroso. Após sessenta dias, retornou a quase completa predominância de tecido esplênico e, nos grupos que se seguiram aos noventa dias, a arquitetura esplênica foi normal. (Figura 1A) Por outro lado, o pólo superior do baço manteve o aspecto histológico normal durante todo o período de acompanhamento pós-operatório.

A Tabela 1 apresenta as médias dos números de macrófagos com partículas de carbono coloidal nos pólos superiores esplênicos e nos auto-implantes. Observa-se que os macrófagos esplênicos de todos os remanescentes capturam o colóide desde o primeiro dia pós-operatório. Há, em seguida, uma queda da função fagocitária, que se acentua após trinta dias. Todavia, nos períodos seguintes, há uma recuperação progressiva da capacidade de fagocitose dos macrófagos tanto dos pólos superiores esplênicos quanto dos auto-implantes até os 120 dias. (Figura 1B). Depois desse período, a função fagocitária se mantém pouco alterada.

Acredita-se que a depuração sangüínea pelo baço decorra da arquitetura vascular desse órgão. O baço remove partículas mediante um mecanismo de captura pelos macrófagos e outras células do sistema mononuclear fagocitário, como os linfócitos.^2,29,42 De acordo com a literatura, o tecido esplênico é capaz de exercer a sua função em qualquer local do organismo em que for implantado. Entretanto, sua totipotencialidade é obtida quando a drenagem se faz para a circulação porta.⁵¹ Nesse sentido, opta-se por implantar os fragmentos esplênicos no omento maior, no mesentério ou no mesocólon, cujas drenagens sangüíneas se fazem para a veia porta.^{1,4,6,7,52-55} Por esse motivo, no presente trabalho, os implantes foram fixados ao omento maior.

Um outro aspecto de grande relevância é a quantidade de tecido esplênico que deve ser implantada.^1,56 Estudos prévios mostraram a necessidade de pelo menos 25 % do tecido esplênico normal para obter-se a função adequada do baço.^{29,38,42,54,57,58} No caso desta pesquisa, os pólos superiores esplênicos e os auto-implantes continham massa esplênica maior do que 25 % do baço normal de rato. A injeção do carbono coloidal foi realizada duas horas antes da inoculação de enxofre coloidal, portanto três horas antes da morte do animal, em conseqüência de estudo prévio realizado por nós dentro da mesma linha de pesquisa. Ao avaliarmos a influência de um colóide sobre outro colóide na função fagocitária esplênica, percebemos que o enxofre coloidal inibe a fagocitose do carbono coloidal. Por outro lado, a injeção inicial de carbono coloidal não parece interferir na fagocitose do enxofre coloidal.^26,53

Confirmou-se neste trabalho que os auto-implantes esplênicos não necessitam de anastomose vascular para manter a sua vitalidade.⁵² Após um período de necrose que culmina no primeiro mês pós-operatório, a partir de todos os implantes há o desenvolvimento de vasos arteriolares e venosos que se anastomosam naturalmente com os vasos do tecido em que estão implantados.^1,4,6 Quanto ao pólo superior esplênico suprido pelos vasos esplenogástricos, o trauma operatório apresenta pouca influência na função fagocitária desse remanescente esplênico.^2,7,28 É provável que a redução fagocitária observada nos três primeiros meses pós-operatórios possa indicar a queda imunitária verificada no pós-operatório imediato das operações sobre o baço, mesmo quando o procedimento é conservador de tecido esplênico.⁵⁹ Contudo, ao se preservar parte do baço, haverá a recuperação funcional esplênica e serão prevenidas as adversidades decorrentes da asplenia.

O autor agradece ao Professor Carlos Jorge Rodrigues Simal pelos exames cintilográficos dos fragmentos esplênicos. Somos gratos também ao Professor Alfredo José Afonso Barbosa, que colocou o laboratório de Anatomia Patológica à nossa disposição para que conduzíssemos a parte histológica do trabalho. Reconhecemos ainda os auxílios financeiros do CNPq e da FAPEMIG, fundamentais à realização desta pesquisa.

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