Realizou-se no Recife um estudo do tipo corte transversal de base populacional, com adolescentes de 13 e 14 anos de idade, composto de dois inquéritos, em 1994-95 e 2002.

Recife é uma cidade litorânea nordestina de 2.200 km², com 1.296.996 habitantes, sendo 48% pobres (renda per capita inferior a meio salário mínimo/mês). A temperatura média é de 25,3 ºC, variando de 23,2 a 26,5 ºC. A umidade do ar situa-se entre 72 e 86%¹⁹. Na região metropolitana, são produzidos mensalmente como poluentes aéreo, mais de 1.000 toneladas de matéria particulada, 351 toneladas de dióxido de enxofre, 45 toneladas de óxido de nitrogênio, 33 toneladas de hidrocarbonetos e 336 toneladas de monóxido de carbono²⁰. Conforme o censo de 2000 do IBGE, 40,8% dos recifenses de mais de 20 anos não completaram os 4 primeiros anos letivos²¹.

Tanto a amostra de escolares de 1994-95 quanto a de 2002 foram selecionadas de forma probabilística. A Secretaria de Educação da Prefeitura do Recife forneceu a relação das escolas de 7ª e 8ª séries (onde se concentram os alunos de 13-14 anos), conforme o tipo — públicas (estaduais, municipais e federais) e particulares —, com o número de alunos destas séries por escola. O sorteio foi feito de modo a manter a proporção conforme o tipo. As escolas com menos de 10 alunos foram excluídas do sorteio e as com grande número de alunos participaram com, no máximo, 200 escolares.

Para o cálculo do tamanho amostral, assumiu-se a prevalência de asma inicial como sendo de 20%, um aumento ou decréscimo anual de 0,5%, um poder de 80% e um nível de significância de 5%, sendo o número necessário para cada inquérito de 1.967 escolares, embora tenha se tentado obter 3.000 escolares por inquérito, conforme requerido pelo projeto ISAAC.

O instrumento utilizado foi um questionário de questões fechadas elaborado para o projeto ISAAC, validado em São Paulo, para ser preenchido pelos próprios alunos²². As únicas alterações efetuadas neste instrumento foram: 1) acrescentou-se o item "grau de escolaridade materna"; 2) onde havia, no questionário em inglês, referência a wheezing, traduziu-se como "chiado no peito (cansaço, sibilos, piado)", pois é freqüente em nosso meio se referir a episódios de asma como de "cansaço" (Figura 1).

Os bancos de dados de ambos os inquéritos foram digitados em dupla entrada. A análise estatística foi feita nos programas Epi-Info 2002 e Win Episcope 2.0. Utilizaram-se o qui-quadrado de associação de Pearson e o qui-quadrado de tendência. Considerou-se o nível de significância de 5%. Na avaliação da acurácia diagnóstica, utilizaram-se os testes de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e índice de Youden, com intervalos de confiança de 95%.

Para inclusão na pesquisa, houve assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo diretor da escola. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP).

O percentual de retorno dos questionários foi de 97,6% em 1994-95 e de 100% em 2002. Em ambos os períodos, uma escola particular recusou participação e foi excluída na amostragem.

A proporção de escolas públicas comparada à de escolas particulares aumentou entre os dois inquéritos. Em 1994-95, era de 65%, e em 2002, de 74,6% (p < 0,001).

Em 1994-95, foram estudados 1.656 alunos de 13 anos e 1.431 de 14 anos, perfazendo um total de 3.086 escolares. Destes, 1.392 (45,1%) eram masculinos e 1.694 (54,9%) femininos. Dos 2.774 questionários de 2002, 1.428 foram de alunos de 13 anos e 1.346 de 14 anos. A proporção quanto ao sexo foi similar: 1.238 (44,6%) masculinos e 1.536 (55,4%) femininos.

A distribuição da escolaridade materna é vista na Figura 1. Houve piora significativa do nível de escolaridade materna no inquérito de 2002 (p < 0,001). Considerando-se os dois períodos, o percentual de analfabetismo foi de 7,2 e 10,7%, respectivamente. O primeiro grau maior não foi concluído por 32,3 contra 46,2%, respectivamente.

Na Tabela 1 observa-se a prevalência cumulativa e anual de sibilância. Não houve diferença significativa entre as prevalências de 1994-95 e 2002 em ambas as variáveis, tanto agrupadas quanto estratificadas por sexo.

A prevalência anual de tosse equivalente de asma e de sibilância desencadeada por exercício também é vista na Tabela 1. Houve aumento significativo de tosse equivalente de asma em 2002 (31 versus 38%, qui-quadrado de Pearson, p < 0,001). De modo similar, aumentou a prevalência de sibilância desencadeada por exercício, de 20,6% em 1994-95 para 23,8% em 2002.

A prevalência cumulativa de asma referida (Tabela 2) foi de 21% em 1994-95 e 18,2% em 2002. Houve redução significativa da prevalência quando comparados os dois períodos. No primeiro inquérito, houve predomínio do sexo masculino (qui-quadrado de Pearson, p < 0,001), diferentemente de 2002 (qui-quadrado de Pearson, p < 0,918). Considerando-se os valores estratificados por tipo de escola, observa-se que a prevalência caiu nas escolas públicas de 24,8 para 15% e aumentou nas particulares de 16,1 para 28,9% (p < 0,001 em ambos). Um padrão similar é visto para ambos os sexos nesses estratos.

A freqüência anual de episódios de sibilância é listada na Tabela 3. Comparando-se até três crises com quatro ou mais crises, observou-se que o percentual de episódios mais freqüentes foi significativamente maior em 1994-95 quando comparado a 2002 (qui-quadrado de Pearson, p < 0,001).

Na Tabela 3 encontra-se ainda a freqüência anual de crises de sibilância com prejuízo do sono e da fala. Considerando ambos os sexos, a freqüência de sibilância com prejuízo do sono foi significativamente maior em 1994-95 (qui-quadrado de Pearson, p = 0,004), diferentemente das crises com prejuízo da fala, cuja freqüência foi de 4,8% no primeiro período e de 4,1% em 2002 (sem diferença significativa).

Levando-se em conta a prevalência cumulativa de asma referida conforme o nível de escolaridade materna (Tabela 4), encontrou-se uma tendência significante de maior freqüência nos estratos de maior nível de instrução, tanto em 1994-95 quanto em 2002. A prevalência anual de sibilância conforme o nível de escolaridade materna apresentou-se de modo semelhante (Tabela 4). Considerando-se o número de crises de sibilância por ano conforme o nível de escolaridade materna (Tabela 4), encontrou-se uma tendência significativa de quatro crises ou mais no período de 1994-95, quando o grau de instrução materna foi maior. Todavia, esta tendência não foi encontrada em 2002.

Na tabela 5, observa-se o número de crises de sibilância por ano que prejudicaram o sono e a fala, conforme o nível de escolaridade materna. Não ocorreu tendência entre as duas variáveis, tanto em 1994-95 quanto em 2002.

A associação entre sibilância anual e asma referida é observada na Tabela 6. Para uma prevalência cumulativa de asma referida de 21% em 1994-95 e de 18,2% em 2002, observam-se, em ambos os períodos, sensibilidade e valor preditivo positivo baixos e especificidade e valor preditivo negativo altos da prevalência anual de sibilância. O índice de Youden foi baixo em ambos os inquéritos.

A prevalência cumulativa de asma referida no Recife foi elevada nos dois inquéritos. Na fase 1 do ISAAC, o Brasil foi o oitavo do ranking dentre os 56 países estudados. Das cinco capitais brasileiras incluídas na fase 1, Recife exibiu a segunda maior prevalência²³. Na América Latina, as variações de prevalência foram relacionadas a condições climáticas. O clima quente e úmido (característico do Recife) associou-se à maior prevalência²⁴.

A redução da prevalência de asma referida no Recife difere de estudos internacionais^10,11,15-17, onde ocorreu o inverso. No Brasil, os resultados são conflitantes. Fiore et al.²⁵, analisando escolares de Porto Alegre, encontraram aumento da prevalência de sintomas de asma e de atopia. Wandalsen²⁶, estudando alunos de São Paulo em 1995 e 1999, verificou aumento na prevalência de asma referida. Também em São Paulo, outro inquérito mostrou que a prevalência de asma referida em adolescentes não aumentou em um período de 3 anos²⁷. Pode-se atribuir a redução de prevalência em Recife ao aumento da proporção de alunos de escolas públicas, onde concentram-se os mais pobres. Esses achados estão de acordo com os de Chew et al.²⁸, que relacionaram melhor condição socioeconômica e maior prevalência em escolares tailandeses.

O aumento de prevalência de asma referida verificado em outros locais pode decorrer de viés de informação. Médicos mais alertas para o problema tendem a diagnosticar mais casos²⁹. Um possível fator a ser considerado em Recife é o subdiagnóstico. Em um inquérito em uma cidade inglesa, observou-se, nos estratos socioeconômicos inferiores, uma tendência de subregistro da doença³⁰.

No que concerne às diferenças de prevalência quanto ao sexo, no primeiro inquérito, a maioria dos asmáticos correspondia a adolescentes masculinos; em 2002, a preponderância foi feminina. Não há justificativas aparentes para esses achados. Os inquéritos internacionais e nacionais são conflitantes^23,27,31.

Com respeito à prevalência de dispnéia e sibilância, o fato de esta ter sido duas vezes maior que a de asma referida pode refletir, em primeiro lugar, que outras afecções possam ser causa do sintoma, como infecções virais ou parasitárias recorrentes, síndromes eosinofílicas e outras. Também é possível que a asma seja subreferida. Siersted et al.³² observaram, em escolares na Dinamarca, subdiagnóstico em 1/3 dos casos; em 2/3 dos não-diagnosticados, os sintomas não foram relatados aos médicos.

Comparando sibilância anual (menos propensa a viés de recordação) e asma referida, observou-se baixa sensibilidade, baixo valor preditivo positivo e baixo índice de Youden. A especificidade e o valor preditivo negativo foram, no entanto, elevados³³. De modo geral, testa-se a acurácia de uma medida contra um padrão-ouro. Na sua falta, a história clínica é suficientemente acurada para o diagnóstico epidemiológico de asma³³. Todavia, esta revisão incluiu somente estudos de língua inglesa, alemã, dinamarquesa e italiana — as conclusões não se aplicam a países de língua portuguesa. Utilizando uma subamostra de 209 escolares submetidos a provas de função pulmonar, Camelo-Nunes et al.²⁷ também observaram baixa acurácia no diagnóstico por sintomas.

O aumento da prevalência de tosse noturna em 2002 diverge da redução de asma referida. É possível que no Recife, onde as infecções respiratórias (que se apresentam com tosse) são freqüentes, esta questão não tenha sido suficientemente clara, como aponta o próprio comitê central do ISAAC²³.

Para fins epidemiológicos, os testes de provocação com esforço têm acurácia questionável no diagnóstico de asma induzida por exercício³⁵. Comparando as respostas dos questionários do ISAAC com hiper-responsividade brônquica por exercício, Ponsonby et al.³⁶ encontraram, em crianças da Tasmânia, sensibilidade e especificidade de 60 e 77%, respectivamente, concluindo ser o questionário acurado. No presente estudo, esta variável também alterou-se diversamente à asma referida.

Crises freqüentes e graves indicam a necessidade de farmacoterapia em longo prazo^1-4. Tanto o número de episódios freqüentes de sibilância (quatro crises ou mais), como o de episódios que prejudicaram o sono mostraram redução compatível com a asma referida. Já a prevalência de crises com comprometimento da fala não se modificou ao longo do tempo. É possível ter ocorrido alteração na gravidade da doença, tendo as crises mais graves (com prejuízo da fala) crescido proporcionalmente. O delineamento do estudo não permite, contudo, aprofundar esta questão.

Diferentemente da prevalência de asma referida, a instrução materna não se relacionou à gravidade da asma, como observado por diversos autores^10,28,37-40. Não há justificativa para o achado. Segundo Rona¹⁸, a pobreza não é fator de risco para o surgimento de asma, e sim um agravante. Com relação ao encontrado no Recife, é possível que a asma seja realmente mais prevalente em crianças e adolescentes de famílias com melhor condição socioeconômica, como observado por Chew et al.²⁸. Outro aspecto a considerar é o subdiagnóstico, mais comum em indivíduos de condição socioeconômica inferior³⁰. Um terceiro fator seria a presença de outros determinantes além da atopia em comunidades pobres. Faniran et al.⁴¹, estudando crianças de 8 a 11 anos em Ojo (Nigéria) e em Sidney (Austrália), verificaram que a sibilância e a tosse foram menos prevalentes na Nigéria, porém sem diferenças significativas quanto à atopia. O achado obtido em Recife está de acordo com a teoria da higiene¹, ou seja, os adolescentes de menor nível socioeconômico teriam, durante uma fase precoce da vida, mais contato com agentes infecciosos, tornando-se menos susceptíveis à atopia. Todavia, também se pode interpretar que, pelos asmáticos terem mais faltas escolares, como observado nos Estados Unidos em 1994-95⁴², e sendo a evasão maior entre os mais pobres, os resultados obtidos refletiriam uma menor proporção de asmáticos do que o esperado. Deve-se, ainda, considerar que a determinação da condição socioeconômica é complexa e que a instrução materna, embora se associe com a situação nutricional de crianças nordestinas^43,44, pode não ser suficientemente acurada se utilizada isoladamente.

Limitações adicionais: no Brasil, uma proporção significativa de crianças não freqüenta a escola. Assim, a amostra não é representativa das crianças da cidade. Adicionalmente, não se utilizou vídeo-questionário nos inquéritos em Recife, o que possivelmente melhoraria a qualidade das respostas.

Em suma, o estudo traz esclarecimentos novos e relevantes com relação à alta prevalência da asma em nossa região, alertando os planejadores de saúde no sentido de priorizar recursos para o seu controle, e os clínicos no sentido de estarem mais atentos ao problema.

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