Analise dos pacientes portadores de sindrome de abstinencia alcoolica (página 2)

A Sindrome de Abstinencia Alcoólica (SAA) caracteriza-se por um conjunto de sinais a sintomas bem definidos, resultantes da simples diminuição ou interrupção da ingesta de bebidas alcoolicas, entre os quais destacamos: tremor de extremidade, irritabilidade, nauseas a vômitos. Classificados de acordo com a sua intensidade em: leve, moderada ou severa. Em geral, aparecem associados a rnanifestações do sistema nervoso autônomo simpatico, tais como; taquicardia, elevação dos niveis pressóricos, sudorese, hipotensao ortostatica a febre (38°C). O aparecirnento da sintomatologia nor casos nao complicados ocorre entre 24 a 48 horas apos o cessar da ingesta alcoólica, podendo manterse por 5 a 7 dias, embora, a irritabilidade a insônia possam persistir por semanas.

Alguns pacientes em SAA, em geral, usuarios crônicos, podem apresentar convulsao entre 6 a 36 horas após diminuir ou cessar a ingesta de bebidas alcóolicas. A presença deste sintoma deve alertar o profissional assistente da possivel ocorrencia de severas manifestações clinicas, assim como, ester pacientes devem ser medicados com benzodiazepinicos (BZD), a fim de evitar recorrencias.

Os pacientes com história prolongada de consumo alcóolico excessivo (5 a 15 anos), podem evoluir com um conjunto de sinais a sintomas específicos, denominado Delirium tremens (DT), caracterizado por confusao mental, desorientação temporoespacial, flutuaqao do nfvel de consciencia, distórbios de sensoperceptqao, delirios a/ou alucinações vividas, em geral associadas a pronunciada excitação autonômica. O DT pode instalar-se de forma abrupta ou gradualmente no decorrer de dois ou tres Bias apos ter ocorrido diminuição ou interrupção na ingesta da droga, podendo permanecer por volta de uma semana.

Ha outros pacientes, que apresentam na evo lução de SAA alucinações auditivas vividas (cliques, rugidos, sinos tocando, canticos ou vozes), denominada Alucinose Alcoólica (AA), contudo, diferencia-se da DT pela clareza de consciencia. Em geral, as alucinaróes costumam ser deflagradas precocemente apds a queda do nivel serico do alcool, tendendo a desaparecer em horas ou dias, no entanto, podem estender-se por algumas semanas (LARANJEIRA, 1996).

Como ha varios graus de abstinencia, nao faz sentido um regime fixo de tratamento para todos os pacientes.

O tratamento da abstinencia do alcool deve visar: - tratar o desconforto associado a abstinência; - prevenir as complicações da abstinencia (DT, convulsóes etc.). Para os pacientes que apresentam abstinencia leve ou moderada a nao apresentam complicações a indicada a desintoxicação ambulatorial. Essa forma de tratamento teve como base uma pratica que era utilizada na Europa Oriental (Polónia e Tchecoslovaquia) onde as pessoas embriagadas eram levadas pela polícia para locais específicos, mas nao tratadas por problemas ou necessidades de desintoxicação. Foram desenvolvidos centros de desintoxicação nos Estados Unidos a Canada, (EDWARDS, 1987). Na decada de 70 a desintoxicação ambulatorial começou a ser realizada com mais frequencia na Inglaterra a nos Estados Unidos (STINNET, 1982).

Entende-se por desintoxicaqao o tratamento que ajuda a controlar os sintomas de abstinencia com medicação, tipicamente cumprida no hospital por varios dias ou semanas com supervisao medica. A mesma pode ser realizada no ambulatorio para pacientes que apresentam abstinencia leve ou moderada, com um mfnimo de medicaqao a apresentando algumas vantagens como: - diminuição do custo se comparada com internaqao hospitalar, como refere COOPER (1994), que comparando as estatísticas de custo da desintoxicação ambulatorial com a desintoxicaqao hospitalar, concluiu que esta reduz para um terqo dos custos do tratamento hospitalar; - aumento do número de pacientes atraídos para o tratamento; - possibilita que os pacientes continuem trabalhando ou desempenhando suas funções, acrescentando o sentimento de normalidade (COOPER, 1985) ; - pacientes ficam expostos aos estímulos, conseguindo mesmo assim a abstinência (RANKIN a col., 1983).

Estudos tem mostrado que para um numero pequeno de pacientes o termino da desintoxicação ambulatorial nao e possível se comparada com a desintoxicação num hospital (MATTICK, 1996) sendo que, alguns fatores podem levar a nao-aderencia do tratamento, como a desmotivação do paciente, falta de recursos financeiros para comparecer ao tratamento, recaída durante a desintoxicação, entre outros fatores, nao citados devido a falta de estudos na literatura.

Essa pratica foi introduzida na UNIFESP-EPM em 1995, com os objetivos acima descritos. Alem disso, alguns fatores sao importantes para a opção pela desintoxicação ambulatorial: - motivação do paciente em abandonar o alcool; - gravidade dos sintomas de abstinencia; - colaboração do paciente, bem como, sua capacidade de entender a seguir orientações; - suporte familiar a social; - história clínica a internações previas. Seguimos ainda os critérios de exclusao indicados por LARANJEIRA (1996), ou seja, os pacientes que apresentam desidratação, história de TCE, sintomas neurologicos, complicações clínicas, DT, convulsões a sintomas psicóticos sao mais adequadamente tratados no hospital.

No que diz respeito ao tratamento medicamentoso, NARANJO (1983), demonstrou em seus estudos sobre intervenção nao farmacológica nas formas leves a moderadas de SAA, que 70% dos pacientes submetidos apenas a orientação geral, apresentavam melhora ainda na fase inicial do tratamento.

Os BZD tern sido preferidos em relação aos demais medicamentos, quando necessaria a intervenção farmacologica no tratamento da SAA e suas complicações, provavelmente, devido a grande margem de segurança terapeutica, facilidade posologica, ação anticonvulsivante a pela sua eficaz profilaxia no controle da DT. Entretanto, apresentam desvantagens relacionadas a sua absorção muscular erratica, metabolismo hepatico, varios metabólitos ativos a potencial capacidade de desenvolver dependencia quando usado por mais de seis semanas.

Nao existe um programa estabelecido de dose de administração do BZD, mas sim, um certo consenso de que o tratamento deve durar em torno de uma semana. Para pacientes ambulatoriais, visitas diarias para avaliação dos sintomas Sao importantes e geralmente ha uma prescrição medica da dose entre 10-20 mg a cada seis horas corn redução progressiva da droga, ate sua retirada no final de uma semana (LARANJEIRA,1996). A utilização de complexos vitamínicos (principalmente tiamina) nao fazem parte da rotina medicamentosa reservada a estes doentes, entretanto, devem ser utilizados na presença de neuropatia periferica ou deficit do estado nutricional.

Cumpre ressaltar, que as técnicas de desintoxicação ambulatorial utilizadas pelas enfermeiras foram introduzidas na UNIFESP/EPM em meados 1995, a partir dos modelos desenvolvidos na Faculdade de Medicina da Universidade de Londres - Inglaterra, tendo o cuidado de preservar todos os objetivos e características ate agora descritos.

O presente trabalho tem como objetivo, avaliar a prevalencia a evolução dos principais sinais e sintomas apresentados pelos pacientes portadores SAA, submetidos ao Programa de Desintoxicação Alcoolica Ambulatorial (PDAA) atendidos por enfermeiras especialistas.

No período de setembro de 1995 a janeiro de 1996, foram realizadas por duas enfermeiras especialistas, 114 desintoxicações ambulatoriais em pacientes portadores de SDA, encaminhados pelo Pronto Socorro do Hospital Sao Paulo, que apresentavam na avaliação psiquiatrica formas leves ou moderadas de SAA, resultante da diminuição ou interrupção da ingesta alcoolica. O atendimento foi realizado no ambulatorio da Unidade de Pesquisa em Alcool a Drogas (UNIAD) do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM.

Os pacientes, foram avaliados atraves de dados socio-demograficos, história clinica, histórico do beber, tratamento anterior, antecedentes clínicos, queixas recentes, exame físico de enfermagem e escala CIWAA (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) apresentada no Anexo I (SHAW a col., 1981).

A escala CIWAA foi criada por um medico canadense, posteriormente utilizada por enfermeiras para avaliação da síndrome de abstinência . Nela sao avaliados 15 sintomas de abstinência mais frequentes, cada qual com uma pontuação especffica somados ao final, corn graus que variam de leve (0-20), moderado (20-24) ou severo (maior que 24). Os pacientes que apresentavam abstinência leve ou moderada eram medicados a acompanhados em dias alternados; alguns pacientes corn abstinencia severa tambem eram medicados e acompanhados diariamente.

A seguir, os pacientes foram sub metidos ao PDAA, caracterizado pela realização de acompanhamento por um período de 7 dias, recebendo orientações relativas a SAA, cuidados gerais, medicação específica (quando necessaria a prescrita pelo psiquiatra da equipe).

Apos a desintoxicação muitos pacientes foram encaminhados para acompanhamento na propria UNIAD, a outros para locais proximos as suas residencias. A analise dos dados foi realizada atraves do programa estatístico Statistical Package for Social Science, com analise descritiva dos dados.

A analise dos dados coletados permitiu concluir que a maioria dos pacientes atendidos era do sexo masculino (85%), com idade media em torno de 39 anos (desvio padrao - 9 anos), sendo que, 47% mantinham alguma especie de atividade profissional. A media de consumo alcoolico diario era cerca de 30u/dia (equivalente a um litro de destilado por dia), com tempo medio de consumo girando ao redor de 10 anos. A grande maioria dos pacientes (74%) ingeria a 1ª dose antes do cafe da manha.

A insonia constituiu a principal queixa dos pacientes atendidos (74%). Os principais sinais e sintomas obtidos neste trabalho encontram-se agrupados na Tabela I, entretanto, visando a melhor compreensao, foram dividos em: Fisicos, Afetivos e Sensopercepção.

Independente da fase de evolução apresentada pelo doente, a agitação (45%) e o tremor de extremidade (39%) predominaram no primeiro dia de atendimento ambulatorial. Nas Tabelas II a III sao demonstrados maiores detalhes dos dados socio-demograficos e a historia pregressa de ingesta alcoolica.

A grande maioria dos pacientes (92%), apesar de apresentar formas leves ou moderadas de SAA, necessitou fazer use de medicação especffica (BZD) como tratamento coadjuvante durante o programa de desintoxicação ambulatorial, entretanto, as doses foram progressivamente reduzidas no decorrer de 7 dias. A dose utilizada variou de acordo com a intensidade dos sinais a sintomas da SAA.

Findo o periodo de desintoxicação (uma semana), a aderencia ao tratamento permaneceu em torno de 73%, sendo que, 18% destes pacientes foram encaminhados para atendimento em grupo e 27% a terapia individual. Apenas 5% dos pacientes necessitaram internaqao hospitalar, determinada pelo aparecimento de intercorrencias clinicas ou psiquiatricas.

A analise de nossos resultados permite concluir que, como esperado, a maioria dos pacientes portadores de SAA era do sexo masculino (85%), apresentando consumo medio diario em torno de 30u/die, portanto, bem acima do indice considerado seguro (homens - 21u/semana a mulheres 14u/semana).

A queixa principal insonia, bem como, os sintomas referidos no primeiro dia de desintoxicação (tremor de extremidade, sudorese nas maos, nausea, vomitos a ansiedade) constituem informações concordantes com os dados de literature.

Apos a avaliação do grau de severidade da SAA, os pacientes foram acompanhados diariamente, sendo que 92% dos pacientes atendidos necessitaram de suporte farmacologico. Observamos melhora clinics significativa ao final de 7 dies de tratamento, entretanto, a sudorese das maos persiste por mais tempo.

Notamos tambem, que os pacientes aderentes ao tratamento proposto (73%), tiveram nitido apoio familiar a/ou social.

A pratica de desintoxicação ambulatorial ja vem sendo utilizada nos EUA a Inglaterra ha pelo menos 30 anos, sendo introduzida no Brasil em meados de 1995 atraves da UNIFESP - Escola Paulista de Medicine, portanto, concluimos epos este estudo, que a desintoxicagao ambulatorial realizada por enfermeira funciona como uma forma de tratamento a/ou ajuda no controle dos sinais a sintomas de former especificas de SAA.

Basicamente, a desintoxicaqao ambulatorial consiste num avanço terapeutico na abordagem dos pacientes portadores de SDA, entretanto, e apenas a primeira fase de um complexo tratamento, inserido num contexto de altas taxes de recaidas, que necessita ser expandido ao acompanhamento individual ou em grupo, realizado por enfermeira especialista na area, psiquiatra e outros profissionais que atuam na area de Saude Mental.

Os dados de literature demonstram que os custos referentes ao tratamento ambulatorial quando realizado pela enfermeira especialista sao significativamente inferiores quando comparado a internaqoes hospitalares (COOPER, 1994), alem de permitir ao paciente realizar algumas de sues atividades rotineiras, enquanto inicia um processo de reestruturação de sua vida. Esta pratica é completamente diferente dos processos perniciosos dal antigas internações hospitalares, que acabavam por institucionalizar o paciente alcoolatra.

A baixa aderencia ao tratamento poderia inicialmente ser encarado como um fator limitante neste tipo de abordagem, entretanto, observamos neste estudo, que 73% dos pacientes completaram o tratamento proposto (uma semana), a despeito de todos os empecilhos sócio-economicos.

O programs de desintoxicação ambulatorial realizado por enfermeiro especialista, consiste numa forma logica de abordar os pacientes portadores de formas level ou moderadas de SAA.

Apesar de contemplar um grupo especifico de doentes, promove encorajadores indices de aderencia terapeutica.

A desintoxicação ambulatorial propicia a abertura de novas perspectivas no campo de atuação da enfemeira, propondo um método alternativo e inovador, que visa solidificar a necessidade de redefinição do papel da enfermeira no contexto da estrutura de atendimento ambulatorial.

SAWICKI, W.C.; PILLON, S.C.; DUNN, J.; LARANJEIRA, R. [Nurse evaluation of alcohol withdrawal symptoms among patients undergoing outpatient detoxification]. Acta Paul. Ent, Sao Paulo, v.9, n.3, p.38-46, 1996.

ABSTRACT: The aim of this study was to measure the prevalence and range of symptoms and signs of abstinence among patients attending an outpatients alcoholic detoxification service run by nurses. One hundred and fourteen patients, of both sexes were evaluated. The majority had been referred from the hospital's accident and emergency department because of alcohol dependence and were in a state of abstinence. Patients were assessed using a standard clinical history and examination and symptoms of abstinence were measured using the CIWAA scale. Thereafter, patients followed the outpatients detoxification programme and were monitored by one of two trained nurses from UNIAD (Unidade de Pesquisa em Alcool a Drogas).

Outpatient detoxification occurs over seven days and consists of various activities: orientation concerning abstinence symptoms, general care and medication where necessary (prescribed by a psychiatrist). The majority of patients presents with mild to moderate abstinence symptoms on the first day of detoxification. The commonest symptoms were: agitation, anxiety, nausea, tremor and sweating, particularly in the hands. Seventy-three percent of patients completed the seven day detoxification programme. Re-evaluation of symptoms on the T" day showed that sweating of the hands was often still present. The creation of an outpatient detoxification service run by nurses opens up new perspectives in nursing. It is an innovative method of treatment which necessitates a certain re-definition of the role of the nurse.

UNITERMS: Withdrawal symptoms. Alcohol. Detoxification. Outpatients. Nurse.

• MATTICK, R. P. ; HALL, W. Are detoxification programmes effective? Lancet, v. 347, n.l, p.97-100, 1996.
• COOPER, D. Alcohol detoxification : a way forward. B.J. of Nurs., v.4, p.1315-18. 1985.
• NARANJO, C. A. et al. Nonfarmacologic interventions in the treatment of acute alcohol withdral, Clin. Pharmacol. Ther. v.34, p. 214-221.
• COOPER,D. Alcohol home detoxification and assessment, Great Britain, Radcliffe Medical Press, 1994.
• EDWARDS, G. O tratamento do alcoolismo. Sao Paulo, Martins Fontes, 1987. Cap.2, p.23-41, Cap.13, p.171-181.
• LARANJEIRA, R .R. Bases para uma politics de tratamento dos problemas relacionados ao AIcool a outras drogas no Estado de Sao Paulo. J.Bras. de Psiquiatr.,v. 45, n.4, p.191-9, 1996.
• LARANJEIRA, R. R.; NICASTRI, S. Manual de Psiquiatria. Sao Paulo, Guanabara Koogan, 1996. Cap.7,p.83-112: Abuso e dependencia de alcool a drogas.
• RANKIN, H.; HODGSON, R.; STOCKWELL, T. Cure exposure and response prevention with alcoholics a controlled trial. Behav. res. then, v.21, p. 435 - 46, 1983.
• RICE, D.P. et al. The economic cost of alcohol abuse.-Alcohol Healt & Research World, v.15, n.4, p.307-317,1991.
• SHAW, J.M. et al. Development of optimal treatment tactics for alcohol withdrawal. I. Assessment and effectiveness of supportive care. J. Clin. Psyehopharmacol., n.l, p. 382- 388,1981.
• STINNETT, L.J. Outpatient detoxification of the alcoholic. Int.J. Addiction, v.17, n.6, p.1031-46,1982.

Dias de Abstinência

0 - Sem nAuseas ou vomitos
1 - Leve nausea sem vômito
4 - NSusea intermitente com Ansia de vómito
7 - Nausea constante ansia de vomito.

0 - Sem tremores
1 - Nao visivel, mss pole se sentir nas pontas dos dedos
4 - Tremor moderado, com braços nao estendidos.
7 - Severo mesmo com bravos nao estendidos.

0 - Sem suor.
1 - Sudorese discreta, maos limidas.
4 - Com gotas de suor na testa.
7 - Completamente suado.

1 - Sim.
2 - Nao.

0 - Nao.
1 - Muito leve.
2 - Leve.
3 - Moderada.
4 - Moderadamente severa.
5 - Severa.
6 - Muito severa.
7 - Extremamente severa.

0 - Nada.
1 - Muito leve.
2 - Leve.
3 - Moderado.
4 - Moderadamente severo.
5 - Alucinação severa.
6 - Extremamente severo.

0 - Nao sente.
1 - Muito pouco desagradável.
3 - Moderado.
4 - Alucinações moderadamente severas.
5 - Alucinações severas.
6 - Alucinações extemamente severas.

0 - Nao.
1 - Auditiva ou visual somente.
2 - Auditiva a visual nao difundida.
3 - Auditivas a visuais nao difundidas.

0 - Nao presente.
1 - Sensibilidade muito leve.
2 - Leve.
3 - Moderada.
4 - Alucinação moderadamente severa.
5 - Alucinação severa.
6 - Alucinação extremamente severa presente.

0 - Orientado a pode fazer somas simples.
1 - Nao pole fazer soma ou nao tem certeza da data.
2 - Desorientado no tempo nao mais do que dois dias.
3 - Desorientado no tempo mais do que dois dias.
4 - Desorientado para lugar a pessoa.

0 - Sem ansiedade.
1 - Leve ansiedade.
4 - Moderadamente ansioso.
7 - Equivalente ao estado de panico agudo.

0 - Atividade normal.
1 - Algo mais que o normal.
4 - Moderadamente inquieto.
7 - Nao consegue ficar parado durante a entrevista.

0 - Nao.
1 - Leve para moderado.
2 - Severo.

0 - Contato corn examinador.
1 - Contato flutuante.
2 - Parece contatar, mas desconhece ou esquece o ambiente.
4 - Periodicamente parece estar desligado.
7 - Nao faz contato corn examinador.

0 - Sem disturbio.
2 - Tornado por pensamentos desagradaveis.
3 - Pensamento rfipido a descontinuo.

* Especialista em Enfermagem em Saude Mental a Psiquiatrica. Enfermeira da UNIAD (Unidade de Pesquisa em Alcool a Drogas) da UNIFESPIEPM.
** Mestranda em Ci€ncias Basicas na area de Gastroenterologia Clinics - Enfermeira da UNIAD da UNIFESPIEPM.
*** Psiquiatra a Pds-graduando da Psiquiatria UNIFESP - Coordenador da UNIAD da UNIFESP/EPM.
**** PhD em Psiquiatria - Coordenador da UNIAD, Docente da UNIFESP/EPM.