Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Anexo do Contrato

Eu,
_________________________________________________________________,
brasileiro(a),
__________________(estado
civil),
_______________________(profissão),
residente e domiciliado(a) na ________________________________________________________________________
,autorizo o Dr. ............., CRO .......... a realizar-me o procedimento denominado
Tratamento Ortodôntico, sendo que este procedimento consiste na prevenção e no tratamento dos dentes mal posicionados nas arcadas dentárias e a relação destas com o resto da face. O procedimento é feito da seguinte forma:

1

a)

Diagnóstico e Planejamento: Será necessário realizar exames iniciais chamados de Documentação Ortodôntica num Instituto
Radiológico especializado. Esta documentação consiste em vários exames fundamentais para diagnosticar o caso com precisão e oferecer o melhor plano de tratamento. Após a avaliação da documentação, serão explicadas em detalhes as fases, os objetivos, bem como os riscos e benefícios do tratamento. Também serão estipulados os valores e formas de pagamento.

b)

Instalação de Aparelhos: A instalação de aparelhos removíveis é feita após a moldagem e confecção no laboratório de prótese. No caso de aparelhos fixos, várias consultas serão necessárias para a montagem total. Existe uma seqüência correta para montagem e isto depende de cada caso e da técnica utilizada.

c)

Manutenção: Esta é a fase mais demorada e é preciso comparecer ao