MINISTÉRIO DA FAZENDA
PROCURADORIA-GERAL DA FAZENDA NACIONAL

ANEXO III
REQUERIMENTO DE REVISÃO E EXTINÇÃO DA DÍVIDA ATIVA

□ DÍVIDA DE NATUREZA NÃO TRIBUTÁRIA
□ DÍVIDA DE NATUREZA TRIBUTÁRIA POR FATO POSTERIOR À INSCRIÇÃO
Para pedido de revisão de dívida tributária por fato anterior à inscrição, verificar procedimento no endereço www.receita.fazenda.gov.br

NOME/EMPRESA (devedor):
CPF/CNPJ (devedor):
Telefone/fax: e-mail:
REQUER □ a revisão ou □ a extinção da(s) seguinte(s) dívida(s) ativa(s):
INSCRIÇÃO PROCESSO ADMINISTRATIVO CÓDIGO DO MOTIVO CÓDIGOS DOS MOTIVOS:
1 - Inclusão de pagamento 2 - Reconhecimento de prescrição.
3 - Cumprimento de decisão judicial. 4 - Aplicação da Súmula Vinculante STF nº 8.
5 - Anistia/Remissão. 6 - Outros (especificar)

Declara, sob as penas da lei, serem verdadeiros os fatos e comprovantes anexados a este requerimento.
Campinas, ?? de ????? de ????

____________________________________
(assinatura do interessado ou representante legal)
Nome (de quem assina):
• O interessado somente poderá marcar um único serviço por Requerimento.
• Verifique a documentação que deve instruir o Requerimento no endereço www.pgfn.gov.br.
• O interessado poderá acompanhar a tramitação deste Requerimento no endereço www.pgfn.gov.br, link E-CAC.

MINISTÉRIO DA FAZENDA
PROCURADORIA-GERAL DA FAZENDA NACIONAL

ANEXO III
REQUERIMENTO DE REVISÃO E