Tipos de estudios epidemiológicos

Los estudios epidemiológicos pueden clasificarse como de observación o de experimentación. En el cuadro 3.1 se enumeran los tipos más utilizados, sus unidades de estudio y los sinónimos. Los términos de la columna de la izquierda son los que se utilizan en este texto.

Los estudios observacionales dejan que la naturaleza siga su curso: el investigador mide, pero no interviene. Estos estudios pueden ser de dos tipos descriptivos y analíticos. Un estudio descriptivo se limita a una descripción frecuencia de una enfermedad en una población y a menudo es la primera etapa de una investigación epidemiológica. Un estudio analítico va más allá y analiza las relaciones entre el estado de salud y otras variables. Salvo en los estudios descriptivos más sencillos, los estudios epidemiológicos son de carácter analítico.

Una información descriptiva limitada -como una serie de casos en la que se describen las características de un determinado número de pacientes con una enfermedad específica pero en la que no se establecen comparaciones con una población de referencia-, suele estimular el inicio de un estudio epidemiológico más detallado. Por ejemplo, Gottlieb et al. (1981) describieron cuatro varones jóvenes con una forma previamente rara de neumonía y abrieron camino para toda una serie de estudios epidemiológicos sobre este cuadro que acabó siendo conocido como SIDA.

Los estudios experimentales o de intervención implican un intento activo de cambiar un determinante de la enfermedad, como una exposición o una conducta, o el progreso de la enfermedad, mediante su tratamiento, y son similares en cuanto a diseño a los experimentos realizados en otros campos de la ciencia.

Sin embargo, estan sujetos a limitaciones adicionales, ya que la salud de las personas del grupo de estudio puede correr peligro. El principal diseño, de estudio experimental es el ensayo controlado aleatorizado, en el que se utilizan pacientes como sujetos del estudio. Los ensayos de campo y los ensayos comunitarios son también diseños experimentales en los que los participantes son respectivamente, personas y comunidades sanas.

En todos los estudios epidemiológicos es esencial contar con una definición clara de "caso" de la enfermedad que se va a investigar, es decir, los síntomas, signos y demás características que indican que una persona sufre la enfermedad También es necesario disponer de una definición clara de persona expuesta, es decir, de las características que identifican a una persona como expuesta al factor que se estudia Cuando no se parte de definiciones claras de enfermedad y exposición, es probable que resulte sumamente difícil interpretar los datos obtenidos en el estudio epidemiológico.

Cuadro3.1. Tipos de estudio epidemiológicos

Epidemiología observacional

Estudios descriptivos

Una descripción sencilla del estado de salud de una comunidad, basada en los datos habitualmente disponibles u obtenidos en encuestas especiales como la expuesta en el capítulo 2, suele ser el primer paso de una investigación epidemiológica. En muchos países existe un centro nacional encargado de las estadisticas sanitarias que hace este tipo de estudios. Los estudios descriptivos no intentan analizar los vínculos entre exposición y efecto. Suelen basarse en las estadísticas de mortalidad y pueden examinar los patrones de muerte segun edad, sexo o grupo étnico durante períodos concretos de tiempo o en zonas distintas.

En la figura 3.1 se muestra un ejemplo de datos descriptivos con un gráfico del patrón de mortalidad materna en Suecia a partir de mediados del siglo XVIII. El diagrama muestra las tasas brutas de mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos. Estos datos pueden tener gran valor para determinar los factores que han Ilevado a esa tendencia descendente. Es interesante especular acerca de los posibles cambios de condiciones de vida de las mujeres jovenes entre los afios 1860 y 1880 que pudieran haber influido en la elevación transitoria de la mortalidad materna.

La figura 3.2 también se basa en las estadísticas habituales de mortalidad y proporciona un ejemplo de cambio de la tasa de mortalidad a lo largo del tiempo en tres paises. Puede observarse que las tasas de mortalidad por accidente cerebrovascular han ido declinando en dos de estos paises a lo largo de varios decenios, mientras que han aumentado en el tercero. El siguiente paso de la investigación será obtener información sobre la viabilidad de comparar los registros de los certificados de defunción, los cambios de la incidencia de letalidad de la enfermedad y las variaciones de los factores de riesgo en las poblaciones.

El cuadro 3.2 muestra los resultados de los estudios descriptivos de los patrones de consurno de tabaco en determinadas islas del Pacífico. Habitualmente se creé que las personas que viven en zonas urbanas de los paises desarrollados fuman más que la población rural, pero estas encuestas demuestran que en Fiji y Samoa occidental sucede lo contrario.

El cuadro 3.3 muestra los resultados de un estudio descriptivo sobre los marcadores serológicos de hepatitis en niños de la zona central de Timez. Se observa que la prevalencia aumenta con la edad. A los 79 años, más del 20% han sufrido exposición al virus de la hepatitis B.

Estudios ecológicos

Los estudios ecológicos o de correlación también sirven a menudo como punto de partida del proceso epidemiológico. En un estudio ecológico, las unidades de análisis no son los individuos, sino las poblaciones o grupos de personas. Por ejemplo, en un país se demostró que existía relación entre el promedio de fármacos antiasmáticos y la ocurrencia de un número inusitadamente de muertes por asma (Crane et al., 1989). Esta relación puede estudiarse comparando las poblaciones de diferentes paises en el mismo período o la misma población de un país en distintos periodos. Este último enfoque permite soslayar algunos de los factores socioeconómicos que pueden inducir a confusión (factor de confusión, veanse pags. 5254) y que son un problema potencial en los estudios ecológicos.

Fig. 3.1. Tasas de mortalidad materna en Suecia, 17501975

Fig. 3.2 Tasas estansdarizadas por edades de mortalidad
por acccidentes cerebrovasculares en varones de 40-69 años, en tres países.

Cuadro 3.2. Prevalencia de consumo de tabaco en varones adultos en determinadas Islas del Pacifico.

Pacífico

Cuadro 3.3 Prevalencia de marcadores de hepatitis B an la sangre de niños de la zona central de Tunez, según la edad.

Aunque son sencillos de Ilevar a cabo y, por tanto, atractivos, los estudios ecológicos suelen ser de dificil interpretación, ya que rara vez es posible examinar directamente las diversas explicaciones posibles de los hallazgos. Los estudios ecológicos se basan generalmente en datos recogidos para otros fines; es posible que no se disponga de datos sobre otras exposiciones o factores socioeconómicos que pudieran ser pertinentes. Además, como la unidad de análisis es una población o un grupo, no puede establecerse el vínculo individual entre la exposición y el efecto. Uno de los atractivos de estos estudios es que los datos pueden utilizarse para poblaciones de caracteristicas muy distintas. Por ejemplo, la figura 3.3 muestra las tasas de cáncer de esófago en comunidades con distintos patrones de consurno de sal; las tasas de cáncer de esófago elevadas en determinadas zonas de la provincia china de Henan parecen asociadas a un alto consurno de sal. Sin embargo, es difícil descartar otros posibles factores, como el mayor consumo de alcohol en las zonas en las que se consume mucha sal y hay gran mortalidad por cáncer de esófago, siendo el alcohol, como es, un factor de riesgo conocido para dicha enfermedad.

Si a partir de los datos ecológicos se extraen conclusiones inadecuadas, se produce la Ilamada falacia ecológica o sesgo ecológico. La asociación observada entre variables a nivel de grupo no necesariamente representa la asociación existente a nivel individual. No obstante, los estudios ecológicos son a menudo un punto de partida provechoso para trabajos epidemiológicos más detallados.

Fig. 3.3. Asociación entre cantidad de
sal vendida y mortalidad por cáncer de esófago en municiplos
de la provincia china de Hena

Estudios transversales

Los estudios transversales miden la prevalencia de una enfermedad y con frecuencia reciben el nombre de estudios de prevalencia. En un estudio transversal las mediciones de la exposición y de su efecto corresponden al mismo momento. No resulta difícil valorar las razones que justifican las asociaciones demostradas en los estudios transversales. La cuestión clave es si la exposición precede o sigue al efecto. Si se sabe que los datos de exposición representan una exposición anterior a la aparición de cualquier efecto, el análisis de los datos puede ser similar al de los estudios de cohortes.

Los estudios transversales son relativamente difíciles y económicos y resultan útiles para investigar exposiciones que constituyen caracteristicas fijas de los individuos, como el grupo étnico, el nivel socioeconómico o el grupo sanguíneo. En los brotes repentinos de una enfermedad, los estudios transversales que implican la medición de varias exposiciones constituyen a menudo el primer paso correcto para la investigación de la causa.

Diversos paises Ilevan a cabo en muestras representativas de sus poblaciones estudios transversales periódicos, de caracterfsticas personales o demográficas y hábitos relacionados con la salud y la enfermedad. Se estudia de esta manera la frecuencia de enfermedad en distintos sexos, edades y grupos étnicos. Los datos obtenidos en los estudios transversales ayudan a valorar las necesidades de asistencia sanitaria de esas poblaciones.

Las encuestas transversales de morbilidad y de utilización de servicios de salud suelen dar resultados muy distintos en paíes diferentes, lo que en general refleja variaciones metodológicas en la realización de las encuestas, además de diferencias reales entre unas poblaciones y otras. La falta de estandarización de los métodos de encuesta puede impedir las comparaciones entre tasas de morbilidad o de utilización. Se han hecho recomendaciones sobre la forma de mejorar la metodologia de las encuestas sanitarias mediante entrevistas en los países en desarrollo (Ross y Vaughan, 1986). No debe perderse de vista el objetivo fundamental de la encuesta; los cuestionarios deben estar bien diseñados y la muestra elegida debe ser adecuada.

Fig. 3.4 Diseño de un estudio de casos y controles

Estudios de casos y controles

Los estudios de casos y controles (o de casos y testigos*) son relativamente sencillos económicos y cada vez se usan más para investigar las causas de enfermedad, en especial enfermedades raras. En este tipo de investigación se estudian un grupo de personas con la enfermedad u otro resultado final un grupo de "controles "o "testigos" adecuados (como control, testigo, de comparación o referencia) que no tienen la enfermedad o el reultado final que se quiere estudiar. Se compara la frecuencia con la que una posible causa se dio entre los casoso por una parte y entre los controles por otra. Los datos que se utilizan corresponden a varios puntos temporales. Los estudios de casos y controles son , pues, longitudinales, no transversales. Se han llamado también estudios retrospectivos, ya que el investigador busca "hacia atrás", a partir de una posible enfermedad, la posible causa de la misma. Esta denominación puede inducir a confusión, ya que los términos retrospectivo se utilizan cada vez más para describir elperíodo de la recogida de los datos respecto a la fecha actual. En este sentido, un estudio de casos y controles puede ser tanto retrospectivo, cuandon todos los datos se toman del pasado, como perspectivo, cuando la recogida de los datos continúa a medidad que el tiempo va pasando.

Los estudios de los casos y controles comiezan con la selección de los casos, que deben de ser representativos de todos los casos de una población determinada (fig. 3.4).Lo más difícil es seleccionar los controles de una manera que en cuanto a prevalencia de exposición sean una muestra de la población que generó los casos. Además, en la elección de los controles y de los casos no debe influir que hayan estado o no expuestos al factor en estudio. El estado de exposición o no exposición debe determinarse de igual forma para los sujetos de ambos grupos. No es necesario que los casos y los controles sean una muestra del conjunto de la población; de hecho, pueden limitarse a un subgrupo predeterminado, como ancianos, varones o mujeres.

Los controles deben ser personas que podrían haber sido designadas casos del estudio si hubieran desarrollado la enfermedad. Lo ideal es que en los estudios de casos y controles se utilicen casos nuevos (casos "incidentes") para evitar la dificultad que supone discernir entre factores relacionados con la causalidad y factores relacionados con la supervivencia. De todas formas, se han realizado muchos estudios de casos y controles con datos de prevalencia (por ejemplo, estudios sobre malformaciones congénitas).

Un aspecto importante de los estudios de casos y controles es la determinacion del comienzo y de la duración de la exposición, tanto en los casos como en los controles. Por el diseño de estos estudios, el estado de exposición de los casos suele determinarse después de que la enfermedad se ha desarrollado (datos retrospectivos), en general, mediante entrevista directa a la persona en cuestión o a un familiar o conocido. En las respuestas del informante puede influir su conocimiento de la hipótesis que se investiga o la propia experiencia de la enfermedad. A veces la exposición se determina mediante pruebas bioquímicas (por ejemplo, plomo en sangre o cadmio en orina) que pueden modificarse por efecto de la enfermedad. Este problema puede evitarse si se dispone de datos de exposición exactos procedentes de un sistema habitual de registro (por ejemplo, registros de ocupación en la industria) o si el estudio de casos y controles se Ileva a cabo de manera prospectiva, recogiendo los datos de exposición antes de que aparezca la enfermedad. Un diseho de este tipo constituye el estudio de casos y controles anidado (véase pág. 44).

Un ejemplo clásico de estudio de casos y controles fue el descubrimiento de la relación existente entre la talidomida y las. raras. malformaciones de las extremidades que aparecieron en niños nacidos en la República Federal de Alemania en 1959 y 1960. En el estudio, Ilevado a cabo en 1961., se compararon niños afectados con niños normales (Mellin y Katzenstein, 1962). De las 46 mujeres cuyos niños tenían malformaciones típicas, 41 habían tomado talidomida entre la cuarta y la novena semanas de gestación, mientras que ninguna de las madres cuyos niños eran normales habían tomado dicho fármaco en esos estadios de embarazo.

Otro ejemplo del uso del estudio de casos y controles es el que muestra el cuadro 3.4. En Papua Nueva Guinea se investigó la historia del consurno de carne en las personas con enteritis necrotizante y se comparó con el de las personas que no habían sufrido la enfermedad. El consurno de carne había sido más frecuente entre las personas con la enfermedad (50 de 61 casos) que entre los que no la tenían (16 de 57).

Cuadro 3.4. Asociación entre consumo reclente de carne y enteritis necrotizante an Papua Nueva Guinea

En los estudios de casos y controles, la asociación de una exposición y una enfermedad se mide mediante el cálculo de la razón de posibilidades* (RP), que es el cociente entre las posibilidades de exposición en los casos y las posibilidadcs de exposición en los controles. De los datos del cuadro 3.4 puede deducirse que la razón de posibilidades viene dada por:

Ello indica que la ingestión reciente de carne fue 11,6 veces más frecuente en los casos que en los controles.

La razón de posibilidades tiene un valor muy aproximado a la razón de riesgos (pág. 31), en especial cuando se trata de una enfermedad rara.

Estudios de cohorte

Los estudios de cohorte, también Ilamados estudios de seguirniento o de incidencia, se inician con un grupo de personas (una cohorte) sanas, que se clasifican en subgrupos según la exposición a una causa potencial de enfermedad u otro, resultado final (fig. 3.5). Se especifican y se miden las variables de interés y se sigue la evolución de la totalidad de la cohorte para ver cómo la aparición posterior de nuevos casos de enfermedad (o el resultado estudiado) difiere entre los grupos con y sin exposición. Com los datos recogidos hacen referencia a distintos puntos temporales, los estudios de cohortes, al igual que los de casos y controIes, son longitudinales.

Los estudios de cohorte también se Haman a veces estudios prospectivos, pero, esta terminologia resulta confusa y debe evitarse. Como ya se dijo en la página 39, el término "prospectivo" hace referencia al momento de la recogida de datos, no a la relación entre la exposición y el efecto. Por tanto, los estudios de cohortes pueden ser tanto prospectivos como retrospectivos.

Los estudios de cohorte proporcionan la mejor información sobre la causación de la enfermedad y la medida más directa del riesgo de desarrollo de la misma. Conceptualmente son sencillos, pero en la práctica representan una tarea enorme y a menudo precisan largos períodos de seguimiento, ya que la enfermedad puede aparecer mucho tiempo después de la exposición. Por ejemplo, el período de inducción de la leucemia provocada por radiación (es decir, el tiempo necesario para que la causa específica produzca su resultado final) son muchos años, lo que obliga a seguir la evolución de los participantes durante un período igualmente largo. Muchas de las exposiciones que se investigan son por su propia naturaleza prolongadas y obtener información adecuada exige que se recopilen datos a lo largo de mucho tiempo. Sin embargo, en el caso del consurno de tabaco, por ejemplo, muchas personas tienen hábitos estables que permiten recoger la información sobre la exposicion previa en el mismo momento en que se define la cohorte.

En situaciones de exposiciones agudas y bruscas, la relación causaefecto para los resultados agudos puede resultar evidente, pero los estudios de cohorte también se utilizan para investigar efectos crónicos o tardíos. Un ejemplo es el catastrófico envenenamiento de los residentes en la vecindad de una fábrica de plaguicidas en Bhopal, India, en 1984. Un producto químico intermedio en el proceso de fabricación, el metilisocianato, se escapó de un depósito, y los vapores que se difundieron a las zonas circundantes de viviendas mataron a más de 2000 personas y provocaron la intoxicación de otras 200 000. Los efectos agudos pudieron estudiarse facilmente con un diseño transversal, pero los efectos crónicos más sutiles y los efectos que se desarrollan tras un período de latencia prolongado todavía se están investigando mediante estudios de cohortes.

*Odds ratio en inglés (suele abreviarse OR). Esta expresión se ha traducido de muchas formas,

por ejemplo, razón de productos cruzados, razón de ventajas, razón de momios, desigualidad relativa, etc. Algunas traducciones de odds ratio, corno "razón de probabilidades" y "razón impar" son claramente incorrectas (N. del editor).

†Las posibilidades de un suceso (odds en inglés) son el cociente de la probabilidad del suceso y la probabilidad del suceso contrario. Las posibilidades también pueden calcularse dividiendo los resultados favorables por los resultados desfavorables. En este caso, las posibilidades de exposición en los casos son (50/61)/(11/61) = 50/11 (N. del editor).

Fig. 3.5. Diseño de un estudio de cohortes

Como los estudios de cohorte comienzan con personas expuestas y no expuestas, es importante establecer en qué medida es difícil medir la exposición o conseguir datos existentes de exposición individual para determinar si será fácil o difícil Ilevar a cabo el estudio. Si la enfermedad es rara tanto en el grupo expuesto como en el no expuesto, puede resultar también difícil conseguir un grupo de estudio de tamaho suficiente.

El costo de un estudio de cohorte puede reducirse utilizando fuentes habituales de información sobre mortalidad o morbilidad como, registros de enfermedades o registros nacionales de defunciones. La figura 3.6 presenta los datos de un estudio de cohorte poblacional de 5914 niños de la zona sur del Brasil y muestra las tasas de mortalidad infantil según el peso al nacer. La muerte durante el primer año de vida es más frecuente en los nifios de menor peso y menos frecuente en los de mayor peso. En los estudios de cohorte, lo ideal seria seguir directamente la evolución de todos los sujetos, pero esto no siempre es posible. En el estudio brasileño, la proporción de niños cuya evolución pudo seguirse se redujo en los grupos de ingreso máximo y mínimo que suelen ser de mayor movilidad.

En ocasiones es posible reducir los gastos utilizando una cohorte histórica (formada a partir de registros de exposición previa). Por ejemplo, los registros de la exposición de soldados a la Iluvia radiactiva de bombas nucleares en los campos de pruebas se estdn utilizando actualmente para estudiar el posible efecto causal de la Iluvia radiactiva en el desarrollo de cáncer durante los útimos 30 años. Estas investigaciones se denominan estudios de cohortes históricos o retrospectivos, ya que tanto los datos de exposición como los del efecto (enfermedad) han sido recogidos antes de iniciar el estudio actual. Este tipo de diseño es relativamente frecuente en los estudios de cáncer profesional.

Fig. 3.6. Tasas de mortalidad Infantil según peso al nacer, en el sur del Brasil

El diseño de casos y controles anidado también permite reducir el costo de los estudios epidemiológicos. Tanto los casos como, los controles se seleccionan a partir de una cohorte definida para toda la cual se dispone de información sobre cierta exposición o factores de riesgo. La información adicional más detallada se recoge y analiza en los casos nuevos y en los controles seleccionados para el estudio. Este diseño es especialmente útil cuando la medición de los detalles de la exposición resulta cara. Como en los estudios de cohorte el punto de partida son personas sanas, es posible examinar diversos resultados finales (cosa que no puede hacerse en los estudios de casos y controles). Por ejemplo, en el estudio de cohorte de Framingham que se inició en 1948, se han investigado los factores de riesgo no solo de trastornos cardiovasculares, sino también de otras enfermedades, por ejemplo del sistema respiratorio y del aparato locomotor.

Una intervención, ensayo o experimento, implica el intento de cambiar una variable en uno o más grupos de personas. Puede ser la eliminación de un factor dietético, que se piensa produce alergia o la comprobación de un tratamiento nuevo en cierto grupo de pacientes. Los efectos de una intervención se miden comparando la evolución del grupo experimental con la de un grupo de control. Como las intervenciones están estrictamente definidas en el protocolo, las consideraciones éticas adquieren una importancia esencial en el diseño de estos estudios. Por ejemplo, a ningún paciente se le puede negar un tratarniento adecuado como consecuencia de su participación en un experimento y el tratarniento que se estudia debe ser aceptable teniendo, en cuenta los conocirmentos existentes.

El costo sigue siendo una limitación importante para los grandes estudios de cohorte, pero se han desarrollado métodos que permiten Ilevarlos a cabo con gastos relativamente pequeños. En el estudio en el que se basa el cuadro 2.3, la información ha sido recogida periódicamente por un gran número de enfermeras, que utilizaron cuestionarios autoadministrados enviados por correo. Los métodos se comprueban en pequeñas submuestras y se utilizan las fuentes habituales de información para obtener datos sobre la evolución de la entermedad. Entre otros muchos aspectos, se examinó la relación entre el tabaco y el riesgo de accidente cerebrovascular en las mujeres. Aunque el accidente cerebrovascular es una causa de muerte relativamente frecuente, sigue siendo raro en mujeres jóvenes; por ello, para el estudio de sus causas es necesario disponer de una gran cohorte.

En los cuadros 3.5 y 3.6 se resumen las aplicaciones, ventajas e inconvenientes de los principales tipos de estudios observacionales.

Epidemiologia experimental

Una nueva intervención, ensayo o experimento implica el intento de cambiaruna variable en uno o más grupos de personas. Puede ser la eliminación de un factor dietético que se piensa que produce alergia o la comprobación de un tratamiento nuevo en cierto grupo de pacientes. Los efectos de una intervención se miden comparando la evolución del grupo experimental con la de un grupo de control. Como las intervenciones están estrictamente definidas de protocolo, las consideraciones éticas adquieren una importancia esencial en el diseño de estos estudios. Por ejemplo, a ningún paciente se le puede negar un tratamiento adecuado como consecuencia de su participación en un experimento y el tratamineto que se estudia debe ser aceptable teniendo en cuenta los conocimientos existentes.

Este tipo de estudios puede ser de tres clases:

• ensayo controlado aleatorizado;

• ensayo de campo;

• ensayo comunitario o de comunidades.

Ensayos controlados aleatorizados

Un ensayo controlado aleatorizado (o ensayo clínico aleatorizado) es una investigación experimental epidemiológica destinada a estudiar un nuevo protocolo preventivo o terapéutico. Las personas de una población se asignan de forma aleatoria a uno de dos grupos, Ilamados generalmente "de tratamiento" y "de control." Los resultados se valoran comparando la evolución en los dos o más grupos que se hayan formado. El resultado final que se estudia puede ser la reaparición de enfermedad o la recuperación de una enfermedad ya establecida.

Cuadro 3.5. Aplicaciones de los distintos disehos de estudlos observacionales'

Cuadro 3.6. Ventajas e inconvenlentes de los distintos disefios de estudios observaclonalles.

El diseño de un ensayo clínico aleatorizado se muestra en la figura 3.7. Para garantizar que los grupos a comparar son equivalentes, los pacientes se asignan a los mismos de forma aleatorizada, es decir, al azar. Dentro de los límites de las posibles casualidades, la distribución aleatoria asegura que los grupos de control y de tratamiento serán comparables al inicio de la investigación; toda diferencia entre los grupos será un acontecimiento aleatorio no debido a la influencia de sesgos conscientes o inconscientes introducidos por los investigadores.

La intervención a estudiar puede ser un nuevo fármaco o un nuevo protocolo, tal como la movilización precoz tras un infarto de miocardio. Todas las personas que intervienen en el estudio han de cumplir criterios especificados para la enfermedad que se estudia y otros criterios que suelen introducirse para garantizar que los participantes forman grupos homogóneos, por ejemplo, solo pacientes con enfermedad de larga duración, con enfermedad leve, etc. La figura 3.8 muestra los detalles de un ensayo controlado aleatorizado de alta hospitalaria precoz tras infarto de miocardio. El estudio, sugiere que en pacientes cuidadosamente seleccionados con infarto de miocardio no complicado, el alta a los tres días de hospitalización no es peligrosa para el sujeto. En el grupo de alta precoz, el número de pacientes que se vio obligado a reingresar o que sufrió problemas posteriores fue menor. Sin embargo, solo una pequeña proporción de todos los pacientes con infarto de miocardio participaron en el estudio, por lo que su poder de predicción fue limitado debido al pequeño tamañio de la muestra (véase pág, 50).

Fig. 3.7. Diseño de un ensayo aleatorizado controlado

Los ensayos controlados aleatorizados han sido útiles en los países en desarroIlo para comprobar el valor de tratamientos nuevos para enfermedades agudas. En uno de estos ensayos se estudiaron soluciones de rehidratación oral a base de arroz o a base de glucosa; participaron 342 pacientes con diarrea acuosa aguda durante una epidemia de cólera en Bangladesh, en 1983 (Molla et al., 1985). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un tratarniento de rehidratación bien con la solución a base de arroz o bien con la solución a base de glucosa. El estudio mostró que la glucosa de la solución de rehidratación oral puede sustituirse por polvo de arroz con mejores resultados incluso, según indicaron la disminución de la media de deposiciones y de ingesta de la solución. Estudios como este tienen importantes implicaciones para el uso eficiente de los recursos sanitarios en los paises en desarrollo. La glucosa es un producto manufacturado costoso y no siempre disponible en naciones en las que las enermedades diarreicas constituyen un problema importante.

Fig. 3.8. Ensayo aleatorizado controlado sobre el alta hospitalaria precoz tras un Inarto de miocardio

Ensayos de campo

A diferencia de los ensayos clínicos, en los ensayos de campo participan personas sanas que se suponen expuestas al riesgo de contraer una enfermedad; la recogida de datos se hace "en el campo" o "sobre el terreno", generalmente entre personas de la población general no ingresadas en instituciones. Como son personas sanas y el objetivo del estudio es prevenir la aparición de enfermedades que pueden ocurrir con una frecuencia relativamente baja, los ensayos de campo suelen ser una tarea enorme que implica consideraciones logisticas y financieras importantes. Por ejemplo, uno de los mayores ensayos de carnpo emprendidos fue el de la vacuna Salk para la prevención de la poliomielitis, en el que participaron más de un millón de niños. Incluso el estudio de la prevención de la cardiopatia isquímica en varones de mediana edad y alto riesgo supuso el examen sistemdático de 360 000 varones entre los que se identificaron 12 866 elegibles para el estudio. En cada uno de estos ejemplos, se utilizó la aleatorización para asignar a los participantes a los distintos grupos de tratamiento.

En el Brasil se ha realizado un ensayo de campo de una nueva vacuna contra la leishmaniasis cutánea americana (fig. 3.9). Los reclutas del ejército brasileño, con tasas de infección relativamente altas, fueron utilizados para comprobar la eficacia de la vacuna en comparación con un placebo. La vacuna produjo una elevada tasa de conversión cutánea, lo que indica que se habían producido anticuerpos. Sin embargo, la proporción de sujetos que desarrolla la enfermedad fue similar en ambos grupos, lo que sugiere que ]a vacuna no era efectiva, aunque la incidencia de enfermedad fue quizá demasiado baja para permitir que la valoración resultase satisfactoria.

Fig. 3.9. Ensayo de campo sobre una vacuna contra la
leishmaniasis cutánea arnericana (LCA)

El mótodo de ensayo de campo puede utilizarse para evaluar intervenciones destinadas a reducir la exposición sin que sea preciso medir necesariamente la ocurrencia de sus efectos sobre la salud. Con este procedimiento se han estudiado por ejemplo distintos métodos de protección frente a la exposición a plaguicidas; las determinaciones de niveles de plomo en la sangre de niños han mostrado la protección que se consigue cuando se elimina el plomo de las pinturas del entorno domiciliario. Estos estudios de intervención suelen ser Ilevados a cabo a pequeñia escala y bajo costo.

Ensayos comunitarios o de comunidades

En esta forma de experimentación, los grupos de tratarniento son, en lugar de personas, comunidades. Este método resulta especialmente adecuado para investigar las enfermedades que tienen su origen en condicioncs sociales, sobre las que resulta más fácil intervertir de forma directa, tanto si se trata de la conducta de grupos como si corresponde a la de individuos. La enfermedad cardiovascular es un buen ejemplo de entidad adecuada para ensayos comunitarios (Farquhar et al., 1977); de hecho se están realizando varios ensayos comunitarios sobre enfermedades cardiovasculares (Salonen et al., 1986). Una limitación de este tipo de estudios es que solo pueden incluirse un pequñio número de comunidades cuya asignación aleatorizada no sería práctica; para garantizar que cualquier diferencia que se encuentre al finalizar el estudio es atribuible a la intervención y no a diferencias propias de las comunidades, hay que recurrir a otros métodos. Además, es dificil aislar las comunidades en ]as que se hace la intervención de los cambios sociales generales que puedan producirse. Con los ensayos comunitarios es así posible infravalorar el efecto de una intervención.

Errores potenciales en los estudlos epidemlológicos

Un objetivo importante de la mayor parte de las investigaciones epidemiol6ógicas es medir con exactitud la ocurrencia de enfermedad (u otro resultado). Sin embargo, las mediciones epidemiológicas no siempre son fáciles y existen muchas posibilidades de error en ellas. Como nunca pueden eliminarse todas las posibilidades de error, hay que prestarles una gran atención y valorar su importancia. Los errores pueden ser aleatorios o sistemáticos.

Error aleatorio

El error aleatorio es la divergencia solo debida al azar, entre una observación hecha en una muestra y el verdadero valor que corresponde a la población, lo que Ileva a una falta de precisión en la medida de una asociación. Existen tres fuentes principales de error aleatorio: la variación biológica individual, el error de muestreo y el error de medición.

El error aleatorio nunca puede eliminarse por completo, puesto que solo es posible estudiar una muestra de la población y no la totalidad de la misma.

Siempre existirán variaciones individuales y no hay medición alguna que sea perfectamente exacta. Sin embargo, este tipo de error puede reducirse si se hacen mediciones cuidadosas de la exposición y del resultado final, y haciendo que las mediciones individuales sean todo lo precisas que sea posible. El error de muestreo forma parte del proceso de selección de los participantes en el estudio, que siempre son una muestra de una población mayor; la mejor forma de reducirlo es aumentar el tarnaño de la muestra que se estudia.

Cálculo del tamaño de la Muestra

El tamaño que seria deseable para un estudio determinado puede estimarse utilizando fórmulas estándar. Para emplear una de estas fórmulas es necesario disponer de información de las siguientes variables:

• nivel de significación estadística que se requiere para los resultados esperados;

• probabilidad aceptable de que un efecto real no sea detectado;

• magnitud del efecto a investigar;

• frecuencia de la enfermedad en la población;

• tamaños relativos de los grupos a comparar.

En realidad, el tamaño de la muestra a menudo se determina por consideraciones logísticas y financieras, y siempre hay que Ilegar a compromisos entre el tamaño muestral y los costos del estudio. La OMS ha publicado una guía para determinar el tarnaño de la muestra de los estudios sanitarios (Lwanga y Lemeshow, 1991).