Síndromes Córtico- suprarrenales. Exploración por el laboratorio
INTRODUCCIÓN
Las glándulas suprarrenales son estructuras con forma de triángulos, anatómicamente están situadas en el retroperitoneo, en la cara anterosuperior de los riñones y están irrigadas por las arterias suprarrenales superior, media e inferior. Están formadas por dos estructuras diferentes que son la médula suprarrenal y la corteza suprarrenal, ambas inervadas por el sistema nervioso autónomo o vegetativo. La médula suprarrenal está situada dentro de la glándula, rodeada por la corteza suprarrenal que forma la superficie o parte externa.
La médula suprarrenal está compuesta principalmente por células cromafines productoras de hormonas, siendo el principal órgano de conversión de tirosina en catecolaminas, epinefrina y norepinefrina, también conocidas como adrenalina y noradrenalina, respectivamente. Estas células derivan embriológicamente de la cresta neural, como neuronas modificadas, son células postganglionares del sistema nervioso simpático, que reciben la inervación de células preganglionares. Como las sinapsis entre fibras pre y postganglionares ocurren en los ganglios nerviosos autonómicos, la médula suprarrenal puede considerarse como un ganglio nervioso del sistema nervioso simpático.
En respuesta a una situación estresante como es el ejercicio físico o un peligro inminente, las células de la médula suprarrenal producen catecolaminas a la sangre en una relación 70 a 30 de epinefrina y norepinefrina, respectivamente. La epinefrina produce efectos importantes como el aumento de la frecuencia cardíaca, vasoconstricción, broncodilatación y aumento del metabolismo, que son respuestas muy fugaces.
La corteza suprarrenal o corteza adrenal está situada rodeando la circunferencia de la glándula suprarrenal. Su función es la de regular varios componentes del metabolismo con la producción de mineralcorticoides y glucocorticoides que incluyen a la aldosterona y cortisol. La corteza suprarrenal también es un lugar secundario de síntesis de andrógenos.
La corteza suprarrenal secreta hormonas esteroideas (de naturaleza lipídica), por lo que sus células presentan abundante REL (retículo endoplasmático liso) y mitocondrias. Se dispone en tres capas diferentes de tejido basado en los tipos celulares y la función que realizan.
CAPAS DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL
Zona glomerular: Producción de mineralocorticoides, sobre todo, aldosterona.
Zona fascicular: Producción de glucocorticoides, cortisol y corticosteriona, así como pequeñas cantidades andrógenos y estrógenos suprrarenales.
Zona reticular: Producción de andrógenos, incluyendo testosterona y androstendiona, así como pequeñas cantidades de estrógenos y algunos glucorticoides.
La aldosterona es liberada a la sangre formando parte del sistema renina-angiotensina, que regula la concentración de electrolitos en la sangre, sobre todo de sodio y potasio, actuando en el túbulo contorneado distal de la nefrona de los riñones:
Aumentando la excreción de potasio.
Aumentando la reabsorción de sodio
La aldosterona en resumen ayuda a regular la presión osmótica del organismo.
El principal glucocorticoide producido por las glándulas suprarrenales es el cortisol, que cumple diferentes funciones en el metabolismo en múltiples células del organismo como:
Aumenta la disponibilidad de energía y las concentraciones de glucosa en la sangre, mediante varios mecanismos:
Estimula la proteólisis, es decir romper proteínas para la producción de aminoácidos.
Estimula la lipólisis, es decir romper triglicéridos (grasa) para formar ácidos grasos libres y glicerol.
Estimula la gluconeogénesis, o la producción de glucosa a partir de nuevas fuentes como los aminoácidos y el glicerol.
Actúa como antagonista de la insulina e inhiben su liberación, lo que produce una disminución de la captación de glucosa por los tejidos.
Tiene propiedades antiinflamatorias que están relacionadas con sus efectos sobre la microcirculación y la inhibición de las citocinas pro-inflamatorias (IL-1 e IL-6), prostaglandinas y linfocinas. por lo tanto, regulan las respuestas inmunitarias a través del llamado eje inmunosuprarrenal.
También el cortisol tiene efectos importantes sobre la regulación del agua corporal, retrasando la entrada de este líquido del espacio extracelular al intracelular. por lo que favorece la eliminación renal de agua.
Inhibe la secreción de la propiomelanocortina (precursor de ACTH), de la CRH y de la vasopresina.
Las células de la zona reticular producen una fuente secundaria de andrógenos como testosterona, dihidrotestosterona (DHT), androstendiona y dehidroepiandrosterona (DHEA). Estas hormonas aumentan la masa muscular, estimulan el crecimiento celular, y ayudan al desarrollo de los caracteres sexuales; secundarios.
Las glándulas suprarrenales forman parte de un sistema complejo que produce hormonas interactuantes. El hipotálamo secreta una hormona liberadora de corticotropina, (CRF), que hace que la hipófisis secrete adrenocorticotropina (ACTH) que es a su vez, la encargada de regular la producción de corticosteroides, por la glándula suprarrenal. Estas glándulas pueden dejar de funcionar cuando la hipófisis o el hipotálamo no son capaces de producir las cantidades requeridas de las hormonas. La producción deficiente o excesiva de cualquier hormona suprarrenal puede causar enfermedades graves. En este trabajo profundizaremos en los llamados Síndromes Cortico-suprarrenales.
OBJETIVO
Describir las principales exploraciones de laboratorio, utilizadas para el diagnóstico de los Síndromes Córtico-suprarrenales.
DESARROLLO
Hipofunción de la Glándula Suprarrenal
Es el trastorno por el que existe una secreción de glucocorticoides suprarrenales inferior a las necesidades del organismo. Se puede clasificar en: ISR primaria, en la que el trastorno reside en ambas glándulas suprarrenales, y existe déficit de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos; e ISR secundaria, que consiste en la producción deficitaria de ACTH por un defecto hipotálamo-hipofisario, y no existe déficit mineralocorticoideo. En la anamnesis y la exploración física, en una situación de reserva suprarrenal disminuida, el enfermo puede referir pocos síntomas; pero sometido a estrés se desencadena una ISR aguda. Como mismo progresa la destrucción de la glándula, emergen los síntomas clásicos de ISR crónica. Por tanto, las manifestaciones clínicas de la ISR dependen de la forma de presentación, aguda o crónica; del origen, primario o secundario (en este último caso no existe déficit de aldosterona, por lo que la hipotensión arterial es más leve y no existe hiperpotasemia, aunque se pueden dar alteraciones derivadas del déficit de otras hormonas hipofisarias); y de las manifestaciones propias de enfermedades intercurrentes, que pueden desencadenar una crisis addisoniana.
La enfermedad de Addison (Insuficiencia Corticosuprarrenal) se produce cuando las glándulas suprarrenales secretan cantidades insuficientes de corticosteroides. Esta enfermedad afecta a aproximadamente 4 de cada 100 000 personas. Aparece a cualquier edad y afecta por igual a varones y a mujeres. En el 30 por ciento de los casos, las glándulas suprarrenales son destruidas por un cáncer, por la amiloidosis, por infecciones como la tuberculosis, o por otras enfermedades. En el 70 por ciento restante, la causa no se conoce a ciencia cierta, pero se sospecha que las glándulas son destruidas por una reacción autoinmune.
La hipofunción de las glándulas suprarrenales también se produce en las personas que toman corticosteroides como la prednisona. La dosis de corticosteroides se disminuirá lentamente antes de interrumpir por completo su administración. Cuando los corticosteroides se interrumpen bruscamente, después de haberlos tomado durante un mes o más, las glándulas suprarrenales son incapaces de producir sus propios corticosteroides en cantidades suficientes durante varias semanas o incluso meses, dependiendo de la dosis de corticosteroides administrada y la duración del tratamiento. Otros fármacos como el ketoconazol, administrado para tratar las infecciones producidas por hongos, pueden también obstruir la producción natural de corticosteroides y provocar una insuficiencia corticosuprarrenal.
El déficit de corticosteroides es causa de muchos trastornos. por ejemplo, cuando faltan, el organismo excreta grandes cantidades de sodio, retiene el potasio y, en consecuencia, los valores de sodio en sangre son bajos y los de potasio elevados. Los riñones no son capaces de concentrar la orina, de modo que cuando un paciente con una deficiencia de corticosteroides bebe demasiada agua o pierde demasiado sodio, disminuye la concentración en sangre de sodio. Por último, la incapacidad de concentrar la orina provoca una micción excesiva y deshidratación. Una deshidratación grave y una baja concentración de sodio en sangre reducen el volumen circulatorio y pueden terminar en shock.
Además, este trastorno también contribuye a generar una extrema sensibilidad a la insulina, una hormona presente en la sangre y, debido a ello, las concentraciones de azúcar en sangre pueden descender peligrosamente. a partir de tal deficiencia el cuerpo no puede transformar las proteínas en hidratos de carbono, combatir las infecciones ni hacer que las heridas cicatricen correctamente. Los músculos se debilitan, incluso el corazón también se debilita, siendo incapaz de bombear la sangre de forma adecuada.
Para compensar el déficit de corticosteroides, la hipófisis produce más adrenocorticotropina (la hormona que normalmente estimula las glándulas suprarrenales). Dado que también la adrenocorticotropina afecta a la producción de melanina, los pacientes que padecen la enfermedad de Addison con frecuencia acusan una pigmentación oscura de la piel y del revestimiento interno de la boca, por lo general en forma de manchas. Los de piel oscura pueden incluso acusar pigmentación excesiva, aunque la alteración sea difícil de reconocer. La hiperpigmentación no se produce cuando la insuficiencia adrenal es consecuencia de una hipofunción hipofisaria o del hipotálamo, afecciones en las que el problema básico es una deficiencia de adrenocorticotropina.
Síntomas
Poco después de contraer la enfermedad de Addison, el individuo afectado se siente débil, cansado y mareado cuando se incorpora después de haber estado sentado o acostado, la piel se oscurece adquiriendo un tono similar al bronceado, que aparece tanto en las zonas expuestas al sol como en las no expuestas; así mismo, se observan pecas negras sobre la frente, la cara y los hombros, y una coloración azul oscuro alrededor de los pezones, los labios, la boca, el recto, el escroto o la vagina. En la mayoría de los casos se produce una pérdida de peso, deshidratación, pérdida del apetito, dolores musculares, náuseas, vómitos, diarrea e intolerancia al frío. A menos que la enfermedad sea grave, los síntomas sólo se manifiestan durante los períodos de estrés.
Si no se trata la enfermedad pueden aparecer dolores abdominales intensos, profundo debilitamiento, presión arterial muy baja, insuficiencia renal y shock, sobre todo cuando el organismo está sujeto al estrés debido a heridas, cirugía o infecciones graves. La muerte puede sobrevenir rápidamente. Debido a que los síntomas se inician lentamente y son sutiles, y dado que ningún análisis de laboratorio es definitivo, es frecuente que la enfermedad de Addison pase desapercibida. A veces, un estado de estrés intenso debido a sucesos como un accidente, una operación o una enfermedad grave, hace más evidentes los síntomas y desencadena una crisis.
Pruebas complementarias
1. Diagnóstico sindrómico: Junto a los datos de laboratorio orientadores, mediante hemograma, bioquímica y gasometría, son útiles las siguientes pruebas de detección inicial:
a) Cortisol plasmático basal: Niveles inferiores a 3 µg/dL sugieren ISR. Niveles superiores a 19 µg/dL excluyen el diagnóstico, salvo en el caso de pacientes muy graves en los que se requieren cifras mayores. Valores entre 3 y 19 µg/dL no son concluyentes.
b) Estimulación rápida con ACTH: se administran 250 µg de ACTH sintética por vía intramuscular o intravenosa. Se mide el cortisol plasmático basal, a los 30 y a los 60 minutos: se considera normal si es mayor que 19 µg/dL (en cualquier extracción). Si no lo es, se confirma el diagnóstico de ISR; sin embargo, si es normal se excluye la ISR primaria, pero no la alteración de la reserva hipofisaria de ACTH.
2. Diagnóstico de las causas:
a) ACTH plasmática: en la ISR primaria la ACTH está muy elevada, por lo general mayor que 200 pg/mL (por RIA), mientras que en la de origen secundario es baja o dudosamente normal.
b) Prueba de hipoglucemia insulínica: en individuos sanos la hipoglucemia produce un aumento de la ACTH, lo que provoca la elevación del cortisol. Se administran de 0,1 a 0,15 U/kg de insulina de acción rápida, con lo que debe aparecer hipoglucemia clínica y bioquímica. Se extrae sangre basal, a los 30, 60 y 90 minutos. Se considera normal si el cortisol plasmático es mayor que 18 µg/dL.
c) Prueba de metopirona: se administran 30 mg/kg a las 23 horas y se extrae una muestra a las 8 horas del día siguiente. Se considera valorable si el cortisol es mayor que 8 µg/dL. La respuesta es normal si el 11-deoxicortisol es mayor que 7 µg/dL; patológica, si es menor que 5µg/dL; e indeterminada, con valores entre 5 y 7 µg/dL. Las dos últimas pruebas pueden resultar peligrosas porque reducen la reserva de cortisol en un paciente en el que se sospecha que ya la
tiene alterada. Para evitarlo, se puede administrar dexametasona, que no interfiere en la determinación de cortisol.
d) Otras pruebas pueden tener importancia para el diagnóstico:
– Pruebas de imagen (RMN hipofisaria y TAC abdominal).
– Despistaje de tuberculosis.
– Anticuerpos antiadrenales.
– Valoración del eje hipotálamo-hipofisario, en la ISR secundaria.
– Valoración de posibles trastornos autoinmunes asociados, en la ISR primaria de origen autoinmune.
– Hematología: Hematocrito y eosinófilos elevados
– Determinación de corticosteroides, especialmente de cortisol sérico a través de métodos de ensayo fluorimétrico o inmunoensayo (RIA). Una de las ventajas del RIA es el pequeño volumen de muestra necesaria y su rápida realización.
– Determinación de glucocorticoides en orina.
– Determinación de electrolitos séricos: Valor bajo de Sodio (5 mEq/l), HCO3 bajo (15 a 20 mEq/l).
– Determinación de urea y creatinina: Altos
– Determinación de los niveles de renina y ACTH en plasma: Aumentados. Las limitaciones técnicas y prácticas así como su costo han limitado su utilidad.
– Prueba de estimulación (Inyección de adrenocorticotropina): Permite distinguir la insuficiencia suprarrenal de la insuficiencia hipofisaria.
– Inyección de hormona que libera adrenocorticotropina: Revela si la causa del problema es a nivel del hipotalámico.
Hiperproducción de esteroides androgénicos
La hiperproducción de esteroides androgénicos (testosterona y hormonas similares) es un trastorno que causa virilización, es decir, el desarrollo de características masculinas exageradas, ya sea en los varones o en las mujeres.
La hiperproducción moderada de andrógenos es frecuente, y tiene como único efecto un aumento del crecimiento del cabello (hirsutismo). La verdadera enfermedad virilizante es rara y sólo afecta de una a dos mujeres de cada 100000. La incidencia de la enfermedad de virilización en los varones es prácticamente imposible de cuantificar.
Síntomas
Las señales de virilización incluyen vellosidad en la cara y el cuerpo, calvicie, acné, voz grave y aumento de la musculatura. En las mujeres, el útero se contrae, el clítoris se agranda, las mamas se reducen de tamaño y se interrumpe la menstruación normal. A veces, varones y mujeres experimentan un incremento del deseo sexual.
Pruebas complementarias
– Determinación de la cantidad de esteroides androgénicos presentes en la orina. Elevado.
– Prueba de supresión con Dexametasona: Útil para detectar si el problema es un cáncer, un tumor no cancerígeno (adenoma) o una dilatación de las porciones de la corteza suprarrenal que producen hormonas (hiperplasia suprarrenal). En esta prueba, el corticosteroide dexametasona se administra por vía oral. Si el problema es la hiperplasia adrenal, la dexametasona impide que las glándulas suprarrenales produzcan esteroides androgénicos. Si es un adenoma o un cáncer de las glándulas suprarrenales, la dexametasona reduce la producción de esteroide androgénico sólo parcialmente o no la reduce en absoluto.
– Tomografía Axial Computadorizada (TAC)
– O una Resonancia Magnética (RM) ambas para obtener imagen de las glándulas suprarrenales.
Hiperproducción de corticosteroides
La sobreexposición a los corticosteroides (ya sea por la hiperproducción de las glándulas suprarrenales, como por su administración en cantidades excesivas) da como resultado el síndrome de Cushing. Una anomalía en la hipófisis, como un tumor, puede hacer que ésta produzca grandes cantidades de adrenocorticotropina, la hormona que controla las glándulas suprarrenales, esto suele aparecen en 6 personas de cada millón. Un carcinoma de células pequeñas en el pulmón y algunos otros tumores fuera de la hipófisis también pueden secretar adrenocorticotropina (una situación denominada síndrome de producción ectópica de adrenocorticotropina). Ésta es la causa más frecuente de un funcionamiento adrenocortical excesivo y se observa en el 10 por ciento de las personas con carcinoma de células pequeñas de pulmón, un tipo frecuente de tumor.
A veces la glándula suprarrenal produce un exceso de corticosteroides, aun cuando los valores de adrenocorticotropina sean bajos; en general, ello sucede cuando un tumor benigno (adenoma) se desarrolla en la glándula suprarrenal. Los tumores benignos de la corteza suprarrenal son muy comunes, afectando al 50 por ciento de las personas hacia los 70 años de edad. Sólo una pequeña fracción de estos tumores benignos es activa y la incidencia de los adenomas causantes de la enfermedad es de 2 casos por cada millón de personas. Los tumores cancerosos de la corteza suprarrenal son también frecuentes, pero son muy raras las formas de cáncer que causan enfermedades endocrinas.
Síntomas
Debido a que los corticosteroides alteran la cantidad y la distribución de la grasa del cuerpo, un paciente con el síndrome de Cushing tiene la cara grande y redonda (cara de luna llena con aspecto pletórico) y excesiva grasa en el torso y especialmente en la espalda ("joroba de búfalo"); los dedos, las manos y los pies son delgados en proporción al tronco engrosado. Los músculos pierden su volumen y se produce una notable debilidad; la piel es delgada y atrófica, con mala cicatrización de las heridas y facilidad de producción de hematomas. Por último, se observan sobre el abdomen estrías de color púrpura que parecen marcas de elásticos. Los valores altos de corticosteroides elevan la presión arterial, debilitan los huesos (osteoporosis) y disminuyen la resistencia a las infecciones. Así mismo, aumentan el riesgo de que se desarrollen cálculos renales y diabetes; además, se manifiestan trastornos mentales como depresión y alucinaciones. Las mujeres con el síndrome de Cushing tienen por lo general ciclos menstruales irregulares. Los niños que sufren esta dolencia crecen con lentitud y alcanzan escasa estatura. En algunos casos, las glándulas suprarrenales también producen grandes cantidades de esteroides androgénicos, lo cual incrementa el vello facial y corporal, provoca calvicie y aumenta el deseo sexual.
Características clínicas del Síndrome de Cushing. Obsérvese la obesidad central y las estrías anchas.
Pruebas complementarias
1. Diagnóstico sindrómico: entre los datos de laboratorio, la analítica de rutina rara vez es de utilidad; aunque algunas anormalidades pueden sugerir el diagnóstico, tales como: hiperglucemia, hipopotasemia, hipernatremia y alcalosis metabólica. Más útiles para el diagnóstico son determinadas pruebas de detección inicial:
a) Prueba de Nugent o supresión con 1 mg de dexametasona (DXM): en sujetos con normalidad funcional del eje hipófisis-suprarrenal, la DXM suprime la liberación de la hormona corticotrópica (ACTH) y, de manera secundaria, la secreción de cortisol. Se administra 1 mg de DXM por vía oral a las 23 horas y se mide el cortisol plasmático a las 8 horas del día siguiente. Si es menor que 5µg/dl, existe supresión y, por tanto, se excluye el Síndrome de Cushing. Presenta sensibilidad del 98 % y existen falsos positivos (del 20 al 30 %): obesidad, alcoholismo, depresión o anorexia nerviosa, fármacos (difenilhidantoína, fenobarbital), estados de hiperestrogenismo (gestación, terapia con estrógenos y anticonceptivos orales), hipertiroidismo, enfermedad crónica o aguda grave e insuficiencia renal crónica.
b) Cortisol libre en orina de 24 horas (clu): cuando es mayor que 200 µg/24 h indica exceso de cortisol. Existen falsos positivos (del 20 al 30 %) como son el estrés físico y psíquico, depresión y alcoholismo, y también falsos negativos (del 5 al 10 %). Ambas pruebas positivas proporcionan el diagnóstico del Síndrome de Cushing. Si los resultados son dudosos se deben emplear:
c) Prueba de liddle débil o supresión con dosis baja de DXM: se administran 0,5 mg/6 h de DXM por vía oral durante 2 días. Se miden los 17 hidroxicorticosteroides (17-oh) en orina de 24 horas (normal: menor que 4 µg/24 h), el CLU (normal: menor que 20 µg/24 h) y el cortisol plasmático (normal: menor que 5 µg/dl). Los falsos positivos son los mismos que en la prueba de Nugent.
d) Ritmo de cortisol: se considera normal un valor de 5 a 25 µg/dl a las 8 horas, 5 µg/dl a las 23 horas y un ritmo de secreción mayor del 50 %. Aunque la falta de ritmo es una característica del Síndrome de Cushing, también suele ocurrir en estados de "seudocushing", como estrés físico y psíquico, enfermedad orgánica o psíquica, infecciones y alcoholismo, entre otros.
2. Diagnóstico de las causas:
a) ACTH plasmática basal: se puede determinar por RIA o por IRMA (más sensible y específico, pues no se detectan moléculas ACTH-like). Su valor normal es de 20 a 80 pg/ml por RIA o de 10 a 50 pg/ml por IRMA. Unos niveles bajos o indetectables indican hipersecreción adrenal, y si son normales o elevados, sugieren Síndrome de Cushing ACTH-dependiente (Enfermedad de Cushing si la ACTH está elevada de forma moderada, y producción ectópica si la ACTH es mayor que 200 pg/ml).
b) Prueba de Liddle fuerte o supresión con dosis alta de DXM: se basa, al igual que la prueba de metopirona, en la integridad del eje hipotálamo-hipofisario en la Enfermedad de Cushing, a diferencia de los tumores suprarrenales y el tumor ectópico productor de ACTH. Se administran 2 mg/6 h de DMX por vía oral, durante 2 días. Se miden los 17-OH en orina de 24 horas, el CLU y el cortisol plasmáticos, basales y tras la administración de DXM. Existe supresión si disminuyen el 50 % de su valor basal, lo que indica que hay enfermedad hipofisaria (persistencia del feedback). Si no se suprimen, indica una afección adrenal primaria o secreción ectópica de ACTH. Otra forma de realizarlo es administrando 8 mg de DXM en dosis única a las 23 horas, y valorar el cortisol plasmático de la mañana siguiente. Este método tiene la ventaja de que se puede realizar de manera ambulatoria. La sensibilidad y especificidad son del 92 y 94 %, respectivamente.
c) Prueba de metopirona: la metopirona inhibe la 11-beta-hidroxilasa que convierte el 11- desoxicortisol en cortisol. La disminución de cortisol estimula la liberación de ACTH y se produce un aumento de los precursores del cortisol. Se administran 750 mg/4 horas de metopirona por vía oral durante 48 horas. Se miden: cortisol plasmático (pues confirma el bloqueo de suproducción), ACTH, dehidroepiandrosterona (dhea-s), delta-4 androstendiona y testosterona plasmáticas y 17-oh en la orina de 24 horas. Las determinaciones se realizan el día anterior y el posterior al tratamiento. En sujetos normales y en el 80 % de los pacientes con Enfermedad de Cushing, la respuesta es positiva. Cuando hay ausencia de respuesta, es sugestivo de tumor ectópico o adrenal. la sensibilidad y especificidad son del 89 y 100 %, respectivamente. Los efectos secundarios son: náuseas, dolor abdominal, mareo, cefalea, hipotensión y erupción cutánea.
d) Prueba de estimulación con hormona estimuladora de corticotropina (CRH): se administra 1 µg/kg (o 100 µg como dosis estándar) de CRH por vía intravenosa y se miden el cortisol y la ACTH plasmáticos a los 30 y a los 60 minutos. La respuesta es positiva si hay un aumento de ACTH mayor de 50 % o del cortisol mayor de 20 %, lo que indica que existe enfermedad hipofisaria.
e) Cateterización simultánea bilateral de ambos senos petrosos inferiores (IPSS): se utiliza cuando se sospecha Enfermedad de Cushing, pero el diagnóstico no está claro. Permite distinguir el Síndrome de Cushing de origen hipofisario de la producción ectópica de ACTH.
f) DHEA-S y testosterona: es útil determinarlas cuando se sospecha patología adrenal primaria, porque si los valores son normales o bajos, puede significar que hay adenoma, y si son elevados, que hay carcinoma.
3. Diagnóstico de la localización: se realiza una vez que se ha realizado el diagnóstico sindrómico y orientada la causa.
a) Sospecha de patología adrenal primaria: el mejor método es la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con cortes finos. Los tumores menores entre 3 y 6 cm, sugieren adenoma adrenal (sobre todo si se acompañan de DHEA-S normal o suprimida), mientras que los mayores de 6 cm (con aumento de andrógenos), indican carcinoma adrenal. La gammagrafía suprarrenal con iodo-colesterol o selenio-colesterol puede diferenciar, mejor que la TAC, los carcinomas adrenales (que no captan el isótopo), de los adenomas y de la hiperplasia. Puede ser útil para localizar tejido adrenal ectópico o remanente, que pueda causar hipercortisolismo recurrente tras una adrenalectomía. Las dos pruebas presentan una sensibilidad del 100 %.
b) Sospecha de enfermedad hipofisaria: el método de elección es la RMN hipofisaria con gadolinio. Existen falsos positivos (quistes hipofisarios, adenomas hipofisarios no funcionantes, síndrome de la silla turca "vacía") y falsos negativos (tumores menores de 5 mm). Cuando la RMN no es diagnóstica o no concuerda con los hallazgos clínicos o bioquímicos, está indicado hacer cateterización de senos petrosos inferiores.
c) Síndrome de Cushing por ACTH ectópica: se debe buscar el tumor mediante radiografía de tórax y tac toracoabdominal, como pruebas iniciales. Se identifica en dos tercios de los pacientes.
4. Tomografía Axial Computarizada (TAC).
5. Resonancia Magnética (RM) de la hipófisis o de las glándulas suprarrenales.
Hiperproducción de aldosterona
La hiperproducción de aldosterona (Hiperaldosteronismo Primario o Síndrome de Conn) por parte de las glándulas suprarrenales es una enfermedad que modifica la concentración sanguínea de sodio, potasio, bicarbonato y cloro y, en consecuencia, produce hipertensión, debilidad y, en raras ocasiones, períodos de parálisis.
La aldosterona, una hormona producida y secretada por las glándulas suprarrenales, que regula la reabsorción de sodio y la excreción de potasio. Su secreción se halla regulada, en parte por la adrenocorticotropina de la hipófisis y en parte por un mecanismo de control en los riñones (el sistema renina-angiotensina-aldosterona). La renina es una enzima producida en los riñones que controla la activación de la hormona angiotensina, que estimula a su vez las glándulas suprarrenales para producir aldosterona.
La causa del hiperaldosteronismo puede ser un tumor (por lo general no canceroso) en la glándula suprarrenal (el denominado síndrome de Conn), o bien otras enfermedades. Por ejemplo, las glándulas suprarrenales secretan grandes cantidades de aldosterona si la presión arterial es muy elevada o si se obstruye la arteria que transporta la sangre a los riñones.
Síntomas
Los valores elevados de aldosterona conducen a una disminución de la concentración extracelular de potasio, causando debilidad, hormigueo, espasmos musculares y parálisis. El sistema nervioso, por su parte, también sufre alteraciones. Algunas personas experimentan una sensación de sed y orinan con frecuencia, y se producen cambios de la personalidad.
Los síntomas del hiperaldosteronismo también se asocian a la costumbre de comer regaliz, que contiene una sustancia química muy similar a la aldosterona. En raras ocasiones, las personas que comen una gran cantidad de caramelos con sabor a regaliz desarrollan todos los síntomas de hiperaldosteronismo. Si se localiza un tumor, debe ser extirpado. Después de la extirpación de un adenoma simple, la presión arterial se estabiliza y en un 70 por ciento de los casos desaparecen los demás síntomas. Si no se encuentra ningún tumor y si la glándula entera es hiperactiva, no se logra controlar la hipertensión con la extirpación parcial de las glándulas suprarrenales, mientras que la extirpación completa lleva a una insuficiencia adrenal, lo que implica tratar al paciente durante el resto de la vida. Sin embargo, la espironolactona habitualmente controla los síntomas y existen fármacos para regular la hipertensión. En raras ocasiones, deben extirparse ambas glándulas suprarrenales.
Pruebas complementerias
– Los hallazgos de laboratorios dependen de la duración e intensidad del déficit de potasio. La prueba nocturna de concentración de la orina demuestra la incapacidad renal para aumentar la densidad urinaria, probablemente como consecuencia de la hipopotasemia. El pH urinario es neutro a alcalino, debido a la secreción excesiva de iones de amonio y bicarbonato para compensar la alcalosis metabólica. Estas manifestaciones son poco frecuentes en pacientes con hiperplasia bilateral.
La hipopotasemia puede ser intensa (inferior a 3 mmol/L) indicando que la pérdida del potasio corporal rebasa los 300mmol. En las formas leves de hiperaldosteronismo primario los niveles de potasio pueden ser normales. La hipernatriemia se debe a retención de sodio, pérdida simultanea de agua por poliuria y a un cambio del nivel de funcionamiento del osmostato. Hay alcalosis metabólica y elevación del bicarbonato sérico a la pérdida de hidrogeniones por la orina y a su paso al interior de la célula con déficit de potasio. La alcalosis se perpetúa por la falta de potasio, lo cual aumenta la capacidad del túbulo contorneado proximal para reabsorber el bicarbonato filtrado. Si la hipopotasemia es intensa, también descienden los niveles séricos de magnesio.
– Tomografía Axial Computadorizada (TAC):
– O Resonancia Magnética (RM) de la hipófisis o de las glándulas suprarrenales.
CONCLUSIONES
Los exámenes de laboratorios son de gran utilidad e importancia pues ayudan a corroborar o confirmar el diagnóstico clínico de los principales Síndromes Córtico-Suprarrenales, y con esto llevar a cabo un buen seguimiento con el paciente portador de esta patología.
BIBLIOGRAFÍA
1. Guyton A C, Hall J C. Tratado de Fisiología Médica. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México. 2001: Cap 77:1045-1061.
2. Surdíaz J, Cruz C, Colina A. Laboratorio Clínico- Editorial Ciencias Médicas. 2007. Cap 19: 172-177.
3. Bernard H J. El Laboratorio en el Diagnóstico Clínico. Editorial MARBÁN. Madrid España. 2005: Cap 16:315-325
4. Harrison. Principios de Medicina Interna. Editorial McGRAW-Hill Interamericana. 2009, 17 edición. Cap: 336: 2254-2260.
5. Trastornos de las glándulas suprarrenales. [citado 2010 Ago 19] Disponible en:www.nlm.nih.gov/…/ency/…/001663.htm
6. Enfermedad de Addison. [citado 2010 Ago 19] Disponible en: www.wikipedia.org
7. González F J C. Anales de Medicina Interna – Insuficiencia Cortico-suprarrenal. [citado 2001 Sep 4] Disponible en: www.scielo.isciii.es
Autor:
Alejandro Javier Sánchez García