Porfiria cutánea tardía ó hepatocutánea

Introducción

La porfiria hepatocutánea (PHC) o porfiria cutánea tarda es la más frecuente de un grupo de enfermedades raras denominadas porfirias. Están producidas por un déficit congénito o adquirido en la actividad de la enzima llamado uroporfirinógeno descarboxilasa (UROD), que interviene en la fabricación Grupo HEM, cuando la concentración o actividad de la UROD disminuye se produce una acumulación de uroporfirina y otras porfirinas en la piel. Este déficit origina sustancias toxicas que se acumulan en los tejidos dando lugar a síntomas cutáneos en el cual por la afinidad de estas sustancias a la luz del sol, se produce un proceso fotodinámico que inflama los tejidos y causa los síntomas en la piel.

Se tienen 2 tipos:

• El tipo I (80% de los casos), se denomina tipo esporádico, ya que no existe un defecto congénito de UROD.

• El tipo II o hereditario corresponde al 20% de los casos, en los que existe déficit parcial de UROD por herencia autosómica dominante.

• En Turquía se ha descrito un tipo III de PHC causado por una intoxicación de hexaclorobenceno.

Antecedentes

La primera alusión histórica a las porfirinas se remonta al año 1841, año en el cual Scherer demostró que el color rojo de la sangre no era debido a su contenido en hierro si no a un pigmento rojo- azulado que se encontraba en el precipitado sanguíneo, una vez extraído el hierro, por acción del ácido sulfúrico concentrado sobre la sangre decantada

Schultz, en 1874 describió las características clínicas de un enfermo cuyo cuadro clínico denomino "Pemphigus leprosus". El paciente había sufrido intensos fenómenos de fotosensibilidad cutánea, presentaba esplenomegalia y emitía orina de color rojo-vinoso. Baumstark aisló dos pigmentos "urorubrohaematin" y "urofuscohaematin", siendo las propiedades espectroscópicas y de solubilidad idénticas a lo que hoy designamos como uroporfirina, pero que no identificó como la "hematoporfirina" hasta entonces descrita. Durante los años siguientes se repitieron una serie de observaciones de pacientes con fotosensibilidad y que emitían una orina de color rojizo.

En 1888 con la introducción del sulfonal como tranquilizante, aparecieron casos de emisión de orinas oscuras tras la administración de este fármaco. Pronto se asociaron estos signos urinarios, síntomas como dolor abdominal y debilidad muscular. En 1895 Stokvis identifico el pigmento que eliminaba uno de estos pacientes por la orina, como hematoporfirina.

Gunther hizo ya una clasificación de las enfermedades del metabolismo de las porfirinas según su cuadro clínico y las separo en formas agudas, formas crónicas y formas congénitas.

La forma aguda se caracterizaba por episodios de dolor abdominal y/o manifestaciones neurológicas; la forma crónica por la aparición tardía de fenómenos de fotosensibilidad con o sin dolores abdominales o sintomatología neurológica.

La forma congénita en cambio se caracteriza por la aparición de la fotosensibilidad en la primera infancia y a la que denomino "hematoporfiria congénita". Posteriormente se llegó al conocimiento de la formula química de las porfirias gracias a las investigaciones de Hans Fisher y su escuela, realizadas sobre Petry, enfermo que ya había sido descrito por Gunther y diagnosticado de hematoporfiria congénita.

Waldenstrom (1937, 1939, 1957) fue el primero en describir las enfermedades del metabolismo de las porfirinas como "porfirias", señalado, que la orina en pacientes con porfiria aguda intermitente destinado fundamentalmente a porfirina precursor – porfobilinógeno, y que la sustancia se encuentra en pequeñas cantidades en la orina de los seres humanos sanos. Estableció, que la porfiria aguda intermitente se hereda de manera dominante, Destacó la forma latente de la enfermedad, Describió la forma más común de porfiria, se manifiesta en adultos fotosensibilidad, Piel Vulnerable, agrandamiento del hígado, violación de su estado funcional.

En 1954 Schmid Schawatrz y Watson clasificaron las porfirias hepáticas o eritroproyéticas, según el contenido de porfirinas encontrado en el hígado o medula ósea en varios tipos de porfiria.

Las porfirias se clasifican de diferentes maneras. De acuerdo al sitio donde se manifiesta la alteración enzimática, estas se dividen en "hepáticas" y "eritropoyéticas"

• a) Porfirias Hepáticas: plumboporfiria, porfiria aguda intermitente, coproporfiria hereditaria, porfiria cutánea tarda y porfiria variegata.

• b) Porfirias Eritropoyéticas: porfiria eritropoyética congénita y protoporfiria eritropoyética. También se clasifican de acuerdo a las manifestaciones clínicas que presenten. Aquellas que desarrollan dolor abdominal, sintomatología neurológica y/o lesiones cutáneas de manera súbita y severa, se denominan "porfirias agudas".

• c) Porfirias Agudas: plumboporfiria, porfiria aguda intermitente, coproporfiria hereditaria y porfiria variegata.

Tabla 1 Tipos de Porfiria

Estructura Química de las Porfirias

Las porfirinas son compuestos constituidos por 4 anillos pirrolicos, unidos entre sí por los carbonos a por medio enlaces metínicos (-CH=), que actúan como ácidos débiles polivalentes.

La porfirina, núcleo tetrapirrólico sin cadenas laterales fue sintetizado por Fisher y Orth en 1937.

Los carbonos exteriores ß son portadores de un átomo de hidrogeno, que puede sustituirse por diversos compuestos orgánicos, que forman radicales o cadenas laterales, determinando la estructura de las diversas porfirinas. Los átomos de nitrógeno también son portadores de hidrogeno, y son los que permiten la unión a diversos metales.

Figura 1. Estructura de la Porfirina

Uroporfirina

Es una molécula portadora de 8 grupos carboxilo, 4 que corresponden a cadenas laterales acéticas y 4 cadenas laterales propiónicas.

La presencia de dos variedades de cadenas laterales y su diferente situación en los carbonos beta de la molécula, permite la existencia de 4 isómeros, de los cuales solo el isómero I y el isómero II se encuentran en la naturaleza.

Cada uno de ellos sigue un camino metabólico individual y la transformación mutua entre dos variedades es naturalmente imposible.

Biosíntesis de las Porfirinas

A pesar de la complejidad de la molécula, esta se sintetiza a partir de elementos simples, el ácido succínico, componente del ciclo de Krebs y un aminoácido, la glicina, a razón de ocho moléculas de cada una de estas dos sustancias para constituir una molécula de porfirina.

Figura 5 Biosíntesis de las Porfirinas

Figura 6 Reacciones en la Biosíntesis de las Porfirias

Incidencia de la Porfiria Cutánea Tardía

Se tiene 1 caso por 25.000 habitantes en los EE. UU. y 5 casos por millón de habitantes en el Reino Unido. Es más frecuente en hombres que en mujeres.

La PCT es en general una enfermedad de la edad adulta, de ahí el nombre de "tardía". En general la edad de los pacientes oscila entre los 40 y 60 años, cuando se inician los primeros síntomas.

Sin embargo la enfermedad se ha manifestado también en la infancia pero los casos son muy escasos.

Factores Etiológicos

Existen varios factores que contribuyen con la activación de la enfermedad. Entre los más comunes se encuentran la ingesta de alcohol, infecciones virales, por ejemplo el virus de la hepatitis C y el VIH, los estrógenos contenidos en los anticonceptivos y ciertas terapias para el cáncer de próstata, hemodiálisis de larga duración, algunos compuestos presentes en pesticidas y enfermedades de la sangre con metabolismo del hierro alterado.

La presentación de la enfermedad de forma familiar es rara, y es habitual la ausencia del carácter hereditario en esta forma de la porfiria, en la cual los factores tóxicos hepáticos han parecido tener una importancia predominante en la presentación de la enfermedad.

Síntomas

Los síntomas se encuentran confinados a la piel. Los pacientes presentan grandes ampollas en las áreas de la piel expuestas a la luz del sol, como la cara y las manos. Al menor trauma las lesiones sangran y se descaman. Puede ocurrir crecimiento anormal de pelo en estas áreas así como alteraciones en la coloración de la piel. Los síntomas neurológicos y abdominales no son característicos de la PCT.

Diagnóstico y Tratamiento

El procedimiento diagnóstico de elección es la cuantificación de porfirinas en plasma; se observa elevación de uroporfirina y 7-carboxilato porfirina en orina y de isocoproporfirina en heces. Este estudio puede diferenciar la PCT de la PV.

La PCT es tratable. El tratamiento aparentemente es igual de efectivo en los casos esporádicos y en los familiares. Los factores precipitantes deben descontinuarse.

Las reservas de hierro en la sangre deben reducirse y esto se logra por medio de flebotomías o sangrías; en la mayoría de los casos, 6-10 sesiones son necesarias para alcanzar largos periodos de remisión de la porfiria.

Otro tratamiento es la administración de un medicamento llamado cloroquina. La dosis deberá ser pequeña y tomarse por periodos cortos de tiempo para evitar un posible daño al hígado. Este tratamiento deberá acompañarse de la flebotomía para alcanzar una remisión completa.

Las recurrencias se tratan de la misma manera pero la PCT generalmente no recurre después de un tratamiento adecuado

Conclusiones

La Porfirina cutánea tardía pertenece a las enfermedades más raras, pero a la vez es la más común entre las porfirinas, la cual es provocada por el déficit de producción enzimática de uroporfirinógeno descarboxilasa (UROD), el cual interviene en la fabricación Grupo HEM, la PCT se clasifica en esporádico y hereditario de las cuales la esporádica es la más frecuente de las dos se debe tener mucho cuidado con los factores tóxicos que dañan al hígado pues parece que esto propicia la aparición de esta enfermedad de manera "espontanea", además de los dos tipos anteriormente mencionados se cree haber encontrado un tercer tipo causado por una intoxicación de hexaclorobenceno. Afortunadamente esta enfermedad es tratable y se cuenta con diversos estudios para su detección.

Bibliografía

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Autor:

Elizabeth Mendoza García