Tuberculosis, diagnóstico y tratamiento

FLUJOGRAMA Nº 1

Tuberculosis

Definición.- Esta considerada como una enfermedad social y es la primera causa de mortalidad en la categoría de las enfermedades comunicables afecta con mayor profusión a los pulmones y a la membrana que la cubre.

Síntomas.- Falta de apetito, adelgazamiento, tos seca y elevación de temperatura durante las noches.

Es una enfermedad transmisible aguda o crónica causada por M. tuberculosis, que ataca de manera primaria a pulmones, pero puede afectar cualquier órgano o tejido de la economía. Dondequiera que se localizan las microbacterias producen reacciones inflamatorias focales netas llamadas granulomas. En la tuberculosis, el centro de los granulomas a menudo experimenta una forma peculiar de necrosis caseosa, que produce el signo patognomonico de esta enfermedad, el granuloma caseificado. Solo estados comparativamente escasos, que después mencionaremos, producen granulomas la mayor parte no caseificados. Entre las inflamaciones granulomatosas, la tuberculosis es arquetipo por ser la mas frecuente e importante.

Tres cepas e bacilos de la tuberculosis son patógenas para el ser humano: humana, bovina y aviaria.

La cepa humana es transmitida a un huésped susceptible, generalmente por inhalación de las gotitas infectantes expulsadas por la tos o el estornudo hacia el aire por un paciente de tuberculosis aguda o cronica que tiene lesiones "abiertas", esto es, focos tuberculosos en los pulmones que comunican con las vías aéreas.

Los bacilos son muy resistentes a la desecación y permanecen viables incluso en partículas de esputo desecado durante semanas. Si el esputo infectado sigue húmedo, la viabilidad puede persistir meses. Si bien puede ocurrir transmisión indirecta por polvo y artículos hogareños. Es poco frecuente. El ser humano posee resistencia natural contra M. tuberculosis, y , además, la mayor parte de las partículas inspiradas son eliminadas por los mecanismos de defensa del aparato respiratorio antes de llegar a los alvéolos, en consecuencia, la infección exige exposición intima y bastante duradera a un caso "abierto", la via corriente de entrada de la cepa humana son solo pulmones, aunque en casos muy poco frecuentes los microorganismos entran por las conjuntivas o por lesiones de piel.

Hemos visto que una de las causas de la difícil erradicación de la Tuberculosis es la Pobreza. Las inadecuadas condiciones de vida hacen que esta enfermedad se aloje mayormente en los lugares de escasos recursos, que no cuentan con servicio de agua y desagüe y no pueden mantener los requisitos básicos de higiene. También en lugares en los que tres, cuatro y hasta cinco personas se hospedan en una sola habitación. Ejemplo palpable son los asentamientos humanos.

La difícil situación económica de nuestro país y el gran número de hijos hace que la alimentación familiar no sea adecuada. Generalmente los platos que componen la dieta familiar no cumplen con los nutrientes básicos por lo se debilitan las defensas de toda la familia.

Por otro lado, los enfermos o sus familiares no cuentan con un empleo, o el que tienen es eventual, lo que deteriora aún más sus condiciones de vida.

Otro de los motivos que colabora con la propagación de la tuberculosis es la desinformación que existe sobre esta enfermedad. El paciente y su familia son marginados por los miembros de su comunidad que temen ser contagiados.

Es importante desterrar esos miedos. La Tuberculosis es una enfermedad CURABLE en la medida que sea detectada a tiempo. Además siempre hay que tener presente que el principal factor para contagiarse de Tuberculosis es el estado en que encuentre nuestro sistema inmunológico; es decir la cantidad de defensas que tenga nuestro cuerpo.

ADEMÁS:

Las fatigas prolongadas, el alcoholismo y algunas enfermedades como la Diabetes, nos hacen menos resistentes al bacilo de la Tuberculosis.

¿Como se transmite?

Existen vías claras por las que se transmite la Tuberculosis. Pueden ser:

• Estar en contacto directo con algunas personas que sea portadora del bacilo de Koch. Por ejemplo que haya tosido, estornudado o escupido delante de otras sanas, esparciendo en el aire gotas portadoras de bacilo de Koch.

• Otra manera de adquirir Tuberculosis es ingerir alimentos contaminados con el bacilo, o que provengan de animales enfermos( Tuberculosis Bovina), por eso se recomienda lavarlos o hervirlos antes de consumir.

• El Bacilo de la Tuberculosis encuentra un campo favorable en personas desnutridas. Es decir en un cuerpo mal alimentado y debilitado. Por ello la mejor manera de evitar el contagio es procurar una dieta nutrida y balanceada.

¿Cuándo contagia un enfermo de tuberculosis?

Como ya dijimos, un enfermo de tuberculosis contagia cuando habla o tose, escupe, etc. Y se trata de una forma de Tuberculosis Abierta.

Para esto es necesario que las zonas afectadas de los pulmones estén en comunicación directa con los bronquios. En esos casos hablamos de una forma abierta de tuberculosis. Por lo tanto, las bacterias tienen a su disposición las vías respiratorias superiores para llegar al exterior.

El hecho de que un individuo no contagie no significa necesariamente curación. Basta que el foco pulmonar no se comunique con los bronquios para que los bacilos de Koch queden bloqueados y no lleguen al exterior. En este caso se trata de una forma cerrada de la enfermedad. Sin embargo, se tendrá la plena seguridad de que se trata de esta forma después de que los exámenes del bacilo tuberculoso hayan dado resultado negativo, sin detectar la presencia de bacilos en el esputo del paciente.

¿Pueden contagiar tuberculosis el ganado bovino al hombre?

Las posibilidades de contagio entre animales son hoy muy limitadas. Prácticamente la única posibilidad que queda de que se produzca contagio es a través de la leche que se consumen los habitantes de chacras y granjas. Si no está pasteurizada, basta hervirla hasta que suba y se rompa la película que se encuentra en la superficie. Es recomendable que después de esto continué algunos minutos más en el fuego.

Patogenia de la tuberculosis

El bacilo de la Tuberculosis se transmite a través del aire. Pueden ingresar a nuestro organismo dependiendo de las posibilidades de contagio que existen. En el interior del cuerpo humano el bacilo inicia la infección que es detenida por nuestro sistema inmunológico entre la segunda y décima semana.

En este caso se les considera asintomáticos y no infecciosos. Ninguno de ellos está enfermo, sino es un caso de Tuberculosis latente.

La enfermedad se desarrolla cuando el bacilo sobrepasa y vence las defensas del Sistema Inmunológico. La reproducción puede ser inmediata o manifestarse años después de haber contraído la infección.

Es una enfermedad transmisible aguda o crónica causada por M. tuberculosis, que ataca de manera primaria a pulmones, pero puede afectar cualquier órgano o tejido de la economía. Dondequiera que se localizan las microbacterias producen reacciones inflamatorias focales netas llamadas granulomas. En la tuberculosis, el centro de los granulomas a menudo experimenta una forma peculiar de necrosis caseosa, que produce el signo patognomonico de esta enfermedad, el granuloma caseificado. Solo estados comparativamente escasos, que después mencionaremos, producen granulomas la mayor parte no caseificados. Entre las inflamaciones granulomatosas, la tuberculosis es arquetipo por ser la mas frecuente e importante.

Tres cepas e bacilos de la tuberculosis son patógenas para el ser humano: humana, bovina y aviaria.

La cepa humana es transmitida a un huésped susceptible, generalmente por inhalacion de las gotitas infectantes expulsadas por la tos o el estornudo hacia el aire por un paciente de tuberculosis aguda o cronica que tiene lesiones "abiertas", esto es, focos tuberculosos en los pulmones que comunican con las vias aéreas.

Los bacilos son muy resistentes a la desecacion y permanecen viables incluso en partículas de esputo desecado durante semanas. Si el esputo infectado sigue húmedo, la viabilidad puede persistir meses. Si bien puede ocurrir transmision indirecta por polvo y artículos hogareños. Es poco frecuente. El ser humano posee resistencia natural contra M. tuberculosis, y , además, la mayor parte de las partículas inspiradas son eliminadas por los mecanismos de defensa del aparato respiratorio antes de llegar a los alveolos, en consecuencia, la infección exige exposición intima y bastante duradera a un caso "abierto", la via corriente de entrada de la cepa humana son solo pulmones, aunque en casos muy poco frecuentes los microorganismos entran por las conjuntivas o por lesiones de piel.

¿SI ESTOY CONTAGIADO VOY A ENFERMAR?

Estar contagiados de Tuberculosis no significa enfermar, sino simplemente que el bacilo de koch ha ingresado en nuestro organismo.

Como consecuencias surgen las defensas orgánicas y así se inicia una lucha entre el bacilo y nuestro organismo. Si el primero consigue superar al segundo, por lo menos momentánea y parcialmente, se ingresa la fase de enfermedad.

En cambio si, como ocurre la mayoría de veces, el organismo consigue destruir los bacilos, el individuo contagiado continúa sano.

Aún más ignora por completo lo que viene sucediendo en el interior de su cuerpo.

Mas la prueba de que fue contagiado y libró una lucha dentro de él, quedará demostrada por la prueba de la tuberculina a la que se someta.

Síntomas de tuberculosis

Si bien los síntomas iniciales de la tuberculosis pueden ser confundidos con otras enfermedades pasajeras como gripe o resfrío, deben conocerse para socorrer al enfermo lo más antes posible. Entre los más característicos tenemos:

Fiebre: Al principio no llega a preocupar a los pacientes, por ser muy leve. Sin embargo persiste con el paso de los días. La fiebre es uno de los principales síntomas de la infección tuberculosa.

Adelgazamiento: La pérdida de peso se ve asociada a otros síntomas de esta enfermedad como las sudoraciones nocturnas, que hacen que el enfermo pierda líquido. Sin embargo, la baja de peso no significa obligatoriamente la presencia de la tuberculosis: es necesario recurrir al médico para un oportuno despistaje.

Falta de Apetito y cansancio: Generalmente el paciente se rehusa a recibir o ingerir cualquier tipo de alimento, acompañado de un profundo cansancio y falta de energía.

Expectoración con sangre: Esta es la más inminente señal de la presencia de la enfermedad en el organismo. Muchas veces esta expectoración indica el grado de la tuberculosis. Los esputos con rastros de sangre se presentan al comienzo de la infección. Sin embargo, si se repara en la presencia de manchas de sangre al rojo vivo luego de una prolongada tos, se debe acudir inmediatamente al Médico. La enfermedad puede encontrarse muy avanzada.

Dolores Toráxicos (pecho y espalda): producidos por el gran esfuerzo del paciente ante las prolongadas expectoraciones y ataques de tos. Si estos dolores son constantes pueden indicar complicaciones sobre todo en la pleura; que es la membrana que recubre a los pulmones y la cavidad toráxico. La compilación más frecuente es la pleuresía, es decir, la inflamación de la pleura, que viene acompañada de un dolor agudo e intenso, respiración insuficiente y arrojo de un líquido, espeso y purulento.

Sudoraciones Nocturnas: la pérdida de líquido es característica de esta enfermedad. En este caso, los antidiuréticos ayudarán a retener líquidos e impedir que el cuerpo se deshidrate.

Dificultad en la respiración: La respiración se vuelve cada vez más dificultosa a medida que avanza la enfermedad: cada vez le cuesta más al organismo procurarse el oxígeno que necesita.

Molestias en la Garganta: Entre las que se encuentran ronquera y escozor.

La fiebre, pérdida de peso, debilidad, apatía, cansancio, falta de apetito, dolor toráxico, son síntomas de la primera fase de la enfermedad o infección tuberculosa. Si no es tratada a tiempo el avance progresivo se manifiesta a través de sudoración nocturna, hemorragias y expectoraciones purulentas.

Frecuencia.- La tuberculosis se considera la enfermedad transmisible mas frecuente, en general, en el mundo. La distribución es mundial y se calcula que mas de 50 millones de personas tienen o han tenido en fecha reciente la enfermedad, y muchas veces este numero han sido infectados por le bacilo de tuberculosis a juzgar por las pruebas de sensibilización dermica a antígenos del bacilo, esto es, la reacción a la tuberculina es positiva. Llegamos aquí, es importante diferenciar entre infección y enfermedad.

La mayoría de los individuos expuestos no presentan enfermedad clínica, sino solo infección asintomatica, y se convierten en reactores a la tuberculina. Así pues, la infección por le bacilo de la tuberculosis produce sensibilización, esto es: resultado positivo de la prueba dermica con tuberculina, sin que obligadamente ocurra enfermedad. Sin embrago, estos focos de infección siguen albergando bacilos viables durante años, quizá durante toda la vida, porque 75 a 80% de los casos sintomáticos de diagnostico reciente corresponden a reactivación de estos focos endogenos de infección.

Agente Etiológico.- M. tuberculosis es un bastón encorvado y delgado que tiene en promedio 4 um de largo y menos de 1 um de diámetro. Al igual que todas las micobacterias, se caracteriza por captación lenta de los colorantes bacterianos. Cuando se han teñido, las micobacterias resisten a la descoloración por alcohol ácido, de donde el nombre de acidorresistentes. Este carácter probablemente sea atribuible a la alta concentración de lípidos en las paredes de las células bacilares, del orden de 20 a 40%. Esta fracción lípida incluye ceras de cadena larga, grasas neutras y fosfatidos.

Patogenia.- La patogenia de la tuberculosis entraña cuatro consideraciones principales; a saber. 1) virulencia de M. tuberculosis 2) papel de la hipersensibilidad provocada, 3) papel de la inmunidad o la resistencia y 4) génesis del cuadro granulomatoso de reacción tan característico (pero no obligadamente patognomonico) de la tuberculosis.

La virulencia de M. tuberculosis no se ha dilucidado cabalmente. El microorganismo no produce exotoxina ni endotoxina comprobadas. Pueden identificarse diversos antigenos (aproximadamente 30), pero no parecen participar en la virulencia. Mas importante parece ser la concentración microbiana de lípidos complejos. Entre los lípidos extraídos se encuentra un grupo de glucolipidos, también llamados micosidos (lípidos y carbohidratos con enlaces covalentes). Una clase de ácidos grasos en los micosidos, el ácido micolico, es peculiar de las microbacterias y microorganismos afines como nocardias (también acidorresistentes). Los derivados de los micosidos parecen guardar relación con la virulencia bacteriana. Un derivado, llamado "factor de cordón", parece ser la causa del desarrollo in vitro de M. tuberculosis en un cuadro de "cordones serpentinos". Los microorganismos que se desarrollan de esta manera son virulentos en animales, si se extrae el "factor de cordón" de los bacilos de la tuberculosis, se tornan avirulentos, este factor extraído es muy toxico por si mismo para ratones.

Otro micosido, llamado cera D, cuando se administra con tuberculoproteinas, produce hipersensibilidad enérgica a la tuberculina y, como veremos, la adquisición de sensibilización tiene papel importante en el carácter destructivo del padecimiento. Así pues, podemos decir que las fracciones lipidas contribuyen a producir la virulencia y el estado de sensibilidad relacionado con la tuberculosis.

Enfermedad Tuberculosis.- La infección inicial por M. tuberculosis se conoce como tuberculosis primaria. La reinfeccion ulterior exógena, lo mas probable, por reactivación de infección primaria, origina tuberculosis secundaria, también llamada tuberculosis posprimaria. es patente que el paciente de tuberculosis secundaria ya ha adquirido tuberculino sensibilidad al igual que algo de inmunidad.

Tuberculosis primaria.- en la infección primaria corriente los bacilos de la tuberculosis son inhalados y llegan a las superficies alveolares del pulmón con un cuadro de localización basta te característico. El foco inicial de infección parenquimatosa, llamado lesión o foco de Ghon, suele presentarse inmediatamente subyacente a la pleura en la porción inferior de los lóbulos superiores o en la superior de los lóbulos inferiores de los pulmones.

Tuberculosis secundaria o posprimaria.- Esta etapa de la enfermedad a veces se llama inadecuadamente tuberculosis "de adulto" o "de reinfeccion", la tuberculosis secundaria puede ocurrir en niños y , lo que tiene mayor importancia, la tuberculosis primaria es mas frecuente en adultos que la secundaria. reinfeccion es nombre igualmente inexacto, pues la mayor parte de los casos de tuberculosis secundaria significan reactivación de la enfermedad primaria asintomatica. Para ser exactos, tuberculosis secundaria es la etapa de la infección por bacilos de la tuberculosis quye surge en un individuo ya sensibilizado, sean los bacilos endogenos o exógenos. Puede ocurrir en cualquier etapa después de la infección primaria, a veces muchos decenios ma tarde, posiblemente cuando hay disminución de las defensas. En esta medida, la infección primaria que alberga bacilos viables entraña peligro. Sin embargo, la sensibilidad y la resistencia adquiridas son influencias de equilibrio, como ya explicamos. Menos a menudo, la exposición importante a microorganismos exógenos desencadena el comienzo de la enfermedad secundaria.

La tuberculosis secundaria.- También puede ser asintomatica cuando consiste en lesiones mínimas de los vértices pulmonares. sin embargo, mas a menudo estos pacientes presentan comienzo insidioso de fiebre, generalmente mas notable a media tarde, sudor nocturna, debilidad, fatiga fácil y perdida de apetito y peso. En lesiones mas avanzadas, puede haber disnea y ortopnea. Cuando la infección afecta otros órganos se modifican las manifestaciones clínicas, de manera que la tuberculosis de reinfeccion puede presentarse como una variante de meningitis o de nefropatia. En la tuberculosis miliar que no produce signos focales ni lesiones macroscopicas precisas, el síndrome puede ser de fiebre de origen desconocido.

Es imposible estimar el pronóstico para una enfermedad con nivel tan variable de ataque en huéspedes tan diferentes. En todos los casos, excepto los que tienen enfermedad descuidada avanzada, cabe esperar que los métodos actuales de tratamiento con isoniacida, paraaminosalicilatos y estreptomicina logren detener la enfermedad. La diseminación miliar es complicación ominosa. De manera análoga, la enfermedad.

Detección y diagnóstico de casos de tuberculosis

• Detección de Casos:

Es la actividad de salud pública orientada a identificar precozmente a las personas que contagian la tuberculosis. Se realizara permanentemente a través de la identificación y examen inmediato de los sintomáticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud.

• Definiciones Operacionales.

• Sintomático respiratorio (S.R.): es toda persona que presenta tos con expectoración por mas de quince (15) días.

• S.R. identificado (S.R.I.): es la persona detectada por le personal de salud e inscrita en el libro de registro de sintomáticos respiratorios (ver anexos).

• S.R. examinado (S.R.E.): es el S.R.I. al que se le realiza una o mas baciloscopias de esputo.

• Procedimientos para la detección del sintomático respiratorio.

La detección del S.R. se realizara obligatoria y permanentemente en todos los establecimientos de salud en la demanda de las atenciones de mayores de 15 años que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios. La organización de esta actividad es responsabilidad de enfermería.

Se adiestrara a todo el personal en la identificación del S.R. la que debe efectuarse en admisión y en otras áreas de trabajo (triaje, consulta externa, emergencia, hospitalización y otros). Una vez identificado, se llenara correctamente la "solicitud de investigación bacteriológica en TB" (ver anexos) y se obtendrá la primera muestra de esputo inmediatamente, indicándole al paciente que deberá obtener la segunda muestra al despertar al día siguiente y traerla con la respectiva "solicitud de investigación bacteriológica en TB".

Asimismo, se adiestrara a todo el personal de salud en la calificación de l antecedente de tratamiento de acuerdo a las definiciones de nunca tratado (NT) y antes tratado (AT), para el correcto llenado de la solicitud de investigación bacteriológica en TB".

La recepción de muestras se realizara durante todo el horario de atención del establecimiento de salud y no se deberá rechazar las muestras de saliva.

Para obtener éxito en la detección es indispensable garantizar una adecuada calidad de atención y que el establecimiento de salud proyecte una buena imagen institucional en la comunidad, brindando un horario de atención regular, información adecuada, buen trato, respeto a la intimidad del paciente, etcétera.

• Detección de sintomáticos respiratorios en los servicios de emergencia.

• Los establecimientos de salud (hospitales y centros de salud) que atienden las 24 horas del día, deben realizar la identificación y detección de S.R. en sus servicios de emergencia.

• El servicio de emergencia funcionara como una unidad recolectora de muestras (U.R.M.) el personal designado deberá entregar las muestras recolectadas durante el turno correspondiente al laboratorio que habitualmente procesa las baciloscopias.

• Detección en grupos de alto riesgo.

La localización de sintomáticos respiratorios en grupos de alto riesgo debe realizarse fundamentalmente en:

• Poblaciones cerradas: penales, asilos de ancianos, hospitales psiquiátricos, centros de rehabilitación para farmacodependientes, entre otros.

• Poblaciones con alto riesgo de enfermar por tuberculosis que se encuentran en áreas de alta incidencia (bolsones de tuberculosis).

• Contactos, por ser un grupo en riesgo de enfermar con tuberculosis.

Las estrategias a emplear en estas áreas se adecuaran a la realidad local

• Diagnostico de casos:

• Definición de caso.

Un caso de tuberculosis es toda persona a la que se le diagnostica tuberculosis, con o sin confirmación bacteriológica, y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso.

Desde el punto de vista epidemiológico, adquiere especial prioridad los enfermos con TB pulmonar frotis positivo, por constituir la fuente de transmisión de la enfermedad.

• Caso de tuberculosis pulmonar frotis positivo (TBP-PP):

Es el caso de TB pulmonar que tiene confirmación a través del frotis directo positivo.

• Caso de tuberculosis pulmonar solo cultivo positivo (+)

Es el caso de TB pulmonar en el que luego del seguimiento diagnostico se ha demostrado la presencia de BK a través del cultivo para Mycobacterium tuberculosis teniendo baciloscopias negativas.

Su diagnostico es responsabilidad exclusiva del medico-cirujano del establecimiento de salud.

• Caso de tuberculosis pulmonar con BK ( – ) y cultivo positivo ( – ):

Es el caso de TB pulmonar al que se le ha realizado el procedimiento de seguimiento diagnostico pero que presenta bacteriología negativa y a quien se decide iniciar tratamiento antituberculoso por criterios (clínico, radiológico, gravedad de la enfermedad, etc.

Su diagnostico es responsabilidad exclusiva del medico-cirujano del establecimiento de salud.

• Caso de tuberculosis extrapulmonar.

Es el paciente que presenta enfermedad tuberculosa en otros órganos que no son los pulmones y que ingresa a tratamiento.

Las mas frecuentes en el país son la TB pleural, la ganglionar y la intestinal.

En caso de sospecha de tuberculosis extrapulmonar, deberá indicarse el estudio bacteriológico de las muestras extrapulmonares (líquidos, biosias, etc.) mediante baciloscopia y cultivo para Mycobacterium tuberculosis y otros exámenes auxiliares, a criterio medico.

Es recomendable, Si el paciente tiene criterio de riesgo, realizar al prueba de AELISA-VIH en suero, previa consejería y aceptación de parte de este.

La presencia de granuloma de tipo "especifico" (caseoso) en tejidos a la microscopia óptica da el diagnostico de TB.

Su diagnostico es responsabilidad exclusiva del medico-cirujano del establecimiento de salud.

• Caso de tuberculosis infantil

Es el paciente menor de 15 años al que se diagnostica tuberculosis y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso.

• Diagnostico:

Se efectuara teniendo en cuneta los siguientes criterios, siendo responsabilidad exclusiva del medico-cirujano del establecimiento de salud.

• Criterio Epidemiológico:

Se deberá investigar el antecedente epidemiológico en todo paciente que acude a la consulta, con la finalidad de identificar precozmente los contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar frotis positivo.

Hay que tener presente que detrás de un niño con tuberculosis hay nun adulto con la misma enfermedad.

Deberá interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en le hogar durante los últimos dos años.

También se verificar si el niño contacto de un paciente con TBP-FP recibió quimioprofilaxis.

• Criterio Clínico:

La tos prolongada no es el único síntoma de enfermedad tuberculosa en el niño. Muchas veces el mal presenta síntomas inespecíficos, como disminución del apetito, perdida de peso, fiebre, decaimiento y sudoración nocturna.

Debido al alto riesgo que conlleva una infección meningea, se deberá interrogar sobre irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta.

Como el compromiso ganglionar es una manifestación frecuente en los niños, no deberá olvidarse la búsqueda de adenopatias.

Además se considerara las diarreas y la distensión abdominal inexplicables, la hematuria y las deformidades en la columna vertebral como signos de probable tuberculosis.

• Criterio Inmunológico:

El derivado proteinico purificado (PPD) permite detectar la infección tuberculosa.

El PPD es una sustancia biológica, razón por la cual debe ser conservada en envase oscuro y a una temperatura de +2 a +8°c.

La aplicación del PPD se realiza en un área de piel en la unión de los tercios medio y superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo. la dosis exacta que deberá tenerse especial cuidado en colocar el bisel de la aguja en línea perpendicular con la graduación de la jeringa, a fin de garantizar la aplicación de 0,10 ml de PPD.

Luego se deberá inyectar 0,10 ml de PPD por vía intradérmica, produciendo una papula cutánea de 5-6 mm de diámetro.

La lectura del PPD se deberá realizar después de 48 – 72 horas de aplicado. Al producirse la reacción se observara un área de enrojecimiento (eritema) y un área de induración (papula) de la piel. Luego se procede a medir el diámetro de la induración.

Un PPD mayor de 10mm obliga a buscar enfermedad tuberculosa en el niño.

El resultado deberá informarse en milímetros (mm) el medico tratante interpretara el resultado de acuerdo a las características clínicas, epidemiológicas y nutricionales del niño.

• Criterio radiológico:

La radiología permite evidenciar la presencia, extensión y localización de la lesión pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis.

El criterio radiológico es importante en los casos de TBA miliar y complejo primario.

Las formas clínicas de tuberculosis extrapulmonar pueden cursar con radiografía de tórax normal.

• Criterio bacteriológico:

La tuberculosis en los niños generalmente es paucibacilar y la positividad de la baciloscopia es infrecuente. Aun así, se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, evitando los procedimientos invasivos, para obtener las muestras que permitan realizar la búsqueda del Mycobacterium tuberculosis a través de la baciloscopia y el cultivo.

• Criterios de Stegen y Toledo:

Los criterios de stegen toledo sirven de guía para el diagnostico de la tuberculosis infantil, aunque hay que tener en cuneta que ne los niños muy pequeños es difícil la valoración del puntaje.

• 1. hallazgo del bacilo de koch : 7 puntos

• 2. granuloma especifico : 4 puntos

• 3. PPD positivo : 3 puntos

• 4. Antecedente epidemiológico de contacto con caso

de tuberculosis : 2 puntos

• 5. Cuadro clínico sugestivo : 2 puntos

• 6. Radiografía sugestiva : 2 puntos

Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es:

Hasta 2 puntos: no es TB

De 3 a 4 puntos: el diagnostico es posible y amerita estudio mas profundo. (referir al establecimiento de salud de mayor complejidad).

De 5 a 6 puntos: el diagnostico es factible y amerita iniciar tratamiento.

De 7 a mas puntos: el diagnostico es de certeza. iniciar tratamiento

• caso de tuberculosis multidrogorresistente ( TB – MDR):

es el paciente que presenta tuberculosis ocasionada por bacilos multidrogoresistentes. Ocurre en una importante proporción de pacientes con tuberculosis que presentan resistencia secundaria (S.R.)

los bacilos multidrogorresistentes son bacilos resistentes al menos a isoniacida y rifampicina. La multidrogorresistencia es la forma mas severa de resistencia bacteriana en la actualidad.

• Diagnostico:

Operacionalmente se considerará como caso de TB – MDR:

• Al paciente con Tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positiva que fracasa al esquema primario ( Uno9 en condiciones de tratamiento regular y supervisado.

• Al paciente con Tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positiva que ingresó como recaída o abandono recuperado y fracasó al esquema secundario 8 dos9 en condiciones de tratamiento regular y supervisado.

• Al paciente con Tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positiva que fracasa al esquema de retratamiento estandarizado para TB – MDR.

• Fracaso el esquema primario (uno)

Es un concepto bacteriológico. Se sospecha de fracaso al esquema uno.

• En los enfermos que mantienen baciloscopías positivas hasta el cuarto

Mes de tratamiento regular y estrictamente supervisado.

Ejemplo:

Mes de tratamiento 1 2 3 4 5 6

Baciloscopía + + + +

2.2.2 En los pacientes que presentan baciloscopías positivas en dos

Controles sucesivos después de un período de negativización de dos meses, y que han recibido tratamiento regular y tratamiento estrictamente supervisado.

Ejemplo:

Mes de tratamiento 1 2 3 4 5 6

Baciloscopía + – – + +

• El fracaso deberá ser confirmado por el cultivo positivo. No debe

Modificarse el tratamiento mientras no se obtenga la confirmación por el cultivo. No hay fracaso sin cultivo positivo. No hay fundamentos para sospechar del fracaso antes del cuarto mes de tratamiento.

• Fracaso el esquema secundario (dos)

Es un concepto bacteriológico. Se sospecha de fracaso al esquema dos:

2.3.1 En los enfermos que mantienen baciloscopías positivas hasta el cuarto

Mes de tratamiento regular y estrictamente supervisado.

Ejemplo:

Mes de tratamiento 1 2 3 4 5 6 7 8

Baciloscopía + + + +

2.3.2 En los pacientes que presentan baciloscopías positivas en dos controles

Sucesivos después de un periodo de negativización de dos meses y que han recibido tratamiento regular y estrictamente supervisado.

Ejemplo:

Mes de tratamiento 1 2 3 4 5 6 7 8

Baciloscopía + – – + +

• El fracaso deberá ser confirmado por el cultivo positivo. No debe

Modificarse el tratamiento mientras no se obtenga la confirmación por el cultivo. No hay fracaso sin cultivo positivo.

• El fracaso al esquema de retratamiento estandarizado para Tb – MDR

Se define como la situación de un enfermo con TB – MDR que presenta persistencia o reaparición del cultivo positivo a partir del sexto mes de retratamiento( 150 dosis9, habiendo recibido el tratamiento regular y estrictamente supervisado.

El diagnóstico de la Tuberculosis multidrorresistente es responsabilidad exclusiva del Médico – Cirujano del Establecimiento de Salud, quién deberá realizar la interconsulta con el Médico consultor de su jurisdicción para su verificación.

• Uso del cultivo y prueba de sensibilidad para el diagnóstico de TB – MDR:

Se indicará teniendo en cuenta los siguientes criterios:

• Si el paciente fracasó a un esquema primario. Se utilizará la cepa del cultivo que confirmo el fracaso al esquema primario para demostrar la MDR.

• Si el paciente fracasó al esquema secundario (recaída, abandono recuperado), se utilizará la cepa del cultivo que confirmo el fracaso para demostrar la MDR.

• Se realizará la prueba de sensibilidad de Mycobacterium Tuberculosis a fármacos antituberculosos para confirmar la MDR. Sin que el resultado de la prueba sea condición para el inicio de retratamiento estandarizado para TB – MDR.

• Procedimiento para el seguimiento diagnostico en S.R. sospechoso de tuberculosis pulmonar.

El diagnóstico de Tuberculosis pulmonar en el adulto se realiza fundamentalmente por el examen baciloscópico de dos muestras en el sintomático respiratorio. Sin embrago, existen sintomáticos respiratorios frotis negativo sospechosos de Tuberculosis, que se definen como aquellos S.R. con dos baciloscopìas e imágenes radiológicas sugestivas de Tuberculosis (Rayos X anormal).

Al sintomático respiratorio BK ( – ) sospechoso de Tuberculosis se le solicitarán dos baciloscopìas más de persistir la baciloscopía negativa en las muestras de esputo registradas como rayos X anormal, el laboratorista procederá a enviar al laboratorio intermedio de su ámbito jurisdiccional para el cultivo de Mycobacterium Tuberculosis.

Si el paciente continua con tos y expectoración durante el tiempo de espera del resultado del cultivo ( 3 a 6 semanas9, se solicitarán dos baciloscopìas de diagnóstico cada dos semanas. Además, debe considerarse que este periodo es posible la presentación de infecciones sobreagregadas y otros síntomas, para lo cual debe indicarse tratamiento de los síntomas (tos, fiebre, entre otros).

De resultar positiva alguna de las baciloscopías el diagnóstico será tuberculosis pulmonar frotis positivo.

Simultáneamente, en este período deberá realizarse el diagnóstico diferencial con otras enfermedades (bronquiectasias, fibrosis pulmonar, neumoconiosis, etcétera) de acuerdo a los recursos tecnológicos disponibles. Para esto, cuando sea necesario, se realizará la interconsulta al médico consultor del PNCT.

Obtenido el resultado del cultivo:

• Si es positivo, el diagnostico será Tuberculosis pulmonar sólo cultivo positivo.

• Si es negativo pero el criterio clínico radiológico persiste en indicar Tuberculosis pulmonar y el diagnóstico diferencial ha resultado negativo para otras enfermedades, el Médico – Cirujano tratante determinará el diagnóstico del paciente. Si considera que es TB, calificará el caso como Tuberculosis pulmonar BK ( – ) y cultivo ( – ); si no se demuestra TB, deberá determinar la conducta a seguir con el paciente. Si el caso lo amerita, realizará interconsulta al médico consultor del PNCT.

Obtenido el resultado del cultivo

• Si es positivo, el diagnóstico será Tuberculosis pulmonar solo cultivo positivo.

• Si es negativo pero el criterio clínico radiológico persiste en indicar tuberculosis pulmonar y el diagnóstico diferencial ha resultado negativo para otras enfermedades, el Médico – Cirujano tratante determinará el diagnóstico del paciente. Si considera que es TB, calificará el caso como Tuberculosis pulmonar BK ( -) y cultivo ( -); si no se demuestra TB, deberá determinar la conducta a seguir con el paciente. Si el caso lo amerita, realizará interconsulta con el Médico consultor del PNCT de la Jurisdicción, quien colaborará en determinar el diagnóstico final del caso 8 ver. Flujograma Nº 1).

Tratamiento de la tuberculosis

Los medicamentos esenciales más utilizados por el PNCT son: isoniacida. Rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol.

Se tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosos: capacidad bactericida, capacidad esterilizante y capacidad de prevenir la resistencia.

Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes. La isoniacida. rifampicina y pirazinamida son los medicamentos bactericidas más potentes. Activos contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos. La isoniacida (H) actúa sobre poblaciones de multiplicación continua: la rifampicina (R) interfiere con duplicación del material genético del Mycobacterium tuberculosis: la pirazinamida (Z) es activa en medio ácido contra los bacilos que se encuentran en el interior de los macrófagos. Debido al hecho de que estos tres medicamentos (isoniacida. rifampicina y pirazinamida) pueden eliminar al bacilo en cualquier localización extra o intracelular se les conoce como el núcleo básico del tratamiento antituberculoso.

La estreptomicina (S) tiene también propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos tuberculosos. y es activa contra los que se encuentran en fase de multiplicación extracelular rápida.

El etambutol (E) es un fármaco bacteriostático que se asocia a medicamentos bactericidas más potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes.

l.FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTITUBERCULOSO ACORTADO

El tratamiento farmacológico acortado ha demostrado ser una de las intervenciones sanitarias altamente eficaces en el control de la tuberculosis. Para que esto suceda es importante que los medicamentos que conforman el arsenal terapéutico sean utilizados de manera racional a través de un programa de lucha contra la enfermedad integrado al conjunto de acciones de salud en todos sus niveles.

Las condiciones esenciales que debe cumplir la quimioterapia acortada son:

• Tratamientos con asociación de medicamentos de alta eficacia que eviten la selección de mutantes resistentes y. por lo tanto la aparición de fracasos.

• Tiempo suficiente de tratamiento y con el menor número de tomas que asegure un bajo porcentaje de recaídas. .

• Reacciones adversas mínimas que permita ser más aceptable por parte de los enfermos.

• Administración de medicamentos bajo estricta supervisión que garantice el cumplimiento del tratamiento. Este es el factor más importante para la curación de todas las personas enfermas. lo cual es la base del programa del Control.

Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicamentos. El Estado garantiza el acceso al tratamiento a todos los enfermos con tuberculosis de este mal y la gratuidad del mismo.

El tratamiento farmacológico considera dos fases:

• Comienzo con una primera fase diaria de ataque intensivo para reducir rápidamente la población bacilar inicial y prevenir la resistencia (fase bactericida).

• Continuación con una segunda fase de consolidación (bisemanal) por tiempo suficiente para la eliminación de los bacilos persistentes y evitar las recaídas (fase esterilizante).

Modalidad de la administración del tratamiento:

• Se administrará el tratamiento supervisado directamente observado en boca.

• La administración será supervisada en el 100% de los casos por el personal de salud y, en casos estrictamente necesarios por los promotores de salud.

• El tratamiento deberá ser ambulatorio e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales).

• Los medicamentos deberán administrarse todos juntos en una sola toma. y sólo en caso de presencia de reacciones adversas a fármacos antituberculosos (RAFA) se podrá fraccionar las dosis mientras dure el reto terapéutico y la desensibilización.

• Deberán realizarse baciloscopías de control mensualmente.

• La hospitalización por tuberculosis se limitará exclusivamente a los pacientes con formas clínica mente graves o complicaciones de la enfermedad tales como:

– Insuficiencia respiratoria aguda. Infecciones respiratorias sobre agregadas.

– Hemoptisis masiva.

– Neumotórax espontáneo.

– RAFA grave.