Enfermedades Digestivas en el Embarazo

Introducción

La gestación es un proceso fisiológico con posibles complicaciones. Durante el embarazo y puerperio, madre y feto se exponen a situaciones que pueden determinar el futuro de ambos.

Las complicaciones médicas en el embarazo son únicas por dos razones: primero, los cambios fisiológicos asociados al embarazo pueden afectar al curso y manifestaciones de las enfermedades, y segundo, la presencia del feto tiene un riesgo adicional así como una relación significativa con el tipo de fármacos que pueden ser prescritos.

CAPITULO I

1. Enfermedades en el aparato digestivo en el embarazo

1.1APARATO DIGETIVO

El aparato digestivo es el conjunto de órganos encargados del proceso de la digestión, es decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos y utilizados por las células del organismo.

La función que realiza es la de transporte (alimentos), secreción (jugos digestivos), absorción (nutrientes) y excreción (mediante el proceso de defecación).

El proceso de la digestión es el mismo en todos los animales monogástricos: transformar los glúcidos, lípidos y proteínas en unidades más sencillas, gracias a las enzimas digestivas, para que puedan ser absorbidas y transportadas por la sangre.

Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud. En la boca empieza propiamente la digestión. Los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los humedecen e inician su descomposición química transformándose en el bolo alimenticio. Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estómago, una bolsa muscular de litro y medio de capacidad, en condiciones normales, cuya mucosa segrega el potente jugo gástrico, en el estómago, el alimento es agitado hasta convertirse en el quimo.

A la salida del estómago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de unos seis metros de largo, aunque muy replegado sobre sí mismo. En su primera porción o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y los jugos del páncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforman en sustancias solubles simples como aminoácidos. El tubo digestivo continúa por el intestino grueso, de algo más de metro y medio de longitud. Su porción final es el recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al exterior los restos indigeribles de los alimentos.

En el aparato digestivo se alojan bacterias que constituyen la denominada microbiota. Hasta fechas recientes, se asumía que los bebés nacen completamente libres de gérmenes y que la colonización inicial del intestino del recién nacido se produce durante el parto. No obstante, varios estudios actuales concluyen que esta colonización comienza antes del nacimiento del bebé. Las bacterias maternas pasan de la madre al aparato digestivo del feto desde las primeras fases del embarazo, si bien no se conocen los posibles mecanismos implicados en este fenómeno.

1.2 ESTRUCTURA DEL TUBO DIGESTIVO

El tubo digestivo, es un órgano llamado también conducto alimentario o tracto gastrointestinal, presenta una sistematización prototípica, comienza en la boca y se extiende hasta el ano. Su longitud en el hombre es de 10 a 12 metros, siendo seis o siete veces la longitud total del cuerpo.

En su trayecto a lo largo del tronco del cuerpo, discurre por delante de la columna vertebral. Comienza en la cara, desciende luego por el cuello, atraviesa las tres grandes cavidades del cuerpo: torácica, abdominal y pélvica. En el cuello está en relación con el conducto respiratorio, en el tórax se sitúa en el mediastino posterior entre los dos pulmones y el corazón, y en el abdomen y pelvis se relaciona con los diferentes órganos del aparato genitourinario.

El tubo digestivo procede embriológicamente del endodermo, al igual que el aparato respiratorio. El tubo digestivo y las glándulas anexas (glándulas salivales, hígado y páncreas), forman el aparato digestivo.

Histológicamente está formado por cuatro capas concéntricas que son de adentro hacia afuera:

Capa interna o mucosa (donde pueden encontrarse glándulas secretoras de moco y HCl, vasos linfáticos y algunos nódulos linfoides). Incluye una capa muscular interna o muscularis mucosae compuesta de una capa circular interna y una longitudinal externa de músculo liso.

Capa submucosa compuesta de tejido conectivo denso irregular fibroelástico. La capa submucosa contiene el llamado plexo submucoso de Meissner, que es un componente del sistema nervioso entérico y controla la motilidad de la mucosa y en menor grado la de la submucosa, y las actividades secretorias de las glándulas.

Capa muscular externa, compuesta al igual que la muscularis mucosae, por una capa circular interna y otra longitudinal externa de músculo liso (excepto en el esófago, donde hay músculo estriado). Esta capa muscular tiene a su cargo los movimientos peristálticos que desplazan el contenido de la luz a lo largo del tubo digestivo. Entre sus dos capas se encuentra otro componente del sistema nervioso entérico, el plexo mientérico de Auerbach, que regula la actividad de esta capa.

Capa serosa o adventicia. Se denomina según la región del tubo digestivo que reviste, como serosa si es intraperitoneal o adventicia si es retroperitoneal. La adventicia está conformada por un tejido conectivo laxo. La serosa aparece cuando el tubo digestivo ingresa al abdomen, y la adventicia pasa a ser reemplazada por el peritoneo.

Los plexos submucoso y mientérico constituyen el sistema nervioso entérico que se distribuye a lo largo de todo el tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano.

Por debajo del diafragma, existe una cuarta capa llamada serosa, formada por el peritoneo.

El bolo alimenticio pasa a través del tubo digestivo y se desplaza así, con ayuda tanto de secreciones como de movimiento peristáltico que es la elongación o estiramiento de las fibras longitudinales y el movimiento para afuera y hacia adentro de las fibras circulares. A través de éstos el bolo alimenticio puede llegar a la válvula cardial que conecta directamente con el estómago.

Si el nivel de corte es favorable, se pueden ver los mesos. El peritoneo puede presentar subserosa desarrollada, en especial en la zona del intestino grueso, donde aparecen los apéndices epiploicos. Según el sector del tubo digestivo, la capa muscular de la mucosa puede tener solo músculo longitudinal o longitudinal y circular.

La mucosa puede presentar criptas y vellosidades, la submucosa puede presentar pliegues permanentes o pliegues funcionales. El pliegue funcional de la submucosa es posible de estirar, no así la válvula connivente. El grosor de la pared cambia según el lugar anatómico, al igual que la superficie, que puede ser lisa o no. El epitelio que puede presentarse es un plano pluriestratificado no cornificado o un prismático simple con microvellosidades.

En las criptas de la mucosa desembocan glándulas. Estas pueden ser de la mucosa o de la submucosa. En tanto, una vellosidad es el solevantamiento permanente de la mucosa. Si el pliegue es acompañado por la submucosa, entonces el pliegue es de la submucosa.

El pliegue de la mucosa y submucosa es llamado válvula connivente o pliegue de Kerckring. La válvula connivente puede mantener la presencia de vellosidades. La válvula connivente es perpendicular al tubo digestivo, y solo se presenta en el intestino delgado.

1.3 DESCRIPCIÓN ANATÓMICA

1.3.1 Esófago

El esófago es un conducto o músculo membranoso que se extiende desde la faringe hasta el estómago. De los incisivos al cardias (porción donde el esófago se continúa con el estómago) hay unos 40 cm. El esófago empieza en el cuello, atraviesa todo el tórax y pasa al abdomen a través del orificio esofágico del diafragma. Habitualmente es una cavidad virtual (es decir que sus paredes se encuentran unidas y solo se abren cuando pasa el bolo alimenticio). El esófago alcanza a medir 25 cm y tiene una estructura formada por dos capas de músculos, que permiten la contracción y relajación en sentido descendente del esófago. Estas ondas reciben el nombre de movimientos peristálticos y son las que provocan el avance del alimento hacia el estómago. Es solo una zona de paso del bolo alimenticio, y es la unión de distintos orificios, el bucal, el nasal, los oídos y la laringe.

1.3.2 Estómago

El estómago es un órgano en el que se acumula comida. Varía de forma según el estado de repleción (cantidad de contenido alimenticio presente en la cavidad gástrica) en que se halla, habitualmente tiene forma de "J". Consta de varias partes que son: fundus, cuerpo, antro y píloro. Su borde menos extenso se denomina curvatura menor y la otra, curvatura mayor. El cardias es el límite entre el esófago y el estómago y el píloro es el límite entre el estómago y el intestino delgado. En un individuo mide aproximadamente 25 cm del cardias al píloro y el diámetro transverso es de 12 cm.

Es el encargado de hacer la transformación química ya que los jugos gástricos transforman el bolo alimenticio que anteriormente había sido transformado mecánicamente (desde la boca).

En su interior encontramos principalmente dos tipos de células, las células parietales, las cuales secretan el ácido clorhídrico (HCl) y el factor intrínseco, una glucoproteína utilizada en la absorción de vitamina B12 en el intestino delgado; además contiene las células principales u Oxínticas las cuales secretan pepsinógeno, precursor enzimático que se activa con el HCl formando 3 pepsinas cada uno.

La secreción de jugo gástrico está regulada tanto por el sistema nervioso como el sistema endocrino, proceso en el que actúan: la gastrina, la colecistoquinina (CCK), la secretina y el péptido inhibidor gástrico (PIG).

En el estómago se realiza la digestión de:

• Proteínas (principalmente pepsina).

• Lípidos.

• No ocurre la digestión de carbohidratos.

Otras funciones del estómago son la eliminación de la flora bacteriana que viene con los alimentos por acción del ácido clorhídrico.

1.3.3 Páncreas

Es una glándula íntimamente relacionada con el duodeno, es de origen mixto, segrega hormonas a la sangre para controlar los azúcares y jugo pancreático que se vierte al intestino a través del conducto pancreático, e interviene y facilita la digestión, sus secreciones son de gran importancia en la digestión de los alimentos.

1.3.4 Hígado

El hígado es la mayor víscera del cuerpo. Pesa 1500 gramos. Consta de cuatro lóbulos, derecho, izquierdo, cuadrado y caudado; los cuales a su vez se dividen en segmentos. Las vías biliares son las vías excretoras del hígado, por ellas la bilis es conducida al duodeno. Normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo, que confluyen entre sí formando un conducto único. El conducto hepático, recibe un conducto más fino, el conducto cístico, que proviene de la vesícula biliar alojada en la cara visceral de hígado. De la reunión de los conductos císticos y el hepático se forma el colédoco, que desciende al duodeno, en el que desemboca junto con el conducto excretor del páncreas. La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña. Su función es la de almacenar y concentrar la bilis segregada por el hígado, hasta ser requerida por los procesos de la digestión. En este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno. Es de forma ovalada o ligeramente piriforme y su diámetro mayor es de unos 5 a 8 cm.

1.3.5 Bazo

El bazo es un órgano de tipo parenquimatoso, aplanado, oblongo y muy friable, situado en el cuadrante superior izquierdo de la cavidad abdominal, relacionado con el páncreas, el diafragma y el riñón izquierdo. Aunque su tamaño varía de unas personas a otras suele tener una longitud de 12 cm, una anchura de 8 cm y un grosor de 4 cm así como un peso de 200 g aproximadamente. Su función principal es la destrucción de células sanguíneas rojas viejas, producir algunas nuevas y mantener una reserva de sangre. Forma parte del sistema linfático y es el centro de actividad del sistema inmune.

1.3.6 Intestino Delgado

El intestino delgado comienza en el duodeno (tras el píloro) y termina en la válvula ileocecal, por la que se une a la primera parte del intestino grueso. Su longitud es variable y su calibre disminuye progresivamente desde su origen hasta la válvula ileocecal y mide de 6 a 7 metros de longitud y de 2.5 a 3 cm de diámetro.

En el intestino delgado se absorben los nutrientes de los alimentos ya digeridos. El tubo está repleto de vellosidades que amplían la superficie de absorción.

El duodeno, que forma parte del intestino delgado, mide unos 25-30 cm de longitud; el intestino delgado consta de una parte próxima o yeyuno y una distal o íleon; el límite entre las dos porciones no es muy aparente. El duodeno se une al yeyuno después de los 30 cm a partir del píloro.

El yeyuno-íleon es una parte del intestino delgado que se caracteriza por presentar unos extremos relativamente fijos: El primero que se origina en el duodeno y el segundo se limita con la válvula ileocecal y primera porción del ciego. Su calibre disminuye lenta pero progresivamente en dirección al intestino grueso. El límite entre el yeyuno y el íleon no es apreciable. El intestino delgado presenta numerosas vellosidades intestinales que aumentan la superficie de absorción intestinal de los nutrientes y de las proteínas. Al intestino delgado, principalmente al duodeno, se vierten una diversidad de secreciones, como la bilis y el jugo pancreático.

1.3.7 Intestino Grueso

El intestino grueso se inicia a partir de la válvula ileocecal en un fondo de saco denominado ciego de donde sale el apéndice vermiforme y termina en el recto. Desde el ciego al recto describe una serie de curvas, formando un marco en cuyo centro están las asas del yeyuno íleon. Su longitud es variable, entre 120 y 160 cm, y su calibre disminuye progresivamente, siendo la porción más estrecha la región donde se une con el recto o unión rectosigmoidea donde su diámetro no suele sobrepasar los 3 cm, mientras que el ciego es de 6 o 7 cm.

Tras el ciego, la del intestino grueso es denominada como colon ascendente con una longitud de 15 cm, para dar origen a la tercera porción que es el colon transverso con una longitud media de 50 cm, originándose una cuarta porción que es el colon descendente con 10 cm de longitud. Por último se diferencia el colon sigmoideo, recto y ano. El recto es la parte terminal del tubo digestivo.

1.4 ENFERMEDADES EN EL APARATO DIGESTIVO

1.4.1 Hiperémesis gravídica

Es la presencia de náuseas y vómitos intensos y persistentes durante el embarazo. Pueden llevar a la deshidratación, pérdida de peso y desequilibrios electrolíticos. Las náuseas matutinas se refieren a las náuseas y vómitos que ocurren al inicio del embarazo.

1.4.1.1 Causas

La mayoría de las mujeres experimenta algo de náuseas o vómitos (náuseas del embarazo), particularmente durante los primeros 3 meses de gestación. Se desconoce la causa exacta de las náuseas y los vómitos durante el embarazo. Sin embargo, se cree que pueden ser ocasionados por una elevación rápida de los niveles sanguíneos de una hormona llamada gonadotropina coriónica humana (GCH), La GCH es liberada por la placenta. Las náuseas del embarazo leves son comunes. La hiperémesis gravídica es menos común y más grave.

Las mujeres con hiperémesis gravídica presentan náuseas y vómitos extremos durante el embarazo. Esto puede provocar una pérdida de más del 5% del peso corporal. La afección puede suceder en cualquier embarazo, pero es ligeramente más probable en caso de estar esperando gemelos (o más bebés) o si tiene una mola hidatiforme. Las mujeres presentan un riesgo mayor de padecer hiperémesis si han tenido el problema en embarazos previos o si son propensas a los mareos por movimiento.

1.4.1.2 Síntomas

Las náuseas del embarazo pueden causar una disminución del apetito, un bajo nivel de náuseas o vómitos. Esto es diferente a la verdadera hiperémesis debido a que las personas generalmente todavía son capaces de comer y beber líquidos algunas veces.

Los síntomas de la hiperémesis gravídica son mucho más graves. Estos pueden incluir:

• Náuseas y vómitos intensos y persistentes durante el embarazo

• Mucha más salivación de lo normal

• Pérdida de peso

• Signos de deshidratación, como orina oscura, piel seca, debilidad, mareos o desmayos

• Estreñimiento

• Incapacidad para ingerir cantidades adecuadas de líquidos o alimentos

1.4.1.3 Tratamiento

Las náuseas del embarazo casi siempre se pueden controlar evitando los alimentos desencadenantes que ocasionan el problema y bebiendo muchos líquidos cuando los síntomas desaparecen para permanecer hidratada.

Si sus náuseas y vómitos provocan que presente deshidratación, recibirá líquidos por vía intravenosa. También es posible que le administren un medicamento para controlar las náuseas. Si las náuseas y los vómitos son tan graves que usted y su bebé podrían estar en peligro, será admitida al hospital para recibir tratamiento. Si no puede comer suficiente para obtener los nutrientes que usted y su bebé necesita, es posible que reciba nutrientes adicionales ya sea por vía intravenosa o a través de una sonda colocada en su estómago.

Para ayudar a manejar los síntomas en casa, pruebe estos consejos.

Evite los desencadenantes. Usted puede notar que ciertos factores pueden desencadenar las náuseas y el vómito. Estos pueden incluir:

• Ciertos ruidos o sonidos, incluso la radio o la TV

• Luces brillantes o parpadeantes

• Pasta de dientes

• Olores como el perfume o productos de baño o de cuidado personal con fragancias

• Presión en el estómago (use ropa suelta)

• Viajar en un auto

• Ducharse

Coma y beba cuando pueda hacerlo. Aproveche las ocasiones en las que se siente mejor para comer y beber. Coma refrigerios pequeños y frecuentes. Pruebe los alimentos secos y blandos como galletas o papas. Intente comer cualquier alimento que le llame la atención. Vea si puede tolerar batidos nutritivos con frutas y verduras.

Aumente los líquidos durante los momentos del día cuando sienta menos náuseas. El agua de soda, el refresco de jengibre (ginger ale) u otras bebidas efervescentes pueden servir. También puede probar con el uso de suplementos con bajas dosis de jengible o muñequeras de acu presión para aliviar los síntomas.

Se ha demostrado que la vitamina B6 (no más de 100 mg al día) disminuye las náuseas a comienzos del embarazo. Pregúntele a su proveedor si esta vitamina le podría ayudar. También se ha demostrado que otro medicamento, llamado doxilamina (Unisom), es muy efectivo y seguro al combinarse con la vitamina B6 para tratar las náuseas durante el embarazo. Puede comprar este medicamento sin receta.

1.4.2 La Enfermedad Del Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Aparece cuando el esfínter esofágico inferior (EEI), válvula que controla el paso de contenido del esófago hacia el estómago, esta alterada o se relaja de forma inadecuada, permitiendo que el contenido vuelva a pasar al esófago, irritando así, la mucosa causada una sintomatología y unas complicaciones características.

1.4.2.1 Los Síntomas

Acidez y/o la regurgitación ácida. La acidez es una sensación de ardor, también conocida como pirosis, que se siente detrás del esternón, y aparece cuando el contenido gástrico pasa al esófago produciendo una irritación de la mucosa. La regurgitación ácida en el pecho se da cuanto los fluidos gástricos ascienden, pudiendo llegar hasta la boca.

Otros síntomas, los cuales son menos comunes, pueden estar relacionados con esta patología como; dolor de pecho, jadeos, dolor de garganta, afonía por irritación causada por el contenido ácido en la laringe, tos, asma o dificultad respiratoria por aspiración de ácido por la vía respiratoria, entre otros.

1.4.2.2 Causas

La enfermedad del reflujo gastroesofágico aparece cuando hay una alteración entre los mecanismos de defensa del esófago y los mecanismos ofensivos del estómago tales como el ácido y otros jugos y enzimas digestivas. El paso de los alimentos del esófago al estómago está controlado por la válvula o esfínter esofágico inferior (EEI). Aquellas personas que presentan dicha enfermedad, tienen una alteración en esta válvula. Esta se mantiene abierta durante un periodo de tiempo permitiendo así, el paso del contenido de una zona a otra.

Existen aspectos dietéticos o estilos de vida que pueden contribuir o aumentar el riesgo de padecer reflujo gastroesofágico como:

Un elevado consumo de bebidas alcohólicas, el tabaquismo, alto consumo de alimentos irritantes como el chocolate, la pimienta o especias, la menta, el café , comidas con alto contenido en grasas. Todo ello favorece la relajación del esfínter esofágico inferior permitiendo el paso de contenido del estómago al esófago.

Muchos pacientes presentan además, una hernia de hiato. La hernia de hiato consiste desplazamiento de parte del estómago hacia el pecho a través del diafragma, favorece el reflujo gastroesofágico. Está no es su única causa ya que no todas las personas que tienen hernia de hiato presentan reflujo.

Por otro lado, otras situaciones que producen un aumento de la presión intra-abdominal pueden favorecer dicho reflujo.

1.4.2.3 Tratamiento

El tratamiento en el RGE va a variar mucho según la persona. En la mayoría de los casos, los síntomas desaparecen y mejorar mucho cuando se reducen o eliminan aquellos estilos de vida o factores dietéticos causantes de su sintomatología.

Consejos y recomendaciones orientados a establecer hábitos que faciliten y mejoren las digestiones, evitando los gases y los alimentos irritantes o excitantes que pueden empeorar la situación:

• Dieta variada y equilibrada, con un contenido alto de fruta, verdura y fibra vegetal de cereales y legumbres.

• Distribuir la ingesta total del día en 5 tomas, mejor que 3, para evitar picar entre horas. Comer lentamente y masticar bien los alimentos.

• Evita el café, tanto con cafeína como descafeinado, ya que aumenta la acidez del estómago y es un alimento excitante. En su lugar se recomienda infusiones como; Manzanilla, anís verde, melisa, naranjo amargo o azahar, tomillo, hierva luisa o lúpulo.

• Evita las comidas y las bebidas que favorecen la relajación del EEI como las grasas (especialmente fritos), pimienta y especias, chocolate, alcohol, bebidas con gas, café, frutos cítricos, tomate y productos mentolados.

• Evita el consumo de alimentos que irriten la superficie del esófago como ciertos condimentos (vinagre pimienta, pimentón, guindilla…) y alimentos ácidos (tomate, frutas o zumos cítricos)

• Evita comidas copiosas y alimentos ricos en grasa. Son difíciles de digerir y retrasan el vaciado gástrico y aumentan la inflamación de la mucosa gástrica como las salsas y los guisos.

• Evita el consumo de carminativos (ajo, el hinojo, la menta, la albahaca, el cilantro, la cebolla, la zanahoria, la nuez moscada o la salvia).

• Aumentar la ingesta de ácidos ?–3 y ?-6 por su acción antiinflamatoria.

Otros consejos:

• Cenar mínimo 2- 3 horas antes de ir a dormir. Elevar la cabecera de la cama unos 10 cm para conseguir una inclinación mínima de todo el tronco que evite aumentar el riesgo de reflujo.

• No utilizar ropa ajustada, principalmente después de las comidas.

• No tumbarse justo al acabar de comer.

• No fumar

• Si identificas que una de las causas puede ser el estrés por nerviosismo, intenta mejorar actitudes, pensamientos o realizar alguna terapia relajantes (yoga, meditación, plantas relajantes).

• Evita cocciones que irritan la mucosa del aparato digestivo como las planchas, los fritos. Da preferencia a cocciones como al vapor, hervido, al papillote, microondas o al horno.

• Evita el consumo de alimentos que tengan temperaturas extremas, ni muy fríos ni muy calientes, debido a su efecto irritante sobre la mucosa del esófago.

• Consumir los líquidos entre las comidas y no durante las mismas para evitar aumentar el volumen del estómago.

• Perder peso en caso de presentar sobrepeso u obesidad.

En aquellos casos, donde los síntomas no desaparecen, la toma de medicamentos puede ayudar a mejorar y controlar los problemas causados por la RGE. Los 3 tipos de medicamentos más utilizados son los antiácidos, los antagonistas del receptor de la histamina 2 y los inhibidores de la bomba de protones.

• Antiácidos: Alivian los síntomas de acidez estomacal. Sin embargo, solo funcionan durante un tiempo limitado.

• Antagonistas del receptor de histamina H2: Disminuyen la producción de ácidos en el estómago. Funcionan bien cuando los síntomas del reflujo son leves, son seguros y presentan pocos efectos secundarios.

• Inhibidores de la bomba de protones: Es una de las terapias más efectivas bloqueando el paso final de la producción de ácidos en el estómago.

En casos extremos, en pacientes que no son capaces de tolerar bien los medicamentos o que continúan presentando regurgitación como síntoma primario se valora la opción de realizar una cirugía. El procedimiento quirúrgico para tratar la enfermedad del reflujo se denomina "Fundoplicatura". Consiste una técnica que ayuda a fortalecer la barrera entre el estómago y el esófago.

Por otro lado, están los tratamientos endoscópicos, que ayudan a fortalecer el músculo que evita que el alimento y el ácido suban hacia el esófago sin necesidad de realizar ningún corte en el abdomen. En lugar de eso, se introduce por la boca un tubo delgado, hasta el final del esófago.

Con dicho procedimiento, en el caso de que el paciente presente una hernia de hiato ésta se elimina. Una parte del estómago se envuelve alrededor de la parte inferior del esófago fortaleciendo la barrera entre ambas partes.

1.4.3 GASTROENTERITIS

La gastroenteritis es una inflamación de la membrana interna del intestino causada por un virus, una bacteria o parásitos. La gastroenteritis viral es la segunda enfermedad más común en los Estados Unidos. La causa es, generalmente, una infección por norovirus. Se disemina a través de alimentos o agua que estén contaminados y el contacto con una persona infectada. La mejor prevención es lavarse las manos frecuentemente.

Los síntomas de gastroenteritis incluyen diarrea, dolor abdominal, vómitos, dolor de cabeza, fiebre y escalofríos. La mayoría de las personas se recupera sin tratamiento.

El problema más común con la gastroenteritis es la deshidratación. Ocurre si no ingiere suficientes líquidos para sustituir los que se pierden con los vómitos y la diarrea. La deshidratación es más común en bebés, niños pequeños, ancianos y personas con un sistema inmunitario débil.

1.4.3.1 Etiología

Los virus (particularmente el rotavirus) y las bacterias de las especies Escherichia coli y Campylobacter son las causas principales de la gastroenteritis.19?9? Sin embargo, hay muchos otros agentes infecciosos que pueden causar este síndrome.7?Ocasionalmente se han visto causas no infecciosas, pero son menos probables que la etiología viral o bacteriana. El riesgo de infección es más alto en los niños debido a su falta de inmunidad y su relativa poca higiene.

1.4.3.2 Viral

Entre los virus conocidos como causantes de la gastroenteritis se incluyen el rotavirus, el norovirus, el adenovirus y el astrovirus. El rotavirus es el causante más común de gastroenteritis en los niños, 19? y produce niveles de incidencia similares tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. Los virus causan alrededor del 70 % de los casos de diarrea infecciosa en el grupo de edad pediátrica. El rotavirus es una causa menos común en los adultos debido a la inmunidad adquirida.

El norovirus es la causa principal de la gastroenteritis entre los adultos en América ya que provoca más del 90 % de los brotes.? Estas epidemias localizadas normalmente ocurren cuando grupos de personas pasan tiempo en proximidad física unos de otros, como ocurre en los cruceros, 14? hospitales o restaurantes.? Las personas pueden seguir siendo contagiosas aún después de que se haya terminado su episodio de diarrea. El norovirus es la causa de aproximadamente el 10 % de los casos en niños.?

1.4.3.3 Bacteriana

En el mundo desarrollado, la bacteria Campylobacter jejuni es la causa principal de la gastroenteritis bacteriana. La mitad de dichos casos se relaciona con la exposición a la carne de aves.? En los niños, las bacterias son la causa de alrededor del 15 % de los casos. Las especies más comunes son Escherichia coli, Salmonella, Shigella, y Campylobacter. Si los alimentos se contaminan con bacterias y se mantienen a temperatura ambiente durante varias horas, las bacterias se multiplican y aumenta el riesgo de infección en las personas que consuman dichos alimentos.? Entre los alimentos comúnmente asociados con esta enfermedad se incluyen: carne cruda o poco cocida, pollo, marisco y huevos, brotes crudos, leche sin pasteurizar, quesos frescos, y jugos de frutas y verduras.? En los países en vías de desarrollo, especialmente en África Subsahariana y Asia, el cólera es una causa común de gastroenteritis. Esta infección usualmente se transmite por medio del agua o alimentos contaminados.

La especie toxigénica Clostridium difficile es una causa importante de diarrea que ocurre más a menudo en las personas mayores. Los niños pueden ser portadores de estas bacterias sin desarrollar los síntomas. Es una causa común de diarrea en las personas hospitalizadas y frecuentemente se asocia con el uso de antibióticos.26? La diarrea infecciosa causada por estafilococo dorado también puede presentarse en quienes han utilizado antibióticos.? La "diarrea del viajero" es usualmente un tipo de gastroenteritis bacteriana. Los medicamentos supresores de ácidos parecen aumentar el riesgo de desarrollar una infección significativa después de exponerse a cierta cantidad de organismos, incluidas las especies Clostridium difficile, Salmonella, y Campylobacter. El riesgo es mayor en aquellos que consumen inhibidores de la bomba de protones que en quienes toman antagonistas H2.

1.4.3.4 Parasitarias

Cierta cantidad de protozoarios puede causar gastroenteritis, sobre todo los del tipo Giardia lamblia, aunque las especies Entamoeba histolytica y Cryptosporidium también han estado involucradas. Como grupo, estos agentes conforman alrededor del 10% de los casos en niños. La especie Giardia se presenta más comúnmente en los países en vías de desarrollo, pero este agente etiológico, hasta cierto punto, causa este tipo de enfermedad en cualquier parte. Ocurre más comúnmente en personas que han viajado a regiones con alta prevalencia, niños que asisten a guarderías, hombres que tienen relaciones anales y entre la población en general después de un desastre.?

1.4.3.5 No infecciosos

Existe un número de causas no infecciosas para la inflamación del tracto gastrointestinal. Algunas de las más comunes incluyen los medicamentos (como los AINE) y el gluten (en aquellos que padecen celiaquía). La enfermedad de Crohn también es una causa no infecciosa de gastroenteritis (con frecuencia aguda).

Por otro lado, en contra de la extendida creencia popular, el consumo de productos lácteos por parte de personas con intolerancia a la lactosa no produce daños en el tracto gastrointestinal, sino que se limita a molestias digestivas transitorias.? De hecho, una gran parte de las persona que creen tener intolerancia a la lactosa no presentan en realidad malabsorción de lactosa, sino que sus síntomas se deben a la presencia de enfermedades no diagnosticadas, principalmente la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal o el sobre crecimiento bacteriano.

También puede ocurrir una enfermedad secundaria debido a toxinas. Entre las intoxicaciones alimentarias asociadas con náuseas, vómitos y diarrea se encuentran: la intoxicación por ciguatera debido al consumo de pescados predadores contaminados, la escombroidosis asociada con el consumo de ciertos tipos de pescado en mal estado, el envenenamiento por tetradotoxina por el consumo del pez globo entre otros, y el botulismo debido a la conservación incorrecta de los alimentos.

1.4.3.6 Tratamiento

La gastroenteritis es, por lo general, una enfermedad aguda y autocontenida. El tratamiento de preferencia para aquellos que sufren una deshidratación de leve a moderada son las sales de rehidratación oral (SRO).? La metoclopramida y/o el ondansetrón, sin embargo, pueden ser útiles en algunos niños, 50? y la butilescopolamina es útil para tratar el dolor abdominal.

1.4.3.7 Rehidratación

El tratamiento principal de la gastroenteritis tanto en niños como en adultos es la rehidratación. Esto se logra preferiblemente administrando sales de rehidratación oral, si bien la intravenosa puede ser necesaria si existe una disminución en el nivel de conciencia o si la deshidratación es grave. Los productos orales de reemplazo producidos con carbohidratos complejos (es decir, aquellos que contienen trigo o arroz) pueden ser mejores que aquellos que contienen azúcares simples. Las bebidas especialmente altas en azúcares simples, como las gaseosas y los jugos de frutas, no son recomendables en niños menores de 5 años ya que pueden aumentar la diarrea. Se puede utilizar agua pura si los preparados más específicos y eficaces de rehidratación oral no están disponibles o no son agradables.? En los niños pequeños se puede utilizar una sonda nasogástrica para administrar fluidos si las circunstancias así lo requiriesen.

1.4.3.4 Alimentación

Se recomienda que los bebés alimentados con leche materna sigan siendo alimentados de la forma normal y que los infantes alimentados con biberón sigan con su leche de fórmula después de la rehidratación con SRO .Por lo general, las leches de fórmula sin lactosa o bajas en lactosa no son necesarias. Los niños deben seguir con su alimentación normal durante los episodios de diarrea, pero se deben evitar los alimentos altos en azúcares simples. La dieta BRAT (plátanos, arroz, puré de manzana, tostadas y té) ya no se recomienda, ya que no contiene suficientes nutrientes y no muestra ningún beneficio sobre la alimentación normal. Se ha demostrado que algunos prebióticos son beneficiosos para reducir tanto la duración de la enfermedad como la frecuencia de las deposiciones. Además, pueden ser útiles para prevenir y tratar la diarrea asociada con los antibióticos.? Los productos a base de leche fermentada (como el yogur) presentan un beneficio similar. Los suplementos a base de zinc parecen ser eficaces en el tratamiento y la prevención de la diarrea entre los niños de países en vía de desarrollo.

1.4.4.5 Antieméticos

Los medicamentos antieméticos pueden ser útiles para tratar los vómitos en los niños. El ondansetrón es de alguna utilidad, una dosis única se asocia con una disminución en la necesidad de fluidos intravenosos, menos hospitalizaciones y menos vómitos. La metoclopramida también puede ser útil. Sin embargo, el uso del ondansetrón puede estar conectado a un aumento en la tasa de regreso al hospital en niños. El preparado intravenoso de ondansetrón se puede administrar oralmente si el juicio clínico lo justifica.?El dimenhidrinato, si bien reduce los vómitos, no parece presentar un beneficio clínico importante.

1.4.4.6 .Antibióticos

Por lo general, los antibióticos no suelen utilizarse para la gastroenteritis, si bien algunas veces se recomiendan si los síntomas son especialmente graves? o si se aísla o se sospecha de una posible causa bacteriana.? Si se han de emplear antibióticos, un macrólido (como la azitromicina) es más preferible que una fluoroquinolona debido a unas tasas de resistencia más altas a esta última. La colitis pseudomembranosa, cuya causa más habitual es el uso de antibióticos, se maneja discontinuando el agente causante y tratándola con metronidazol o vancomicina.? Las bacterias y protozoos que son susceptibles a tratamiento incluyen la shigella,? la salmonella typhi,? y las especies de Giardia.? En aquellos que tengan Giardia o Entamoeba histolytica, se recomienda tratar con tinidazol ya que es mejor que el metronidazol.?La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de antibióticos en niños pequeños que presentan diarrea sanguinolenta y fiebre.

1.4.4.6 Antiespasmódicos

Los antiespasmódicos presentan un riesgo teórico de causar complicaciones y, si bien la experiencia clínica ha demostrado que es poco probable, se desaconseja utilizar estos medicamentos en gente con diarrea sanguinolenta o diarrea que se complica con fiebre. La loperamida, un opioide análogo, se usa comúnmente para el tratamiento sintomático de la diarrea.? La loperamida, sin embargo, no se recomienda en niños, ya que puede cruzar la barrera sangre/cerebro inmadura y causar toxicidad. El subsalicilato de bismuto, un complejo insoluble de bismuto trivalente y salicilato, puede utilizarse en casos leves o moderados, pero el envenenamiento por ácido salicílico es teóricamente posible.

1.5 Estreñimiento

El estreñimiento (del latín stringere, apretar, comprimir) es una condición que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que produce una defecación infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria normal varía entre personas, desde un par de veces al día hasta tres veces a la semana. Puede considerarse un trastorno según altere o no la calidad de vida.

1.5.1 Etiología

El estreñimiento no es una enfermedad, sino un síntoma con muchas causas. A menudo se produce por ingerir alimentos con poca cantidad de fibra, falta de ejercicio físico, ingesta de poco líquido (sobre todo agua) o demorar la defecación. También es frecuente durante el embarazo. Algunos medicamentos pueden causar estreñimiento, como la codeína, ciertos antidepresivos, que pueden suprimir la acetilcolina, y los opiáceos, que pueden retardar el movimiento de alimentos en el intestino. El estreñimiento como resultado de una escasa deambulación o la inmovilidad debe ser considerado especialmente en los ancianos.

Diversas enfermedades pueden provocar estreñimiento, tales como:

• El síndrome del intestino irritable.

• La enfermedad celíaca. En ocasiones, puede ser muy llamativo y constituir el síntoma principal.?

• La sensibilidad al gluten no celíaca.

• El hipotiroidismo.

• Ciertos trastornos neurológicos.

• El cáncer de colon.

1.5.2 Tratamiento

El tratamiento se debe centrar en la enfermedad causante, cuya identificación requiere una correcta evaluación previa del paciente.

Cuando el estreñimiento crónico no tiene una causa conocida, ciertas medidas pueden proporcionar alivio:

• Dieta rica en fibra vegetal: Se recomienda comer fruta y verdura unas cinco veces al día. La dieta pobre en fibra es la principal causa de estreñimiento en la población sana.

• Ingesta abundante de líquidos, al menos 1,5 litros al día.

• Comidas a la misma hora, comiendo despacio y masticando bien.

• No reprimir el deseo defecatorio.

• Defecar tranquilamente sin prisas, procurando que sea en un determinado horario y lugar.

• No forzar la defecación si no hay deseo.

• Realización de ejercicio físico de forma regular.

• Evitar los laxantes, utilizándolos como último recurso.

• Comer comidas fermentadas; comidas con bacterias beneficiosas como yogur, tempeh, sauerkraut y miso, entre otras.

1.6 Síndrome del intestino irritable

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno que lleva a dolor abdominal y cambios en el intestino.

1.6.1 Causas

Las razones por las que se presenta este síndrome no son claras. Puede ocurrir después de una infección intestinal. Esto se denomina síndrome del intestino irritable posinfeccioso. Igualmente, puede haber otros desencadenantes, incluso el estrés.

El intestino está conectado al cerebro usando señales hormonales y nerviosas que van y vienen entre el intestino y el cerebro. Estas afectan el funcionamiento intestinal y los síntomas. Los nervios pueden volverse más activos durante momentos de estrés, lo que puede provocar que los intestinos sean más sensibles y se compriman o se contraigan más.

Este síndrome puede ocurrir a cualquier edad, pero a menudo comienza en la adolescencia o a principios de la vida adulta y es dos veces más común en las mujeres que en los hombres.

1.6.2 Síntomas

Los síntomas difieren de una persona a otra y fluctúan de leves a graves. La mayoría de las personas tiene síntomas leves. Se dice que una persona tiene este síndrome cuando los síntomas han estado presentes por al menos 3 días al mes durante un período de 3 meses o más.

Los síntomas principales incluyen:

• Dolor abdominal

• Gases

• Llenura

• Distensión

• Cambios en los hábitos intestinales