Equipos de Drenaje Torácico (página 2)

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Fisiología pleural
El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se refiere a él como “espacio potencial”)
Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse y contraerse
Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox. -8cmH20 (inferior a la atmosférica)
Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox. -4cmH20

Presiones
La presión intra-pulmonar (la presión en el pulmón) aumenta y disminuye con la respiración
La presión al final de la espiración se iguala a la presión atmosférica (por definición = 0 cmH2O sirve de patrón comparativo con otras presiones)
La presión intra-pleural también fluctúa con la respiración ~ 4 cmH2O menos que la presión intra-pulmonar
La diferencia de presión de 4 cmH2O a lo largo de la pared alveolar genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torácica.

Cuando el sistema de presiones se rompe…
Si entra aire o fluido en el espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presión de -4cmH20 que normalmente mantiene el pulmón junto a la pared torácica desaparece y el pulmón tiende a colapsar
Presión intra-pulmonar: -4cmH20

Presión intra-pleural: -8cmH20

Situaciones que requieren drenaje torácico
Neumotórax:
si hay aire en el espacio pleural
Pleura Parietal
Pleura Visceral
Espacio Pleural

Situaciones que requieren drenaje torácico
Hemotórax:
si hay sangre en el espacio pleural

Derrame pleural:
si hay trasudado o exudado en el espacio pleural
Situaciones que requieren drenaje torácico

Situaciones que requieren drenaje NEUMÓTORAX
Neumotórax
Ocurre cuando hay una abertura en la superficie del pulmón o de la vía aérea, en la pared torácica o en ambas
La abertura permite al aire entrar en el espacio pleural entre las dos pleuras, creándose un espacio de facto

Situaciones que requieren drenaje NEUMOTÓRAX CERRADO
Neumotórax cerrado
La pared torácica está intacta
La rotura del pulmón y la pleural visceral (o vía aérea) permite al aire entrar dentro del espacio pleural

Situaciones que requieren drenajeNEUMOTÓRAX ABIERTO
Un neumotórax abierto también se le conoce como “herida torácica de escape” (“sucking chest wound”, original inglés)
Con los cambios de presión en el tórax que normalmente ocurren durante el ciclo respiratorio, el aire entra y sale del tórax a través de la abertura en la pared torácica
El aspecto es malo y suena peor, pero cuando se abre la herida, actúa como válvula de escape del aire a presión atrapado dentro

Situaciones que requieren drenaje NEUMOTÓRAX CERRADO
En un neumotórax cerrado, el paciente que está respirando de forma espontánea puede alcanzar un equilibrio de presiones a lo largo del pulmón colapsado
El paciente tendrá síntomas pero su vida no corre peligro

Situaciones que requieren drenaje: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Un neumotórax a tensión puede matar
La pared torácica está intacta
El aire entra en el espacio pleural desde el pulmón o la vía aérea y no tiene camino de salida por donde escapar
No existe la abertura a la atmósfera para escapar como en el neumotórax abierto
Mayor peligro todavía si el paciente está recibiendo ventilación por presión positiva en la que el aire es forzado a entrar en el tórax a presión

Situaciones que requieren drenajeNEUMOTÓRAX A TENSIÓN
El neumotórax a tensión ocurre cuando un neumotórax cerrado genera presión positiva en el espacio pleural que continua creciendo
Esta presión es entonces transmitida al mediastino (corazón y grandes vasos)

Situaciones que requieren drenaje DESVIACIÓN MEDIASTINO
La desviación del mediastino ocurre cuando la presión llega a ser tan alta que empuja al corazón y los grandes vasos hacia el lado no afectado del tórax
Estas estructuras están comprimidas por la presión externa y no pueden expandirse para realizar su función de bombeo de la sangre

Mediastinal shift

Situaciones que requieren drenaje DESVIACIÓN MEDIASTINO
La desviación del mediastino puede conducir rápidamente al colapso cardiovascular
Las venas cavas y el lado derecho del corazón no pueden realizar el retorno venoso
Sin retorno venoso, no hay respuesta cardiaca
No respuesta cardiaca = muerte

Situaciones que requieren drenaje NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Las maniobras de CPR (Reanimación Cardio-Pulmonar) no serán útiles – el corazón aún no recibe retorno venoso
El único tratamiento para salvar la vida del paciente es pinchar con una aguja que permita escapar al aire, y luego, poner un tubo torácico

Situaciones que requieren drenaje HEMOTÓRAX
Hemotórax: ocurre después de la cirugía torácica y en muchas heridas traumáticas
Como con el neumotórax, la presión negativa entre las dos pleuras se rompe y el pulmón colapsará en mayor o menor medida, dependiendo de la cantidad de sangre
El riesgo de desviación del mediastino es insignificante ya que la cantidad de sangre para provocar esa situación supondría que el paciente está en peligro de muerte por hemorragia interna

Situaciones que requieren drenajeHEMOTÓRAX
El hemotórax se ve mejor en una radiografía de tórax en bipedestación

Cualquier acumulación de líquido que oculte el ángulo costo-frénico en una radiografía torácica AP y/o L en bipedestación es suficiente para requerir drenaje
Ver el nivel líquido

Situaciones que requieren drenajeDERRAME PLEURAL
Derrame pleural: si hay cualquier fluido en el espacio pleural
Trasudado: líquido claro que se acumula en el espacio pleural cuando se dan desviaciones de fluidos de otras partes del cuerpo como en el caso de malnutrición, fallo renal o hepático, insuficiencia cardiaca congestiva,…
Exudado: líquido turbio con células y proteínas que se acumulan en la pleura como consecuencia de sufrir ciertos tipos de cáncer o enfermedades como tuberculosis y neumonía

Tratamiento en estas situaciones
1. Retirar el aire y líquido tan pronto sea posible
2. Prevenir que el aire/ líquido ya drenado no pueda volver al espacio pleural
Re-establecer la presión negativa en el espacio pleural hasta la re-expansión del pulmón

Retirar aire & líquido
Mediante Toracotomía se crea una abertura en la pared torácica a través de la cual colocamos un tubo torácico (también llamado catéter torácico), el cual permitirá al aire & líquido salir del tórax

Retirar aire & líquido
Una pinza disecciona por encima de la costilla para evitar los nervios y vasos que pasan por debajo
La pinza abre y separa los músculos
Pequeña incisión
El dedo es usado para explorar el
espacio y evitar usar instrumental punzante
La pinza coge el tubo torácico y sirve de guía

Retirar aire & líquido con un tubo torácico
Tubos o catéteres torácicos
Diferentes calibres
Desde niños a adultos
Pequeños para aire,
grandes para líquidos
Diferentes configuraciones
Curvados o rectos
Tipos de plástico
PVC
Silicona
Lubricados/ sin lubricar
Heparin
Menor fricción

Prevenir que el aire & líquido ya drenado vuelvan al espacio pleural
El tubo torácico se conecta a una equipo de drenaje
Permita al aire & líquido salir del tórax
Contiene una válvula unidireccional que evita que el aire & líquido drenado retorne al tórax
Diseñado para que, situado por debajo del nivel del tórax del paciente, ya funcione como drenaje por gravedad

Prevenir que el aire & líquido ya drenado vuelvan al espacio pleural
¿Cómo funciona un sistema de drenaje ?

Es una cuestión
de botellas y pajitas

Prevenir que el aire & líquido ya drenado vuelvan al espacio pleural
Concepto/ sistema básico
Una pajita conectada al tubo torácico del paciente se coloca 2cm por debajo del nivel de líquido (sello bajo agua)
Al igual que ocurre con una pajita dentro de una bebida, se puede soplar aire a través de la pajita pero no se puede aspirar aire; se aspira el líquido
Tubo abierto a la atmósfera para airear
Tubo de paciente

Prevenir que el aire & líquido ya drenado vuelvan al espacio pleural
Este sistema funciona si sólo se drena aire del espacio pleural
Si también se drena líquido, se sumará al que ya existe de manera que aumentará su nivel y, por tanto, la profundidad de la pajita (> 2cm)
Al aumentar la profundidad de la pajita, cada vez costará mas esfuerzo empujar el aire para que pase a través de la pajita (mayor nivel de agua) y puede resultar que el aire permanezca en el tórax.

Prevenir que el aire & líquido ya drenado vuelvan al espacio pleural
Para drenar, se añade una segunda botella
La primera botella recolecta el drenaje
La segunda botella es el sello bajo agua
Con esta botella extra para drenaje, el sello bajo agua se mantiene estable en 2 cm
Tubo de paciente
Tubo abierto a la atmósfera para airear
Líquido drenado
2cm líquido

Prevenir que el aire & líquido ya drenado vuelvan al espacio pleural
El sistema de dos botellas es la clave para los equipos de drenaje:
Una botella para recoger el drenado
Una válvula unidireccional que evita que el aire o el líquido puedan volver al tórax

Restaurar la presión negativa en el espacio pleural
Años atrás, se daba por sentado que siempre había que aplicar succión para sacar el aire y líquido del espacio pleural y expandir el pulmón hasta la pared torácica (pleura parietal)
No obstante, estudios recientes advierten que, en algunos casos, la succión puede prolongar las fugas aéreas del pulmón debido a la propia aspiración de aire a través de la abertura que, de otro modo, se cerraría por si misma
Si se requiere succión, hay que añadir una tercera botella

Restaurar la presión negativa en el espacio pleural
2cm fluid water seal
Collection bottle
Suction control
Tubo de paciente
Líquido drenado
Tubo abierto a la atmósfera para airear
Tubo (pajita) por debajo de 20 cmH2O
Tubo a la fuente de vacío

Restaurar la presión negativa en el espacio pleural
El tubo (pajita) sumergido en la botella de control de succión (típicamente a 20cm H20) limita la cantidad de presión negativa que se pueda aplicar al espacio pleural, en este caso habitual, a –20 cm H20
El tubo sumergido esta abierto (atmósfera)
Si la fuente de vacío aumenta, empieza un burbujeo en esta botella, lo que significa que aire a presión atmosférica está entrando para limitar el nivel de succión

Restaurar la presión negativa en el espacio pleural
La altura de la columna de agua en la botella de succión determina el valor de la presión negativa que se aplica al tórax, no la lectura del manómetro

Restaurar la presión negativa en el espacio pleural
Se ha convenido que -20cmH2O es la succión adecuada, si bien no hay estudios científicos que así lo sustenten
Presiones negativas mayores pueden incrementar el caudal de salida del drenaje del tórax, pero también pueden producir daño a los tejidos

¿Cómo funciona un sistema de drenaje torácico?
La presión espiratoria positiva del paciente ayuda a la salida de aire y líquido fuera del tórax, empujándolo (p.e., al toser)
La gravedad ayuda a la salida del líquido drenado en la medida que el sistema esté por debajo el nivel del tórax: mas diferencia de altura, mayor drenaje
La succión puede mejorar la velocidad a que el aire y el líquido salen del tórax

De botellas a un equipo compacto
El sistema de botellas ha funcionado durante años, pero es demasiados voluminoso para estar al lado de la cama ya que son 16 piezas y 17 conexiones, amén de difícil de poner en funcionamiento sin perder la esterilidad de todas las partes
En 1967 apareció el primer equipo integrado fabricado en material plástico
El equipo hace todo lo que hacían las botellas, y mucho más

De botellas a equipo
Cámara Recolectora
Cámara Sello Agua
Cámara Control Succión
Tubo del paciente
Botella de Control Succión
Botella de Sello de Agua
Botella de Recolección
Tubo del paciente
A la succión

Del diseño al producto

Al lado de la cama
Mantener el equipo por debajo del tórax para el drenaje por gravedad
Esto provocará un gradiente de presión, con mayor presión relativa en el tórax
Recuerde, los fluidos (aire & líquido) se mueven desde una zona de alta presión hacia otra zona de menor presión
Mismo principio que se aplica al elevar una botella IV para aumentar el caudal de infusión

Monitorizar la presión intra-torácica
La cámara de sello bajo agua y la cámara de control de succión permiten monitorizar la presión intra-torácica
Drenaje por gravedad sin succión: el nivel de agua en la cámara de sello bajo agua = presión intra-torácica (la cámara es un manómetro calibrado)
Un aumento lento y gradual del nivel de agua significa mayor presión negativa en el espacio pleural y síntoma de curación
Objetivo: volver a los -8cmH20
Drenaje con succión: el nivel de agua en la cámara de control de succión + nivel de agua en la cámara sello de agua = presión intra-torácica

Monitorizar las fugas pleurales
El sello bajo agua es como una ventana dentro del espacio pleural
No solamente para la presión
Si existe aire saliendo del tórax, su burbujeo se verá
El monitor de fugas aéreas (1-5) es una guía para “valorar” las fugas a lo largo del tiempo, viendo si van a mejor o a peor