2016
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DEFINICIÓN
El término síndrome nefrótico (SN) es aplicable a cualquier condición
clínica con proteinuria masiva, hipoproteinemia, hiperlipidemia y
edema (1). Consiste en un desorden de permeabilidad selectiva que
puede ser primario (85-90%) o secundario (10-15%) en el contexto
de una enfermedad sistémica.
La incidencia mundial del SN en pediatría es de 2 a 7 x 100 000 en la
población general, y la prevalencia en niños menores de 16 años de
edad es de 15 x 100 000 habitantes con una prevalencia acumulativa
de 15,7 por 100 000 niños. Suele aparecer principalmente en niños
de 2 a 8 años con una máxima incidencia de los 3 a los 5 años de
edad, los varones son afectados más frecuentemente que las niñas,
en una proporción de 1.8:1 aunque en adultos la proporción es igual.
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FISIOPATOLOGIA
El evento primario en el síndrome nefrótico es la proteinuria,
secundario a lo cual se produce la hipoalbuminemia. La causa de
la pérdida exagerada de proteínas por el riñón no está
completamente clara, pero se debe a alteraciones en la
permeabilidad glomerular.
El hígado aumenta la síntesis de albúmina para intentar
compensar esta situación, elevándose también la producción de
lipoproteínas, especialmente LDL y VLDL.
La patogenia del edema es aún motivo de controversia. Por una
parte, existe una caída de la presión osmótica plasmática
secundaria a la hipoalbuminemia, con el consiguiente escape de
agua hacia el extravascular e hipovolemia (Teoría del “Underfill”);
como consecuencia se produce un aumento en la reabsorción
distal de agua y sodio, que tiende hacia la normalización de la
volemia. Por otra parte, existen estudios que plantean un trastorno
primario en la reabsorción de sodio en el túbulo distal, presente
incluso antes de la caída de la albuminemia plasmática (Teoría del
“Overfill”). Según el predominio de uno u otro mecanismo la
volemia del paciente con SN puede estar disminuida, normal o
aumentada; la determinación del estado de la volemia es clave
para el manejo agudo de estos pacientes.
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DIAGNÓSTICO
El SN está definido por la constelación de los siguientes cuatro
hallazgos:
1. Edema.
2. Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl).
3. Proteinuria masiva (> 40 mg/m2/hora).
4. Dislipidemia.
La presentación clínica habitual es la de un preescolar o escolar
previamente sano, quien consulta por la aparición relativamente
brusca – días a semanas- de edema, el que suele ser de predominio
facial y en las zonas de decúbito. Puede existir antecedente de
orinas espumosas y/o de escaso volumen. En la medida que el
cuadro progresa, pueden encontrarse ascitis, edema escrotal y
derrame pleural.
Síntomas agregados pueden ser decaimiento, anorexia, vómitos y
dolor abdominal. La presión arterial suele estar normal o levemente
elevada.
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LABORATORIO
Hematología: Puede ocurrir leucocitosis secundaria a infección y
anemia por déficit de eritropoyetina.
Inmunoglobulinas: La concentración plasmática de IgG e IgA está
disminuida y la IgM elevada. Hay un 25% de pacientes con niveles
elevados de IgE.
Bioquímica: La hiponatremia es secundaria al incremento del agua
corporal total por secreción de la hormona antidiurética (ADH) en
respuesta a la disminución de la presión oncótica y del volumen
intravascular. Un incremento de la urea y creatinina puede ser notado
si hay hipovolemia. Hay disminución de las proteínas séricas con
albúmina inferior a 2,5 g/dL con edema, hipovolemia, hipotensión
ortostática, hiperlipidemia e incremento de la toxicidad de drogas
ligada a albúmina.
Examen de orina: La proteinuria en rango nefrótico es la presencia
de más de 1g/l en una muestra de orina de 24 horas, la cual se
correlaciona con una proteinuria mayor de 40 mg/m2SC/hora o
relación proteína/creatinina en orina al azar >2 (Tabla 1). Se describe
la presencia casi exclusiva de albúmina (más del 85%) y débiles
trazas de globulinas beta, alfa 1 y 2. La hematuria microscópica está
presente en el 23% de los pacientes con SN no complicado pero
puede ser indicativo de otras enfermedades glomerulares, junto con
la presencia de cilindros hemáticos. Un nivel de 1384 mmol de
creatinina tiene una sensibilidad de 45% y una especificidad del 92%
en el diagnóstico de SNCM
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Estudio por imágenes
Ecografía renal: Permite determinar la estructura y tamaño
de los riñones y descartar obstrucción. Asimismo determina
la presencia de dos riñones previo a la biopsia.
Radiografía de tórax: Debe solicitarse en pacientes con
síntomas de edema pulmonar insuficiencia cardíaca
congestiva o de infección como neumonía. Puede
observarse cardiomegalia, infiltrados difusos o parahiliares
o efusión pleural con insuficiencia cardíaca congestiva.
Debe descartarse también TBC pulmonar.
Diagnóstico diferencial
Está dirigido al planteamiento de secundarismo como son
colagenopatías (lupus eritematoso sistémico (LES), etc.)
vasculitis (púrpura de Henoch-Schönlein), enfermedad de
Wegener, panarteritis nodosa, etc., amiloidosis, síndrome
urémico hemolítico, nefropatía por VIH, diabetes mellitus,
lúes congénita entre otros.
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Complicaciones
El rango de mortalidad para SN es del 1 a 2%. Se señalan
como complicaciones:
Infecciones: El SN durante las recaídas tiene una
susceptibilidad incrementada a las infecciones bacterianas
severas en un 8%, debido al descenso de las
inmunoglobulinas, la deficiencia proteica, la terapia
inmunosupresora, la menor perfusión esplénica por
hipovolemia y la pérdida de un componente del
complemento (factor B-properdina) que opsoniza
determinadas bacterias. La peritonitis primaria es la infección
más frecuente sin dejar de lado las infecciones pulmonares,
cutáneas, urinarias, meningoencefalitis y sepsis. El
Streptococcus pneumoniae es el agente causal más
frecuente pero también pueden encontrarse bacterias gram-
negativas y Haemophilus influenzae. Los principales
síntomas de esta complicación son dolor abdominal, fiebre,
irritabilidad peritoneal, náuseas y vómitos.
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TRATAMIENTO
Dieta: Se recomienda reposo, restricción hídrica y una dieta
declorurada, normoproteica e hipercalórica. Hay reportes que
sostienen que un aporte proteico adicional en la dieta no
incrementa significativamente la concentración de albúmina
plasmática. Las dietas bajas en proteínas disminuyen la albuminuria
pero tienen un alto riesgo de desnutrición. En caso de hipocalcemia
adicionar carbonato de calcio a dosis de 50-100 mg/Kg/d(46,47).
Antibióticos: Es necesario investigar cualquier foco infeccioso
potencial o evidente. Considerar peritonitis, sepsis y las celulitis por
infecciones estreptocócicas o estafilocócicas. Se recomienda la
utilización profiláctica de penicilina oral en todo niño con ascitis
severa. Debe considerarse además la posibilidad de problemas
otorrinolaringológicos, dérmicos, caries dental, ITU y parasitosis
intestinal.
Diuréticos: Pueden utilizarse diuréticos además de la restricción de
sal. Se recomienda furosemida (1-5 mg/Kg/d) o hidroclorotiazida (2-
5 mg/Kg/d) posiblemente combinado con un ahorrador de potasio
como espironolactona (1-2 mg/Kg/d) oamilorida (0,3-0,5 mg/Kg/d).
Hay experiencia del uso de manitol en el edema refractario
Infusiones de albúmina: El manejo incluye albúmina
humana 0,5 a 1 g/Kg o plasma 10 mL/Kg en 2 horas
conjuntamente con furosemida a 3 mg/Kg/d. La precaución
está relacionada a la sobrecarga de volumen y precipitar un
edema agudo de pulmón.
Presión arterial: El niño con SN es usualmente normotenso.
La hipertensión puede reflejar hipervolemia o excesiva
respuesta vasoconstrictora en respuesta a hipovolemia. La
HTA puede también ser sugestiva de glomerulonefritis.
Esquema estándar:
– Prednisona 60 mg/m2/día por 4 semanas, seguido de
– Prednisona 40 mg/m2 interdiario por 4 semanas
Esquema Alargado:
– Prednisona 60 mg/m2/día por 6 semanas seguido de
– Prednisona 40 mg/m2 interdiario por 6 semanas
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PRONÓSTICO
El seguimiento en niños con SN ha sido estudiado en forma
extensa. Es recomendable al alta controles semanales que
incluye peso, talla, PA y determinación de proteinuria en orina
de 24 horas, relación proteína/ creatinina o el ácido
sulfosalicílico -ASS- (Tabla 3), y puede realizarse cada 15
días. Debe completarse el seguimiento con parámetros
bioquímicos como urea, creatinina, calcio, albúmina y
colesterol. En el caso de uso de ciclofosfamida y clorambucil
debe realizarse un recuento leucocitario periódico. Considerar
toda intercurrencia infecciosa y tratarla. En muchos niños se
observa la remisión completa después de la terapia
esteroidea considerando además las múltiples
exacerbaciones de la enfermedad. Más del 70% de los niños
han tenido uno o más episodios de síndrome nefrótico. Los
cambios de los podocitos rápidamente revierten a una
apariencia normal posterior a la corticoterapia coincidiendo
con la desaparición de la proteinuria
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